Joyce Melo Moreira

youtCOLCOAR A CAPA AZUL DO tcc
Pró-Reitoria
de Graduação
Numerar as folhas conforme o manual
Curso de Biomedicina
Trabalho de Conclusão de Curso
CONTROLE DE QUALIDADE EM DIAGNÓSTICO DE
TUBERCULOSE PELA TÉCNICA DE ZIEHL NEELSEN NA
REDE PÚBLICA
Autor: Joyce de Melo Moreira
Orientador: Prof. MSc. Paulo Roberto Sabino Júnior
Brasília - DF
2013
JOYCE DE MELO MOREIRA
CONTROLE DE QUALIDADE EM DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE PELA
TÉCNICA DE ZIEHL NEELSEN NA REDE PÚBLICA
Monografia apresentada ao curso de
graduação
em
Biomedicina
da
Universidade Católica de Brasília, como
requisito parcial para obtenção do Título
de Bacharel em Biomedicina.
Orientador: MSc. Paulo Roberto Sabino Jr
Brasília
2013
Monografia de autoria de Joyce de Melo Moreira, intitulado “Controle de qualidade
em diagnóstico de tuberculose pela técnica de Ziehl Neelsen na rede pública”,
apresentado como requisito parcial para a obtenção do grau de Bacharel em
Biomedicina da Universidade Católica de Brasília, em 11 de junho de 2013,
defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
____________________________________________________
Prof. Msc. Paulo Roberto Sabino Júnior
Orientador
Curso de Farmácia – UCB
_____________________________________________________
Prof. Esp. Wislon Mendes Pereira
Curso de Farmácia – UCB
_____________________________________________________
Prof. Esp. Douglas Araújo dos Santos Albernaz
Curso de Biomedicina – UCB
Brasília
2013
Dedico esta monografia a minha maior companheira,
Tereza Tavares, que ao longo de todos esses anos com
muito esforço e dedicação enfrentou comigo todos os
desafios que a vida nos impôs, e ao meu pai, José
Gonçalves, que sempre me incentivou destacando minha
capacidade de alcançar conquistas maiores e me educou
da melhor forma para que eu chegasse até aqui.
AGRADECIMENTOS
A Deus por se manifestar intensamente na minha vida e de meus familiares.
Aos meus irmãos, Denis, Davi e Eduarda que com muito carinho me apoiaram e
estiveram presente durante esta etapa. Ao meu namorado Gusthavo pelo apoio e
paciência. Ao professor Sabino pela presteza e orientação, o que tornou possível a
realização desta monografia.
“Nenhum trabalho de qualidade pode
ser feito sem concentração e autosacrifício, esforço e dúvida.”
Max Beerbohm
RESUMO
MOREIRA, Joyce de Melo. Controle de qualidade em diagnóstico de tuberculose
pela técnica de Ziehl Neelsen na rede pública. 2013. 28 f. Monografia
(Biomedicina)- Universidade Católica de Brasília, Brasília - DF, 2013.
A Tuberculose (TB) é uma patologia reemergente contagiosa causada por
bastonetes do gênero Mycobacterium que, por muito tempo, foi responsável por alta
taxa de mortalidade. Diversos fatores contribuem para seu ressurgimento:
resistência a medicamentos, coinfecção com HIV (Vírus da Imunodeficiência
Humana), diagnóstico incorreto e até mesmo a displicência para com o controle
epidemiológico. O exame laboratorial de escolha para diagnóstico é a baciloscopia,
que consiste na observação dos bastonetes ao microscópio em amostras de
escarro. Para a obtenção de resultados fidedignos é necessária a realização do
controle de qualidade da baciloscopia. De acordo com o Ministério da Saúde o
controle de qualidade deve ser realizado por laboratórios de referência obedecendo
ao descrito no seu protocolo. Algumas discordâncias são encontradas na análise do
procedimento quando comparado ao preconizado. O controle de qualidade poderia
ser melhor planejado para atender seu objetivo de forma mais eficiente e precisa. A
doença requer diagnóstico sensível para que seu monitoramento seja realizado
fielmente reduzindo o contágio e um possível ressurgimento acentuado.
Palavras-chave: Tuberculose. Baciloscopia. Controle de qualidade
ABSTRACT
Tuberculosis (TB) is a reemerging infectious disease caused by the Mycobacterium
genus rods that long, was responsible for high mortality rate. Several factors
contribute to its revival: drug resistance, co-infection with HIV (Human
Immunodeficiency Virus), misdiagnosis and even indifference to the epidemic control.
The laboratory test of choice for diagnosis is bacilloscopy, which consists in the
observation of microscopic rods in sputum samples. To obtain reliable results is
necessary to perform quality control of bacilloscopy. According to the Ministry of
Health quality control must be performed by reference laboratories obeying described
