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HERNIOPLASTIA INGUINAL SOB PROTOCOLO DE ANESTESIA
LOCAL NO PACIENTE AMBULATORIAL
RIBEIRO, Flávio Antônio de Sá Docente do Curso de Graduação em Medicina da
UNIFESO. FARIA, Kevin Carvalho de Melo Discente do Curso de Graduação em
Medicina da UNIFESO.
Palavras-chaves: hérnia inguinal. Anestesia local. Procedimentos cirúrgicos
ambulatoriais
INTRODUÇÃO
A hérnia inguinal é um problema de saúde prevalente em países em
desenvolvimento e de primeiro mundo, principalmente entre os homens, representando
custos importantes para a sociedade, considerando dias longe do trabalho e consultas
médicas periódicas. Embora não haja consenso quanto ao melhor tipo de anestesia, a
correção de hérnia inguinal com anestesia local é amplamente utilizado em todo o
mundo1,2. No Brasil, até mesmo com o encorajamento do seu uso por mais de duas
décadas a técnica ainda não é tão difundida e aceita, apesar dos benefícios observados por
vários centros de excelência mundialmente4,5. A anestesia local mais sedação aplicada
para este tipo de cirurgia é um método com menor impacto sobre a função de órgãos e
sistemas, é segura, eficaz, de fácil execução, com menor incidência de efeitos colaterais,
como instabilidade cardiovascular, náuseas, vómitos ou retenção urinária, permitindo
mobilização rápida e resultando em um tempo de internação hospitalar mais curto2-6, em
geral, menos do que 24 horas. O objetivo deste estudo é demonstrar a viabilidade da
correção da hérnia inguinal sob anestesia local, sem admissão, sua segurança, eficácia e
a curva de aprendizagem curta para o residente iniciante em cirurgia geral.
MÉTODOS
Foram analisados os registros médicos de 1.270 pacientes submetidos a correção
de hérnia inguinal com anestesia local em regime ambulatorial entre novembro de 2004
e março de 2015, todas operadas por meio da técnica de Lichtenstein7,8 associada à
sedação endovenosa, na Primeira Clínica Cirúrgica do Hospital Geral de Bonsucesso, Rio
de Janeiro. Usamos uma escala subjetiva, unidimensional, numérica, de onze pontos,
como proposto por Huskisson em 19749, para avaliar a dor peri-operatória (0 - sem dor,
10 – dor insuportável). Na primeira consulta ambulatorial pós-operatório, cada paciente
atribuiu um valor que melhor representou a intensidade de percepção da dor durante a
cirurgia. A equipe cirúrgica consistiu de dois residentes (primeiro e segundo anos) no
campo cirúrgico, e o cirurgião staff supervisionando o procedimento, outro residente,
geralmente do segundo ano, foi responsável pelo monitoramento do paciente. O
procedimento sempre teve lugar no centro cirúrgico principal, com um anestesista em
standby presente, não necessariamente na sala de cirurgia, para dar apoio quando
necessário. As atividades realizadas pelos residentes são definidas no programa de
residência de cirurgia geral, aprovado pela Comissão Nacional de Residência Médica10.
Os critérios para inclusão no procedimento foram clínicos: falta de comorbidades
não controladas - até ASA II e idade menor que 70 anos; cirúrgicos: hérnia inguinal
primária, redutível e IMC inferior a 30kg /m2; e psicossocial: a compreensão do
procedimento e estabilidade emocional. Os critérios de exclusão eram hérnias complexas,
irredutíveis ou recorrentes, obesidade (IMC maior que 30 kg /m2) e transtorno
psiquiátrico.
Durante os procedimentos os pacientes foram monitorados com oxímetro de
pulso, monitorização cardíaca e pressão arterial não invasiva, um acesso venoso
periférico, terapia com máscara de oxigênio a 3L/min. Utilizou-se um bolus intravenoso
de um a dez mg de midazolam, 20 mg de tenoxicam, de 20 a 100 mg de meridiana e 1 g
de cefazolina. Depois de alcançar a profundidade de sedação desejada, foi realizado a
técnica de bloqueio do campo operatório com um anestésico consistindo de solução de
20 ml de 0,75% de ropivacaína, 20ml de lidocaína a 2% e 0,4 ml de 0, 1% de adrenalina
dissolvido em 30 ml de água destilada, totalizando uma solução de 70 ml.
