Transtorno Bipolar - Associação Brasileira de Psiquiatria

psiquiatria
REVISTA
Ano 1 • n°5 • Set/Out 2011
ISSN 2236-918X
DEBATES EM
Publicação destinada exclusivamente à classe médica
www.abp.org.br
Transtorno Bipolar
Parte I
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
1
Luan Comunicação
Anuidade 2012
A diretoria da ABP disponibiliza aos associados um moderno sistema de quitação 100%
DIGITAL da anuidade 2012, que é a forma mais consciente de controlar o pagamento da sua
anuidade, você recebe tudo e faz tudo pela internet, via cartão de crédito ou boleto bancário.
Você economiza o uso de papel, e a emissão de CO2 durante o transporte. Você ganha, a
natureza ganha e a ABP ganha.
O processo é simples e foi planejado para dar mais comodidade aos associados. Basta acessar
o nosso portal www.abp.org.br e clicar no banner anuidade 2012.
Quem quitar a anuidade de 2012 até o dia 31 de janeiro concorre a 5 inscrições no
Propsiq e a 10 inscrições para o XXX Congresso Brasileiro de Psiquiatria, que será
realizado entre os dias 10 a 13 de outubro, em Natal – RN.
Recadastramento
Atualize seu CADASTRO: a ABP quer falar com você!
Dentro do projeto de modernização e integração, a ABP está realizando o recadastramento de endereço,
telefone e e-mail de todos os associados. Este processo se faz necessário para que possamos manter
nossa comunicação em dia e, principalmente, informar a todos os avanços institucionais que temos
conseguido e ainda facilitar o envio das nossas publicações – Jornal PH, Revista Debates em Psiquiatria
(RDP) e Revista Brasileira de Psiquiatria (RBP Psychiatry), além de nossas newsletters e e-mail mkt.
A ABP também quer universalizar as informações sobre os novos projetos que estão sendo
implantados e que precisam ser de conhecimento da comunidade associativa.
Os que se recadastraram em 2011 e os que fizerem o recadastramento até o dia 31 de março de 2012,
concorrerão a 10 inscrições para o XXX Congresso Brasileiro de Psiquiatria, que será realizado entre os
dias 10 e 13 de outubro, em Natal - RN.
2
www.abp.org.br
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
Luan Comunicação
Promoção especial para você, médico não associado da ABP
Faça sua assinatura anual
dos produtos da ABP
Revista Debates em Psiquiatria - seis edições anuais - R$ 150,00
Revista Brasiliera de Psiquiatria - seis edições anuais - R$ 300,00
Programa de Educação Continuada - aulas anuais - R$ 600,00
Pacote especial para todos os produtos -R$ 800,00
Pagamento pelo cartão de crédito em até 5 vezes
ou à vista, pelo boleto bancário
A partir de janeiro de 2012
Assinatura pelo portal da ABP
www.abp.org.br
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
3
Luan Comunicação
A ABP apresenta os
parceiros que investem
em nossos projetos e
ajudam a construir uma
nova Psiquiatria no Brasil.
O nosso muito obrigado
por acreditar na
Associação Brasileira de
Psiquiatria
www.abp.org.br
*Agradecimento especial ao
Laboratório GSK e ao Grupo A
1º SERVIER
2º PFIZER / WYETH
3º LUNDBECK
4º ACHÉ
5º MOKSHA8
6º LIBBS
7º ABBOTT
8º ASTRAZENECA
9º ELI LILLY
10º JANSSEN
11º UNIMED RIO
12º TORRENT
13º GSK
14º NOVARTIS
15º APSEN
16º MERCK
17º MANTECORP
18º SHIRE
19º ROCHE
20º NIKKHO
21º BRISTOL
21º EMS
21º UNIÃO QUÍMICA / GENON
22º BAIRRAL
23º MEDLEY
24º BALDACCI
24º SANOFI-AVENTIS
25º ED. MANOLE
26º ITC
27º CLÍNICA JORGE JABER
28º CRISTÁLIA
Como se trata de uma coletânea de revisões, os editores respeitaram o formato das contribuições feitas pelos autores
////////////// editorial
opinião
Especial Transtorno Bipolar
Antonio Geraldo da Silva
Editor
João Romildo bueno
Editor
Ricardo A. Moreno
Editor convidado
Departamento e Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da FMUSP.
Coordenador do Programa de Transtornos
Afetivos (GRUDA) e Presidente da Associação
Brasileira de Transtorno Bipolar (ABTB).
O
s transtornos do humor não são uma novidade já que alterações nas emoções têm sido relatadas em
manuscritos tanto da Grécia como da Pérsia antiga. Cabe ressaltar que desde a primeira descrição
da insanidade maníaco-depressiva o conceito de transtorno bipolar mudou consideravelmente ao
longo dos últimos séculos e mudará novamente nas próximas edições do Manual Estatístico para
Diagnóstico (DSM-5) e da Classificação Internacional das Doenças (CID-11).
O transtorno bipolar é comum, tem apresentações clínicas complexas, causa prejuízo funcional no paciente e
sua família e cursa com elevada morbidade e mortalidade. Não é de surpreender que atualmente haja uma vasta
literatura de pesquisa e que nas ultimas duas décadas tenha se dado ênfase na compreensão da sua complexidade
clinica, curso, causas e fatores psicossociais associados assim como em diversas modalidades de tratamento. Para o
psiquiatra clínico padrão e/ou profissional da área da saúde em psiquiatria que provêem tratamento para pacientes
com transtorno bipolar, torna-se uma tarefa complicada acompanhar toda a literatura e entender o significado
clínico dos achados e mais ainda, sua aplicabilidade na prática do dia, ou seja, no chamado “mundo real”. De outro
lado, trabalhar com evidencias médicas atualizadas mune o clínico com um melhor arsenal de conhecimento para
aprimorar sua prática.
O foco principal do tratamento da doença é o paciente. A doença se manifesta precocemente justamente na
fase formativa da vida e o impacta na esfera cognitiva e emocional do desenvolvimento, o que se traduz, muitas
vezes, em dificuldades interpessoais, educacionais e financeiras que potencialmente deixam seqüelas ao longo da
vida da pessoa. Por trás do individuo, a doença também impacta a família e os amigos do paciente, produzindo um
enorme ônus tanto para a pessoa afetada e para a comunidade como um todo. Os pacientes tendem a vivenciar
sua doença com culpa e vergonha, algumas vezes negando sua existência ou munidos da falsa crença da cura
espontânea. O objetivo dos tratamentos deve, portanto considerar estes aspectos, e também o de atingir melhora
por longo período (profilaxia) com foco na diminuição do impacto da doença (seqüelas da doença) e dos seus tratamentos (seqüelas iatrogênicas) na cognição e no funcionamento social e ocupacional. Devemos tratar a doença
e não apenas suas fases ou seus sintomas, considerar a relação custo - benefício das intervenções utilizadas em
função de eficácia, tolerabilidade e particularmente da sua eficiência no “mundo real”.
Entretanto, a maioria dos tratamentos disponíveis até o momento continua imprecisa quer seja por eficácia
incompleta ou por efeitos colaterais que limitam sua tolerabilidade. Em função disto e pela ausência de uma cura
muitos pacientes questionam a necessidade de um tratamento para a doença bipolar. Determinado número deles têm a impressão que alguns tratamentos e intervenções o fazem se sentir “diferente” ou que tiraram alguma
característica da sua personalidade. Daí a importância de continuar perseguindo um melhor entendimento da
complexidade do transtorno bipolar para assim estarmos aptos a desenvolver tratamentos alvos que não apenas
atuem nas crises agudas e tratem suas recorrências, mas com a esperança de tratar sua causa e em ultima instancia
obter a cura.
Assim, o propósito desta série de artigos sobre Atualização no Tratamento do Transtorno Bipolar é primeiro,
o de revisar de forma breve os aspectos que cercam o diagnóstico, a classificação da doença, suas comorbidades
e a implicação delas na seleção do tratamento. Aspectos mais específicos como manejo do paciente em crise, do
paciente ambulatorial e as evidencias para o tratamento das fases agudas de depressão e mania/hipomania são
discutidos. Lembrando que se trata de uma doença crônica e sem cura que requer de tratamento para a vida toda,
na grande maioria dos casos, incluímos aspectos de prevenção primária para pessoas em risco (como por exemplo,
filhos e parentes de pacientes afetados) e prevenção secundária adequada englobando aspectos da medicação, das
intervenções psicossociais e da importância da adesão ao tratamento como um todo.
Para atingir nosso objetivo, a Associação Brasileira de Transtorno Bipolar em parceria com a Associação Brasileira
de Psiquiatria convidou profissionais experientes e que atuam diretamente na assistência, ensino e/ou pesquisa na
área transtorno bipolar. Cada um deles fez uma ampla revisão das evidencias e as organizaram na forma de artigo
discutindo sua aplicabilidade na prática clínica.
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
5
//////////// eXPEDIENTE
Diretoria Executiva
Presidente:
Antonio Geraldo da Silva - DF
Vice-Presidente:
Itiro Shirakawa - SP
1º Secretário:
Luiz Illafont Coronel - RS
2º Secretário:
Mauricio Leão - MG
1º Tesoureiro:
João Romildo Bueno - RJ
2º Tesoureiro:
Alfredo Minervino - PB
Secretários Regionais
Norte: Paulo Leão - PA
Nordeste: José Hamilton Maciel Silva Filho - SE
Centro-Oeste: Salomão Rodrigues Filho - GO
Sudeste: Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ
Sul: Cláudio Meneghello Martins - RS
Conselho Fiscal
Titulares:
Emmanuel Fortes - AL
Francisco Assumpção Júnior - SP
Helio Lauar de Barros - MG
Suplentes:
Geder Ghros - SC
Fausto Amarante - ES
Sérgio Tamai - SP
ABP - Rio de Janeiro
Secretaria Geral e Tesouraria
Av. Presidente Wilson, 164 / 9º andar.
CEP: 20030-020
Telefax: (21) 2199.7500
Rio de Janeiro - RJ
E-mail: [email protected]
Publicidade: [email protected]
6
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
EDITORES:
Antônio Geraldo da Silva
João Romildo Bueno
Editores Associados
Itiro Shirakawa
Alfredo Minervino
Luiz Carlos Illafont Coronel
Maurício Leão
Conselho Editorial
Almir Ribeiro Tavares Júnior - MG
Ana Gabriela Hounie - SP
Analice de Paula Gigliotti - RJ
Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros - RS
Carmita Helena Najjar Abdo - SP
Cássio Machado de Campos Bottino - SP
César de Moraes - SP
Elias Abdalla Filho - DF
Érico de Castro e Costa - MG
Eugenio Horácio Grevet - RS
Fausto Amarante - ES
Fernando Portela Câmara - RJ
Flávio Roithmann - RS
Francisco Baptista Assumpção Junior - SP
Helena Maria Calil - SP
Humberto Corrêa da Silva Filho - MG
Irismar Reis de Oliveira - BA
Jair Segal - RS
João Luciano de Quevedo - SC
José Alexandre de Souza Crippa - SP
José Cássio do Nascimento Pitta - SP
José Geraldo Vernet Taborda - RS
Josimar Mata de Farias França - AL
Marco Antonio Marcolin - SP
Marco Aurélio Romano Silva - MG
Marcos Alexandre Gebara Muraro - RJ
Maria Alice de Vilhena Toledo - DF
Maria Dilma Alves Teodoro - DF
Mário Francisco Pereira Juruena - SP
Paulo Belmonte de Abreu - RS
Paulo Cesar Geraldes - RJ
Sergio Tamai - SP
Valentim Gentil Filho - SP
Valéria Barreto Novais e Souza - CE
William Azevedo Dunningham - BA
Conselho Editorial Internacional
Antonio Pacheco Palha (Portugal), Marcos Teixeira (Portugal), José Manuel
Jara (Portugal), Pedro Varandas (Portugal), Pio de Abreu (Portugal), Maria
Luiza Figueira (Portugal), Julio Bobes Garcia (Espanha), Jerónimo Sáiz Ruiz
(Espanha), Celso Arango López (Espanha), Manuel Martins (Espanha), Giorgio Racagni (Italia), Dinesh Bhugra (Londres), Edgard Belfort (Venezuela)
Jornalista Responsável: Lucia Fernandes
Projeto Gráfico, Editoração Eletrônica e Ilustração: Lavinia Góes
Produção Editorial: Luan Comunicação
Impressão: Gráfica Editora Pallotti
//////////////////// índice
SET/OUT 2011
8/
artigo
A Adesão Terapêutica no
Transtorno Bipolar
por Érico Castro-Costa e
Antônio Geraldo Silva
14/artigo
Tratamento da
Depressão Bipolar
por beny lafer e
fabiano g. nery
24/
artigo
Tratamento de Manutenção
no Transtorno Bipolar
por Fábio Gomes de Matos e Souza e geta
38/
artigo
Abordagens Psicossociais
por danielle bio e Bernardo gomes
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
7
ARTIGO ///////////////////
por Érico Castro-Costa e
Antônio Geraldo Silva
A adesão terapêutica no
transtorno bipolar
Resumo
A adesão terapêutica é um importante problema para o tratamento das doenças crônicas. No transtorno bipolar, a não-adesão
terapêutica contribui para o abismo entre a eficácia e efetividade do
tratamento desses pacientes.
A ausência de adesão terapêutica é freqüente no transtorno bipolar com estudos demonstrando taxas de até 50% de não-adesão
em pacientes americanos. Múltiplos fatores foram associados a
não-adesão no transtorno bipolar. Dentre eles pode-se destacar os
sócio-demográficos, as atitudes diante a doença/tratamento e os fatores relacionados especificamente com o tratamento. Apesar disso, a mensuração da não-adesão terapêutica é um grande desafio,
com instrumentos que não conseguem garantir uma boa acurácia.
Por último , o uso de intervenções psicossociais, podem melhora a
adesão terapêutica dos pacientes portadores do transtorno bipolar.
Palavra-chaves: adesão terapêutica, transtorno bipolar e intervenções psicossociais
1. INTRODUÇÃO
A
adesão terapêutica é um importante problema para o
tratamento das doenças crônicas. Segundo o relatório
da Organização Mundial de Saúde (2003), 50% dos pacientes com doença crônica dos países desenvolvidos
não fazem uso de sua medicações conforme as recomendações
de seus médicos. O termo “adherence” em português adesão, descreve a atitude ou comportamento do paciente em seguir as recomendações médicas (Horne. 2006) e também é utilizado em substituição ao termo “compliance” (termo sem tradução adequada),
e que significa seguir as recomendações médicas sem modificá-las
por vontade própria.
Com isso, a melhor definição para a ausência da adesão terapêutica está baseada na administração da medicação de maneira
diferente da prescrita pelo médico. Dentre as diferentes formas de
8
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
alteração da administração pode-se destacar: a redução ou modificação na freqüência das doses, o uso somente sintomatológico e
não profilático dos medicamentos e as descontinuações temporárias ou permanentes do tratamento.
Os principais fatores associados a adesão terapêutica estão relacionados com a compreensão e a crença individual dos pacientes
sobre as doenças do que as recomendações médicas propriamente ditas. Em geral, uma grande proporção dos pacientes apresentam percepções negativas dos tratamentos farmacológicos como:
eles fazem mal, causam dependência, são químicos ao invés de
naturais, e por isso deveriam ser evitados (Horne et al,1999). Por
outro lado, fatores como tipo ou gravidade de doença, qualidade
de informação fornecida ao paciente ou variáveis sócio-demográficas específicas não estão relacionados com a adesão terapêutica
(Horne, 2006).
2. TRANSTORNO BIPOLAR E
A NÃO-ADESÃO TERAPÊUTICA
O transtorno bipolar é uma condição crônica caracterizada
pela recorrência dos episódios maníacos, depressivos e mistos
(Sajatovic, 2005). A prevalência do transtorno bipolar ao longo da
vida é estimado em 1%, embora evidências recentes sugerem que
essas taxas podem chegar a 5% quando se considera o espectro
bipolar(Hirschfeld e cols, 2005; Kessler e cols, 2006). Além de ser a
6 principal causa de incapacidade médica entre pacientes entre 15
a 44 anos (Sajatovic, 2005).
Entre os principais tratamentos disponíveis atualmente, destacam-se o lítio, os agentes anticonvulsivantes e os antipsicóticos
de segunda geração (Buckley, 2008; Miklowitz & Johnson, 2006).
Entretanto, como em várias condições crônicas, os sintomas no
transtorno bipolar são intermitentes e a ausência de adesão terapêutica é freqüente (Miklowitz & Jonhson, 2006), estando asso-
Érico Castro-Costa
Centro de Pesquisa René Rachou/ Fiocruz, Belo Horizonte, MG
ciada com pior controle dos quadros (Gonzalez-Pinto e cols, 2006;
Baldessarini e cols, 2006; Gianfrancesco e cols, 2008) e inúmeras
recaídas (Altman e cols, 2006).
Em um estudo americano, Scott (2002a) observou que entre
30% a 50% dos indivíduos em uso de medicação profilática deixam de tomá-la pelo menos uma vez em um período de um ano.
Entretanto, Baldessarini e cols (2008) demonstrou que o problema
pode ser ainda mais sério, com 34% dos pacientes estabilizados
não tomando pelo menos uma dose da medicação em um período de 10 dias.
É considerado como uma não-adesão clinicamente relevante no
transtorno bipolar, a perda de pelo menos 20% a 30% das doses
prescritas dos medicamentos administrados (Scott e cols, 2002b;
Velligan e cols, 2009). Em dois grandes estudos com veteranos de
guerra bipolares, as taxas de não-adesão foram maiores chegando
a 45,9% para aqueles em uso de lítio e anticonvulsivantes (Sajatovic
e cols, 2007a) e 48,1% para aqueles em uso de antipsicóticos (Sajatovic e cols, 2006).
Figura 1: Fatores que influencia a adesão no transtorno
bipolar
3. FATORES ASSOCIADOS
A NÃO-ADESÃO
Múltiplos fatores foram associados a não-adesão no transtorno
bipolar. Dentre os fatores sócio-demográficos podemos destacar
o gênero (Copeland e cols, 2008), a idade (Baldessarini, 2008), a
raça (Copeland e cols, 2008; Jonhson e cols, 2007) e o nível educacional (Baldessarini, 2008), enquanto que dentre os fatores clínicos
enumera-se a dependência do álcool (Baldessarini, 2008; Copeland
e cols, 2008), as comorbidades com outros transtornos mentais
(Baldessarini, 2008), o episódio maníaco (Copeland e cols, 2008) e
a gravidade do episódio depressivo (Jonhson e cols, 2007).
Entretanto, a não-adesão é um comportamento relacionado as
experiências e decisões específicas do paciente que devem ser levadas em questão. A satisfação do paciente com a medicação é
um importante preditor de melhora da adesão (Copeland e cols,
2008; Jonhson e cols, 2007), porém efeitos adversos como comprometimento cognitivo (Jonhson e cols, 2007), sintomas extrapiramidais, sedação, disfunção sexual e ganho de peso estão associados
com uma pior adesão (Zarate, 2000; Jonhson e cols, 2007). Recentemente, Berk e cols, 2010 publicou uma figura que relaciona os
fatores associados em três dimensões que está adaptada ao lado
(Figura 1).
4. MENSURAÇÃO DA
NÃO-ADESÃO TERAPÊUTICA
A grande dificuldade existente no momento para a mensuração
da não-adesão terapêutica é a ausência de instrumentos que consigam discriminar com acurácia as dimensões desse fenômeno que
variam desde de: a não-adesão parcial, até a não-adesão irregular a
total. Avaliações precisas da não-adesão terapêutica em pacientes
bipolares é extremamente difícil e complexa (Sajatovic et al, 2004).
Essa dificuldade ainda é exacerbada pela ausência de consenso em
qual é o melhor instrumento para medir a não-adesão (Pomykacz
e cols, 2007).
Não existe até o momento, nenhuma medida que seja considerada a ideal. Os métodos mais usados incluem instrumentos auto-aplicados, instrumentos que avaliam a percepção dos familiares
ou de outras pessoas diretamente envolvidas no cuidados dos
pacientes, testes biológicos (avaliação dos níveis plasmáticos dos
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
9
ARTIGO ///////////////////
por Érico Castro-Costa e
Antônio Geraldo Silva
fármacos) e avaliações independentes dos padrões de não-adesão
(Berk e cols, 2010). Entretanto, todos esses instrumentos apresentam suas limitações. Sugere-se que instrumentos auto-aplicativos
não são confiáveis ou subestima a não-adesão terapêutica dos
pacientes(Sajatovic e cols, 2007b). Porém, Scott (2000) demonstrou que há uma alta correlação entre os resultados dos instrumentos auto-aplicativos e os valores séricos do lítio.