in its protocol. Some discrepancies are found in the analysis of the procedure when
compared to recommended. Quality control could be better designed to meet your
goal more efficiently and accurately. The disease requires sensitive diagnosis for
your monitoring is carried out faithfully reducing contagion and a possible resurgence
sharp.
Keywords: Tuberculosis. Bacilloscopy, Quality control.
LISTA DE ABREVIATURAS
AEQ
Avaliação externa da qualidade
BAAR
Bacilos álcool ácido resistentes
CQE
Controle de qualidade externo
CQI
Controle de qualidade interno
DNA
Ácido desoxirribonucleico
HIV
Human immunodeficiency virus infection
MQ
Melhoria da Qualidade
RDC
Resolução da diretoria colegiada
SIDA
Síndrome da imunodeficiência adquirida
TB
Tuberculose
LISTA DE SIGLAS
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
LACEN
Laboratório Central de Saúde Pública
MS
Ministério da Saúde
PNCQ
Programa Nacional de Controle de Qualidade
SciELO
Scientific Electronic Library Online
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
11
2 CONTROLE DE QUALIDADE NO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA
TUBERCULOSE
13
2.1 TUBERCULOSE
13
2.1.1 Histórico
13
2.1.2 Agente
14
2.1.3 Patogenia
14
2.2 CO-INFECÇÃO HIV/TB
16
2.3 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
17
2.4 CONTROLE DE QUALIDADE
19
2.4.1 Requisitos e Normas
19
2.4.2 Sistema de Garantia da Qualidade
20
3 CONCLUSÃO
24
REFERÊNCIAS
26
11
1 INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é uma doença milenar, causada por bacilos do gênero
Mycobacterium e responsável pela morte de mais de um bilhão de pessoas no
decorrer dos séculos. Existem relatos de que a doença está presente desde 5.000 a.
C e a medicina pouco evoluída não conseguiu conter sua propagação devastadora.
A busca por fármacos capazes de conter a TB alcançou sucesso somente nos anos
40, motivo da redução da mortalidade e contágio. Mas apesar do grande decréscimo
no número de casos a TB ainda significava um grande problema de saúde pública,
principalmente em países pobres (ROSEMBERG, 2011; HIJJAR, 2012).
Por volta de 1980 a TB voltou a ser um problema mundial. Bacilos resistentes,
a displicência para com o controle simultaneamente a grande incidência da
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) foram fatores decisivos para a
reinstalação da doença. Atualmente a epidemia é considerada controlada, mas
ainda restam casos especialmente em locais pouco desenvolvidos (HIJJAR, 2012).
O contágio se dá através de aerossóis carregados de bacilos causadores de
TB, que são eliminados através da tosse ou espirro de indivíduos contaminados.
Este contato pode ou não dar início à doença, dependerá da resposta imunológica
desenvolvida pelo hospedeiro. Normalmente apresenta como sintomas: tosse seca
ou produtiva por mais de duas semanas, febre, astenia, perda de peso, dor torácica
e em casos graves hemoptise. O bacilo causa principalmente infecção pulmonar
levando a destruição alveolar com conseqüente comprometimento do estado geral
(HIJJAR, 2012; TARANTINO, 2008).
O diagnóstico está vinculado à clínica, histórico e exames do paciente. O
principal exame laboratorial solicitado é a baciloscopia de escarro, visto que a TB
acomete principalmente os pulmões. Os exames laboratoriais requisitados para
auxílio no diagnóstico demandam uma grande confiabilidade e para que isso ocorra
procedimentos para controle de qualidade devem ser realizados como descrito na
Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 302 de 13 de outubro de 2005. Esse
sistema de controle de qualidade é monitorado por Laboratórios Centrais de Saúde
Pública (LACEN) de cada localidade para garantir resultados fidedignos ao paciente,
avaliando a variação inerente (imprecisão) e o viés (inexatidão) dos processos
analíticos(CONDE, 2011; KONEMAN, 2008).
12
O objetivo deste trabalho é avaliar o controle de qualidade dos exames de
baciloscopia aplicado pelo Laboratório Central do Distrito Federal nos Laboratórios
Regionais do Distrito Federal, destacando a importância do diagnóstico correto no
controle da tuberculose bem como avaliar a adequação da sistemática dos
Laboratórios Regionais ao preconizado pelo Ministério da Saúde (MS) para o
diagnóstico da doença.
Para realização deste trabalho foi executada pesquisa bibliográfica nas
bibliotecas da Universidade Católica de Brasília, Universidade de Brasília e nas
