Tuberculose

Tuberculose
 Grave problema de saúde pública, especialmente nos países em
desenvolvimento (22 países = 80% casos novos).
 Brasil: Em 2000 foram notificados 82.249 casos novos.
o Sudeste (49%), Nordeste (29%), Sul (11%), Norte (7%) e
Centro-oeste (4%).
o A distribuição por formas clínicas mostrou:
 60,7% de formas pulmonares com baciloscopia
positiva, 24,9% de pulmonares sem confirmação
bacteriológica e 14,4% de extra pulmonares.
 Doença crônica, que primariamente afeta os pulmões, podendo
disseminar-se para outros sítios (rins, ossos, SNC, fígado, etc).
 É uma doença que atinge principalmente as pessoas na idade
produtiva entre 15 e 59 anos (70%).
 Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch;
seres humanos são os únicos reservatórios).
 Bacilo imóvel, aeróbio obrigatório;
 Parede celular com grande quantidade de lipídeos (ácidos
micólicos);
 Álcool–ácido resistente, resistente a dessecação, sensível ao calor
e radiação ultravioleta;
 Cresce lentamente em cultura (3-6 semanas pra crescimento
visível).
 Micobactérias outras que não–tuberculosis (MOTT; NTM) também
são capazes de causar doenças pulmonares (M. avium e M.
intracellulare: pacientes com AIDS; infecção disseminada).
Transmissão
 Inalação do bacilo em aerossóis e poeiras (tosse, fala, espirro de
paciente bacilífero) ou Ingestão de leite infectado (M. bovis)
Epidemiologia
 Distribuição mundial
 Endêmica no Brasil. Rio de Janeiro: um dos principais focos
(outros focos: MG, BA, SP)
 Países desenvolvidos: aumento na incidência a partir da década de
80 (Desde 1993, a TB vem sendo reconhecida pela OMS como uma emergência
global)
Advento da AIDS (chances de que a infecção evolua para doença
tuberculosa são de 8% a 10% ao ano em indivíduos com HIV)
Aumento da pobreza
Imigração de indivíduos provenientes de áreas endêmicas
Ocorrência de cepas multirresistentes (isoniazida, rifampicina e
etambutol, pirazinamida)
Sintomas
 A tuberculose primária (primeira exposição ao microrganismo)
geralmente é leve e assintomática; em 90% dos casos não ocorre
evolução da doença.
 Principais sintomas: fadiga, perda de peso, febre, suores noturnos e
tosse produtiva crônica (tuberculose pulmonar).
Patogênese
 Depende da faixa etária, das condições imunológicas do hospedeiro
e da carga total de microrganismos ou da virulência da cepa
aspirada.
Infecção
=
Doença Ativa (5%)
1/3 da população
mundial
 A infecção pelo M. tuberculosis pode ter três desfechos: controle na
porta de entrada, doença ativa, ou tuberculose latente.
Formas Patogênicas:
Tuberculose Primária (Primoinfecção)
 Infecção resultante do primeiro contato do homem com o bacilo
tuberculoso. Como conseqüência, surge um cancro de inoculação,
em geral único e periférico, chamado de foco de Ghon
 Os M. tuberculosis inalados são depositados nos alvéolos e
fagocitados pelos macrófagos (mas não totalmente destruídos). Os
bacilos multiplicam-se dentro dos macrófagos, que destroem alguns
e apresentam os antígenos para os linfócitos T.
 Resposta imunológica de hipersensibilidade e celular iniciadas pelos
macrófagos controla a infecção (e também danificam os tecidos do
hospedeiro).
Reação granulomatosa
Bloqueio da proliferação bacilar e da expansão
da lesão, impedindo o aparecimento da doença.
Pacientes imunossuprimidos = formação inadequada
de granulomas = progressão da doença
Tuberculose Primária Progressiva
(Envolvimento ganglionar, dos pulmões ou formas meníngea ou
hematogênica)
Tuberculose Secundária (Cavitária)
Ocorre apenas em indivíduos previamente infectados
A origem, na maioria, é a reativação (endógena) a partir do
recrudescimento de um foco latente. Outro mecanismo é a re-infecção
(exógena) na qual o sistema de defesa não é capaz de deter sua
progressão. O pulmão é o órgão mais comumente atingido.