Recentemente, Byerly e cols (2005) utilizou a monitorização
eletrônica para avaliação da adesão terapêutica de pacientes ambulatoriais, achando taxas em torno de 50% de não-adesão. Entretanto os clínicos que avaliaram os mesmos pacientes relataram
que não havia problemas de adesão, mostrando assim uma grande
discrepância entre os resultados. Embora a monitorização eletrônica apresenta resultados mais confiáveis, os seu alto custo torna
o método difícil para a utilização na rotina clinica. Além de na informar se o paciente ingeriu o medicamento, ou simplesmente retirou-o das embalagens. Do mesmo modo a dosagem plasmática,
não garante que a adesão terapêutica, já que a administração dos
medicamentos por poucos dias pode alcançar níveis plasmáticos
apropriados (Vieta, 2005).
Em virtude das limitações apresentadas acima, a maneira mais
confiável e prática para avaliar a adesão terapêutica é a combinação dos vários métodos como avaliações auto-aplicativas, avaliações com os familiares ou dosagens plasmáticas não-programadas.
5. INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS
A combinação entre a farmacoterapia e a psicoterapia provavelmente é a melhor maneira em alcançar uma boa adesão
terapêutica(Colom e cols, 2003). Peet & Harvey (1991) conduziram
um estudo de 6 semanas no qual o grupo que sofreu a intervenção
(vídeo e informações escritas) relataram que perderam menos doses do que o grupo controle, no entanto esse resultado não apresentou diferenças estatisticamente significativos. Além disso, os
valores plasmáticos do lítio medidos entre os dois grupos também
não foram diferente.
Por outro lado, Dogan & Sabanciogullari (2003) demonstrou
que pacientes bipolares que receberam 3 sessões educativas sobre o transtorno, o tratamento e a qualidade de vida, usaram de
maneira mais regular as medicações com redução dos sintomas
durante o período do estudo(3 meses).
Em outros estudos que não restringiram somente ao aumento
10
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
do conhecimento sobre a doença, mas que incluíram estratégias
cognitivas e comportamentais, o grupo que sofreu a intervenção
apresentou melhora significativa da adesão terapêutica(Cochran,
1984; Scott & Tacchi, 2002; Depp e cols, 2007; Berk e cols, 2008)
6. CONCLUSÃO
A não-adesão terapêutica é um grande problemas para o tratamento das doenças crônicas. O tratamento do transtorno bipolar
não é diferente, apresenta problemas de não-adesão que estão associados a fatores demográficos, a atitudes relacionadas a doença
e ao tratamento e a fatores associados ao tratamento. Finalmente,
as evidências demonstram que as intervenções psicossociais podem melhorar a adesão terapêutica no tratamento bipolar. No
entanto, até o momento não existem trabalhos brasileiros que
avaliam a adesão terapêutica dos pacientes brasileiros.
Antônio Geraldo Silva
Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria
Referências
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Altman S, Haeri S, Cohen LJ, et al. Predictors of relapse in bipolar disorder: a review. J Psychiatr Pract, 2006;
12(5):269-282.
2. Baldessarini RJ, Tondo L, Davis P, et al. Decreased risk
of suicides ad attempts during long-term lithium treatment: a meta-analytic review. Bipolar Disord, 2006;
8(5): 625-639.
3. Baldessarini RJ, Perry R, Pike J. Factors associated with
treatment nonadherence among US bipolar disorder
patients. Hum Psychopharmacol, 2008; 23(2):95-105.
4. Berk L, Mcneil C, Castle D, Berk M. The importance
of the treatment alliance in bipolar disorder. In Psychotherapies for the Psychoses, Gleeson JFM, Killackey E,
Krstev H (Eds). Routledge: Britain.
5. Berk L, Hallan KT, Colom F, Vieta E, Hasty M, Macneil C, Berk M. Enhacing medication adherence in
paients with bipolar disorder. Hum Psychopharmacol
Clin Exp, 2010; 25:1-16.
6. Buckley PF. Update on the treatment and management of schizophrenia and bipolar disorder. CNS Spectr, 2008; 13 suppl 11-10.10,quiz 11-12.
7. Byerly M, Fisher R, Whatley K et al. A comparison of
eletronic monitoring vs. Clinician rating of antipsychotics adherence in outpatients with schizophrenia.
Psychiatry Res, 2005; 133:129-133.
8. Cochran SD. Preventing medical noncompliance in
the outpatient treatment of bipolar affective disorders. J Cônsul Clin Psychol, 1984; 52: 873-878.
9. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A et al. A randomized Trial on the efficacy of group psychoeducation in
the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission. Arch Gen Psychiatry, 2003;
60:402-407.
10. Copeland LA, Zeber JE, Salloum IM, et al. Treatment adherence and illness insight in veterans with
bipolar disorder. J Nerv Ment Dis, 2008; 196(1):16-21.
11. Crowe M, Wilson L, Inder M. Patient’s reports of
the factors influencing medication adhrence in bipolar
disorder – An integrative review of the literature. Int J
Nurs Stud, 2011; 48, 894-903.
12. Depp CA, Lebowitz BD, Patterson TL, Lacro JP, Jes-
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
te DV. Medication adherence skills training for middle
aged and elderly adults with bipolar disorder, development and pilot study. Bipolar Disorder, 2007; 9:636645.
13. Gianfrancesco FD, Sajatovic M, Rajagopalan K, et
al. Antipsychotic treatment adherence and associated
menal health care use among individuals with bipolar
disorder. Clin Ther, 2008; 30(7):1358-1374.
14. Gonzalez-Pinto A, Mosquera F, Alonso M, et al. Suicidal risk in bipolar I disorder patients and adhrence
to long-term lithium treatment. Bipolar Disord, 2006;
8(5):618-624.
15. Hirschfeld RM, Vornik LA. Bipolar disorder: costs
and comorbidity. AM J Manag Care, 2005; 11(suppl
3):85-90.
16. Horne R, Weinman J, Hankins M. The beliefs about
meicines questionnaire: the development and evaluation of a new method for assessing the cognitive
representation of medication. Psychology and Health,
1999; 14, 1-24.
17. Horne R. Compliance, adhrence and concordance:
implications fo asthma treatment. Chest, 2006; 130,
56-72.
18. Johnson FR, Ozdemir S, Manjunath R, et al. Factors that effect adherence to bipolar disorder treatments: a stated-preference approach. Med Care, 2007;
45(6):545-552.
19. Kessler RC, Akiskal HS, Ames M, et al. Prevalence
and effects of mood disorders on work performance
in a nationally representative sample of US workers.
Am J Psychiatry, 2006; 163(9):1561-1568.
20. Miklowitz DJ, Johnson SL. The psychopathology and treatment of bipolar disorder. Annu Rev Clin
Psychol, 2006; 2(1): 199-235.
21. Peet M & Harvey NS. Lithium maintenance, 1. A
standard education programme for patients. Br J
Psychiatry, 1991; 158: 197-200.
22. Pomykacz B, Mao M, Weiss RD, Teter CJ. A review
of brief medication-adherence instrument used in patients with schizophrenia and bipolar disorder. Harv
Rev Psychiatry, 2007; 15: 259-263.
23. Sajatovic M, Davies M, Hrouda DR. Enhancement
of treatment adherence among patients with bipolar
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
11
ARTIGO ///////////////////
por Érico Castro-Costa e
Antônio Geraldo Silva
•
•
•
•
•
12
disorder. Psychiatr Serv, 2004; 55: 264-269.
24. Sajatovic M. Bipolar disorder: disease burden. AM J
Manag Care, 2005; 11(suppl 3): 85-90.
25. Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC, et al. Treatment adherence with antipsychotic medications in
bipolar disorder. Bipolar Disord, 2006; 8(3):232-241.
26. Sajatovic M, Valenstein M, Blow FC, et al. Treatment adherence with lithium and anticonvulsant
medications among patients with bipolar disorder.
Psychiatr Serv, 2007a; 58(6):855-863.
27. Sajatovic M, Chen PJ, Dines P, Shirley ER. Psychoeducational approaches to medication adhrence in
patients with bipolar disorder. Dis Manag Health Out,
2007b; 15:181-192.
28. Scott J. Using health belief models to understand
the efficacy-effectiveness gap for mood stabilizer treatments. Neurobiology, 2000; 46(Suppl 1):13-15.
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
•
•
•
•
•
29. Scott J, Pope M. Nonadherence with mood stabilizers: prevalence and predictors. J Clin Psychiatry, 2002;
63:384-90.
30. Scott J & Tacchi MJ. A pilot study of concordance
therapy for individuals with bipolar disorders Who are
non-adherent with lithium prophylaxis. Bipolar Disord,
2002; 4: 386-392.
31. Velligan DI, Weiden PJ, Sajatovic M, et al. The expert
consensus guideline series: adherence problems in patients with serious and persistent mental illness. J Clin
Psychiatry, 2009; 70(Suppl 4): 1-46[quiz 47-8]
32. Vieta E. Improving treatment adherence in bipolar
disorder through psychoeducation. J Clin Psychiatry,
2005; 66(Suppl 1): 24-29.
33. Zarate CA., Jr. Antipsychotic drug side effect issues
in bipolar manic patients. J Clin Psychiatry, 2000(61suppl): 852-63.
SPH-025/11 | Impresso em Outubro/2011 | Material destinado exclusivamente à classe médica
Por trás de toda pontuação na escala
de avaliação existe uma pessoa...
Lundbeck Brasil Ltda.
Rua Maxwell, 116 - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20541-100
www.lundbeck.com.br
Ligue: 0800-2824445
CAL - Central de Atendimento Lundbeck
ARTIGO ///////////////////
por beny lafer e
fabiano g. nery
Tratamento da
Depressão Bipolar
Introdução
E
mbora o estado maníaco seja a condição definidora do
diagnóstico de transtorno bipolar, o estado depressivo é a
condição sintomática mais frequente na vida do paciente
e o responsável pela maior parte da incapacitação e sofrimento gerados ao portador de transtorno bipolar (Goodwin &
Jamison, 2007). Em um estudo de seguimento de 10 anos, pacientes com transtorno bipolar tipo I estiveram deprimidos em 31%
do tempo, mais do que em mania (9%) ou em estados mistos (9%)
(Judd et al., 2003a). Pacientes com transtorno bipolar tipo II estiveram em depressão em 50,3% do tempo, muito mais do que em
hipomania (1,3%) (Judd et al., 2003b). Cerca de 50% dos pacientes
com transtorno bipolar tem um episódio depressivo como a primeira manifestação da doença, e os episódios depressivos podem
ser crônicos em 20% dos pacientes e serem mais refratários ao tratamento do que episódios maníacos ou hipomaníacos (Yatham
et al., 2005). A depressão bipolar, seja o episódio depressivo, sejam
os sintomas subsindrômicos, contribui ainda com grande parte
da perda de funcionalidade e qualidade de vida do paciente com
transtorno bipolar (Goodwin & Jamison, 2007).
O paciente com depressão bipolar pode chegar ao médico em
três momentos:
1. Portadores de transtorno bipolar I ou II que já se encontram
em tratamento de manutenção com estabilizadores de humor e
que apresentam uma recorrência de um episódio depressivo;
2. Pacientes que nunca tomaram estabilizador de humor, mas
que se apresentam pela primeira vez no médico em um episódio
depressivo, onde se consegue identificar a presença de um transtorno bipolar pela história prévia de episódios maníacos, hipomaníacos, ou mistos;
3. Pacientes previamente diagnosticados e tratados como portadores de transtorno depressivo recorrente.
14
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
As duas últimas situações seriam as mais difíceis e desafiadoras,
visto que o diagnostico diferencial entre um episódio depressivo
do transtorno bipolar e um episódio depressivo do transtorno depressivo maior é um dos maiores desafios clínicos da Psiquiatria.
Estima-se que a depressão bipolar seja diagnosticada erroneamente como depressão unipolar em cerca de 50% dos casos, uma vez
que grande parte dos pacientes tipicamente apresentam episódios
depressivos antes de apresentar episódios maníacos, e que episódios hipomaníacos passem despercebidos por médicos, pacientes
ou familiares (Goodwin & Jamison, 2007; Ghaemi et al, 2008). Foram propostas algumas características clínicas do paciente, como
por exemplo a idade de início precoce do primeiro episódio, uma
alta taxa de recorrências de episódios depressivos, história familiar positivo para transtorno bipolar, abuso de drogas, sintomas
atípicos (hipersônia, hiperfagia, reatividade do humor, hipersensibilidade a rejeição, “paralisia de chumbo”), e sintomas psicóticos
pudessem ser indicativos de uma depressão bipolar (Perlis et al.,
2006; Ghaemi et al., 2008). No entanto, nenhuma dessas características e demonstrada como inequivocamente patognomonica de
uma depressão bipolar. No máximo, a presença destes sintomas
pode indicar a necessidade de uma investigação mais criteriosa de
antecedentes maníacos ou hipomaníacos no paciente, que, se presentes, confirmariam o diagnostico de depressão bipolar.
A avaliação geral do paciente em depressão bipolar deve incluir
a pesquisa ativa de ideação suicida. Comportamentos suicidas são
um grave problema no transtorno bipolar. Estima-se que cerca de
14 a 59% dos pacientes apresentem ideação suicida e que de 15 a
19% dos pacientes com transtorno bipolar morrem por suicídio
(Abreu et al., 2009). Em casos graves, com alto risco de suicídio, a
internação do paciente deve ser considerada.
Estressores ambientais, devem ser manejados e se possível, aliviados. Embora a farmacoterapia seja o esteio do tratamento da
depressão bipolar, intervenções psicossociais, psicoeducação, e
psicoterapia podem ser indicadas e eficazes, como coadjuvantes,
Beny Lafer
Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
para o tratamento dos sintomas depressivos, bem como para melhorar a adesão ao tratamento, diminuir as recorrências, e proporcionar uma recuperação funcional mais abrangente (Yatham et al.,
2005).
Como escolher a melhor
medicação para a depressão bipolar?
Em primeiro lugar, a escolha do medicamento deve levar em
consideração algumas situações especificas, como a gravidade dos
sintomas depressivos, a resposta do paciente a medicações previamente utilizadas, antecedentes de virada maníaca com o uso
de antidepressivos, a presença de comorbidades clínicas ou psiquiátricas que poderiam contra-indicar ou favorecer a escolha de
uma determinada medicação (como, por exemplo, a presença de
síndrome metabólica e a indicação de um antipsicótico atípico), e
a presença de comorbidades psiquiátricas que poderiam favorecer
a escolha de uma determinada medicação (Yatham et al., 2005).
O primeiro aspecto geral a ser considerado no tratamento farmacoterápico da depressão bipolar é a escolha do estabilizador do
humor. Se considerarmos as sugestões de tratamento de primeira
linha das 5 mais respeitadas e divulgadas diretrizes internacionais
de tratamento de transtorno bipolar, podemos dizer que existe
um consenso que o tratamento farmacoterápico da depressão bipolar deve envolver uso de um estabilizador de humor, seja o lítio,
a lamotrigina, a quetiapina, o divalproato, em monoterapia e/ou
associados a combinações com antidepressivos (Malhi et al., 2009).
Tais diretrizes nasceram com o propósito de sistematizar o
enorme volume de conhecimento científico sobre tratamento do
transtorno bipolar, dando ao clínico uma organização de etapas
decisórias baseadas em resultados de estudos clínicos, e que o ajudem a optar pelo melhor tratamento para os sintomas e episódios
apresentados pelo paciente. Para mais detalhes, sugerimos a leitura da excelente diretriz de tratamento de transtorno bipolar da
CANMAT, Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments,
edições 2005 e 2009 (Yatham et al., 2005; Yatham et al., 2009). A
diretriz de tratamento da CANMAT foi desenvolvida em conjunto
com a Internacional Society for Bipolar Disorders (ISBD), entidade a qual pertence a Associação Brasileira de Transtorno Bipolar
(ABTB). Especificamente, a diretriz de tratamento de transtorno
bipolar da CANMAT classificou as diversas opções medicamentosas em níveis de evidência científica a partir de estudos sobre sua
eficácia e segurança (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1: Critérios de evidência científica
segundo o CANMAT
1
Meta-analise ou pelo menos 2 estudos duplo-cegos,
randomizados, controlados com placebo
2
Pelo menos um estudo duplo-cego, randomizado,
controlado com placebo ou comparador ativo
3
Estudo aberto não-controlado, com pelo menos 10
sujeitos
4
Relatos de casos ou opinião de especialistas
Fonte (Yatham et al., 2009)
Tabela 2: Recomendação de tratamento
segundo o CANMAT
Primeira linha
Evidencia nível 1 ou evidência nível 2
associada a apoio clínico de segurança e
eficácia
Segunda linha
Evidencia nível 3 ou evidência nível 4
associada a apoio clínico de segurança e
eficácia
Terceira linha
Evidencia nível 4 ou nível maior associado a apoio clínico de segurança e eficácia
Não
recomendado
Evidencia nível 1 ou 2 de falta de eficácia
Fonte (Yatham et al., 2009)
Portanto, recomendações de tratamento de primeira linha são
medicações cujos resultados de eficácia já foram comprovados
por pelo menos dois estudos duplo-cegos, placebo-controlados,
randomizados (ou seja, o padrão ouro de estudos clínicos), ou resultados de uma meta-análise. Uma eventual limitação dessa abordagem é a dependência de resultados publicados na literatura. Por
exemplo, uma medicação pode ser, de fato, muito eficaz, segura
e bem tolerada na depressão bipolar, mas por não ter sido ainda
estudada adequadamente e ter seus resultados publicados, não é
recomendada como um tratamento de primeira linha. Por outro
lado, um algoritmo de tratamento de depressão bipolar baseado
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
15
ARTIGO ///////////////////
por beny lafer e
fabiano g. nery
em evidências proporciona uma estrutura básica, organizada e hierárquica do que pode e do que não pode ser eficaz para tratar a
depressão bipolar.
Estabilizadores de humor e antipsicóticos atípicos
A utilização dos estabilizadores de humor é fundamental em
todas as fases do tratamento farmacológico do transtorno bipolar,
incluindo a depressão bipolar. O estabilizador de humor ideal seria
aquele que teria eficácia antidepressiva e antimaníaca, sem induzir sintomas da polaridade oposta aquela que está em tratamento
agudo, e que teria eficácia na prevenção de novos episódios, tanto
depressivos quanto maníacos. Infelizmente, ainda não existe este
estabilizador de humor tão completo, com eficácia comparável
em todos os polos da doença. No entanto, alguns dos estabilizadores de humor disponíveis apresentam um perfil melhor de eficácia sobre os sintomas depressivos da fase aguda da depressão
bipolar, ou na prevenção de novos episódios depressivos (Malhi et
al., 2009). A seguir, faremos uma breve introdução dos estabilizadores de humor que são indicados no tratamento de fase aguda
da depressão bipolar.
Diversos estudos em monoterapia mostram que o lítio tem efeito superior ao placebo e comparável aos antidepressivos tricíclicos
no tratamento da depressão bipolar (Zornberg & Pope, 1993). Essa
boa ação antidepressiva em monoterapia do lítio, descrita por diversos autores, não se confirma porém na prática clínica, pois com
frequência os pacientes necessitam de outras medicações associadas para a depressão bipolar. Alguns estudos recentes também
falharam em mostrar superioridade do lítio em relação ao placebo
na depressão bipolar. No entanto, é possível que a ausência de resposta nestes estudos seja devido a dose de lítio (600 mg/d), uma
dose relativamente baixa se comparada as doses normalmente
usadas na prática clínica. É preciso salientar que o efeito terapêutico do lítio é determinado pela sua concentração sérica, e para
que o lítio exerça atividade antidepressiva na depressão bipolar,
recomenda-se um nível sérico de pelo menos 0,8 mEq/l (Malhi et
al., 2009).
A lamotrigina foi recomendada como monoterapia para o tratamento de depressão bipolar baseada em dois estudos duplo-cegos, controlados com placebo, e em outros estudos paralelos,
comparando-a com lítio ou com gabapentina (Frye et al, 2000).