bases de dados: Pubmed, ScieELO (Scientific Electronic Library Online) e Medline.
Juntamente a essa pesquisa bibliográfica foi analisado o relatório 2012 do controle
externo de qualidade realizado pelo LACEN-DF.
13
2 CONTROLE DE QUALIDADE NO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA
TUBERCULOSE
2.1 TUBERCULOSE
2.1.1 Histórico
A tuberculose é uma doença milenar, causada por bacilos do gênero
Mycobacterium e responsável pela morte de mais de um bilhão de pessoas no
decorrer dos séculos. Ossadas e múmias encontradas em diversos locais do mundo
já apresentavam lesões características da doença, deixando indícios de que a
tuberculose existe desde 5000 a.C. Posteriormente foi encontrado corpo mumificado
que teria vivido há 1100 a.C apresentando bacilos pulmonares com DNA (ácido
desoxirribonucleico) preservado, conhecendo assim o diagnóstico bacteriológico. A
1
tísica fez um somatório devastador de vítimas em todas as classes sociais: faraós,
médicos, cientistas, realezas e principalmente pobres. A revolução industrial,
reformas urbanas e guerras, onde se amontoavam indivíduos sem qualquer
estrutura e condição humana representavam o auge da mortalidade ocasionada pela
doença (ROSEMBERG, 2011).
Tratamentos ineficientes curavam apenas 30% dos doentes, a busca de
medicamentos capazes de provocar a destruição dos bacilos obteve sucesso
somente em 1940, reduzindo consideravelmente a mortalidade e o contágio,
principalmente em países ricos, permanecendo ainda vários casos nos países em
desenvolvimento. (HIJJAR, 2012).
Apesar do decréscimo de casos, a tuberculose ainda era considerada um
grave problema de saúde pública especialmente em países pobres. Eis que por volta
de 1980 a displicência para com o controle, a grande incidência de HIV (Human
immunodeficiency virus infection), aparecimento de bacilos resistentes às drogas e
outros fatores contribuíram para o ressurgimento acentuado da enfermidade em todo
o mundo. Diante dessa epidemia a Organização Mundial de Saúde decretou estado
de emergência no mundo e classificou a TB como doença de notificação
1
Tísica: Nomenclatura antiga atribuída a tuberculose.
14
compulsória. Atualmente a epidemia foi controlada e os casos se concentram nos
países mais pobres, incluindo o Brasil que juntamente a 22 países detém de 80%
dos casos do mundo (HIJJAR, 2012; TARANTINO, 2008).
2.1.2 Agente
Os bastonetes pertencem ao gênero Mycobacterium, representado por
microorganismos em forma de bastões, móveis, esporulados, e que possuem, como
característica
peculiar,
resistência
à
descoloração
pelo
álcool-ácido.
Seu
desenvolvimento pode ser rápido (aproximadamente 3 horas) quando nas cavidades
pulmonares ou lento (chegando a 20 horas) em locais oclusos e intracelulares
(BUTEL, 2012; CONDE, 2011).
Dentre os microorganismos deste gênero que são relacionados com a
tuberculose estão: Mycobacterium tuberculosis responsável pela grande maioria dos
casos de tuberculose humana; Mycobacterium bovis que representa o bacilo bovino,
patogênico para alguns animais e também para humanos; Mycobacterium
africanum, bacilo que se comporta como M. tuberculosis, sendo encontrado no
Oeste da África; Mycobacterium bovis-BCG utilizado como vacina profilática para
tuberculose, esse bacilo é um derivado do M. bovis e perdeu sua virulência;
Mycobacterium microti é inofensivo aos humanos, afetando apenas roedores
selvagens, foi testado como vacina promovendo imunidade, mas devido às lesões
ocasionadas no local onde é administrada não é utilizada (TARANTINO, 2008)
2.1.3 Patogenia
O contágio se dá através de aerossóis carregados com bacilos de Koch,
denominado assim em referência à Robert Koch que descobriu o bacilo causador da
doença, esses são liberados por tosse ou espirro de indivíduos contaminados e
alguns sobrevivem no ar alcançando novos hospedeiros. O maior tempo de
exposição ao bacilo e ambientes fechados aumenta a chance de infecção.
Indivíduos idosos, imunossuprimidos e crianças são os mais afetados pela infecção
e pela doença (KRITSKI, 2005).
15
Indivíduos que entraram em contato com o bacilo podem ou não avançar para
a doença. Quando há uma resposta imune eficaz contra o microorganismo a doença
não se instala, podendo permanecer em forma latente. Diante de uma imunidade
ineficaz o infectado desenvolve a doença. Segundo Conde (2011) essa progressão
pode acontecer por 3 formas: Ao primeiro contato com o Mycobaterium; por