 As respostas imunológicas mediadas pelas células T contra os
antígenos do bacilo causam necrose tissular e produção de lesões
cavitárias.
 Condições que predispõem o ressurgimento do M. tuberculosis
endógeno:
o Alcoolismo, desnutrição, AIDS, idade avançada, diabetes,
tumores e uso de medicação imunodepressora.
o Carga bacilífera, sua virulência
hipersensibilidade do organismo.
e
o
estado
de
Diagnóstico Laboratorial
 Radiografia do tórax
 Teste de PPD (Derivado Protéico Purificado)
Teste intradérmico utilizado para a avaliação da imunidade contra
o M. tuberculosis (presença de eritema e enduração).
Indicações: identificação de infecção latente, avaliação da resposta
à vacinação por BCG e triagem de contactantes com portadores de
tuberculose pulmonar ativa.
Se positivo, indica infecção prévia pelo Mycobacterium, não sendo
capaz de distinguir o indivíduo infectado do doente.
Resultados falso-negativos (15-20%):
 infecções (sarampo, caxumba,
tuberculose grave ou pleural),
HIV,
hanseníase,
 vacinações com vírus vivos atenuados (varicela, pólio
oral),
 alterações metabólicas,
 desnutrição,
uso
de
corticosteróides
imunossupressores, faixa etária (crianças e idosos),
e
 degradação do antígeno (temperatura, exposição à luz),
etc.
Resultados falso-positivos:
 infecção prévia por outras micobactérias.
 indivíduos vacinados
enduração < 10 mm.
apresentam
diâmetro
de
Diagnóstico Microbiológico
 Coloração de Zielh-Neelsen (Baciloscopia)
Sensibilidade: 75% (100 bacilos/ml de escarro)
Utilizado para diagnóstico (forma pulmonar) e acompanhamento
do tratamento
Execução rápida, fácil e de baixo custo, favorece ampla cobertura
diagnóstica, identificando a principal fonte de infecção (doentes
bacilíferos).
Critérios para leitura dos resultados da baciloscopia, padronizados
para o método de Ziehl-Neelsen pela OMS
Em amostras de escarro, quando:
► não são encontrados BAAR em 100 campos = negativo
► 1 a 9 BAAR em 100 campos = quantidade de BAAR encontrada
► 10 a 99 BAAR em 100 campos = positivo +
► 1 a 10 BAAR por campo, nos primeiros 50 campos = positivo ++
► mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos = positivo +++
 Cultura
10-100 bacilos/mL de escarro (método mais sensível)
Crescimento visível em torno do 28º dia
Permite identificação da espécie e realização de testes de
sensibilidade
Exige condições adequadas de biosegurança
Meios: Lowestein-Jensen e Middlebrook 7H10 ou 7H11
(sólidos); meios líquidos associados com sistemas
automatizados (MGIT, Bactec 12B, MB/BacT 3D, etc).
 Testes moleculares (PCR, sondas, sequenciamento de DNA)
83-97% de sensibilidade em amostras BAAR +
40-73% de sensibilidade em amostras BAAR -
Tratamento
A quimioterapia reduz a mortalidade, o período de
transmissibilidade e pode ser usada para prevenir que pessoas
infectadas evoluam até a doença.
o Existem 3 regras básicas em relação ao tratamento:
 Associar pelo menos três medicamentos;
 Tempo prolongado de tratamento;
 Regularidade na tomada da medicação.
Para prevenção de recaídas e recidivas (bacilos persistentes) e
aparecimento de resistência, os esquemas de tratamento se
dividem em duas fases:
 Fase de ataque, para reduzir rápida e
drasticamente a população bacilar e proporção de
mutantes resistentes;
 Fase de manutenção, para eliminar os bacilos
persistentes.
Estágios da Tuberculose
Fonte: Rubin, Patologia, 4ª ed.