Recentemente, duas meta-analises questionaram o efeito antidepressivo da lamotrigina na depressão bipolar, sendo que uma demonstrou que a lamotrigina não é mais eficaz que placebo, e outra
demonstrou que ela tem um efeito antidepressivo modesto quan-
16
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
do comparada ao placebo (Calabrese et al., 2008; Geddes et al.,
2009). Em associação com o lítio, ela é mais eficaz que placebo na
depressão bipolar (van der Loos et al., 2010). A eficácia antidepressiva da lamotrigina é provavelmente modesta, mas ela continua
sendo recomendada no tratamento da depressão bipolar, baseado
no seu modesto efeito terapêutico mas também na larga experiência clínica nesta situação (Yatham et al, 2009).
Alguns estudos duplo-cegos, placebo-controlados, mas de tamanho pequeno de amostra, e uma meta-análise sugerem que
o valproato é eficaz em tratar depressão bipolar de intensidade
moderada a grave (Ghaemi et al., 2007; Muzina et al., 2010). No
entanto, por causa do tamanho pequeno da amostra, o valproato
ainda não é indicado como uma medicação de primeira linha para
a depressão bipolar (Yatham et al., 2009).
A carbamazepina não tem eficácia antidepressiva, porém a eficácia profilática é significativa (Yatham et al., 2009). Estudos abertos
ou de comparação com medicação ativa (lítio ou trimipramina)
sugerem que a carbamazepina pode ter um pequeno efeito antidepressivo, pois 50% dos pacientes apresentam alguma resposta
antidepressiva (Small et al., 1990). Como não existe ate o momento
nenhum estudo controlado com placebo da eficácia da carbamazepina na depressão bipolar, ela é considerada uma medicação de
terceira linha (Yatham et al., 2009). A oxcarbazepina, um análogo
da carbamazepina, com menos efeitos colaterais, nunca teve o seu
potencial antidepressivo investigado, e por isso, não tem indicação
no tratamento da depressão bipolar.
Dentre os antipsicóticos, apenas os atípicos tem algum papel no
tratamento da depressão bipolar, se considerarmos um eventual
efeito antidepressivo, e não apenas um efeito antipsicotico (evidentemente, se o médico deseja tratar o sintoma psicótico da depressão bipolar, os antipsicóticos típicos estarão indicados). Dentre
os antipsicóticos atípicos, destaca-se a quetiapina, com eficácia
antidepressiva bem estabelecida (Calabrese et al., 2005; Thase et
al., 2006). A olanzapina também tem efeito antidepressivo quando
associada a fluoxetina, embora seu efeito antidepressivo isolado
seja mais modesto que a combinação com fluoxetina e menos estudado (Tohen et al., 2003; Tamayo et al., 2010). Não há dados para
sugerir ou apoiar o uso de risperidona, aripiprazol ou ziprasidona
no tratamento da depressão bipolar (Yatham et al., 2009).
Antidepressivos
O segundo aspecto geral a ser considerado no tratamento farmacoterápico da depressão bipolar é a necessidade do uso de um
antidepressivo. O uso de antidepressivos no transtorno bipolar
Fabiano G. Nery
Médico assistente e pesquisador colaborador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas da FMUSP. Supervisor da Residência Médica na
Enfermaria de Ansiedade e Depressão do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas da FMUSP.
Doutor em Ciências pelo Departamento de Psiquiatria da FMUSP.
está associado ao aumento da possibilidade de virada para um
episódio maníaco e também ao aumento das taxas de ciclagem
rápida. Por outro lado, o uso concomitante de estabilizador de
humor associado ao antidepressivo na depressão bipolar reduz em
ate 50% o risco de virada maníaca (Tamada et al., 2004). Se o antidepressivo for necessário, é preciso então escolher quais os mais
seguros e estes devem ser usados o mínimo de tempo necessário.
De forma geral, a maioria dos antidepressivos disponíveis são igualmente eficazes na depressão bipolar, com exceção dos inibidores
da monoamino oxidase (IMAO) que parecem ser mais eficazes na
depressão bipolar comparados a antidepressivos tradicionais (Baldessarini et al., 2010). Eles diferem nas taxas de indução de virada
maníaca, sendo este um dos principais fatores que determinam
a escolha do antidepressivo. Antidepressivos tricíclicos tem sido
associados com maior risco de virada (40 a 70%) e, embora não
sejam absolutamente contraindicados, não são a primeira opção
(Goodwin & Jamison, 2007). Um estudo de seguimento de 1 ano
e que comparou bupropiona, sertralina e venlafaxina como coadjuvantes ao estabilizador de humor no tratamento da depressão
bipolar, mostrou que o bupropiona induziu menos virada entre
os 3, seguidos pela sertralina e depois pela venlafaxina (Post et al.,
2006). A literatura sugere uma segurança maior com o uso de bupropiona, sertralina e paroxetina (Nemeroff et al., 2001; Post et al.,
2006). É preciso notar que a mania induzida por antidepressivos
é mais leve que a mania espontânea, e que raramente cursa com
sintomas psicóticos (Tamada et al., 2006). É recomendado que,
apos 6 a 8 semanas de remissão dos sintomas depressivos, o uso
de antidepressivo seja gradualmente descontinuado, a não ser naqueles pacientes com episódios depressivos altamente recorrentes
(Yatham et al., 2005).
Eletroconvulsoterapia
Existem apenas estudos abertos e experiência clínica para embasar as indicações de eletroconvulsoterapia (ECT) na depressão
bipolar. No entanto, dados de estudos abertos e retrospectivos sugerem que as taxas de resposta são relativamente altas, tendendo
a ser maiores que para antidepressivos. A ECT esta indicada em
pacientes com depressão bipolar psicótica grave, pacientes em alto
risco para complicações medicas, pacientes que não se alimentam
ou recusam alimentar-se, casos refratários ou com alto risco de
suicídio (Macedo-Soares et al., 2005).
Outras terapias
Um interesse muito grande tem surgido recentemente acerca
de outras estratégias farmacológicas terapêuticas para a depressão
bipolar, baseadas em mecanismos fisiopatológicos diversos, mas
sempre como medicações adjuvantes (isto e, nunca em monoterapia). Este é o caso do celecoxib, N-acetilcisteína, pramipexol,
ácidos-graxos ômega-3, riluzol e modafinil (Nery et al., 2008; Frye
et al., 2007; Yatham et al., 2009). Em geral, embora alguns achados sejam promissores, ainda existe pouca evidência científica ou
experiência clínica que autorize o emprego destas medicações na
prática clínica, com exceção possível do ômega-3 (em função de
ser um componente dietético natural, ser relativamente livre de
efeitos colaterais, e ter um possível efeito preventivo cognitivo,
cardiovascular e de risco para neoplasias) e do modafinil (pela existência de um estudo duplo-cego que avaliou o uso de modafinil
como coadjuvante para tratamento de depressão bipolar e mostrou superioridade deste medicamento sobre placebo).
Voltando as 3 situações descritas anteriormente, em linhas gerais deve-se:
1.
Para pacientes que recaem em um episódio de depressão bipolar enquanto em estão em uso regular de monoterapia
com lítio ou lamotrigina, a dose destes medicamentos deve ser otimizada antes de tudo; se não estiverem em uso de um destes, mas
em uso de divalproato de sódio ou de um antipsicotico atípico,
deve-se associar lítio, ou lamotrigina, ou quetiapina, ou um antidepressivo (inibidor seletivo da recaptação de serotonina ou bupropiona). Para estes mesmos pacientes, a troca do divalproato ou do
antipsicotico atípico por lítio, lamotrigina ou quetiapina também
pode ser apropriada. Sempre tomar cuidado numa eventual associação de lamotrigina e divalproato devido ao risco aumentodo de
rash cutâneo
2.
Para os pacientes que apresentam-se pela primeira vez
em um episódio de depressão bipolar e não estão em uso de um
estabilizador de humor, o tratamento medicamentoso deve ser
iniciado com um ou mais de um agentes de primeira linha, como
o lítio, a lamotrigina, a quetiapina, ou a combinação de um destes
agentes com antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação de
serotonina ou bupropiona), ou , eventualmente, a combinação de
olanzapina e fluoxetina.
Para pacientes com transtorno bipolar que vêm sendo previamente tratados como portadores de transtorno depressivo unipolar (isto e, com antidepressivos e sem estabilizadores de humor),
deve-se inicialmente avaliar cuidadosamente a presença de sintomas mistos – isto e, a presença de sintomas maníacos ou hipomaníacos na vigência do episódio depressivo. Caso o paciente esteja
ARTIGO ///////////////////
por beny lafer e
fabiano g. nery
em episodio misto, o uso de antidepressivo deve ser imediatamente suspenso. Na ausência de sintomas mistos, pode-se considerar interromper o antidepressivo (principalmente em caso de se
tratar de um antidepressivo tricíclico, venlafaxina, ou um inibidor
da monoaminoxidase), ou troca-lo por um antidepressivo com
menor potencial de virada maníaca (como os inibidores seletivos
da recaptação de serotonina e a bupropiona). Em qualquer desses
casos, existe a indicação de iniciar o uso de um estabilizador de
humor de primeira linha.
Segunda linha
quetiapina + ISRS, divalproato, lítio
ou divalproato + lamotrigina, modafinil como adjuvante
Terceira linha
carbamazepina, olanzapina, lítio +
carbamazepina, lítio + pramipexol, lítio ou divalproato + venlafaxina, lítio
+ IMAO, ECT, lítio ou divalproato ou
APA + ADT, lítio ou divalproato ou
carbamazepina + ISRS + lamotrigina,
ácido eicosapentanóide adjuvante, riluzol adjuvante, topiramato adjuvante
.
Não recomendados
Monoterapia com gabapentina,
monoterapia com aripiprazol
A depressão no transtorno bipolar tipo II
O tratamento de episódios depressivos no transtorno bipolar
tipo II tem sido muito menos estudado que no transtorno bipolar tipo I. A literatura também sugere que estes pacientes passam
grande parte do tempo em uso de antidepressivos sem estabilizadores do humor, provavelmente pela própria natureza do transtorno bipolar tipo II, com muito poucos episódios hipomaníacos
em comparação aos episódios depressivos e pela facilidade com
que episódios hipomaníacos passam despercebidos por pacientes,
familiares e médicos. É preciso ressaltar que a base do tratamento
do transtorno bipolar tipo II também é o uso de um estabilizador
de humor (Yatham et al., 2009). No entanto, apenas recentemente
estudos duplo-cegos, placebo-controlados incluíram amostras suficientemente grandes de pacientes com transtorno bipolar tipo
II. Dessa forma, poucas informações com nível de evidência científica razoável existem para o tratamento da depressão bipolar no
paciente tipo II.
As tabelas 3 e 4 sumarizam as recomendações de tratamento
do transtorno bipolar tipo I e II de acordo com as diretrizes do
CANMAT de 2009 (Yatham et al., 2009).
Tabela 3: Recomendações da CANMAT para o tratamento
farmacológico da depressão bipolar
(transtorno bipolar tipo I)
Opções
Primeira linha
18
Tratamentos
lítio, lamotrigina, quetiapina, quetiapina XRO, lítio ou divalproato + ISRS,
olanzapina + ISRS, lítio + divalproato,
lítio ou divalproato + bupropiona
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
(Fonte: Yatham et al, 2009)
Abreviaturas: ISRS = inibidor seletivo de recaptação de serotonina; IMAO = inibidor da monoaminoxidase; APA: antipsicótico
atípico; ADT: antidepressivo tricíclico; ECT: eletroconvulsoterapia
Tabela 4: Recomendações da CANMAT para o tratamento
farmacológico da depressão bipolar
(transtorno bipolar tipo II)
Opções
Tratamentos
Primeira linha
quetiapina
Segunda linha
Lítio, lamotrigina, divalproato, lítio
ou divalproato + antidepressivos, lítio
+ divalproato, APA + antidepressivos
Terceira linha
Monoterapia com antidepressivo
(para aqueles com raras hipomanias),
trocar por antidepressivo alternativo,
ziprasidona
Não recomendados
Monoterapia com antidepressivos
(Fonte: Yatham et al, 2009)
Abreviaturas: APA: antipsicótico atípico
Conclusões
A presença de episódios depressivos é frequente no tratamento
do transtorno bipolar, e seu manejo adequado se apresenta como
um grande desafio ao clínico.. A depressão bipolar demanda uma
atenção especial por parte do médico, devido ao grande sofrimento pessoal, ao comprometimento funcional, ao risco elevado de
suicídio, e a sobrecarga emocional e financeira sobre os membros
da família. As opções de tratamento devem ser capazes de resolver
rapidamente o quadro sintomatológico, o que é extremamente
difícil, pois ainda não existe este agente farmacológico capaz de
tratar a depressão de forma rápida e segura. Um outro problema
relevante no tratamento da depressão bipolar é que o agente escolhido deve tirar o paciente da depressão, mas não deve levá-lo
para o outro polo da doença, isto é, para a mania ou hipomania.
As diversas diretrizes internacionais, baseadas nas evidências dos
estudos publicados e elaboradas pelos consensos de especialistas
norte-americanos e europeus, sugerem o uso preferencial de estabilizadores de humor, como lítio e lamotrigina, em monoterapia e em associação, bem como de antipsicóticos atípicos, como
quetiapina em monoterapia, ou olanzapina, em associação com
fluoxetina, principalmente para os episódios de intensidade leve
a moderada. De acordo com alguns centros de referência norte-americanos, sempre que possível, os antidepressivos devem ser
evitados, devido ao risco de virada maníaca ou de indução de
ciclagem rápida. Provavelmente, a melhor estratégia consiste em
reserva-los para os casos moderados a graves. Se considerarmos as
diretrizes europeias, o uso de antidepressivo é menos restrito. De
uma coisa porém há consenso entre todos: o antidepressivo jamais
deve ser usado sem um estabilizador de humor concomitante em
pacientes com transtorno bipolar, a não ser em possíveis casos de
transtorno bipolar tipo II onde a ocorrência de episódios hipomaníacos é extremamente rara (Yatham et al., 2009).
Para cada caso, valem as regras da boa prática clínica. Mais que
seguir ao pé da letra uma diretriz, é salutar que o clínico considere o histórico de respostas favoráveis e desfavoráveis do paciente a uma determinada medicação. É preciso também considerar
a probabilidade de recorrências, de ciclagem, o risco iminente de
suicídio, e as comorbidades com transtornos ansiosos e com transtornos por uso de álcool e/ou drogas. A ECT é eficaz e deve ser
reservada para casos graves de depressão bipolar, particularmente
as formas psicóticas, com anorexia importante, ou com alto risco
de suicídio, onde a melhora mais rápida e necessária.
Diversos tratamentos novos e já comercialmente disponíveis
estão sendo estudados como tratamentos coadjuvantes ao estabilizador de humor para a depressão bipolar, como N-acetilcisteína,
ômega-3, e modafinil. No entanto, os resultados destes estudos
ainda precisam ser replicados, e as evidências científicas que justificam o seu uso ainda são fracas.
Referências
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorder and Recurrent Depression. 2nd ed. New York:
Oxford University Press; 2007.
Judd LL, Akiskal HS, Schetter PJ, et al. The long-term natural
history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder.
Arch Gen Psychiatry 2003; 59: 530-537.
Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. A prospective investigation of the natural history of the long-term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003;
60: 261-269.
Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C, et al. Canadian
Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder:
consensus and controversies. Bipolar Disord 2005; Suppl 3:
5-69.
Ghaemi SN. Why antidepressants are not antidepressants:
STEP-BD, STAR*D, and the return of neurotic depression. Bipolar Disord 2008; 10: 957-968.
Perlis RH, Brown E, Baker RW, et al. Clinical features of bipolar depression versus major depressive disorder in large multicenter trials. Am J Psychiatry 2006; 163: 225-231.
Abreu LN, Lafer B, Baca-Garcia E, Oquendo MA. Suicidal
ideation and suicide attempts in bipolar disorder type I: an
update for the clinician. Rev Bras Psiquiatr 2009; 31: 271-280.
Malhi S, Adams D, Berk M. Medicating mood with maintenance in mind: bipolar depression pharmacotherapy. Bipolar
Disord 2009; Suppl 2: 55-76.
Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative
update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2009. Bipolar Disord 2009;
11: 225-255.
Zornberg GL, Pope HG Jr. Treatment of depression in bipolar disorder: new directions for research. J Clin Psychopharmacol 1993; 13: 397-408.
Frye MA, Ketter TA, Kimbrell TA, et al. A placebo-controlled study of lamotrigine and gabapentin monotherapy in refractory mood disorders. J Clin Psychiatry 2000; 20: 607-614.
Calabrese JR, Huffman RF, White RL, et al. Lamotrigine
in the acute treatment of bipolar depression: results of five
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
19
ARTIGO ///////////////////
por beny lafer e
fabiano g. nery
double-blind, placebo-controlled clinical trials. Bipolar Disord
2008; 10: 323-33.
Geddes JR, Calabrese JR, Goodwin GM. Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and
meta-regression of individual patient data from five randomised trials. Br J Psychiatry 2009; 194: 4-9.
van der Loos ML, Mulder P, Hartong EG, et al. Efficacy and
safety of two treatment algorithms in bipolar depression consisting of a combination of lithium, lamotrigine or placebo
and paroxetine. Acta Psychiatr Scand 2010; 122: 246-54.
Ghaemi SN, Gilmer WS, Goldberg JF, et al. Divalproex in the
treatment of acute bipolar depression: a preliminary double-blind, randomized, placebo-controlled pilot study. J Clin
Psychiatry 2007; 68: 1840-1844.
Muzina DJ, Gao K, Kemp DE, et al. Acute efficacy of divalproex sodium versus placebo in mood stabilizer-naïve bipolar
I or II depression: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2010; 24: Epub ahead of print.
Small JG. Anticonvulsants in affective disorders. Psychopharmacol Bull 1990; 26: 25-36.
Calabrese JR, Keck PE, Macfadden W, et al. A randomized
double blind placebo controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I and II depression. Am J Psychiatry 2005;
162: 1351-1360.
Thase ME, Macfadden W, Weisler RH, et al. Efficacy of quetiapine monotherapy in bipolar I and II depression: a double-blind, placebo-controlled study (the BOLDER II study). J Clin
Psychopharmacol 2006; 26: 600-609.
Tohen M, Vieta E, Calabrese J, et al. Efficacy of olanzapine
and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of
bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1079-1088.
Tamayo JM, Zarate CA Jr, Vieta E, et al. Level of response
and safety of pharmacological monotherapy in the treatment
of acute bipolar I disorder phases: a systematic review and
meta-analysis. Int J Neuropsychopharmacol 2010; 18: 813-832.
Tamada RS, Issler CK, Amaral JA, Sachs GS, Lafer B. Treatment emergent affective switch: a controlled study. Bipolar
Disord 2004; 6: 333-7.
Baldessarini RJ, Vieta E, Calabrese JR, et al. Bipolar depression: overview and commentary. Harv Rev Psychiatry 2010; 18:
143-157.
Post RM, Altshuler LL, Leverich GS, et al. Mood switch in
bipolar depression: comparison of adjunctive venlafaxine, bu-
20
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
propion and sertraline. Br J Psychiatry 2006; 189: 124-131.
Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L, et al. Double-blind, placebo-controlled comparisons of imipramine and paroxetine
in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry 2001;
158: 906-912.
Macedo-Soares MB, Moreno RA, Rigonatti SP, Lafer B. Efficacy of electroconvulsive therapy in treatment-resistant bipolar disorder: a case series. J ECT 2005; 21: 31-4.
Nery FG, Monkul ES, Hatch JP, Fonseca M, Zunta-Soares
GB, Frey BN, Bowden CL, Soares JC. Celecoxib as an adjunct in
the treatment of depressive and mixed episodes of bipolar disorder: a double-blind, randomized, placebo-controlled study.
Hum Psychopharmacol 2008; 23: 87-94.