reinfecção, quando um indivíduo infectado é exposto novamente a uma carga
bacilar;
por
reativação
de
bacilo
latente
diante
de
uma
situação
de
imunossupressão. (CONDE, 2011; BRASIL, 2010)
A tuberculose pode se instalar em qualquer órgão, mas afeta principalmente o
pulmão, onde encontra condições favoráveis ao seu desenvolvimento, podendo
disseminar-se por outros pontos. Apresenta como sintomas: tosse seca ou produtiva
por mais de duas semanas, febre, astenia, perda de peso, dor torácica e em casos
mais graves eliminação de sangue junto ao escarro. A nível celular o bacilo de Koch
causa primeiramente inflamação nos alvéolos, recrutando células de defesa para o
local, polimorfonucleados e monócitos formando um tubérculo com células de
langehans, leucócitos, células epitelióides e posteriormente sofre caseificação
resultando em um granuloma tuberculoso (TARANTINO, 2008).
Inicialmente os bacilos provocam uma reação inflamatória inespecífica, que é
denominada cancro de inoculação, transitam pela via linfática podendo chegar à
corrente sanguínea e atingir os mais variados locais do organismo caracterizando
uma bacilemia precoce. Duas a oito semanas após o contágio ocorre a viragem
tuberculínica, neste momento o teste tuberculínico torna-se positivo. Durante este
período reações de hipersensibilidade podem estar presentes. Entre o segundo e o
quinto mês alterações pulmonares podem ser visualizadas a partir da radiografia
pulmonar, e entre o quarto e sétimo mês alguns pacientes apresentam derrame
pleural. A fase que compreende os 12 primeiros meses denomina-se “tuberculose
primária”. Ressalta-se que na maior parte dos casos de TB, as manifestações
apresentadas acima não ocorrem, mas após anos ou décadas do contágio os
bacilos disseminados podem ser ativados dando início o tuberculose pós primária
(SILVA, 2001).
De acordo com Ministério da Saúde a infecção pós primária atinge indivíduos
que possuem imunidade desenvolvida seja a partir da infecção natural ou pela
vacinação. Essa pode ocorrer tardiamente por reativação ou reinfecção. Neste
16
quadro
não
existe
um
sintoma
patognomônico
da doença,
mas sim o
comprometimento geral do paciente, febre baixa no período da tarde com sudorese,
fraqueza e emagrecimento. Quando a doença se apresenta em sua forma pulmonar
o paciente poderá ter dor torácica e tosse produtiva e até mesmo hemoptise
(BRASIL, 2009).
2.2 CO-INFECÇÃO HIV/TB
Por volta de 1980 quando o primeiro caso de SIDA foi diagnosticado,
aproximadamente um terço da população mundial estava infectada pelo M.
tuberculosis. A maioria dos infectados possuíam resposta imune eficaz e
desenvolviam infecção latente. Nesse momento iniciou-se a disseminação da SIDA,
que causa alterações nos sistema imunológico viabilizando a instalação da
tuberculose (BOFFO et al, 2003).
Este fato contribuiu fortemente para o aumento de casos de TB. A ação do
vírus pode resultar em forte imunossupressão facilitando a infecção por Bacilos
Álcool Ácido Resistentes (BAAR). Por outro lado a tuberculose também favorece a
infecção pelo HIV através da resposta imunológica induzida pelos bacilos de Koch
que recruta células alvo do HIV possibilitando assim aceleração da doença no
hospedeiro (SILVA, 2012).
O diagnóstico em pacientes HIV positivo deve ser criterioso, pois esses
desenvolvem frequentemente a doença em sua forma extrapulmonar, dificultando o
diagnóstico comum realizado pela pesquisa de BAAR em escarro. Por este motivo a
cultura é sempre indicada para portadores de HIV e deve de fato ser realizada,
visando o aumento da sensibilidade.
O grande impacto da co-infecção tem sido observado principalmente nos
países pobres e em desenvolvimento, especialmente em países africanos onde a
prevalência de HIV e TB é maior. Entre esses países está também o Brasil, que
apresenta o maior número de casos de TB na América Latina, estima-se que 8% dos
infectados por BAAR também possuem HIV. (FERREIRA; ÁVILA, 2009; BECK,
2009).
17
2.3 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico está vinculado à clínica e ao histórico dos pacientes. Sintomas
e contatos com possíveis focos de transmissão são o início para alcançar uma
possível confirmação. Na investigação de tuberculose, principalmente pulmonar, são
realizados exames físicos, radiológicos e a confirmação exige também a
participação de resultados laboratoriais que podem ser:

Cultura de escarro: Baseia-se na semeadura da amostra. Permite o
isolamento do bacilo e posterior conhecimento da espécie bem como
realização de antibiograma. Pode ser feita por método manual ou
automatizado sendo que o tempo de crescimento bacilar diminui
consideravelmente quando utilizado método automatizado. Possui alta
especificidade e sua sensibilidade possibilita identificação da doença em
que a baciloscopia é negativa. O alto custo limita a realização da cultura
à laboratórios de referência (CONDE, 2011; KONEMAN, 2008).

Cultura de Urina: Frequentemente bacilos estão presentes na urina na
tuberculose extrapulmonar e disseminada, principalmente em pacientes
HIV positivos com contagem de CD4 < 200. Caracterizando uma forma
de diagnóstico importante em tuberculoses extrapulmonares. A cultura é
realizada utilizando a primeira urina da manhã, sendo coletadas 3
amostras em dias corridos (CONDE, 2011).

Cultura fecal: Método utilizado raramente, baseia-se na detecção de
bacilos presentes nas fezes provavelmente advindo de escarro pulmonar
ingerido. Caracterizando uma tuberculose pulmonar (CONDE, 2011).

Aspiração de linfonodos: Pacientes suspeitos que possuam
adenomegalia são submetidos a punção de agulha fina para realização
de baciloscopia utilizando o material obtido dos linfonodos (CONDE,
2011).

Broncoscopia: Consiste na pesquisa direta de BAAR a partir de aspirado
brônquico. Os resultados assemelham-se à pesquisa de bacilos por
escarro induzido. Devido ao seu risco de infecção não é método de
escolha (CONDE, 2011).

Toracocentese: Quando ocorre derrame pleural o diagnóstico pode ser
feito pela toracocentese e biópsia pleural. Essa forma de diagnóstico é
utilizada principalmente em pacientes HIV positivos (CONDE, 2011).
18

Teste de amplificação de DNA: Utilizado para amplificar o DNA do
Mycobaterium tuberculosis, pode ser aplicado em várias amostras e sua
sensibilidade é alta (CONDE, 2011).

Teste tuberculínico: É um teste de hipersensibilidade cutânea que indica
contato com o bacilo. É realizado através da injeção intradérmica de
tuberculina, antígeno obtido da cultura esterilizada. Caso o paciente
apresente resposta imunológica cutânea entre 48 e 96 horas após a
aplicação indica que houve contato anterior com BAAR (BRASIL, 2005);