TÉCNICA DE BLOQUEIO
O bloqueio anestésico do campo operatório foi realizado de acordo com os
seguintes passos: pontos de marcação para aplicação do anestésico local para iniciar o
processo com a injeção de anestésico local, 10 mL na espinha ilíaca, 5 ml apontando para
o anel profundo e inervação femoral superficial; 5 ml da incisão; 5 ml no púbis e na
aponeurose do músculo oblíquo externo , 5 ml, diretamente sobre a aponeurose do
músculo oblíquo externo , apontando para o cordão, 5 ml no púbis após a abertura
aponeurose do músculo oblíquo externo. Deve-se esperar o tempo de latência de 20
minutos antes de iniciar o procedimento. A curva de aprendizagem é avaliada como o
tempo necessário para o residente do primeiro ano realizar o procedimento cirúrgico
completo, com o domínio da anatomia da técnica utilizada e do bloqueio anestésico.
Durante este período, a equipe cirúrgica avalia a conduta do residente, seu conhecimento
e habilidade para executar o bloqueio anestésico e identificar anatomicamente as
estruturas do canal inguinal, bem como a facilidade em realizar a técnica de Lichtenstein8
padrão.
RESULTADOS
De todos os pacientes operados, 4,8% eram do sexo feminino e 95,2% do sexo
masculino. Foram realizadas 790 correções de hérnias do lado direito, do lado esquerdo
431 e 49 bilaterais. No que diz respeito à classificação de Nyhus, 55% dos casos foram
classificados como tipo II, 24% do tipo III-A, 14% do tipo III-B e 7% do tipo I. Todas as
operações foram concluídas com êxito. Houve em apenas um caso a necessidade de
mudar o método anestésico, em um paciente que no seu pré-operatório não relatou ser
adicto do uso de entorpecentes. O tempo operatório variou entre 40 e 90 minutos, com
uma média de 65 minutos, com nenhum caso de efeitos adversos aos anestésicos locais.
Houve sete casos que necessitaram de assistência do anestesiologista, com a resolução
rápida do problema (complicações peri-operatórias): cinco casos de efeitos sedativos
colaterais (agitação), revertidos com o uso do antagonista específico; três casos de
hipotensão. Não houve necessidade de internação superior a 24 horas. Em relação à
percepção da dor, 92% dos pacientes negou sentir qualquer dor, enquanto 8% relataram
alguma dor: grau I em seis pacientes, de grau II em três, grau III em um e grau IV em
dois. Quando perguntado sobre a experiência cirúrgica com anestesia local, todos os
pacientes, mesmo aqueles incluídos nos 8% que relataram alguma dor, disseram que
estavam satisfeitos com o tratamento recebido e, se eles desenvolvessem uma outra
condição médica que exigisse cirurgia, eles concordariam em ser submetidos ao uso de
anestesia local. Não houve mortes. Complicações pós-operatórias imediatas: um caso de
hipotensão postural e um caso de hemorragia de ferida, tratadas com troca de curativo,
sem atraso na alta hospitalar.
Complicações pós-operatórias tardias, definidas como sendo identificadas a partir
da primeira consulta pós-operatório até o último encontro registrado durante o período do
estudo, foram: 1,5% de recorrência, o mais precoce em 6 meses e o mais tardio após 1
ano de follow-up; 5% de dor crónica; 8,2% de infecção de ferida operatória (subcutânea),
sem comprometer a prótese, ou resultado cirúrgico (4,4%); uma rejeição do enxerto; 12%
seromas que não evoluíram para infecção de ferida operatória; 6.4% de queixas de
parestesia ; 8% hematomas de ferida; 3% de inchaço da cicatriz cirúrgica, sem a presença
de seroma ou infecção; 0,47% de orquite.
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