Frye MA, Grunze H, Suppes T, et al. A placebo-controlled
study of adjunctive modafinil in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry 2007; 164: 1242-1249.
in h a d
o2
tr
at
e
L
O que começa bem, continua bem.1
ament
Comprovada EFICÁCIA na depressão,
incluindo a prevenção de recaídas3-7
Significativamente mais pacientes
alcançam a remissão com PRISTIQ®8
11
Mínima interação medicamentosa4
Rápido início de ação9,10
Referências bibliográficas: 1. Lieberman DZ, Massey SH. Desvenlafaxine in major depressive disorder: an evidence-based review of its place in therapy. Core Evid. 2010 Jun 15;4:67-82. 2. Lam RW, Kennedy SH, Grigoriadis S, McIntyre RS, Milev R, Ramasubbu R, Parikh SV, Patten SB, Ravindran AV . Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(CANMAT ) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. Journal of Affective Disorders, Volume 117, Issue 1001, October 2009, Pages S26-S43. 3. Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (revision). American Psychiatric Association. Am J Psychiatry.2000;157(4 suppl):1-45. 4. PRISTIQ
Monografia do produto. Pfizer Brasil 2010. 5. Leon AC, Olfson M, Portera I, Farber L, and Sheehan DV. Assevssing psychiatric impairment in primary care with the Sheehan Disability Scale. International Journal of Psychiatry in Medicine 1997;27(2): 93-105.6. Mueller TI, Leon AC, Keller MB, et al. Recurrence after recovery from major depressive disorder during
15 years of observational follow-up. Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006. 7. Simon GE. Long-term prognosis of depression in primary care. Bull World Health Organization. 2000;78:439-445. 8. Soares NC, Kornstein SG, Thase ME, Jiang Q and Guico-Pabia CJ. Assessing the Efficacy of Desvenlafaxine for Improving Functioning and Well-Being Outcome
Measures in Patients with Major Depressive Disorder. J Clin Psychiatry 2009;70(10):1365-1371. 9. Lieberman DZ, Massey SH. Desvenlafaxine in major depressive disorder: an evidence-based review of its place in therapy. Core Evid. 2010 Jun 15;4:67-82. 10. Tourian KA, Jiang Q, Ninan PT. Analysis of the effect of desvenlafaxine on anxiety symptoms
associated with major depressive disorder: pooled data from 9 short-term, double-blind, placebo-controlled trials. CNS Spectr. 2010 Mar;15(3):187-93. 11. Bula do produto PRISTIQ.
Pristiq (succinato de desvenlafaxina monoidratado). APRESENTAÇÕES COMERCIAIS: Pristiq 50 mg: cartucho com 7, 14 e 28 comprimidos revestidos de liberação controlada. Cada comprimido contém
50 mg de desvenlafaxina. Pristiq 100 mg: cartucho com 14 comprimidos revestidos de liberação controlada. Cada comprimido contém 100 mg de desvenlafaxina. INDICAÇÕES: Tratamento do transtorno
depressivo maior. Uso adulto. CONTRAINDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao succinato de desvenlafaxina monoidratado, ao cloridrato de venlafaxina ou a qualquer excipiente da formulação. Não deve ser usado
em associação a um IMAO ou em, no mínimo, 14 dias após a descontinuação do tratamento com um IMAO. Deve-se esperar no mínimo 7 dias após a interrupção do succinato de desvenlafaxina antes de iniciar
um IMAO. ADVERTÊNCIAS: Monitoramento quanto ao aparecimento de alterações incomuns de comportamento, piora da depressão e ideação suicida, especialmente ao iniciar a terapia ou durante alterações
posológicas. Cautela em casos de mania ou hipomania ou história familiar. Síndrome da serotonina pode ocorrer particularmente com o uso concomitante de outras drogas serotoninérgicas ou que prejudicam o
metabolismo da serotonina. Midríase foi relatada; portanto, pacientes em risco de glaucoma de ângulo fechado devem ser monitorados. PRECAUÇÕES: Não deve ser usado concomitantemente com produtos
contendo venlafaxina ou desvenlafaxina. Aumentos da pressão arterial (PA) e da freqüência cardíaca foram observados particularmente com doses maiores. Quando existe aumento mantido da PA, a redução da
dose ou a descontinuação deve ser considerada. Hipertensão preexistente deve ser controlada antes do início do tratamento. Cautela na administração a pacientes com distúrbios cardiovasculares ou vasculares
cerebrais. Uso não recomendado em pacientes com angina instável. O controle periódico dos lipídios séricos deve ser realizado. Cautela na prescrição a pacientes com história de convulsões. Efeitos adversos de
descontinuação podem ocorrer particularmente com a retirada súbita do medicamento. Cautela em pacientes predispostos a sangramento e em uso concomitante de drogas que afetam a coagulação ou agregação
plaquetária. Cuidado ao realizar atividades que requeiram concentração, tais como dirigir ou operar máquinas. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou lactantes sem orientação médica.
Assuntos REAÇÕES ADVERSAS: Possível aumento sérico de transaminases, de colesterol total e frações, de triglicérides e presença de proteinúria. Eventos muito comuns: náusea, boca seca, constipação, fadiga,
cefaleia, tontura, insônia, hiperidrose, cefaléia. Eventos comuns: palpitações taquicardia, tinido, vertigem, visão anormal, midríase, diarréia, vômitos, calafrios, astenia, nervosismo, irritabilidade, alteração de peso,
elevação da PA, apetite diminuído, rigidez musculoesquelética, sonolência, tremor, parestesia, disgeusia, transtorno de atenção, ansiedade, sonhos anormais, nervosismo, diminuição da libido, anorgasmia, orgasmo
anormal, hesitação urinária, disfunção erétil, ejaculação tardia, distúrbio de ejaculação, falha de ejaculação, bocejos, erupção cutânea, fogachos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são esperadas interações
clinicamente relevantes com drogas inibidoras ou substratos das isoenzimas do CYP450, exceto, talvez, um possível aumento de suas concentrações se administrado com inibidores potentes da CYP3A4; ou exposição
menor a uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP3A4; ou, ainda, aumento da concentração de uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP2D6. Não é indicado uso concomitante
com IMAO. Cautela no uso com outros agentes serotonérgicos e com drogas que interfiram na hemostase. POSOLOGIA: 50 mg, via oral, uma vez por dia. Pacientes com insuficiência renal grave: 50 mg em
dias alternados. Pacientes com insuficiência hepática: nenhum ajuste de dose é necessário. Pacientes idosos: não é necessário ajuste; porém, uma possível diminuição na depuração renal deve ser considerada. A
descontinuação deve ser gradual. Venda Sob Prescrição Médica. Só Pode ser Vendido com Retenção da Receita. Registro MS – 1.2110.0273. Informações adicionais disponíveis aos profissionais de saúde
mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. – Rua Verbo Divino, 1.400 – Chácara Santo Antônio, São Paulo – CEP 04719-002. Para informações completas, consultar a bula do produto. A persistirem
os sintomas o médico deverá ser consultado. PRQ1210CDS9V1
IMPORTANTE CONTRAINDICAÇÃO: NÃO DEVE SER USADO CONCOMITANTEMENTE A UM IMAO. IMPORTANTE INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: POSSÍVEL AUMENTO DE SUAS CONCENTRAÇÕES PLASMÁTICAS
SE ADMINISTRADO COM POTENTES INIBIDORES DA CYP3A4.
Material destinado à classe médica.
Anúncio aprovado em junho/2011
Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda
Rua Verbo Divino, 1400, 3º, 7º e 8º andares, Bairro Chácara Sto. Antônio,
São Paulo, SP, CEP 04719-002.
A vida como era antes. Agora.
(1,2)
Rapidez de ação e segurança no tratamento da
depressão e depressão associada à ansiedade.(3,4)
RECONTER - OXALATO DE ESCITALOPRAM - 10 MG OU 20 MG COM 10 OU 30 COMPRIMIDOS REVESTIDOS USO ORAL USO ADULTO - INDICAÇÕES tratamento da depressã
hipersensibilidade ao escitalopram ou a qualquer componente da fórmula; e em crianças. Uso concomitante com IMAOS e pimozida. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: pacientes
ser alertada da necessidade de monitoração do paciente quanto ao aparecimento de agitação, irritabilidade, mudanças no comportamento e outros sintomas, bem como o aparecimen
misto em pacientes de risco para o transtorno bipolar, RECONTER não está aprovado para uso no tratamento de depressão bipolar. Reações reportadas quando da interação com um
serotoninérgica é uma reação adversa, potencialmente fatal, causada pela administração de dois ou mais fármacos pró-serotoninérgicos como triptofano, IMAO, anfetamina, lítio, antide
sintomas de ansiedade intensificados no início do tratamento com antidepressivos, recomenda-se uma dose inicial baixa. O medicamento deve ser descontinuado na ocorrência de
experiência clínica no uso combinado de ISRSs e ECT é limitada. Há relatos de sangramentos cutâneos anormais (equimose e púrpura) com o uso dos ISRSs. Hiponatremia foi rela
podem causar hiponatremia. Os ISRSs devem ser utilizados com orientação médica em pacientes com histórico de mania/hipomania; e devem ser descontinuados em qualquer pacie
sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO: categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem
neurológicos e comportamentais no recém-nascido. Bebês expostos a ISRS durante a gravidez podem ter risco aumentado de hipertensão pulmonar persistente (HPP) do recém-nas
IMAO reversível); pimozida; omeprazol; cimetidina; inibidores da CYP2C19 (fluoxetina, lanzoprazol, ticlopidina). Síndrome serotoninérgica: serotoninérgicos como tramadol e sumat
antipsicóticos atípicos e fenotiazidas; antidepressivos tricíclicos (maioria); ácido acetilsalicílico; AINEs. REAÇÕES ADVERSAS: muito comum: náuseas. Comuns: diminuição do apeti
diarreia, constipação intestinal, vômitos, boca seca; aumento da sudorese; problemas de ejaculação, impotência masculina; fadiga, pirexia; artralgia, mialgia; ganho de peso. Incom
eritema, prurido (rash); midríase, distúrbios visuais, tinitus; taquicardia; perda de peso. Raros: agressividade, despersonalização, alucinações, eventos relacionados à ideação suicida;
convulsões; priapismo, galactorreia em homens; trombocitopenia; hepatite; equimoses, angioedemas; hipotensão ortostática; retenção urinária; alterações nos testes de função hepá
cardíaca, infarto do miocárdio, torsade de pointes, arritmia ventricular, taquicardia ventricular. Diabetes mellitus, hiperprolactinemia, SIADH. Diplopia, glaucoma. Hemorragia gastrintest
com doença cardíaca preexistente, protrombina diminuída. Hipoglicemia, hipocalemia. Rabdomiólise. Acatisia, distúrbios extrapiramidais, convulsões, hipoestesia, mioclonus, sínd
alucinações visuais. Insuficiência renal aguda. Priapismo. Embolismo pulmonar. Angioedema, equimose, eritema multiforme, reação de fotossensibilidade, síndrome de Stevens-John
ou sem alimentos. Tratamento da depressão e prevenção de recaídas: dose usual: 10 mg/d. Dose máxima: 20 mg/d. Geralmente, são necessárias 2-4 semanas para obtenção de um
Dose máxima: 20 mg/d.. Tratamento do TAG: dose inicial: 10 mg/d. Dose máxima: 20 mg/d, após no mínimo uma semana de tratamento.. Tratamento do transtorno de ansiedade so
inicial: metade da dose recomendada e uma dose máxima mais baixa. Crianças e adolescentes (< 18 anos de idade): não é recomendado o uso; sua segurança e eficácia não foram es
com função renal gravemente reduzida. Insuficiência hepática/pacientes com problemas na metabolização pela CYP2C19: dose inicial: 5 mg/d durante as 2 primeiras semanas do trat
MS 1.0033.0156/Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP nº 25.125 LIBBS FARMACÊUTICA LTDA/CNPJ 61.230.314/0001-75/Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu- SP/Ind
RECONTER é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. A persistirem os sintomas, o médic
CONTRAINDICAÇÃO: Uso concomitante com IMOs.
INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: Com inibidores da C
1.LEONARD, B.; TAYLOR, D. Escitalopram--translating molecular properties into clinical benefit: reviewing the evidence in major depression. J Psychopharmacol., v.24, n.8, p.1143-52, 2010.2.GARNOCK-JONES, K.P
Pharmacokinet., v.46, n.4, p. 281-290, 2007. 4.RECONTER®(escitalopram). São Paulo: Libbs Farmacêutica Ltda. Bula de Medicamento.
Material destinado exclusivamente a médicos
Oi, há quanto
tempo, hein?
ão, do transtorno do pânico, com ou sem agorafobia; transtorno de ansiedade generalizada (TAG); transtorno de ansiedade social (fobia social). CONTRAINDICAÇÕES: pacientes com
podem apresentar piora clínica da depressão no início do tratamento ou surgimento de pensamento/comportamento suicida; A família dos pacientes em uso de antidepressivos deve
nto de ideação suicida. Pacientes com depressão maior, em tratamento com um antidepressivo isolado, podem ter aumentada a probabilidade de precipitação de um episódio maníaco/
m IMAO: hipertermia, rigidez, mioclonus, instabilidade autonômica com possibilidade de flutuações rápidas dos sinais vitais, confusão mental, agitação psicomotora coma. A síndrome
epressivos tricíclicos, venlafaxina, buspirona. O uso de ISRS e ISRSN tem sido associado ao desenvolvimento de acatisia Alguns pacientes com transtorno do pânico podem apresentar
convulsões; deve ser evitado em epilepsia instável e monitorado nos pacientes com epilepsia controlada. Em portadores de diabetes, pode ocorrer alteração do controle glicêmico. A
atada como reação adversa rara com o uso de ISRS; deve-se ter cautela em pacientes de risco como idosos, cirróticos ou em uso concomitante de medicamentos que sabidamente
ente que entre em fase maníaca. Interrupção do tratamento: deve ser gradual durante 1-2 semanas. Durante o tratamento o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois
m orientação médica ou do cirurgião-dentista. O escitalopram é excretado no leite materno. O uso do escitalopram durante o terceiro trimestre de gravidez poderá resultar em distúrbios
scido. [Chambers et al. (2006)]. INTERAÇÕES COM MEDICAMENTOS, ALIMENTOS E ÁLCOOL: coadministrações contraindicadas: IMAOs (tranilcipromina, moclobemida, ou RIMAtriptana. Aumento dos níveis plasmáticos dos fármacos: erva-de-são-joão (reações adversas); desipramina; metoprolol. Alteração da função plaquetária (tendências hemorrágicas):
ite; ansiedade, inquietude, sonhos anormais, diminuição da libido em homens e mulheres, anorgasmia (feminino); insônia, sonolência, tonturas, parestesias, tremores; sinusite, bocejo;
muns: bruxismo, agitação, irritabilidade, ataques do pânico, estado confusional; alterações do paladar e no sono, síncope; epistaxe; hemorragia intestinal; edema; urticária, alopecia,
síndrome serotoninérgica; reação anafilática; bradicardia. Desconhecidos: secreção inadequada do hormônio antidiurético, hiponatremia; mania; discinesia, desordens do movimento,
ática. Aplicáveis à classe terapêutica dos ISRSs: inquietude psicomotora, acatisia. Pós-comercialização: anemia hemolítica, leucopenia, trombocitopenia. Fibrilação atrial, insuficiência
tinal, pancreatite, hemorragia retal. Hepatite fulminante, insuficiência hepática, necrose hepática, hepatite. Reação alérgica. Prolongamento do intervalo QT, predominante em pacientes
drome neuroléptica maligna, nistagmo, crise epiléptica, síndrome serotoninérgica, discinesia tardia. Aborto espontâneo. Psicose aguda, agressão, raiva, delírio, pesadelo, paranoia,
nson, necrólise epidérmica tóxica, urticária. Trombose venosa profunda, hipotensão, hipotensão ortostática, flebite, trombose. POSOLOGIA: administração diária, em dose única, com
ma resposta antidepressiva. Tratamento do transtorno do pânico com ou sem agorafobia: dose inicial: 5 mg/d na 1ª semana do tratamento, antes do aumento da dose para 10 mg/d.
ocial (fobia social): dose usual: 10 mg/d; dose pode ser reduzida [até 5 mg/d] ou aumentada [ até 20 mg/d], dependendo da necessidade. Pacientes idosos (> 65 anos de idade): dose
stabelecidas nesta população. Insuficiência renal: não é necessário ajuste de dose em pacientes com disfunção renal leve ou moderada. Não existem estudos realizados com pacientes
tamento, podendo ser aumentada até 10 mg/d. DESCONTINUAÇÃO: redução da dose deve ser gradual durante 1-2 semanas, para evitar possíveis sintomas de descontinuação. Reg.
dústria brasileira/RECONTER-MB01-11/Serviço de Atendimento LIBBS: 08000-135044. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.
co deve ser consultado. Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica, mediante solicitação.
CYP2C19, como fluoxetina e ticlopidina.
.P.; McCORMACK, P.L. Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive disorder in adults. CNS Drugs, v.24, n.9, p.769-96, 2010. 3.RAO, N. The Clinical Pharmacokinetics of Escitalopram. Clin
ARTIGO ///////////////////
por Fábio Gomes de Matos e Souza e
geta
Tratamento de Manutenção no
Transtorno Bipolar
Porque fazer o tratamento de manutenção
D
evido ao alto risco de recorrências e recaídas (o tempo
para recaída é de três meses em 50% dos indivíduos)
em pacientes com transtorno afetivo bipolar (TB), a
terapia de manutenção é de extrema importância. As
taxas de recorrência variam de 60-80% após descontinuação do
uso do lítio ou terapia antipsicótica e 20-50% durante o curso do
tratamento (1) Yatham et al., 2005). Como resultado, os objetivos do tratamento a longo prazo incluem não apenas prevenção
de comportamento suicida e recorrência de episódios maníacos
e depressivos, mas também melhorar sintomas sub-sindrômicos,
aderência ao tratamento e qualidade de vida e reinserção social
dos pacientes (Yatham et al., 2009). Comorbidades psiquiátricas
como abuso de substâncias e sintomas psicóticos são fatores de
risco para recorrência (Kemp et al., 2009).
Os estabilizadores do humor clássicos (lítio e acido valpróico)
ainda são os principais agentes utilizados no TB, porém antipsicóticos e a lamotrigina vêm ganhando importância progressiva
no tratamento. A psicoterapia também colabora para o sucesso e
manutenção da remissão. Pacientes com TB frequentemente têm
condições psiquiátricas e médicas gerais comórbidas, dificultando
o tratamento. Desconsiderar intolerância medicamentosa/efeitos
colaterais leva a baixos índices de adesão e maior taxa de recorrência (Ketter, 2010).
Os pacientes tendem a ser mais aderentes a medicações que
reduzem a gravidade das crises depressivas e não causam ganho
de peso e efeitos colaterais (Busby & Sajatovic, 2010). Os pacientes com TB que fazem uso de drogas e álcool e possuem outras
comorbidades tem maiores tendências a abandonar o tratamento
(Busby & Sajatovic, 2010).
As taxas de comorbidades do TB com outras condições psiquiátricas são extremamente elevadas, chegando a 92% (Merikangas
et al., 2007). Transtornos relacionados com álcool, drogas e TDAH
são as condições mais claramente representadas (Parker, 2010).
24
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
Tendo em vista que até 50% de adultos com TB tentam suicídio
pelo menos uma vez na vida, deve-se avaliar os pacientes durante
o tratamento de manutenção quanto a possíveis tentativas de suicídio (Moreno & Moreno, 2005). Os principais fatores associados a
tentativas de suicídio nesses pacientes são: abuso de substâncias,
história familiar de transtornos afetivos e episódios depressivos severos (López et al, 2001).
Usualmente, os dados provenientes dos estudos de eficácia
são feitos sob condições clinicas controladas em pacientes cuidadosamente selecionados e randomizados para grupos usando
o principio ativo ou o placebo em pacientes sem comorbidades
psiquiátricas e clínicas gerais. Portanto esses dados não podem ser
traduzidos literalmente para ambientes clínicos mais complexos,
onde os pacientes tem muitas comorbidades, usam vários medicamentos e não são alocados aleatoriamente para tratamentos
pré-especificados. Os dados provenientes desses estudos devem
então ser interpretados à luz da prática clínica vigente.
Esta diretriz se baseará na melhor evidência disponível. Entretanto, muitas questões relativas ao tratamento da fase de manutenção ainda não foram respondidas por meio de estudos randomizados com o nível de segurança científica adequado. A maioria dos
ensaios clínicos controlados envolvem pacientes com transtorno
bipolar tipo I (Sachs & Thase, 2000). Dados sobre subtipos de pacientes, como bipolares tipo II e cicladores rápidos, ainda são raros
na literatura. Pelo espaço exíguo desta não será possível indicarmos todas as doses dos medicamentos, que podem ser encontrados nos livros textos indicados nas referências. Esta revisão focará
nas melhores indicações hoje disponíveis para tratar os subtipos
de TB: tipo I, Tipo II, crianças e adolescentes e por último mulheres
grávidas.