Baciloscopia: Principal exame laboratorial realizado para diagnóstico de
TB, utiliza amostras de escarro. A primeira coleta é realizada no
momento da suspeita, necessitando uma segunda amostra a ser
coletada no dia posterior pela manhã após higiene oral, minimizando
possíveis microorganismos interferentes. Esse método é amplamente
utilizado pela sua facilidade e baixo custo. Consiste na visualização de
BAAR corados pela método de Ziehl Neelsen ou Auramina ao
microscópio. A coloração ocorre pela retenção de corantes pela parede
bacilar rica em ácido micólico e resistente a descoloração por álcoolácido (CONDE, 2011; KONEMAN, 2008).
É importante ressaltar que a devida orientação para a coleta é imprescindível
para a qualidade do exame. O material biológico utilizado para baciloscopia é
escarro fresco, este pode se apresentar como saliva, mucopurulento, sanguinolento
e liquefeito, sendo que a amostra adequada é aquela proveniente dos brônquios a
partir de expectoração espontânea após inspiração e retenção da respiração por
alguns instantes seguido de tosse forçada. Amostras obtidas da faringe, secreção
nasal ou salivar prejudicam o diagnóstico favorecendo resultado falso negativo.
(BRASIL, 2010)
Após o recolhimento das amostras o profissional deve confeccionar o
esfregaço utilizando duas lâminas limpas e desengorduradas sobrepostas ou um
palito para distribuição do material na lâmina, a coloração de Ziehl Neelsen deve ser
realizada da seguinte forma: Cobre-se o esfregaço previamente fixado pelo calor
com fucsina fenicada de Ziehl Neelsen e faz-se o aquecimento da lâmina sem que o
líquido entre em ebulição. A partir da emissão de vapores aguardar cinco minutos; a
lâmina é lavada em água corrente e descorada com álcool-ácido até que não
remova mais cor; novamente utiliza-se água corrente para lavagem; aplica-se azul
de metileno por trinta segundos e por fim novamente é lavada com água corrente,
posteriormente à secagem observa-se a lâmina ao microscópio óptico utilizando óleo
19
de imersão e realiza-se a contagem de bacilos presentes. Para acompanhamento da
qualidade dos reagentes utilizados o prazo de validade deve ser observado
periodicamente e a coloração de amostras com resultados conhecidos deve ser
realizada. Estes procedimentos devem ser seguidos pelos laboratórios regionais e
estão de acordo com o Manual Nacional de Vigilância Laboratorial da Tuberculose e
outras Micobactérias (BRASIL, 2008).
2.4 CONTROLE DE QUALIDADE
2.4.1 Requisitos e Normas
A baciloscopia é o exame inicial para diagnóstico da TB em pacientes
sintomáticos e sua realização de forma eficaz é de suma importância para a saúde
pública. O controle da tuberculose é direcionado à pacientes sintomáticos,
negligenciando possíveis fontes de transmissão silenciosa. A triagem realizada
através da pesquisa de BAAR necessita de análise criteriosa para o aumento da
sensibilidade do exame (CONDE, 2011; BRASIL, 2012).
Para todos os exames supracitados é mandatória a execução de
procedimentos de controle de qualidade para verificação da precisão e da exatidão
dos resultados produzidos pelos laboratórios. Segundo a RDC 302/2005 da Anvisa,
em seus tópicos 8 e 9, é obrigatória a realização de Controle Interno e de Controle
Externo da Qualidade, os quais monitoram, respectivamente, a variação inerente
(imprecisão) e o viés (inexatidão) dos processos analíticos.
O controle de qualidade é uma forma de verificação que visa garantir a
minimização de erros, identificando verdadeiros positivos e verdadeiros negativos.
Segundo o Programa Nacional de Controle de Qualidade (PNCQ, 2012) e
Manual Nacional de Vigilância Laboratorial da Tuberculose e outras Micobacterias
(2008), as possíveis causas de erros na baciloscopia são:

Amostras com quantidade ou qualidade insuficientes;

Erros na identificação do frasco;
20

Troca de lâminas;

Local de análise inadequado ou mal iluminado;

Falta de homogeneização;

Esfregaços densos ou delgados;

Lâminas arranhadas ou reutilizadas;

Corante degradado;

Aquecimento exagerado durante aplicação da fucsina;

Descoramento insuficiente ou prolongado;

Falta de limpeza das lentes do microscópio;

Contaminação do óleo de imersão;

Anotações de resultados realizadas de forma errada;

Reutilização de frascos para recolhimento de amostras;

Sobreposição e redução do número de campos de leitura.
2.4.2 Sistema de Garantia da Qualidade
Para melhorar a confiabilidade e a eficácia dos serviços de laboratório foi
criado um protocolo de avaliação da qualidade pelo Ministério da Saúde,
denominado Sistema de Garantia da Qualidade (SGQ). Para que esse sistema
funcione, foi criada uma rede de laboratórios com competência suficiente para
acompanhar o sistema. Essa rede no Brasil é composta por Laboratório de
Referência Nacional, Laboratório de Referência Regional, Laboratório de Referência
Estadual (LACEN), Laboratórios Locais e Laboratórios de Fronteira.
O SGQ utiliza 3 métodos para desenvolver sua função:

Controle de Qualidade Interno (CQI) ou Supervisão Interna (SI): Este
método compreende todas as iniciativas tomadas pelo laboratório de
baciloscopia de escarro para o controle do exame. Isso inclui a
verificação interna dos insumos para realização do exame;

Melhoria da Qualidade (MQ): Procedimento que busca avaliar
alternativas para retirar obstáculos que possam causar erros. Esta
21
análise necessita de constante identificação de falhas e treinamentos
para prevenir novos problemas;

Avaliação externa de Qualidade (AEQ): Este método permite que exista
a comparação de resultados entre laboratórios participantes e
laboratórios de referência, avaliando assim seu desempenho.
Essa avaliação externa pode ser realizada a partir de 3 métodos:

Teste de proficiência: Esta é realizada pela análise de painéis contendo
esfregaços baciloscópicos;

Releitura cega dos esfregaços por laboratório de referência;

Visita técnica realizada pelo laboratório de referência com o objetivo de
revisar a qualidade do serviço desenvolvido.
Fluxograma 1: Métodos para realização do sistema de garantia da qualidade
O controle de qualidade externo avalia a proficiência dos laboratórios através
da releitura realizada por um laboratório de referência. Utilizando uma amostra
representativa, obtida através de amostragem aleatória, das lâminas examinadas
22
rotineiramente
em
determinado
laboratório.
É
analisado
o
grau
de
concordância/discordância entre as leituras realizadas.
Todas as lâminas devem ser armazenadas em ordem numérica, por no
mínimo seis meses. Após a leitura o profissional deve retirar o excesso de óleo de
imersão com papel absorvente evitando prejuízo ao esfregaço.e acondicionar as
lâminas em caixa apropriada para devida conservação.
O laboratório de referência realiza a avaliação em um trimestre anual. Solicita
aos laboratórios avaliados o envio das lâminas referentes ao período analisado
juntamente a cópia das folhas do Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura
para Diagnóstico e Controle da Tuberculose. Caso o laboratório não possua o total
de amostragem (80 lâminas), devem enviar as lâminas acumuladas no período de 4
a 6 meses.
A amostra necessária para análise é de 80 lâminas, determinada a partir da
avaliação do número médio de exames realizados pelos laboratórios locais e a
disponibilidade do laboratório de referência fazer a releitura.
O sorteio das lâminas a serem avaliadas se inicia determinando o quociente
proporcional, que é obtido através da divisão do número total de lâminas recebidas
por 80 (tamanho da amostra). Caso o resulte em número decimal, arredondar para o
número inteiro mais próximo. Para definir o número de partida sorteia-se um número
de 1 até o quociente proporcional. A primeira lâmina selecionada é a correspondente
ao número de partida.
Exemplo:
Quociente proporcional:
Se o número total de amostras analisadas durante o trimestre foi 1350 o
quociente será: 1350/80 = 16,875
Quociente = 17
Número de partida:
Sorteia-se um número qualquer entre 1 e 17.
Exemplo: número 10
Seleção de lâminas:
O número de partida é definido como 10, então a décima lâmina sequencial a
partir do primeiro número de ordem será a primeira lâmina analisada.
23
Se o laboratório de referência recebe lâminas que iniciam sua ordem em 305
e termina em 1500 as lâminas a serem analisadas serão: 315, 325, 335, 345, até
completar 80 lâminas.
Critérios de Avaliação:
Para análise no controle de qualidade são observadas as características das
lâminas e a concordância de resultados e esses são classificados como satisfatórios
ou insatisfatórios conforme descrito no Quadro 1.
Quadro 1: Critérios de avaliação do controle de qualidade dos laboratórios de referência.
Avaliação
Satisfatório
Não Satisfatório
Esfregaço
Homogêneo
Espesso
Delgado
Coloração
Adequada
Presença de corante
preciptado.
Pouco corada
Concordância
Resultado concordante
Falso Positivo
Falso Negativo
Ações em casos de discordância:
Ações corretivas devem ser tomadas sempre que houver discordância nos
critérios de avaliação apresentados na tabela 1.
Dentre elas estão: Capacitação do profissional, visita técnica, substituição de
reagentes e até mesmo uma segunda avaliação.
Quando ocorre discordância tendo liberado resultado falso positivo o erro é
considerado grave e deve ser aberta investigação imediata das causas.
