artigo original - Associação Catarinense de Medicina

Arquivos Catarinenses de Medicina
ISSN (impresso) 0004- 2773
ISSN (online) 1806-4280
ARTIGO ORIGINAL
Análise de pacientes submetidos à herniorrafia inguinal pela técnica de Nyhus
Analysis of patient udergoing inguinal hernia repair by Nyhus technique
Luciano Vieira Martins1, João de Bona Castelan Filho2, Alexandre Vieira Martins3, João Vicente Edom Castelan4
Resumo
Abstract
Introdução: Diversas são as técnicas utilizadas para a
correção da hérnia inguinal, destacando-se a de Lichtenstein, com índices de recidiva aceitáveis. Para hérnias com
grandes defeitos, ou recidivadas e complexas, a tela anterior pode não representar a melhor opção, pelas altas taxas
de recorrência. A técnica pré-peritoneal de Nyhus com tela
é uma das opções para estes casos, buscando um reforço
com baixa recidiva. Metodologia: Realizou-se um estudo
retrospectivo e observacional, por análise de prontuário e
entrevista telefônica, de 22 pacientes submetidos à herniorrafia inguinal pela técnica de Nyhus com tela, em uma
clínica da região sul de Santa Catarina, entre os anos de
2000 a 2009. Resultados: Houve predominância do sexo
masculino (68,2%) e da faixa etária acima dos 60 anos
(50%). Quanto à localização, 45% das hérnias eram à direita e 13% bilaterais. Aconteceram duas recidivas (9%),
sendo uma em paciente operado por recidiva, e que teve
volumoso hematoma pós-operatório, e outra em paciente anteriormente submetido a sete herniorrafias à direita.
Conclusão: Apesar do pequeno número de pacientes, visto
ter sido a técnica indicada em casos selecionados, o reparo
com tela pré-peritoneal mostrou-se uma excelente opção
para hérnias com grandes defeitos, importante debilidade do assoalho posterior do canal inguinal, recidivadas ou
não. Por não indicarmos à técnica em hérnias primárias não
complexas, quando usamos técnicas de mais fácil confecção, a recidiva maior do que na literatura pode ser atribuída
ao baixo “n” estudado e pelo fato de que ambos os pacientes recidivados trabalhavam com grande esforço físico.
Introduction: Many are the techniques used in the repair of inguinal hernia, the Lichtenstein technique being
the most common, with acceptable recurrence rates. For
large hernia defects, or recurring complex ones, the previous mesh may not represent the best choice, given the
high recurrence rates. The Nyhus pre-peritoneal mesh technique is one of the best options for such cases, seeking
a booster effect and a low relapse rate. Methodology: A
retrospective and observational study was conducted,
through the analysis of patient charts and telephone interviews of 22 patients submitted to inguinal herniorrhaphy using the Nyhus mesh technique in a clinical facility
located in Southern Santa Catarina state, between the years 2000 and 2009. Results: Patients were predominantly
male (68.2%) and over 60 years of age (50%). As to the
hernia location, 45% of the hernias were located on the
right side and 13% were bilateral. Two recurrences occurred (9%), one being on a patient operated on due to a
relapsing hernia who had a massive post-operative hematoma, thus requiring re-operation, and the other one on a
patient who had previously been submitted to seven herniorrhaphies on the right side. Conclusion: In spite of the
small number of patients, the pre-peritoneal mesh repair,
indicated only in selected cases, proved to be an excellent
choice for hernias with large defects, with weakness of the
posterior floor of the inguinal canal, either relapsing or
non-relapsing. Since the above-mentioned technique is
not indicated for primary non-complex hernias, on which
simpler techniques are used, the high recurrence rates might be assigned to the low number of patients studied and
to the fact that both relapsing patients worked in activities
requiring great physical stress.
Descritores: Cirurgia. Hérnia inguinal. Técnica de Nyhus.
1. Graduando em Medicina - Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC).
2. Especialista em Cirurgia Geral. Professor de Cirurgia na Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC). Mestre em Ciências da Saúde pela Unesc. Preceptor da Residência de Cirurgia Geral do Hospital São José, Criciúma. SC.
Keywords: Surgery. Inguinal Hernia. Nyhus repair.
3. Médico residente em Cirurgia Geral no Hospital Nossa Senhora da Conceição
(GHC) – Porto Alegre.
4. Cirurgião Geral. Residente de Cirurgia do Aparelho Digestivo.
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Análise de pacientes submetidos à herniorrafia inguinal pela técnica de Nyhus
Introdução
do Extremo Sul Catarinense no período de 2000 a 2009. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital
São José de Criciúma sob o protocolo 0024.0.379.00010.