Fábio Gomes de Matos e Souza
Professor Associado de Psiquiatria - Universidade Federal do Ceará, Coordenador do GETA
Grupo de Estudos de Transtornos Afetivos – Universidade Federal do Ceará – UFC, Universidade
Estadual do Ceará – UECE.
Tabela 1. Recomendações de Tratamento da Manutenção do
Transtorno Bipolar
Nível de Evidência
Status
Alto
Aprovado
Alto
Ainda não
aprovado
Médio
Possíveis
Baixa
Possíveis
Medicamentos
Lítio, Lamotrigina
Quetiapina adjuntiva,
olanzapina, aripiprazol
divalproato
carbamazepina
olanzapina + fluoxetina, risperidona,
ziprazidona, clozapina
antidepressivos adjuntivos
Psicoterapia adjuntiva
ECT
Quais os melhores medicamentos
na terapia de manutenção do TB?
Muitas medicações de 1a. linha para tratamento de episódios
depressivos ou maníacos também tem mostrado efeito profilático
no TB. Portanto, é prudente continuar utilizando o fármaco usado
para o episódio agudo (Yatham et al., 2005). Como o polo depressivo é mais prevalente e o comportamento suicida é frequente
nesses pacientes, deve-se considerar o uso do lítio por seu papel
na profilaxia de crises e por seu efeito anti-suicida.
Melhores tratamentos para o TB tipo I
Tratamento de 1ª linha. Lítio, ácido valpróico, quetiapina, lamotrigina e olanzapina têm maior quantidade de estudos comprovando seu uso como medicações de 1ª linha em monoterapia
no tratamento de manutenção do TB (Popovic et al., 2011). Lítio,
quetiapina, risperidona injetável de longa ação, aripiprazol e a olanzapina provaram ser efetivos na prevenção da recorrência de episódios maníacos, enquanto que lamotrigina, lítio, ácido valpróico e
quetiapina reduziram significantemente a ocorrência de episódios
depressivos (Popovic et al., 2011).
Estabilizadores do humor
Lítio (Li). O Li é agente de 1a. linha, tanto em monoterapia
quanto em terapia combinada no tratamento de manutenção do
TB. Há mais evidências do efeito profilático do lítio em episódios
maníacos que depressivos mas tem sua eficácia comprovada nas
três fases do TB e efeito anti-suicídio importante (Yatham et al.,
2005).
Os principais efeitos colaterais do lítio são: distúrbios gastrointestinais, tremores e hipotireoidismo sub-clinico. Devem ser
monitorados seus níveis séricos (devem estar em 0,6 a 1,2 mEg/L )
devido ao risco de intoxicação. Deve ser evitado em pacientes com
insuficiência renal.
Descontinuação do lítio está relacionado a altas taxas de recorrência em pacientes bipolares, mesmo nos que obtiveram boa
resposta por longos períodos (Yatham et al., 2005), sendo desaconselhado sua descontinuação em pacientes que obtiveram sucesso
na terapia de manutenção.
Divalproato (DVP). O DVP é uma droga de 1a. linha tanto em
monoterapia como em terapia de combinação (Bowden, 2009).
Tratamento de combinação com divalproato poderá ser efetuado,
cuidando-se, entretanto, dos efeitos colaterais como hepatoxicidade e ganho de peso. Níveis séricos devem estar entre 50 e 120
mu/ml.
Lamotrigina: Lamotrigina é uma droga útil na prevenção de
episódios depressivos, não devendo ser usada em monoterapia
quando o objetivo for a prevenção de episódios maníacos (Yatham et al., 2009). A lamotrigina deverá ser iniciada gradualmente
para evitar o rash cutâneo e a síndrome de Stevens Jonhson.
Recomenda-se iniciar com 25 mg e a cada semana aumentando
25mg até 200mg. Não é necessário fazer a dosagem sérica.
Antipsicóticos
Olanzapina. O FDA aprova olanzapina para o tratamento de
episódios maníacos ou mistos e manutenção do TB em monoterapia (doses até 20 mg) e em terapia combinada com lítio ou valproato. É considerada de 1a. linha no tratamento de manutenção
do TB (Yatham et al., 2009).
Quetiapina. A quetiapina é considerada eficaz em monoterapia (doses até 600mg/dia) ou em combinação com lítio e valproato para o tratamento de manutenção de TB (Yatham et al., 2009).
Além disso, a quetiapina foi mais eficaz que o lítio na prevenção
de episódios depressivos, apesar de terem eficácia semelhante na
prevenção de episódios maníacos (Yatham et al., 2009).
Risperidona injetável de longa ação (RILA). Em 2009, o FDA
aprovou a RILA em monoterapia ou em combinação com lítio ou
valproato para o tratamento de manutenção do TB tipo I. A risperidona oral e a RILA são consideradas drogas de 1a linha (Yatham
et al., 2009). O uso da RILA em tratamento de manutenção parece
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
25
ARTIGO ///////////////////
por Fábio Gomes de Matos e Souza
e geta
ser mais eficaz na prevenção de episódios maníacos ou mistos que
nos depressivos, sendo indicada em pacientes que têm baixa adesão (Popovic et al., 2011).
Aripiprazol. Aripiprazol foi aprovado pelo FDA em 2009 para o
tratamento agudo e de manutenção do TB em monoterapia (doses até 30 mg/dia) ou em combinação com lítio e divalproato. É
também considerado droga de 1a. linha na terapia de manutenção
na prevenção de mania, mas não na prevenção de recorrências depressivas (Yatham et al., 2009).
Ziprasidona. O FDA somente aprova a ziprasidona para a manutenção do TB como medicação adjuntiva com lítio ou divalproato. É considerada droga de 1a linha em terapia de combinação
(doses até 260 mg/dia) (Yatham et al., 2009).
Terapia de Combinação
Quetiapina adjuntiva com estabilizador do humor quando
comparado com estabilizador em monoterapia foi associado com
menos episódios afetivos, menos hospitalizações mas com mais
efeitos colaterais tipo sedação, aumento de peso, hipotireoidismo e resistência à insulina (Suppes et al., 2009).
RILA adjuntiva retarda recaídas de pacientes TB tipo I. O
tratamento de manutenção com RILA foi bem tolerado em monoterapia como em terapia de combinação (Deeks, 2010).
Aripiprazol adjuntivo com Li ou DVP foi mais eficaz que estabilizadores em monoterapia na prevenção de mania. Houve uma
tendência não significante para redução de recaídas maníacas e
mistas combinando aripiprazol e lamotrigina quando comparado
a placebo (Yatham, 2011).
Novos Tratamentos
Asenapina. O FDA aprovou o uso da asenapina para episódios
agudos e mistos do tipo I mas não ainda para terapia de manutenção. Eficácia para tratamento agudo foi confirmada (McIntyre,
2010). Esta medicação está para ser lançada em nosso país.
Paliperidona. Paliperidona é aprovada como adjuntiva aos estabilizadores pelo FDA. Alguns estudos mostram sua eficácia em
mania aguda, mas não há dados sobre sua eficácia em tratamento
de manutenção (Vieta et al., 2010).
Drogas de Segunda Linha
Carbamazepina (CBZ). A CBZ uma droga de 2a. escolha (doses até 600mg/dia fornecendo níveis séricos entre 6 e 12 microg/
ml). CBZ tem eficácia em mania mas falta estudos adequados em
outras aspectos do TB (Bowden, 2009). O perfil de efeitos colaterais e interferência farmacocinética (é um indutor de enzimas
26
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
hepáticas) com outras drogas limitam seu uso (Bowden, 2009).
Drogas de Terceira Linha
Oxcarbazepina (OXC). A OXC (doses usuais até 900mg/dia
podendo chegar até 2400mg/dia em internação hospitalar) é uma
droga de 3a. linha. Foi encontrado menor risco de recorrência da
OXC comparada com placebo como adjuntiva ao lítio, mas a diferença não foi significativa (Yatham et al., 2009). A OXC como
terapia adjuntiva ao lítio pode ser útil (Juruena et al., 2009).
Topiramato. O topiramato (doses usuais até 600/dia) é uma
droga de 3a. linha no tratamento de manutenção do TB como
adjuntiva, mas não em monoterapia. Alguns estudos sugerem seu
uso em pacientes que tenham comorbidade com álcool e obesidade, pois ajuda na redução do peso. Deve-se, porém, estar atento
a perda de memória, especialmente em doses mais altas (Wozniak
et al.,2009).
Como fazer o Tratamento de Manutenção
em TB Tipo II
Drogas de primeira linha.
Lítio. O Li provou sua eficácia em prevenir episódios de humor
em TB tipo II (Yatham et al., 2005).
Lamotrigina. Lamotrigina diminuiu significativamente as recorrências de TB II comparado com placebo. Pode ser usado com
adjuntivo aos antidepressivos e Li/DVP (Yatham et al., 2009).
Drogas de Segunda linha para TB tipo II
Divalproato. DVP foi demonstrado eficaz em pacientes bipolares tipo II cicladores rápidos (Yatham et al., 2005), sendo considerado uma droga de 2a. linha.
Terapia de combinação: Alguns estudos demonstram que a
associação de Li, DVP ou antipsicóticos atípicos, especialmente
a quetiapina, com antidepressivos pode ser benéfica, embora os
benefícios tenham sido mais demonstrados para bipolar tipo I (Yatham et al., 2005).
Drogas de Terceira Linha para TB tipo II
Outras possíveis terapias incluem carbamazepina, oxcarbazepina, ECT e antipsicóticos atípicos.
GeTA
GETA - Grupo de Estudos de Transtornos Afetivos –
Universidade Federal do Ceará – UFC, Universidade Estadual do Ceará – UECE.
Integrantes do GETA: Diego Barreto Rebouças, João Rafael Gomes de Luna, Karla Matos, Emanuelle
Menezes Barros, Natália Carneiro Vasconcelos, Wagner Gurgel, Valeria Barreto Novais e Souza
Pode-se prescrever Antidepressivos
no Tratamento de Manutenção do TB?
O STEP-BD evidenciou que antidepressivos não mostraram
benefícios estatisticamente significativos no tratamento a longo
prazo do TB (Ghaemi et al., 2010). Entretanto, os antidepressivos
podem ser uteis em alguns pacientes bipolares tipo II (Bond et al.,
2008).
Os antidepressivos tricíclicos e a venlafaxina têm sido pouco
recomendados pela alta taxa de virada maníaca, sendo a bupropiona o antidepressivo que menos está relacionado à indução de
oscilações. Não se deve prescrever antidepressivos sem que um
estabilizador do humor faça parte do esquema terapêutico.
Qual psicoterapia tem mais estudos no
Tratamento de Manutenção do TB
TCC. A terapia cognitiva comportamental talvez seja a terapia
mais usada em TB. Sua associação ao tratamento farmacológico
mostra-se eficaz na prevenção de novos episódios e de sintomas
de mania, depressão e ansiedade, bem como diminui frequência e
intensidade dos ciclos (Costa et al., 2011).
Psicoeducação. A psicoeducação é a segunda estratégia de intervenção não-farmacológica mais frequentemente utilizada com
pacientes bipolares. Os objetivos são aumentar o compromisso
com o tratamento, informar sobre como lidar com a doença e sobre como reconhecer recaídas em sua fase inicial. Os resultados
são a diminuição do risco de suicídio, melhora da qualidade de
vida e maior inserção social e ocupacional (Moreno & Moreno,
2005).
Terapia familiar. Terapia familiar e intervenção com pais de pacientes com TB são estratégias importantes para ajudar a família a
entender e lidar com o transtorno. Os resultados são a diminuição
de quadros depressivos e hipomaníacos e melhora no funcionamento psicossocial de crianças e adolescentes (Miklowitz et al.,
2011).
Como fazer o Tratamento de Manutenção
do TB em Crianças e Adolescentes
Os estabilizadores, especialmente Li e DVP, são os principais
medicamentos no tratamento do TB em crianças e adolescentes.
Entretanto, os antipsicóticos atípicos podem se tornar agentes de
1a. linha na terapia por seu uso ser mais fácil. A combinação de
estabilizadores e antipsicóticos está cada vez mais comum a despeito de poucas evidências concretas para o seu uso (Madaan &
Chang, 2007).
Lítio. O Li continua sendo o único estabilizador do humor aprovado pelo FDA em crianças e adolescentes acima de 12 anos (Yatham et al, 2009).
Divalproato. Um estudo encontrou suporte para o uso de divalproato no tratamento de jovens com mania mista durante 6
meses (Pavuluri et al, 2005).
Lítio vs Divalproato. DVP não foi superior ao Li como tratamento de manutenção em jovens que estavam estabilizados na
combinação Li ou DVP (Findling et al., 2005).
Lítio mais divalproato. A adição de divalproato ao tratamento
com lítio não conferiu beneficio adicional profilático sobre o lítio
em monoterapia (Yatham et al, 2009).
Lítio mais risperidona. Subsequente potencialização da risperidona em jovens com uma historia bipolar iniciado na pré-escola
foi bem tolerado e eficaz (Pavuluri et al., 2004).
Divalproato vs outras Medicações. O DVP parece ser mais
eficaz que OXC para bipolares pediátrico com agressividade (MacMillan et al., 2006).
Topiramato. A redução de peso pode ser útil no tratamento de
manutenção do TB em crianças e adolescentes com topiramato
como medicação adjuntiva (Shapiro, 2005).
Lamotrigina. Lamotrigina em monoterapia parece ser eficaz na
manutenção dos sintomas maníacos e depressivos no TB pediátrico (Salpekar et al., 2006).
Carbamazepina. Como DVP, lamotrigina a CBZ parece ser útil
em TB (Salpekar et al., 2006).
Oxcarbazepina. Ainda não existem estudos avaliando a eficácia de OXC no tratamento de manutenção de TB em crianças e
adolescentes.
Antipsicóticos Atípicos
Antipsicóticos atípicos não se comportam como um grupo homogêneo em crianças e adolescentes. Isso se deve basicamente às
taxas e gravidade de efeitos adversos, especialmente em relação a
ganho de peso. Muitas crianças parecem não responder a estabilizadores convencionais, e adicionar antipsicóticos atípicos mostra-se útil (Wozniak et al., 2009).
Risperidona. Risperidona foi o primeiro antipsicótico atípico
aprovado pelo FDA para o tratamento de TB tipo I em crianças
e adolescentes (Thomas et al., 2011). A associação risperidona e
lítio/divalproato demonstrou eficácia e segurança em crianças e
adolescentes (Pavuluri et al., 2004).
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
27
ARTIGO ///////////////////
por Fábio Gomes de Matos e Souza
e geta
Olanzapina. Olanzapina é aprovada pelo FDA para o tratamento de crianças e adolescentes TB tipo I (Thomas et al., 2011). Entretanto, não deve ser utilizado a longo prazo, pois ocasiona efeitos
metabólicos como hiperprolactinemia, diabetes e ganho de peso.
Quetiapina. O FDA aprovou a quetiapina para o tratamento
agudo de episódios maníacos em TB tipo I (Thomas et al., 2011).
Um estudo sugere que uma proporção de adolescentes com TB
pode ser mantido em monoterapia com quetiapina (Duffy et al.,
2009).
Aripiprazol. Aripiprazol é indicado para o tratamento agudo
de TB tipo I (Thomas et al., 2011).
Ziprasidona. O FDA não aprovou o uso da ziprasidona pra tratar TB pediátrico (Thomas et al., 2011).
Posso prescrever psicoestimulantes
para jovens que tem TB e TDAH?
Há necessidade de haver uma estabilização prévia do TB para
que o psicoestimulante possa ser usado. Se for usado deverá ser
prescrito com muito cuidado e em situações muito especificas.
A prescrição isolada de psicoestimulante em TB pode provocar
oscilações de humor que agravarão o quadro clínico do paciente.
Metilfenidato. Jovens eutímicos com TB e TDAH podem se
beneficiar do tratamento concomitante por curto período com
metilfenidato (Findling et al., 2005). No entanto, o metilfenidato
não foi eficaz em melhorar os sintomas de TDAH em bipolares
estabilizados com aripiprazol (Zeni et al., 2009).
Atomoxetina. Atomoxetina foi eficaz em tratar sintomas de
TDAH em crianças e adolescentes tomando estabilizadores ou antipsicóticos (Madaan & Chang, 2007).
Modafinila. Tem sido usada em alguns casos de pacientes bipolares deprimidos crônicos com alguns resultados favoráveis (Yatham et al., 2009).
Outros Medicamentos
Inibidores Seletivos de Receptação de Serotonina (ISRS).
Os estabilizadores tradicionais podem ter efeito limitado no tratamento de sintomas depressivos do TB I ou II pediátrico e a prescrição de um ISRS pode ser indicada. Entretanto, não há um consenso sobre sua utilidade (Shapiro, 2005).
Omega-3, lecitina/colina, SAM-e e inositol. Omega-3 e lecitina/colina tem estudos preliminares indicando sua potencial utilidade em TB, enquanto S-adenosil metionina (SAM-e) e inositol
podem ser úteis como tratamentos adjuntivos (Bogarapu et al.,
2008).
28
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
Como fazer o tratamento
de manutenção do TB na gravidez
A gravidez causa flutuação hormonal que pode agravar mania e
depressão em mulheres. Mulheres grávidas bipolares têm 7 vezes
mais chance de se hospitalizarem e duas vezes mais probabilidade
de desenvolverem um episódio de TB (Terp & Mortensen, 1998).
O risco total de pelo menos uma reincidência na gravidez é de 71%
(Viguera et al., 2007).
O tratamento considera os riscos relativos de exposição fetal ao
lítio/divalproato (Li/DVP) e também o risco de recidiva associadas
com a interrupção do tratamento. Entre mulheres que interromperam versus continuaram Li/DVP o risco de recorrência foi 2x
maior de ter novo episódio. O tempo médio para a 1ª recidiva foi
4 vezes menor (Viguera et al., 2007). O tempo de recorrência foi 11
X maior com a interrupção abrupta versus interrupção gradual do
Li/DVP. As recorrências foram depressivas ou mistas e 47% ocorreram durante o 1o. trimestre. O risco de recorrência foi reduzido
quando o tratamento foi continuado com a lamotrigina (30%) em
comparação com a descontinuação do Li/DVP (100%) e tempo de
recorrência foi de 12 X maior (Newport et al., 2008).
Malformações provocadas por medicamentos no tratamento de manutenção de TB na gravidez
O FDA classifica as medicações de acordo com o risco teratogênico dos medicamentos. Essa classificação acaba muitas vezes não
orientando o paciente, protegendo apenas o médico e a indústria
farmacêutica. A maioria dos psicotrópicos são categoria C ou D, o
que implica na chance de prejudicar o feto. Drogas da categoria B
podem parecer seguras, porém pode apenas indicar a ausência de
estudos adequados em humanos ou que nenhum experimento
mostrou prejuízo em animais. Nenhum dos medicamentos utilizados no tratamento do TB é classificado como A. Assim, nenhuma
dessas medicações é aprovada pelo FDA para uso durante a gravidez. Deve-se, portanto, considerar hospitalização e o ECT em caso
de ideias suicidas e psicoses.
Estabilizadores do Humor. O FDA considera o lítio, DVP e
CBZ categoria D. Isso implica que os estudos demostram risco fetal, mas o benefício da droga pode em alguns casos ainda contrabalancear os riscos.
Lítio. Observou-se uma taxa 400x maior de malformações cardiovasculares em bebês que a mãe usou lítio durante a gravidez,
especialmente a anomalia de Ebstein (Schou et al., 1973), em comparação com a população geral, podendo ser 20 a 40x maior para
essa anomalia que na população geral, porém o risco absoluto ainda é pequeno - 1 a cada 1000 nascimentos (Yonkers et al., 2004).
Divalproato. O DVP é considerado um teratógeno. O uso deste
composto durante o primeiro trimestre esta associado a taxas de
defeitos do tubo neural em cerca de 5 a 9 % (Goodwin & Jamison,
2007).
Carbamazepina (CBZ). A taxa de defeitos do tubo neural variou entre 0,5% e 1% (Rosa, 1991). A combinação de DVP e CBZ
deve ser evitada (Delgado-Escueta & Janz, 1992). O risco teratogênico é maior com politerapia do que com monoterapia (Lindhout
& Omtzigt, 1994).