Falsos negativos indicam erro significativo e reprova o laboratório no controle
de qualidade.
24
3 CONCLUSÃO
A Tuberculose é uma doença que necessita de constante monitoramento,
pois a displicência para com o controle pode contribuir para o aumento do número
de casos. Ainda que esteja controlada representa um risco iminente para população.
A pesquisa de BAAR é a forma de diagnóstico mais utilizada para
identificação da tuberculose pulmonar, no entanto pacientes portadores de TB
assintomática, extrapulmonar e
despercebidos,
visto
que
a
até mesmo paucibacilares2 podem passar
baciloscopia
nesses
casos
apresenta
menor
sensibilidade. Por esse motivo outras formas de diagnóstico para triagem poderiam
ser empregadas visando o aumento da sensibilidade e consequente diminuição do
contágio. A realização da baciloscopia poderia ser complementada com a
obrigatoriedade da cultura para todos os pacientes, aumentando a sensibilidade. A
implementação de exame de amplificação de DNA poderia ser uma alternativa
sensível e específica para identificação de doentes. Investimento na área de
pesquisa seria de grande valor para o avanço do diagnóstico da TB, com intuito de
torná-lo mais sensível. A busca de proteínas plasmáticas específicas expressas na
presença do bacilo poderia resultar num diagnóstico sensível, específico e rápido
(CONDE, 2011; KONEMAN, 2008).
Todo o procedimento desde a coleta à liberação de resultados é passível de
equívocos e ações inadequadas. Para minimizá-los o monitoramento deve ser
realizado em todo o processo, desde a orientação à coleta, manuseio de amostras,
reagentes de coloração até transcrição de resultados (BRASIL, 2005).
O controle de qualidade é o procedimento que garante a confiabilidade do
exame. O correto diagnóstico é a chave para o controle da doença, pois permite o
seu monitoramento fidedigno auxiliando no decréscimo do contágio. Para que isso
aconteça de forma bem-sucedida é necessário que a avaliação dos exames pelo
controle de qualidade seja realizado periodicamente cumprindo todas as etapas
(CONDE, 2011; BRASIL 2005).
Esta avaliação contribui não somente para a população, mas também para os
laboratórios participantes e Ministério da Saúde. Utilizando o SGQ os laboratórios
2
Paucibacilar: Poucos bacilos
25
reconhecem suas áreas de dificuldade e podem utilizar esses resultados como
educação continuada. O Ministério da Saúde tem acesso a informações sobre o
desempenho, metodologias, utilização de insumos, áreas mais afetadas e auxilia
também na padronização do exame nacionalmente (BRASIL, 2005).
O SGQ realizado na baciloscopia pelos laboratórios de referência acontece
anualmente em um trimestre, admitindo longo período de tempo sem o devido
monitoramento. Este processo tem finalidade maior voltada para o controle da
exatidão ao CEQ. Seria recomendável a avaliação periódica de lâminas com
diversos quantitativos de bacilos para teste de coloração e leitura, servindo ainda
para promover a padronização dos resultados. Além de o CQ parecer insuficiente,
nota-se que não é executado como o preconizado pelo MS (PNCQ, 2012).
Em visita realizada ao LACEN -DF foi observado que na avaliação de 2012
houve discordância em um resultado, julgado positivo pelo laboratório de referência
e negativo pelo LACEN-DF, configurando a liberação de um resultado falso positivo.
Nesse caso deveria ser realizado, segundo protocolo do Ministério da Saúde, um
treinamento do profissional responsável pela realização do exame, mas segundo
LACEN-DF, este não compareceu. O monitoramento periódico realizado até mesmo
por empresas privadas especializadas em controle de qualidade seria uma boa
alternativa para que o controle de qualidade seja aplicado frequentemente sem
sobrecarregar os laboratórios de referência. Treinamentos para profissionais
também podem gerar bons resultados, bem como a implementação de educação
continuada nos laboratórios da Secretaria de Saúde.
O controle de qualidade bem como suas orientações devem ser seguidos e
planejados com eficiência, de forma que exista o real beneficio ao paciente e
população em geral. Realizar este procedimento com seriedade confere resultados
seguros, confiabilidade ao laboratório e reflete dados epidemiológicos verdadeiros
auxiliando no controle da Tuberculose.
26
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