A herniorrafia inguinal segue sendo uma das cirurgias mais frequentes, e apesar dos progressos alcançados, principalmente com a introdução das técnicas com
o uso de telas e tension-free, segue preocupando os
cirurgiões, buscando eliminar a recorrência1.
Os critérios de inclusão foram todos os pacientes
que realizaram reparo à Nyhus, devido diagnóstico de
hérnia inguinal pelo mesmo cirurgião apto a praticar
esse procedimento, sendo excluídos aqueles que foram submetidos a outras técnicas para correção de suas
hérnias inguinais. A amostra foi constituída de 22 pacientes . Foram coletados as seguintes variáveis: sexo,
idade, lado da realização da herniorrafia,se foi a primeira intervenção cirúrgica, recidivas e complicações.
Atualmente são realizadas aproximadamente 700.000
herniorrafias inguinais por ano nos Estados Unidos2. De
acordo com dados do Sistema Único de Saúde (SUS), no
ano de 2007 foram operadas aproximadamente 170 mil
hérnias inguinais no Brasil3. A maior parte dos pacientes
acometidos está na faixa etária em que são mais produtivos e ativos, gerando custo sócio-econômico significativo4.
A anestesia e técnicas utilizadas para a realização
das cirurgias são reportadas a seguir: com o paciente
sob anestesia raquidiana, foi realizada incisão obliqua
a aproximadamente 2cm acima do ligamento inguinal,
iniciando lateral a linha media, 2cm acima do tubérculo
púbico até aproximadamente 1cm acima da localização
do anel inguinal profundo. Identificou-se o saco herniário junto ao cordão inguinal dissecado, realizando abertura, isolamento e invaginação do saco com Vicryl 2.0. Seguindo-se a anuloplastia com o mesmo fio, ou com
prolene 00. (Figura 1)
O número de técnicas propostas para a cirurgia da
hérnia inguinal há algum tempo já ultrapassa mais de
uma centena5, certamente tendo sido criados na tentativa de diminuir o insucesso, representado principalmente pela recidiva, que pode chegar a 20%6 com algumas técnicas, ou mesmo 30% (Técnica de Bassini)5.
Há 30 anos, com a descrição das técnicas sem tensão, iniciou-se uma nova era da cirurgia da hérnia inguinal7, sendo o procedimento de Lichtenstein considerado
o padrão-ouro para as herniorrafias inguinais, pelo Colégio Americano de Cirurgiões8, 9. Por ser relativamente
fácil, com menor curva de aprendizado, com pouca dor
pós-operatória, baixos índices de infecções e recorrências quando comparada a outras técnicas1, vem sendo
largamente utilizado, não somente em reparos primários
com também na cirurgia da hérnia recidivada10, 11.
O próximo passo foi realizar a colocação de tela de
Marlex pré-peritoneal, fixando-a com pontos separados de fio inabsorvível no tubérculo púbico e no ligamento de Cooper e ao longo do trato íleo púbico até
a linha pectínea. A sutura foi feita abaixo da borda da
tela ficando a mesma ancorada pela sutura, sem possibilidade de deslocamento, sendo também ancorada
pela pressão abdominal contra a tela. Foi realisada uma
abertura lateral na tela para a passagem do cordão inguinal. Ao suturar os bordos desta abertura foi reconstituído o anel inguinal interno. O fechamento foi feito por
planos. (Figura 2 e Figura 3)
Há pacientes cujas hérnias primárias se fazem por
defeitos bastante largos, sejam diretos ou indiretos, e
aqueles cujas recidivas devem-se a grande debilidade
da parede posterior do canal inguinal (fáscia transversalis
defeituosa), associada à dilatação do anel inguinal interno. São situações em que, para vários autores, o reparo
deve ser sem tensão e seguindo o princípio de Pascal. Isto
pode ser obtido com uma tela pré-peritoneal, fixada sem
tensão, por via anterior, como difundido por Nyhus12-14.
Foi realizado análise descritiva de todas as variáveis relatand-se a média e desvio padrão das variáveis
quantitativas e a frequência e porcentagem das variáveis qualitativas. Foi utilizado o software SPSS (Statistical Package for the Social Science) versão 17.0, adotando-se um intervalo de confiança de 95% .
O presente trabalho foi realizado com o objetivo de
analisar o perfil dos pacientes submetidos à herniorrafia inguinal pela Técnica de Nyhus com tela, em uma
Clínica de Referência da Região do Extremo Sul Catarinense, no período de 2000 a 2009.
Resultados
Dos 22 pacientes incluidos no estudo, três apresentaram com hérnias bilaterais, totalizando 25 hérnias .
Quanto à localização, a maioria dos pacientes 45,5% apresentaram hérnia à direita, enquanto 13,6% tinham
hérnia bilateral.