Lamotrigina. A lamotrigina tem uma menor taxa de malformações em geral e emergiu como um tratamento de 1a. linha para
mulheres com epilepsia durante seus anos reprodutivos. A taxa
de malformações da lamotrigina em monoterapia foi similar às da
taxa geral da população para malformações graves (Viguera et al.,
2000). A lamotrigina parece, comparativamente, segura sendo categoria C para a FDA.
Antipsicóticos de primeira geração durante o tratamento
de manutenção na gravidez
O risco associado aos antipsicóticos que se encontram disponíveis ao longo de décadas é menor do que os riscos associados com
estabilizadores de humor. Pode-se optar por trocar a medicação
(lítio ou um anticonvulsivante) para um antipsicótico de primeira
geração quer para toda a gravidez ou para o primeiro trimestre.
(McKenna et al., 2005). Não foram encontraram relatos de malformações congênitas.
Risperidona. De 61 casos de casos prospectivos identificados
de exposição fetal a risperidona (McKenna et al., 2005), não houve
casos relatados de malformações congênitas.
Ziprasidona. Considerado categoria C pela FDA, atrasos de desenvolvimento, os possíveis efeitos teratogênicos e aumento dos
natimortos têm sido descritas. No entanto, faltam dados de estudos em humanos (Ernst & Goldberg, 2002).
Aripiprazol. Considerado categoria C pela FDA em estudos teratogênicos em ratos e coelhos.
Clozapina. Considerado categoria B pela FDA. Os riscos de
agranulocitose e hipotensão ortostática associados à clozapina,
tornam obrigatório o monitoramento das células brancas nos
recém-nascidos, especialmente se as mães estão amamentando.
ECT. Em pacientes grávidas, a ECT tem menos efeitos colaterais
que o uso de farmacoterapia. Em geral, as complicações da ECT
durante a gravidez são raras e transitórias (Miller, 1994).
Tolerabilidade e Segurança
A tolerabilidade pode ser definida como a não observação de
efeitos adversos com o uso da medicação, enquanto que segurança refere-se ao fato que a medicação não põe em risco a vida
do paciente. Os efeitos colaterais mais frequentes das medicações
usadas no tratamento de manutenção estão descritos na Tabela 2.
A síndrome metabólica é muito frequente em pacientes bipolares
variando entre 15 e 50%. A taxa em foi maior em pacientes com
antipsicóticos 27% vs 14% naqueles que não estavam usando antipsicóticos (Ketter, 2010)
Antipsicóticos Atípicos (AA) durante o tratamento de manutenção na gravidez
Os efeitos colaterais decorrentes de AA na gravidez tem altas
taxas de complicações obstétricas, incluindo diabetes gestacional
e pré-eclâmpsia. Riscos imediatos para o feto incluem macrossomia, hipoglicemia, e traumatismos do nascimento associados, tais
como fraturas e paralisia de nervos.
Olanzapina. De acordo com a FDA a olanzapina é categoria C.
A olanzapina não foi associada com nenhuma anormalidade específica em crianças expostas (Kirchheiner et al., 2000), mas pode
causar diabetes gestacional, ganho de peso e hipertensão e pré-eclâmpsia (Kirchheiner et al., 2000). Quetiapina. Houve 39 casos
identificados prospectivamente da exposição do feto à quetiapina
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
29
ARTIGO ///////////////////
por Fábio Gomes de Matos e Souza
e geta
Tabela 2. Resumo dos Efeitos Colaterais de Drogas Usadas no Tratamento de Manutenção do TB
Medicamentos
Ganho de
Peso
Síndrome
metabólica
Dislipidemia Efeitos
neurológicos
Reações
dermatológicos
Lítio
++
+
+
-
-
Acido Valpróico
+++
+
+
em gravidas
rash
Lamotrigina
-
-
-
-
rash, SSJ, Risco
14 x maior
Carbamazepina
-
-
-
-
rash, SSJ
Olanzapina
+++
++
OR 1.5
-
-
Quetiapina
++
++
OR 1.4
-
-
Risperidona
++
++
OR 1.5
SEP
-
Ziprasidona
-
-
-
SEP
-
Aripiprazol
-
-
-
-
-
Clozapina
+++
++
OR 1.8
-
-
A. Tipicos
+
+
OR 1.2
SEP
-
+++ = grande probabilidade, - = probabilidade pequena. SSJ = síndrome de Stevens Jonhson. SEP
= síndrome extrapiramidal. OR = probabilidade de que o evento aconteça, se for maior que 1.
Referências
1.
Bogarapu S, Bishop JR, Krueger CD, Pavuluri MN. 2008.
Complementary medicines in pediatric bipolar disorder. Minerva Pediatr, Feb;60(1):103-14.
2. Bond DJ, Noronha MM, Kauer-Sant’Anna M, Lam RW,
Yatham LN (2008). Antidepressant-associated mood
elevations in bipolar II disorder compared with bipolar I disorder and major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. J Clin Psychiatry.
Oct;69(10):1589-601.
3. Bowden CL (2009). Anticonvulsants in bipolar disorders: current research and practice and future directions. Bipolar Disord. Jun;11 Suppl 2:20-33.
30
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
4. Busby KK, Sajatovic M (2010). Review: Patient, treatment, and systems-level factors in bipolar disorder
nonadherence: A summary of the literature. CNS Neurosci Ther. Oct;16(5):308-15.
5. Costa, RT; Cheniaux, E; Rosaes, PA; Carvalho, MR;
Freire, RC; Versiani, M; Rangé BP; Nardi, AE. 2011. The
effectiveness of cognitive behavioral group therapy in
treating bipolar disorder: a randomized controlled study. Rev Bras Psiquiatr. Mar 18. pii: S1516
6. Deeks ED (2010). Risperidone long-acting injection: in
bipolar I disorder. Drugs. May 28;70(8):1001-12.
7. Delgado-Escueta A, Janz D, 1992. Consensus guidelines: preconception counseling, management, and
care of pregnant women with epilepsy. Neurology;
42:149–160
8. Duffy A, Milin R, Grof P. (2009). Maintenance treatment of adolescent bipolar disorder: open study of
the effectiveness and tolerability of quetiapine. BMC
Psychiatry. Feb 6;9:4.
9. Ernst LC, Goldberg JF, 2002. The reproductive safety profile of mood silizers, atypical antipsychotics,
and broad-spectrum psychotropics. J Clin Psychiatry,
63(suppl 4):42-55.
10. Findling RL, McNamara NK, Youngstrom EA, Stansbrey
R, Gracious BL, Reed MD, Calabrese JR. (2005) Double-blind 18-month trial of lithium versus divalproex
maintenance treatment in pediatric bipolar disorder.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. May;44(5):409-17.
11. Ghaemi SN, Ostacher MM, El-Mallakh RS, Borrelli D,
Baldassano CF, Kelley ME, Filkowski MM, Hennen J,
Sachs GS, Goodwin FK, Baldessarini RJ (2010). Antidepressant discontinuation in bipolar depression: a
Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) randomized clinical trial of
long-term effectiveness and safety. J Clin Psychiatry.
Apr;71(4):372-80.
12. Goodwin, F & Jamison, KR. Manic-depressive Illness. Bipolar disorder and recurrent depression. Oxford, 2ed.,
2007.
13. Juruena MF, Ottoni GL, Machado-Vieira R, Carneiro
RM, ,Weingarthner N Marquardt AR, Fleig SS, Broilo
L, Busnello EA (2009). Bipolar I and II disorder residual
symptoms: oxcarbazepine and carbamazepine as add-
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
-on treatment to lithium in a double-blind, randomized trial. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.
Feb 1;33(1):94-9. Oct 31.
Kemp DE, Gao K, Ganocy SJ, Elhaj O, Bilali SR, Conroy C, Findling RL, Calabrese JR (2009). A 6-month,
double-blind, maintenance trial of lithium monotherapy versus the combination of lithium and divalproex
for rapid-cycling bipolar disorder and Co-occurring
substance abuse or dependence. J Clin Psychiatry.
Jan;70(1):113-21. Epub 2008 Dec 30.
Ketter, TA. Handbook of diagnosis and treatment of
bipolar disorder. American Psychiatric Publishing, Inc,
2010.
Kirchheiner J, Berghofer A, Bolk-Weischedel D (2000).
Healthy outcome under olanzapine treatment in a
pregnant woman. Pharmacopsychiatry, 33:78-80.
Lindhout D, Omtzigt J, (1994). Teratogenic effects of
antiepileptic drugs: implications for the management
of epilepsy in women of childbearing age. Epilepsia,
35:S19–S28.
López P, Mosquera F, de León J, Gutiérrez M, Ezcurra J,
Ramírez F, González-Pinto A. (2001). Suicide attempts
in bipolar patients. J Clin Psychiatry; 62: 963–966. Obstet Gynecol, 185:845–849.
MacMillan CM, Korndörfer SR, Rao S, Fleisher CA, Mezzacappa E, Gonzalez-Heydrich J. (2006). A comparison
of divalproex and oxcarbazepine in aggressive youth
with bipolar disorder. J Psychiatr Pract. Jul;12(4):214-22.
Madaan V, Chang KD. (2007). Pharmacotherapeutic
strategies for pediatric bipolar disorder. Expert Opin
Pharmacother; Aug;8(12):1801-19.
Merikangas KR, Ames M, Cui L, Stang PE, Ustun TB,
Von Korff M, Kessler RC. (2007) The impact of comorbidity of mental and physical conditions on role disability in the US adult household population. Arch Gen
Psychiatry. Oct;64(10):1180-8.
McIntyre RS (2010). Pharmacology and efficacy of asenapine for manic and mixed states in adults with bipolar disorder. Expert Rev Neurother. May;10(5):645-9.
McKenna K, Koren G, Tetelbaum M, Wilton L, Shakir
S, Diav- Citrin O, Levinson A, Zipursky RB, Einarson A,
(2005). Pregnancy out come of women using atypical
antipsychotic drugs: a prospective comparative study.
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
31
ARTIGO ///////////////////
por Fábio Gomes de Matos e Souza
e geta
J Clin Psychiatry; 66:444–449.
24. Miller LJ, 1994. Use of electroconvulsive therapy during
pregnancy. Hosp Community Psychiatry; 45:444–450.
25. Moreno, D. H.; Moreno, R. A. 2005. Mixed States and
Rapid Cycling in Bipolar Disorder. Rev. Psiq. Clín. 32,
supl 1; 56-62.
26. Miklowitz DJ, Chang KD, Taylor DO, George EL, Singh
MK, Schneck CD, Dickinson LM, Howe ME, Garber J.
(2011). Early psychosocial intervention for youth at risk
for bipolar I or II disorder: a one-year treatment development trial. Bipolar Disord. Feb;13(1):67-75.
27. Newport DJ, Stowe ZN, Viguera AC, Calamaras MR,
Juric S, Knight B, Pennell PB, Baldessarini RJ. (2008).
Lamotrigine in bipolar disorder: efficacy during pregnancy. Bipolar Disord; 10: 432–436.
28. Parker GB (2010) Comorbidities in bipolar disorder:
models and management. Med J Aust. Aug 16;193(4
Suppl):S18-20.
29. Popovic D, Reinares M, Amann B, Salamero M, Vieta
E (2011). Number needed to treat analyses of drugs
used for maintenance treatment of bipolar disorder.
Psychopharmacology (Berl). Feb;213(4):657-67.
30. Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA, Naylor MW, Janicak PG. (2005). Divalproex sodium for pediatric mixed
mania: a 6-month prospective trial. Bipolar Disord.
Jun;7(3):266-73.
31. Pavuluri MN, Henry DB, Carbray JA, Sampson G,
Naylor MW, Janicak PG. (2004). Open-label prospective trial of risperidone in combination with lithium or
divalproex sodium in pediatric mania. J Affect Disord,
Oct;82 Suppl 1:S103-11.
32. Rosa FW, (1991). Spina bifida in infants of women treated with carbamazepine during pregnancy. N Engl J
Med; 324:674–677.
33. Sachs GS, Thase ME (2000). Bipolar disorder therapeutics: maintenance treatment. Biol Psychiatry.
15;48(6):573-81.
34. Salpekar JA, Conry JA, Doss W, Cushner-Weinstein S,
Pearl PL, Weinstein SL, Gaillard WD. (2006). Clinical experience with anticonvulsant medication in pediatric
epilepsy and comorbid bipolar spectrum disorder. Epilepsy Behav. Sep;9(2):327-34. Epub 2006 Jul 24.
35. Shapiro NA. (2005). Bipolar disorders in children
32
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
and adolescents. J Pediatr Health Care. 2005 May-Jun;19(3):131-41.
Schou M, Goldfield MD, Weinstein MR, Villeneuve A,
(1973): Lithium and pregnancy, I: report from the Register of Lithium Babies.Br Med J, 2:135–136.
Suppes T, Vieta E, Liu S, Brecher M, Paulsson B; Trial
127 Investigators (2009). Maintenance treatment for
patients with bipolar I disorder: results from a north
american study of quetiapine in combination with
lithium or divalproex (trial 127). Am J Psychiatry.
Apr;166(4):476-88.
Terp IM , Mortensen PB (1998). Post-partum psychoses. Clinical diagnoses and relative risk of admission
after parturition. The British Journal of Psychiatry 172:
521-526
Thomas T, Stansifer L, Findling RL. (2011). Psychopharmacology of pediatric bipolar disorders in children and
adolescents. Pediatr Clin North Am. Feb;58(1):173-87
Vieta E, Nuamah IF, Lim P, Yuen EC, Palumbo JM,
Hough DW, Berwaerts J (2010). A randomized, placebo- and active-controlled study of paliperidone extended release for the treatment of acute manic and
mixed episodes of bipolar I disorder. Bipolar Disord.
May;12(3):230-43. Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray
A, Baldessarini RJ, (2000). Risk of recurrence of bipolar
disorder in pregnant and nonpregnant women after
discontinuing lithium maintenance. Am J Psychiatry,
157:179–184 67.
Viguera AC, Whitfield T, Baldessarini RJ, Newport DJ,
Stowe Z, Reminick A, Zurick A, Cohen LS, (2007). Risk
of recurrence in women with bipolar disorder during
pregnancy: prospective study of mood silizer discontinuation. Am J Psychiatry 2007; 164: 1817–1824.
Wozniak J, Mick E, Waxmonsky J, Kotarski M, Hantsoo
L, Biederman J.Comparison of open-label, 8-week trials
of olanzapine monotherapy and topiramate augmentation of olanzapine for the treatment of pediatric bipolar disorder.J Child Adolesc Psychopharmacol. 2009
Oct;19(5):539-45
Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C, Parikh S, MacQueen G, McIntyre R, Sharma V, Silverstone P, Alda
M, Baruch P, Beaulieu S, Daigneault A, Milev R, Young
LT, Ravindran A, Schaffer A, Connolly M, Gorman CP;
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
(2005). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management
of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar Disord; 7 (Suppl.3): 5–69.
45. Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C, Parikh SV,
MacQueen G, McIntyre RS, Sharma V, Beaulieu S; Guidelines Group, CANMAT. (2007). Canadian Network
for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar
disorder: update. Bipolar Disord 2006; 8: 721–739.
46. Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A, Parikh SV, Beaulieu S, O’Donovan C, MacQueen G, McIntyre RS,
Sharma V, Ravindran A, Young LT, Young AH, Alda M,
Milev R, Vieta E, Calabrese JR, Berk M, Ha K, Kapczinski
F (2009). Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) and International Society for
Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with
bipolar disorder: update. Bipolar Disord. May;11(3):22555.
47. Yatham LN (2011). A clinical review of aripiprazole in
bipolar depression and maintenance therapy of bipolar disorder. J Affect Disord. Jan;128 Suppl 1:S21-8.
48. Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, Leibenluft E, Cohen
L, Miller L, Manber R, Viguera A, Suppes T, Altshuler L.
(2004). Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Am J Psychiatry.
Apr;161(4):608-20.
49. Zeni CP, Tramontina S, Ketzer CR, Pheula GF, Rohde
LA. (2009). Methylphenidate combined with aripiprazole in children and adolescents with bipolar disorder
and attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized crossover trial. J Child Adolesc Psychopharmacol. Oct;19(5):553-61.
Seroquel XRO®
fumarato de quetiapina
Seroquel XRO® (fumarato de quetiapina) é um agente antipsicótico atípico Indicações: Seroquel XRO é indicado para o tratamento
da esquizofrenia e como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episódios de mania e de depressão associados ao transtorno
afetivo bipolar. Contra-indicações: Seroquel XRO é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a
qualquer componente de sua fórmula. Cuidados e Advertências: Advertências: Ideação e comportamento suicidas ou piora
clínica: A depressão e certos transtornos psiquiátricos são associados a um aumento de risco de ideação e comportamento suicidas.
Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser monitorados e observados de perto quanto
a piora clínica, suicidalidade ou alterações não usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a
necessidade de observação do paciente e comunicação com o médico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram
dentro dos primeiros dois meses do início de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos
de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina.
Lipídeos: Aumentos de triglicérides e colesterol têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Doenças concomitantes:
Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doença cardiovascular conhecida, doença cerebrovascular ou outras condições
que os predisponham à hipotensão. Convulsões: recomenda-se cautela ao tratar pacientes com história de convulsões. Sintomas
extrapiramidais e Discinesia tardia: Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma redução
da dose ou a descontinuação de quetiapina. Síndrome neuroléptica maligna: Síndrome neuroléptica maligna (hipertermia, estado
mental alterado, rigidez muscular, instabilidade autonômica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento
antipsicótico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel XRO deve ser descontinuado e tratamento médico apropriado deve
ser administrado. Descontinuação: Sintomas de descontinuação aguda assim como insônia, náusea e vômito têm sido descritos
após uma interrupção abrupta do tratamento com fármacos antipsicóticos incluindo a quetiapina. É aconselhada a descontinuação
gradual por um período de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez:
C. Seroquel XRO só deve ser usado durante a gravidez se os benefícios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser
orientadas a não amamentarem enquanto estiverem tomando Seroquel XRO (para maiores informações vide bula completa do
produto). Interações medicamentosas: Seroquel XRO deve ser usado com cuidado em combinação com outros medicamentos
de ação central e com álcool. A co-administração de carbamazepina aumentou significativamente a depuração de quetiapina,
dependendo da resposta clínica, um aumento da dose de Seroquel XRO deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel XRO
podem ser necessárias para manter o controle dos sintomas psicóticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente
Seroquel XRO e fenitoína ou outros indutores de enzimas hepáticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de
Seroquel XRO deve ser reduzida durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifúngicos
azóis, antibióticos macrolídeos e inibidores da protease). Outras interações medicamentosas, vide bula completa do produto.
Reações adversas: As reações adversas mais comumente relatadas com a quetiapina são: tontura, sonolência, boca seca, sintomas
de descontinuação (insônia, náusea, cefaléia, diarréia, vômito, tontura e irritabilidade), elevações dos níveis de triglicérides séricos,
elevações do colesterol total, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, visão borrada, constipação, dispepsia, astenia
leve, edema periférico, irritabilidade, elevações das transaminases séricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para níveis
hiperglicêmicos, elevações da prolactina sérica, síncope, sintomas extrapiramidais, aumento do apetite, rinite, hipotensão ortostática
e sonhos anormais e pesadelos (para maiores informações vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel XRO deve ser
administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia e Episódios de mania associados ao transtorno
afetivo bipolar: a dose total diária para o início do tratamento é de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e até 800 mg após o dia 2.
A dose deve ser ajustada até atingir a faixa considerada eficaz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clínica e
da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia de manutenção em esquizofrenia não é necessário ajuste de dose. Episódios de
depressão associados ao transtorno afetivo bipolar: SEROQUEL XRO deve ser administrado em dose única diária noturna, por via
oral, com ou sem alimentos. SEROQUEL XRO deve ser titulado como a seguir: 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300
mg (dia 4). SEROQUEL XRO pode ser titulado até 400 mg no dia 5 e até 600 mg no dia 8. A eficácia antidepressiva foi demonstrada
com SEROQUEL com 300 mg e 600 mg, entretanto benefícios adicionais não foram vistos no grupo 600 mg durante tratamento de
curto prazo.Troca de terapia a partir de Seroquel: Para maior conveniência de dose, pacientes em tratamento contínuo com doses
divididas de Seroquel podem trocar o tratamento para Seroquel XRO nas doses equivalentes totais diárias tomadas uma vez ao
dia. Pode ser necessário ajuste de dose individual. Insuficiência hepática: A quetiapina é extensivamente metabolizada pelo fígado.
Portanto, Seroquel XRO deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática conhecida, especialmente durante
o período inicial. Pacientes com insuficiência hepática devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada
diariamente em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada
paciente. Idosos: A depuração plasmática média de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados
com pacientes jovens. Pacientes idosos devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada em incrementos de
50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente (para maiores informações
vide bula completa do produto). Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem não apresentou eventos adversos ou
recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbação dos
efeitos farmacológicos conhecidos da quetiapina, isto é, sonolência e sedação, taquicardia e hipotensão. Não há antídoto específico
para a quetiapina. Supervisão médica e monitoração cuidadosas devem ser mantidas até a recuperação do paciente. Apresentações:
Embalagens com 10 e 30 comprimidos revestidos de liberação prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Para maiores informações, consulte
a bula completa do produto. (SER_XRO009) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000
Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br Seroquel® XRO. MS – 1.1618.0232.
oxalato de escitalopram
Explore a dose máxima
antes de trocar ou
associar outra droga
(2)
Dose única diária
10-20 mg/dia
(1)
com ou sem alimentos
Apresentações: gotas de 20 mg/ml (frasco com 15 ml), comprimidos de 10 mg, 15 mg e 20 mg (caixa com 14 e 28 comprimidos)
Contra-indicação: hipersensibilidade ao escitalopram
®
Interações medicamentosas: não administrar Lexapro em combinação a IMAOs
®
Lexapro é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Ao persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. Informações para prescrição no interior desta edição.
1- Lexapro - Bula do produto 2- Fleck MA et al. Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão. Rev Bras Psiquiatr 2003;25(2):114-22.
®
Lundbeck Brasil Ltda.
Rua Maxwell, 116 - Rio de Janeiro/RJ - CEP 20541-100
www.lundbeck.com.br
Ligue: 0800-2824445
CAL - Central de Atendimento Lundbeck
oxalato de escitalopram
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM
RETENÇÃO DA RECEITA.A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ
SER CONSULTADO.
Fabricado e embalado por: H. Lundbeck A/S – Copenhague, Dinamarca.
Importado e Distribuído por Lundbeck Brasil Ltda. Central de atendimento:
0800-282-4445 Reg. MS nº.1.0475.0044.004-4 nº. 1.0475.0044.005-2
nº. 1.0475.0044.006-0 nº. 1.0475.0044.007-9 nº. 1.0475.0044.012-5
nº. 1.0475.0044.009-5 nº. 1.0475.0044.010-9 nº. 1.0475.0044.016-8
Copyright © Lundbeck | An. 01/11 | Junho 2011 | Material destinado exclusivamente à classe médica.
podem ocorrer com a interrupção abrupta do tratamento. Reações adversas
inerentes à classe terapêutica dos ISRS: Distúrbios cardiovasculares:
hipotensão postural. Distúrbios do metabolismo e nutrição: hiponatremia,
secreção inapropriada de ADH. Distúrbios oculares: visão anormal. Distúrbios
gastrintestinais: náusea, vômito, boca seca, diarréia, anorexia. Distúrbios em
geral: insônia, tonturas, fadiga, sonolência, sinusite, reações anafiláticas.
Distúrbios hepato-biliares:: testes anormais da função hepática. Distúrbios
musculo-esqueléticos: artralgia, mialgia.
Distúrbios neurológicos:
convulsões, tremores, distúrbios motores, síndrome serotoninérgica. Distúrbios
psiquiátricos: alucinações, mania, confusão, agitação, ansiedade,
despersonalização, ataques de pânico, diminuição do apetite, nervosismo.
Distúrbios renais e urinários: retenção urinária. Distúrbios do aparelho
reprodutor: galactorreia, disfunções sexuais, incluindo problemas de
ejaculação, anorgasmia. Distúrbios da pele: rash cutâneo, equimose, prurido,
angioedema, sudorese. ADVERTÊNCIAS relacionadas à classe terapêutica dos
ISRS. Possível surgimento de acatisia e ansiedade paradoxal, ocorrência de
convulsões, mania e hiponatremia. Possível alteração do controle glicêmicos
em casos de diabetes. Cautela em casos de eletroconvulsoterapia. Nesses casos,
ajustes de dose ou até mesmo a descontinuação do tratamento devem ser
considerados. Suicídio: Pacientes em tratamento com LEXAPRO® devem ser
monitorados no início do tratamento devido à possibilidade de tentativa de
suicídio, principalmente se o paciente possui pensamentos ou comportamento
suicidas ou se já os apresentou. Sangramentos: seguir a orientação do médico
no caso de pacientes em tratamento com ISRS concomitantemente com
medicamentos conhecidos por afetar a função de plaquetas e em pacientes
com conhecida tendência a sangramentos. Efeitos na capacidade de dirigir ou
operar máquinas: o escitalopram não afeta a função intelectual nem o
desempenho psicomotor. Porém, o paciente deve ser orientado quanto a um
possível risco de uma interferência na sua capacidade de dirigir automóveis e de
operar máquinas. LEXAPRO® não potencializa os efeitos do álcool. Apesar
de não haver interação, recomenda-se não ingerir álcool durante o tratamento
com LEXAPRO®. Uso durante a gravidez e a lactação: não usar LEXAPRO®
durante a gravidez, a menos que a necessidade seja clara e seja avaliado
cuidadosamente o risco-benefício do uso deste medicamento, pois não há
dados clínicos disponíveis sobre a exposição durante a gravidez. neste caso, não
interromper abruptamente.A descontinuação deverá ser gradual. Mulheres em
fase de amamentação não devem ser tratadas com escitalopram. Em situações
onde não for possível retirar o medicamento devido à gravidade do quadro
clínico materno, substituir o aleitamento materno por leites industrializados
específicos para recém nascidos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: aumento
da incidência de reações adversas e/ou alteração das concentrações
plásmáticas do escitalopram podem ocorrer na administração concomitante
com algumas drogas, sendo necessário um ajuste de dose. Desta forma,
recomenda-se cautela no uso do LEXAPRO® com: lítio ou triptofano, erva de
São João (Hypericum perforatum), drogas que afetam a função plaquetária (ex.:
antipsicóticos atípicos e fenotiazidas, antidepressivos tricíclicos, aspirina,
AINEs), omeprazol, cimetidina, inibidores da CYP2C19 (fluoxetina, fluvoxamina,
lanzoprazol, ticlopidina), medicamentos metabolizados pela CYP2D6
(antiarrítmicos, neurolépticos), desipramina, metoprolol. Estudos de interação
farmacocinética com o citalopram racêmico não demonstraram quaisquer
interações clinicamente importantes na farmacocinética da carbamazepina
(substrato CYP3A4), triazolam (substrato da CYP3A4), teofílina (substrato da
CYP1A2), varfarina (substrato da CYP2C9), levomepromazina, lítio e digoxina.
No entanto, poderá existir o risco de uma interação farmacodinâmica com a
carbamazepina e varfarina. IMAO: não administrar em combinação com IMAOs.
Iniciar o uso do LEXAPRO® somente após 14 dias da suspensão do tratamento
com um IMAO irreversível e pelo menos um dia após a suspensão do
tratamento com uma IMAO: reversível (RIMA). Iniciar o tratamento com um
IMAO ou RIMA no mínimo 7 dias após a suspensão do tratamento com
LEXAPRO®. Superdose: há relatos de ingestão de até 190 mg do escitalopram e
sintomas graves não foram notificados. Em casos de superdose, estabelecer e
manter a viabilidade das vias aéreas, assegurar uma adequada oxigenação e
ventilação. Não existe um antídoto específico. O tratamento é sintomático.
Armazenagem: LEXAPRO® comprimidos: local fresco, temperatura máxima de
30ºC. LEXAPRO® Gotas: local fresco, temperatura máxima de 30ºC. Após
aberto, somente poderá ser consumido por 8 semanas. O prazo de validade
encontra-se gravado na embalagem externa. Em caso de vencimento, inutilizar
o produto. Apresentação: LEXAPRO® comprimidos 10 mg: cartuchos de
cartolina contendo 7, 14 ou 28 comprimidos; LEXAPRO® comprimidos 15 e 20
mg: cartuchos de cartolina contendo 14 ou 28 comprimidos; LEXAPRO® Gotas
20 mg/ml é apresentado em cartuchos de cartolina contendo 1 frasco contagotas de vidro âmbar de 15 ml.
Fonte: Bula do produto
LEXAPRO®(Oxalato de escitalopram) USO ADULTO - VIA ORAL
COMPOSIÇÃO: cada comprimido de LEXAPRO® contém 12,77 mg, 19,16 mg
e 25,54 mg de oxalato de escitalopram, equivalente a 10 mg, 15 mg ou 20 mg
de escitalopram base, respectivamente. Excipientes: celulose microcristalina,
sílica coloidal, talco, croscarmelose sódica, estearato de magnésio,
hipromelose, macrogol 400 e dióxido de titânio. Cada 1 ml (20 gotas) de
LEXAPRO® Gotas 20 mg/ml contém 25,55 mg de oxalato de escitalopram,
equivalente a 20 mg de escitalopram base (1 mg/gota). Excipientes: galato de
propila, ácido cítrico, hidróxido de sódio e água. Este produto também contém
pequenas quantidades de álcool, menos que 100 mg por dose (cada gota
contém 4,7 mg de álcool etílico). INDICAÇÕES: é indicado para o tratamento e
prevenção de recaída ou recorrência da depressão, transtorno do pânico com
ou sem agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno de
ansiedade social (fobia social) e transtorno obsessivo compulsivo (TOC).
CONTRA-INDICAÇÕES: este medicamento é contra-indicado em crianças.
Também é contra-indicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade a
qualquer um de seus componentes. O tratamento concomitante com
pimozida e com inibidores da monoaminoxidase (IMAO), incluindo a selegilina
em doses acima de 10 mg/dia, é contra-indicado. MODO DE USO: engolir os
comprimidos com água, sem mastigá-los. LEXAPRO® gotas poderá ser diluído
em água, suco de laranja ou suco de maçã. LEXAPRO® comprimidos ou gotas
devem ser administrados por via oral, uma única vez ao dia, com ou sem
alimentos. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS - FARMACODINÂMICA.
Mecanismo de ação: o escitalopram é um inibidor seletivo da recaptação de
serotonina (ISRS). FARMACOCINÉTICA. Absorção: é quase completa e
independe da ingestão de alimentos (Tmax médio de 4 horas após dosagem
múltipla). A biodisponibilidade absoluta do escitalopram é em torno de 80%.
Distribuição: o volume de distribuição aparente é cerca de 12 a 26 L/Kg, após
administração oral.A ligação às proteínas plasmáticas é menor que 80% para o
escitalopram e seus principais metabólitos. Biotransformação: o escitalopram
é metabolizado no fígado em derivados ativos. A biotransformação do
escitalopram no metabólito desmetilado é mediada pelas enzimas CYP2C19,
CYP3A4 e CYP2D6. Eliminação: a meia-vida de eliminação após doses
múltiplas é de cerca de 30 h, e o clearance plasmático oral é de
aproximadamente 0,6 l/min. Os principais metabólitos têm uma meia-vida
consideravelmente mais longa.Assume-se que o escitalopram e seus principais
metabólitos são eliminados tanto pela via hepática como pela renal, sendo a
maior parte da dose excretada como metabólitos na urina.A farmacocinética é
linear. POSOLOGIA - Tratamento da depressão: dose usual 10 a 20 mg/dia.
Após o desaparecimento dos sintomas durante o tratamento inicial é
necessário o estabelecimento de um período de manutenção, com duração de
vários meses, para a consolidação da resposta. Tratamento do transtorno do
pânico com ou sem agorafobia: dose inicial de 5 mg/dia na primeira semana
de tratamento, antes de se aumentar a dose para 10 mg/dia, para evitar a
ansiedade paradoxal. Dose máxima de 20 mg/dia. O tratamento é de longa
duração. Tratamento do transtorno de ansiedade generalizada: dose inicial
de 10 mg/dia. Pode ser aumentada até 20 mg/dia, após 1 semana do início do
tratamento. Recomenda-se um tratamento pelo período de 3 meses para a
consolidação da resposta. O tratamento de respondedores por um período de
6 meses pode ser utilizado para a prevenção de recaídas e deverá ser
considerado uma opção para alguns pacientes. Tratamento do transtorno de
ansiedade social (fobia social): dose de 5 a 20 mg/dia. Iniciar com 10 mg/dia;
dependendo da resposta individual, decrescer a dose para 5 mg/dia ou
aumentar até 20 mg/dia. Para o alívio dos sintomas geralmente são necessárias
de 2 a 4 semanas de tratamento. Tratar por um mínimo de 3 meses para a
consolidação da resposta. Um tratamento de longo-prazo para os
respondedores deve ser considerado para a prevenção de recaída. Transtorno
obsessivo compulsivo: dose usual de 10 a 20 mg/dia. Os pacientes devem ser
tratados por um período mínimo que assegure a ausência de sintomas.
Pacientes idosos (>65 anos de idade): considerar um tratamento inicial com
metade da dose normalmente recomendada e uma dose máxima mais baixa.
Crianças e adolescentes (<18 anos): não usar LEXAPRO® para tratar crianças
ou adolescentes menores de 18 anos, a menos que a necessidade clínica seja
clara, e o paciente seja cuidadosamente monitorado pelo médico quanto ao
aparecimento de sintomas suicidas. Função renal reduzida: não é necessário
ajuste da dose em pacientes com disfunção renal leve ou moderada. Não
existem dados em pacientes com a função renal gravemente reduzida
(clearance de creatinina 30 ml/min.), recomenda-se cautela nesses casos.
Função renal reduzida: recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia durante as
2 primeiras semanas do tratamento. Dependendo da resposta individual de
cada paciente, aumentar para 10 mg/dia. Metabolizadores pobres da
CYP2C19: para os pacientes que são sabidamente metabolizadores pobres da
enzima CYP2C19 recomenda-se uma dose inicial de 5 mg/dia durante as
primeiras 2 semanas de tratamento. Dependendo da resposta individual,
aumentar a dose para 10 mg/dia. Descontinuação: ao interromper o
tratamento com o LEXAPRO®, reduzir gradualmente a dose durante um
período de 1 ou 2 semanas, para evitar possíveis sintomas de descontinuação.
Esquecimento da dose: retomar no dia seguinte a prescrição usual. Não dobrar
a dose. Reações adversas: mais freqüentes durante a primeira ou segunda
semana de tratamento e tendem a diminuir com a continuação do tratamento:
sonolência, tonturas, bocejos, diarréia, constipação intestinal, suor aumentado,
cansaço, febre, insônia, alteração no paladar. Sintomas de descontinuação
ARTIGO ///////////////////
por danielle bio e
Bernardo gomes
Abordagens Psicossociais
Introdução
A
o longo dos últimos anos, especialmente na última
década, a avaliação de diversas abordagens psicoterápicas foi incluída na agenda de pesquisa do transtorno bipolar (TB) do humor. Se até o final da década de
90 existiam pouco mais de dois estudos controlados publicados
na literatura, apenas nos últimos dois anos foram publicados ao
menos 12 ensaios clínicos com utilização de grupo controle. Este
grande crescimento pode ser explicado pela mudança de visão
que se tinha em relação ao TB, que passou a considerar a presença
de sintomatologia residual fora de episódios de humor (Judd et al.,
2002), o enorme impacto na vida funcional dos indivíduos (Magliano et al., 2009) e o próprio custo social atribuível a doença (Fajutrao et al., 2009). Somado a isso, estudos recentes têm demonstrado que quanto maior o número de episódios de humor pior a
resposta destes pacientes (Pacchiarotti et al., 2011) ao tratamento
medicamentoso. Desta forma, novos esforços foram empregados
no sentido de aumentar o período de remissão da doença e de
melhorar o manejo de sintomas e problemas relacionados a ela.
Dentro deste contexto, o uso de abordagens estruturadas que se
destinam especificamente ao tratamento do TB começaram a ser
desenvolvidas.
As diferentes abordagens psicoterápicas estruturadas têm procurado aumentar o tempo de remissão da doença, aumentar a
adesão ao tratamento medicamentoso, lidar com fatores de estresse e melhorar as habilidades de comunicação e resolução de
problemas destes pacientes. Na ampla maioria dos ensaios clínicos
que avaliaram a eficácia destas abordagens, elas são inclusas em
condição add-on, ou seja, como uma condição adicional ao tratamento farmacológico tradicionalmente oferecido a estes pacientes, embora existam algumas exceções (Swartz et al., 2009).
Este artigo tem o objetivo de fornecer uma breve visão das diversas abordagens atualmente testadas no TB. Por tal razão foram
38
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
incluídos apenas estudos que utilizaram uma condição controle,
com um número mínimo total de 40 participantes e que tenham
sido publicados nos últimos dez anos.
Abordagens Psicoterápicas
- Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)
a) Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) individual
A terapia cognitivo comportamental foi originalmente desenvolvida por Beck e colaboradores para o tratamento da depressão
unipolar, sendo posteriormente avaliada em numerosos ensaios
clínicos em uma ampla diversidade de quadros (Beck, 2005). Embora existam variações significativas dentro desta abordagem, alguns autores apontam semelhanças importantes nas mais diversas
formas de terapia cognitiva, com destaque para o papel da mediação cognitiva dos sintomas e comportamentos (Knapp e Beck,
2008).
A abordagem cognitiva foi a primeira psicoterapia testada em
um ensaio controlado para pessoas com TB (Cochran, 1984). Hoje,
ao menos quatro protocolos de tratamento estão publicados descrevendo a abordagem cognitiva comportamental em pessoas
com TB (Newman et al., 2002; Basco e Rush, 2009; Lam, 1999 e
Scott, 2001). Fundamentalmente, a diferença entre eles pode ser
atribuída à inclusão maior ou menor de técnicas cognitivas. Todos estes manuais publicados foram avaliados por pelo menos um
ensaio clínico controlado e, em sua maioria, incluíram pacientes
em fase de remissão da doença ou subsindrômicos. No entanto,
os resultados destes estudos são variáveis conforme será visto a
seguir, possivelmente por serem estudos com protocolos de tratamento diferentes aplicados em fases distintas da doença. Neto
(2004) aponta os seguintes objetivos da TCC no TB:
danielle bio
Psicóloga pesquisadora colaboradora do Programa de Transtornos Afetivos (GRUDA) do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Mestre em Ciências pelo Departamento de Psiquiatria
da FMUSP.
1. Educar pacientes, familiares e amigos sobre o TB, seu tratamento e dificuldades associadas à doença
2. Ajudar o paciente a ter um papel mais ativo no seu tratamento
3. Ensinar métodos de monitoração da ocorrência, gravidade e
curso dos sintomas maníaco-depressivos
4. Facilitar a cooperação com o tratamento
5. Oferecer técnicas não farmacológicas para lidar com pensamentos, emoções e comportamentos problemáticos
6. Ajudar a controlar sintomas leves sem a necessidade de
modificar a medicação
7. Ajudar a enfrentar fatores de estresse que podem interferir
no tratamento ou precipitar episódios de mania ou depressão
8. Estimular que o paciente aceite a doença
9. Diminuir trauma e estigmas associados
10. Aumentar o efeito protetor da família
11. Ensinar habilidades para lidar com problemas, sintomas e dificuldades
Lam (2003) aplicou um protocolo desenvolvido por seu grupo
em um ensaio controlado com 103 pacientes com TB tipo I, em
eutimia. Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo que
o grupo controle foi mantido sob uso de medicação apenas e o
grupo experimental, além do uso de medicação padrão, participava de 12 a 18 sessões de TCC individual, distribuídos em seis
meses de tratamento. Após 12 meses de seguimento, os pacientes
que participaram das sessões de TCC apresentaram uma presença
de episódios significativamente menor do que aqueles do grupo
controle (44% X 75%, respectivamente). Além disso, os pacientes
do grupo de TCC apresentaram número menor de dias em episódio, melhor funcionamento social e maior adesão ao tratamento
medicamentoso. O mesmo grupo de pacientes foi reavaliado após
30 meses de sua entrada no estudo, ou seja, após 24 meses do
fim da intervenção. As taxas de recaída foram mantidas significativamente menores no grupo de TCC em episódios depressivos,
mas não para episódios de mania. Um terceiro estudo deste grupo
utilizando a mesma amostra clínica encontrou que pacientes do
grupo de TCC que atribuíam sintomas leves de mania a características próprias tinham maior chance de recaídas da doença no
período de seis meses pós-tratamento, mesmo quando controladas outras características confundidoras como escores de humor
e números de episódios prévios (Lam et al., 2005c). Tais características estariam relacionadas ao sistema de crenças dos pacientes, o
que pode significar que a TCC deste grupo de pacientes com TB
deverá requere um trabalho adicional de reestruturação cognitiva
(Lee et al., 2010).