Métodos
Foi realizado estudo retrospectivo realizado por
meio documental e entrevistas telefônicas de pacientes submetidos a herniorrafia pela técnica de Nyhus
com uso de tela em uma clínica de referência da região
A média de idade foi 55, 9 anos (± 14,2), variando
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entre 22 a 81 anos. Sendo, 68,2% do sexo masculino.
Dentre os 22 pacientes 31,8% relataram história prévia
de herniorrafia, sendo os demais submetidos pela primeira vez ao procedimento.
zado uma ou mais herniorrafias inguinais prévias.
Foram constatadas duas recidivas (9,1%), por registro de prontuário, entrevista telefônica e exame físico. Um paciente, operado por apresentar recidiva em herniorrafia prévia, notou a recorrência após ter tido hematoma volumoso que exigiu reintervenção. O segundo paciente também notou a recidiva ainda no primeiro
ano de pós-operatório, e relatava sete herniorrafias a
direita, antes de ser operado com a técnica de Nyhus.
Diversos métodos foram desenvolvidos ao longo de
anos para melhorar os resultados das cirurgias1. Durante as duas últimas décadas, o reparo com uso de telas
tornou-se a técnica mais aceita, devido apresentar baixa tensão, além de baixos índices de recidivas 30,31.
O ponto de vista cirúrgico na correção da hérnia inguinal mudou substancialmente com a introdução na
última década de materiais de prótese heteróloga10. Por
serem biologicamente inertes, são bem toleradas pelo
indivíduo, evitando assim rejeições contra a tela32. Os estudos demonstram que a utilização de telas é superior a
não utilização desta para correção de hérnia inguinal33.
Discussão
Está evidente a importância da reparação da hérnia
inguinal, devido a sua alta frequência em todos os serviços de cirurgia, uma vez que 3 a 8% da população
sofre de hérnia15, constituindo uma das principais cirurgias realizadas pelo cirurgião geral3.
Com esse intuito, e baseados em dados da literatura,
optamos pelo uso da tela pré-peritoneal por via aberta,
segundo a técnica de Nyhus12, em pacientes selecionados: nas recidivas uni ou bi-laterais, ou em hérnias primárias, em todas sendo constatada importante debilidade das estruturas da parede posterior da região inguinal.
Diante do diagnóstico de hérnia inguinal a maioria
dos cirurgiões opta pela cirurgia, pois a história natural
de uma hérnia nesta região é de crescimento e fraqueza progressivos, com potencial para encarceramento e
estrangulamento. Os pacientes com uma limitada expectativa de vida, ou com comorbidades significativas,
e assintomáticos, são a exceção16.
Em estudo retrospectivo com 188 pacientes submetidos à herniorrafia inguinal através das técnicas de
Nyhus e Stoppa, concluiu-se que ambas as técnicas são
seguras, com baixas taxas de morbidade e recorrências,
além de mortalidade nula, tanto para hérnias primárias
como também hérnias recorrentes, grandes ou não9.
Sabe-se que aproximadamente 90% das hérnias abdominais estão na região inguinal, sendo que em torno
60% são indiretas e as demais diretas17, 18. Assim como
Vianna encontrou acometimento principalmente à direita19, nesse estudo também se observa que 45% dos pacientes apresentam hérnia localizada à direita. E menos
comumente, com 7%, observam-se hérnias bilaterais.
Trabalho prospectivo realizado com 72 pacientes com
hérnias recidivadas operados pela técnica de Nyhus, e
acompanhados de 2 meses a 8,7 anos, com média de 3,9
anos, não relatou complicações trans-operatórias, além
de alta hospitalar precoce com média de 2,6 dias. Relataram dois casos de infecção na ferida operatória e um
de seroma e não houve mortalidade no pós-operatório,
além de não apresentar nenhuma recidiva11.
Igualmente ao evidenciado na literatura, nesse estudo
observou-se que a hérnia é uma entidade que afeta mais
homens, com 68,2% dos pacientes. Encontram-se estudos
demonstrando que a relação entre homem e mulher seja
de 12:120 e que até 95,3% dos pacientes são homens21.
O aparecimento da hérnia inguinal ocorre principalmente na faixa etária acima dos 55 anos, confirmando
ser uma patologia que acomete principalmente adultos.
Tivemos neste estudo mais de 50% dos pacientes acima de 50 anos, como encontrado na literatura22.
As taxas de complicações de nosso estudo mostraram-se inferiores as relatadas na literatura, tendo em
vista que apenas um paciente apresentou volumoso
hematoma pós-operatório que exigiu reintervenção.
Das complicações mais encontradas na literatura pode-se citar: hematomas, infecções do sitio cirúrgico, de 3 a
14% em alguns trabalhos34, hidroceles em 0,7%35, além
de dor crônica encontrada em até 29% dos pacientes36.
Quanto à recidiva, há relatos de que em cinco anos
1 a 10% das hérnias recorrem7, enquanto outros demonstram ser de 17 a 30%, nas mais variadas técnicas,
mesmo com o uso de telas 23,24. Por esta razão 10-15%
das herniorrafias realizadas são para tratar recidivas25.
Nesse estudo 32% dos pacientes referiram já ter realiArq Catarin Med. 2013 abr-jun; 42(2): 44-49
Dentre as técnicas mais usadas e que não incluem
o uso de telas, a de Shouldice tem a menor taxa de recorrência, variando entre 0,7 a 4,7% 1, 26, 27. Quando é
usada tela, o padrão-ouro permanece sendo a técnica
de Lichtenstein28, apresentando taxas de recidiva que
não ultrapassam 1% 8,29.
Cobaleda et al relatam excelentes resultados na reparação das hérnias recidivadas com abordagem pré-peritoneal e colocação de tela de polipropileno, sem
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Análise de pacientes submetidos à herniorrafia inguinal pela técnica de Nyhus
recidivas e com baixas taxas de complicações, após seguimento superior a um ano em 89% dos pacientes,
considerando que não se espera recidivas após este
tempo. Consideram o método como de eleição para
hérnias recidivadas11.
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Várias publicações de Nyhus e cols. confirmaram sua
convicção sobre a eficácia dessa abordagem, especialmente para hérnias inguinais maiores, hérnias inguinais
recorrentes e hérnias femorais37, 38. Nyhus não registrou
recidivas em sua série, após a reparação de hérnias recidivantes37, e outras séries registraram taxas muito baixas de recidiva, de 1%39 a 1,2%40.
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Neste estudo encontramos taxas superiores as demonstradas na literatura, com 9% de recidiva, devendo-se isso provavelmente ao baixo número de pacientes
operados, quando comparado com os estudos encontrados. Além disso, ambos os pacientes recidivados
trabalhavam com serviços gerais, com grandes esforços
físicos. Um dos pacientes relatava sete herniorrafias
prévias, antes de ser por nós operado.
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Pela frequência e pelo grande número de cirurgias
realizadas, tanto no tratamento primário como nas recidivas, o custo deve ser sempre considerado. As técnicas
laparoscópicas, bem indicadas principalmente nas hérnias recidivadas e bilaterais, vêm se firmando como uma
boa opção41, mas tem sua utilização dificultada, em muitos centros, pelo custo dos materiais descartáveis, principalmente grampeadores, e necessidade de treinamento
específico com longa curva de aprendizado.
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Apesar de o reparo pré-peritoneal prever melhores
resultados em hérnias recidivadas, quando comparado
as convencionais abordagens anteriores, essa técnica não
tem sido amplamente adotada devido à falta de conhecimento anatômico, além da dificuldade de abordagem28.
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O reparo com tela pré-peritoneal tem demonstrado
ser uma excelente opção para hérnias com grandes defeitos, importante debilidade do assoalho posterior do
canal inguinal, recidivadas ou não. Além de apresentar
baixos índices de recidiva, apresenta grande aplicabilidade quando a videolaparoscopia não é disponível, ou
quando o cirurgião não está habilitado ao seu emprego.
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Análise de pacientes submetidos à herniorrafia inguinal pela técnica de Nyhus
Figura 1
Figura 3
Tela de polipropileno (Marlex) é finalmente suturada
abaixo da parede abdominal antes do fechamento. A
parede abdominal é fechada por planos.
Tela de polipropileno (Marlex) é suturada no ligamento
de Cooper com polipropileno 0 depois do defeito da
parede inguinal ter sido reparado. A tela pode ser cortada para ajustar-se às estruturas laterais.
FONTE: Nyhus LM, Pollak R, Bombeck T, Donahue PE. The Preperitoneal Approach and Prosthetic Buttress Repair for Recurrent Hernia - The Evolution of a
Technique. J Ann Surg 1988; v.208 n.6
FONTE: Nyhus LM, Pollak R, Bombeck T, Donahue PE. The Preperitoneal Approach and Prosthetic Buttress Repair for Recurrent Hernia - The Evolution of a
Technique. J Ann Surg 1988; v.208 n.6.
Figura 2
A tela é fixada na parede posterior da região inguinal
sobre o reparo do defeito herniario recorrente com polipropileno 3.0.
Endereço para correspondência
Luciano Vieira Martins
Rua das Moréias, nº 31 - Jurerê - Florianópolis - SC
88053-535
E-mail: [email protected]
FONTE: Nyhus LM, Pollak R, Bombeck T, Donahue PE. The Preperitoneal Approach and Prosthetic Buttress Repair for Recurrent Hernia - The Evolution of a
Technique. J Ann Surg 1988; v.208 n.6
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