Um grupo australiano aplicou um protocolo próprio que envolvia terapia cognitiva e técnicas emotivas derivadas da Gestalt
terapia a um grupo de pacientes com TB I ou II eutímicos ou levemente sintomáticos (Ball et al., 2006). Ao todo foram aplicadas
20 sessões deste tratamento individual por seis meses no grupo
experimental que foi comparado a um grupo controle que recebia
breve educação sobre a doença. Todos foram mantidos sob uso de
medicação psiquiátrica. Após a intervenção, os pacientes do grupo de TCC apresentaram escores significativamente menores de
depressão quando comparados ao grupo controle. Após 12 meses
do fim do período de tratamento psicoterápico, os pacientes do
grupo de TCC mostraram uma tendência (p=0,06) a um maior período até novo episódio depressivo e uma melhora dos sintomas
de depressão quando comparado o período de 18 meses prévios
ao início do tratamento.
O maior estudo que envolveu unicamente a abordagem cognitivo comportamental foi realizado no Reino Unido e incluiu cinco centros de estudos (Scott et al, 2006). Este estudo aplicou um
protocolo desenvolvido por sua primeira autora (Scott, 2001) com
22 sessões individuais realizadas em 26 semanas. Por sua tentativa
de avaliar a efetividade desta abordagem, os critérios de inclusão
foram bastante amplos, sendo incluídos pacientes em episódio da
doença (32%), por exemplo. Ao todo foram inclusas 253 pessoas
em uso de medicação que podiam ser selecionadas aleatoriamente para participar do tratamento com TCC ou ser mantidas apenas
em uso de medicação. Após 18 meses de seguimento, não foram
encontradas diferenças significativas para recorrência de novos
episódios de humor entre os grupos. Contudo, uma análise post
hoc demonstrou que TCC era eficaz na prevenção de novos episódios da doença naqueles pacientes que apresentavam menos de
12 episódios prévios.
Um grupo canadense utilizou uma abordagem cognitiva individual descrita em Basco e Rush (2007) em um estudo que comparou a TCC com psicoeducação (Zaretsky et al., 2007 e 2008). Ao
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
39
ARTIGO ///////////////////
por danielle bio e
Bernardo gomes
todo, 79 pacientes com TB I ou II em remissão total ou parcial dos
sintomas foram incluídos. Inicialmente, os pacientes participavam
de sete sessões de psicoeducação sendo depois aleatoriamente
mantidos em tratamento medicamentoso apenas ou encaminhados para o tratamento experimental com TCC que durava 13 sessões. Após um ano de seguimento, os pacientes do grupo de TCC
apresentaram 50% menos dias de humor depressivo e menores
escores de elevações de medicação antidepressiva do que aqueles
que unicamente receberam psicoeducação.
b) Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) em grupo:
Quando aplicada no formato em grupo, a TCC tem demonstrado eficácia equivalente ou superior ao seu formato individual (Piet
et al., 2010). Além deste fato, o formato em grupo pode favorecer
a troca de experiências pessoais e comportamentos adaptativos
sobre o manejo da doença, aumentando a sensação de controle
dos pacientes (Scott e Gutierrez, 2004). E ainda, aumenta a disponibilidade de atendimento de qualidade de um número cada
vez maior de pacientes, principalmente em instituições públicas,
possibilitando a criação de elos sociais saudáveis entre os participantes uma vez que é freqüente o sentimento de isolamento entre
pessoas com esse transtorno.
Os estudos recentemente publicados de intervenções psicoterapêuticas para pessoas com TB têm utilizado o formato em grupo, o que também pode ser observado na TCC. Na maior parte
das vezes, foram realizadas adaptações de protocolos de terapia
cognitiva individual para o formato de grupo. Um grupo espanhol
publicou dois estudos que testaram uma adaptação do protocolo proposto por Lam (1999). Após o estudo inicial com pequena
amostra (n=20) (González-Isasi et al., 2010), estes autores aplicaram uma intervenção estruturada de 20 sessões em 20 pacientes
medicados com TB I ou II, em fase eutímica ou com sintomas
subsindrômicos de depressão que foram comparados a um grupo controle, com igual número de participantes, mantido apenas
sob uso de medicação (Isasi et al., 2010). Importante destacar que
uma porcentagem grande de pacientes (70%) apresentava sintomas residuais de depressão. Após 12 meses do fim da intervenção,
o grupo que participou das sessões de TCC apresentou um número significativamente menor de novas internações hospitalares,
menor escore de depressão, mania e ansiedade ao longo de todo
período de seguimento, e um aumento significativo em escala que
media adaptação social.
Alguns estudos encontrados na literatura desenvolveram protocolos originais de atendimento em grupo utilizando aborda-
40
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
gens cognitivas. Um grupo australiano desenvolveu um protocolo
próprio de intervenção em grupo, com 12 sessões, baseado em
elementos-chave que já demonstraram ser benéficos para pessoas
com TB (Castle et al., 2007). Utilizando este protocolo, um estudo
incluiu 84 pacientes com TB I e II que foram selecionados de modo
aleatório para condição controle, que envolvia tratamento medicamentoso padrão e contato telefônico semanal, ou para condição experimental, definida como tratamento medicamentoso
padrão e intervenção psicoterápica em grupo. A análise de sobrevivência conduzida nos nove meses pós tratamento mostrou que
os pacientes que participaram da intervenção em grupo permaneceram significativamente por mais tempo sem novos episódios de
humor. Contudo, não houve diferença significativa nas escalas que
aferiram humor em nenhum dos intervalos observados (Castle et
al., 2010).
A comorbidade com transtornos do uso de substâncias é apontada como um grave fator de piora prognóstica em TB (Wess et al.,
2000). Infelizmente, pouco se sabe sobre a eficácia de abordagens
psicoterápicas em pacientes com ambos os quadros. Um grupo
ligado ao Mclean Hospital de Harvard desenvolveu a única abordagem descrita na literatura para tratar as duas comorbidades,
chamada de Terapia de Grupo Integrada (Weiss et al., 2000). Esta
abordagem estruturada aplica o modelo cognitivo comportamental de prevenção de recaída em 20 sessões semanais de uma hora.
Um estudo com 62 pacientes com TB I e II em uso de substância e
com sintomas de humor moderados investigou o uso desta abordagem comparando-a a grupos de aconselhamento a usuários de
drogas. Todos os pacientes estavam em uso de medicações e os
grupos foram distribuídos aleatoriamente alocando igual número
de pacientes. Em oito meses de seguimento, aqueles pacientes que
participaram das sessões de Terapia de Grupo Integrada passaram
significativamente menos dias em uso de álcool, porém estes pacientes aprestaram maior severidade de sintomas de humor do
que aqueles do grupo de aconselhamento (Weiss et al., 2007).
Outro estudo deste mesmo grupo buscou avaliar a efetividade
de uma versão abreviada desta intervenção aplicada em uma população de atendimento primário (Weiss et al., 2009). O desenho
aplicado foi o mesmo anterior, ou seja, foi comparada a intervenção experimental, agora com 12 sessões de aconselhamento em
grupo, sendo que ambos os grupos eram mantidos em uso de
medicamentos. Ao todo foram incluídos 61 pacientes distribuídos
nos dois grupos. Após três meses de seguimento, os achados do
estudo anterior foram reproduzidos observando uma diferença
favorável ao grupo de Terapia de Grupo Integrada em escores de
severidade de adicção ao álcool.
Bernardo gomes
Psicólogo pesquisador colaborador do Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN) do Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clinicas da FMUSP. Doutor em Ciências pelo Departamento de Psiquiatria
da FMUSP.
c) Estudos no Brasil
Dois estudos brasileiros iniciados no mesmo ano buscaram avaliar a efetividade de uma intervenção cognitivo comportamental
em grupo para pessoas com TB. O primeiro a ser publicado foi
desenvolvido pelo Programa de Transtorno Bipolar – PROMAN
do IPQ-FMUSP e foi baseado em parte na intervenção proposta
por Scott (2001). Neste estudo, 50 pacientes com TB I e II foram
aleatoriamente selecionados para serem mantidos em tratamento
padrão medicamentoso ou a este somado uma intervenção cognitivo comportamental em grupo com 18 sessões, por um período
total de 6 meses (Gomes et al., 2011). Todos os pacientes estavam
em eutimia na sua entrada no estudo, aferida por escores inferiores
a 6 na Escala Young de Mania e 8 na Escala de Depressão de Hamilton de 17 itens. Os grupos foram montados de forma sucessiva
dois a dois, ou seja, um grupo controle para um grupo experimental de acordo com um número mínimo de pacientes por grupo.
A medida de desfecho principal adotada foi o intervalo de tempo em semanas até um novo episódio de humor. Após 12 meses
de seguimento, não foram observadas diferenças entre os grupos
para tempo até primeiro novo episódio, bem como na proporção
de pacientes que apresentaram episódios. Contudo, uma análise
da mediana dos intervalos de tempo entre aqueles pacientes que
apresentaram ao menos um episódio demonstrou um diferença
significativa (U= -2,554, p=0,011) em favor dos pacientes que participaram da TCC. Em outras palavras, o tempo até um novo episódio de humor foi significativamente maior entre aqueles pacientes
do grupo de TCC. A sequencia de sessões deste protocolo está
descrita na tabela 1.
O segundo estudo foi desenvolvido no Instituto de Psiquiatria
da UFRJ. O protocolo aplicado consistiu de 14 sessões de TCC de
duas horas cada, utilizando como base o protocolo proposto por
Basco e Rush (2007). Foram incluídos 41 pacientes com TB I ou II
que estavam em eutimia ou levemente sintomáticos e em uso de
um estabilizador de humor por pelo menos um mês antes do início do estudo. Os pacientes de ambos os grupos foram avaliados
com escalas que mediam sintomas depressivos, maníacos, de ansiedade e de desesperança em três momentos: ao início, no meio e
após o término da intervenção. Os autores observaram uma redução significativa em todas as escalas dentro do grupo que participou da intervenção experimental (da Costa et al., 2011).
Tabela 1. Protocolo de Sessões de Terapia Cognitivo
Comportamental (Gomes et al. 2011).
Parte I: Educação sobre a doença
Sessão 1: Apresentação dos membros e entrega do material
Sessão 2: Introdução à TCC no TB
Sessão 3: O que é TB?
Sessão 4: Tratamento farmacológico
Parte II: Estratégias de manejo
Sessão 5: Ritmos circadianos e monitoria do humor
Sessão 6a: Pensamentos depressivos
Sessão 6b: Reestruturação cognitiva
Sessão 7: Comportamentos depressivos
Sessão 8: Pensamentos de mania
Sessão 9: Comportamentos em mania
Parte III: Problemas específicos
Sessão 10: Resolução de problemas
Sessão 11a: Estresse e TB
Sessão 11b: Aprendendo a relaxar
Sessão 12: Comunicação assertiva
Sessão 13: O papel da família e da sociedade
Parte IV: Prevenção d Recaída
Sessão 14: Revisão das sessões anteriores
Sessão 15: Prevenção de recaídas 1ª parte
Sessão 16: Prevenção de recaídas 2ª parte
- Terapia Interpessoal de Ritmos Circadianos (TIP)
A TIP foi desenvolvida por Gerald Klerman para o tratamento
da depressão unipolar (Klerman et al., 1984). É uma forma de terapia estruturada baseada em teorias psicodinâmicas, especialmente a Teoria do Apego de John Bowlby e as idéias de Harry Stack
Sullivan. Esta abordagem entende que toda doença ocorre em um
contexto de relações interpessoais. A TIP não se dedica a construir
suposições a respeito da etiologia dos quadros tratados, mas sim
a melhorar o número e a qualidade de relações interpessoais na
vida do paciente (Frank apud Leahy e Johnson, 2004). TradicionalSet/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
41
ARTIGO ///////////////////
por danielle bio e
Bernardo gomes
mente, a TIP identifica áreas interpessoais que estão afetando o
paciente, classificadas como luto, disputa de papéis interpessoais,
transição de papéis ou déficits interpessoais (de Mello, 2004).
No tratamento do transtorno bipolar, algumas alterações foram realizadas dentro do modelo tradicional de TIP. A primeira
delas foi a inclusão de uma quinta área-problema o luto pela perda do “self-saudável”, muito comum entre estes pacientes. Outra
modificação origina-se da hipótese de que a ruptura dos ritmos
circadianos em indivíduos com a doença aumenta a probabilidade
de novas recorrências de episódios de humor (Frank apud Leahy
e Johnson, 2004). Assim, regulação dos ritmos circadianos é uma
prioridade nesta abordagem que ensina aos pacientes estratégias
para criação de rotinas, monitoramento da intensidade e freqüência de interações sociais e de seu humor. Um dos raros estudos a incluir pacientes em qualquer um dos
episódios da doença bipolar (mania, misto e depressivo) utilizou
a Terapia Interpessoal de Ritmos Circadianos, incluindo um total
de 175 pacientes medicados com TB tipo I (Frank et al., 2005). Seu
desenho envolvia duas fases: uma de tratamento agudo e outra de
manutenção e seguimento por até dois anos. Os participantes poderiam ser alocados de modo aleatório em uma das quatro condições: fase aguda e fase de manutenção com TIP, fase aguda com
TIP e manutenção com psicoeducação breve, fase aguda com psicoeducação breve e manutenção com TIP, ou ambas as fase com
psicoeducação. Após o período de seguimento, foi observado que
a aqueles pacientes que participaram de sessões de TIP durante
a fase aguda permaneceram significativamente mais tempo sem
novos episódios de humor. Contudo, não houve diferença entre as
abordagens para tempo de recuperação do episódio inicial. Além
disso, a TIP iniciada durante o período de manutenção não apresentou diferença significativa na prevenção de novas recorrências
no seguimento.
Um artigo posteriormente publicado por este grupo, com a
mesma coorte de pacientes, analisou os dados de recuperação
funcional ocupacional destes pacientes, medida através de uma
escala que aferia a qualidade de relacionamento e de ocupação
(Goldstein, 1978). O principal achado deste trabalho foi que os pacientes que participaram de sessões de TIP na fase ativa do estudo
alcançaram uma recuperação funcional mais rápida do que aqueles que participaram de psicoeducação breve. Após os dois anos
de seguimento, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos para nível de funcionamento ocupacional.
42
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
- Programa de Objetivos de Vida (POV)
Um grupo americano desenvolveu uma abordagem psicoterapêutica estruturada para ser aplicada especificamente em grupo
e no TB (Bauer et al., 2006). Esta abordagem parte de um modelo
médico sobre a doença, reconhecendo o hiato que existe entre eficácia e efetividade do tratamento prescrito para o TB. Seus autores
buscaram desenvolver um programa que atendesse demandas comuns entre estes pacientes: aumentar as habilidades de manejo da
doença pelo próprio paciente; informar sobre a doença seguindo
guidelines americanos; melhorar o acesso dos pacientes a um continuado programa de cuidados sistemáticos provido por enfermeiros e psiquiatras (Bauer apud Leahy e Johnson, 2004). A abordagem
inclui, em uma fase, seis sessões estruturadas de psicoeducação
sobre a doença e, em uma segunda fase opcional, sessões focadas
em desenvolver habilidades de resolução de problemas, a fim de
melhorar a recuperação funcional do indivíduo.
Esta abordagem apresenta os dois estudos com os maiores números de participantes entre aqueles que investigaram abordagens
psicoterápicas no TB, ambos multicêntricos. O primeiro deles envolveu 306 pacientes com TB tipo I e II, sendo que 87% encontravam-se internados no início do estudo e todos em episódio agudo
da doença. Os participantes foram aleatoriamente selecionados
para participar de um programa de cuidados sistemáticos ou para
tratamento padrão. O grupo de cuidados sistemáticos, além de receber tratamento farmacológico padrão, participou de sessões de
POV, recebia monitoramento telefônico regular e mantinha contato com equipe de enfermaria, enquanto que o tratamento padrão
envolvia farmacoterapia e ocasionalmente psicoterapia não estruturada para TB. Após três anos de seguimento, o grupo de cuidados sistemáticos apresentou em média 6,2 menos semanas em
episódios de humor além de melhor funcionamento social, qualidade de vida e satisfação com o tratamento (Bauer et al., 2006).
Outro estudo, com desenho similar, incluiu 441 pacientes com
TB I e II, sendo que 343 estavam sintomáticos no início do estudo.
Após um ano, o grupo de pacientes que recebeu cuidados sistemáticos apresentou menor probabilidade de ter novo episódio de
mania ou hipomania, assim como passou menos tempo nesses
episódios. Não foram observadas diferenças significativas entre o
grupo de cuidados sistemáticos e o de tratamento padrão tanto
para sintomas depressivos, como para duração e número de episódios depressivos (Simon et al., 2006).
Um último estudo envolvendo a POV foi recentemente publicado e buscava medir seus efeitos sobre a adesão ao tratamento
medicamentoso (Sajatovic et al., 2009). Os 164 pacientes com TB
I ou II incluídos foram divididos em: grupo controle, mantido sob
tratamento medicamentoso padrão; e, grupo experimental, a este
adicionado sessões de POV. Após um ano da entrada no estudo,
não foram observadas diferenças entre os grupos quanto à adesão
ao tratamento farmacológico, embora, em uma análise secundária
tenha sido observado que aqueles pacientes que participavam de
ao menos uma sessão de POV melhoravam sua atitude frente a
medicação nos intervalos medidos de três e seis meses, mas não
aos 12 meses.
- Psicoeducação
Introduzidas por Miklowitz e colaboradores (1996), as intervenções psicoeducacionais têm demonstrado bons resultados
associadas à farmacoterapia como forma de aumentar a adesão
ao tratamento, prevenir recaídas e auxiliar o paciente a lidar com
os sintomas e prejuízos psicossociais causados pelo transtorno
(Gonzáles-Pinto et al., 2004; Colom et al., 2003; Fristad et al., 2003;
Miklowitz et al., 2003; Zaretsky, 2003).
As Abordagens Psicoeducacionais são intervenções de caráter
educativo e psicológico que visam orientar pacientes e/ou familiares sobre a doença e seu tratamento. Entretanto, não se tratam
apenas de atividades informativas, mas lidam também com o
impacto destas informações, discutindo a maneira de colocá-las
em prática; propiciando a troca de experiências e aumentando o
senso de pertencimento a um grupo. A psicoeducação visa instrumentalizar o paciente para compreender e lidar com a doença e
suas conseqüências, e assim permitir que colabore com o médico
em prol do tratamento (Colom e Vieta, 2006).
Segundo Colom e Vieta (2006), os objetivos da Psicoeducação
podem ser divididos em:
Primários
• Aumentar o conhecimento sobre a doença
• Aprender a detectar sinais de recaída
• Aumentar a aderência ao tratamento
Secundários
• Controlar fatores de risco para recaídas
• Evitar uso de substancias psicoativas
• Regularizar hábitos
• Prevenção do suicídio
Desejáveis
• Aprender a lidar com os prejuízos causados pela doença;
• Aumentar o funcionamento social entre os episódios;
• Lidar com possíveis sintomas subsindrômicos;
• Aumentar o bem estar e a qualidade de vida
Desta forma, podemos definir psicoeducação como a tentativa
de implementar, no paciente, nos familiares e nos profissionais, recursos para lidar com a doença, através do compartilhamento bidirecional de informações relevantes (Callaham e Bauer, 1999). Vale
lembrar que esta intervenção pode ser aplicada individualmente,
em família ou em diversos tipos de grupos, sendo combinada ou
não à psicoterapia formal.
Colom e Vieta (2006) no Manual de Psicoeducação para Transtorno Bipolar propõem que o grupo psicoeducacional seja composto por 8 a 12 pacientes, que se reúnam em 21 sessões de 90
minutos cada, sob a direção de dois psicólogos com experiência
em TB e que sigam os temas apresentados na Tabela 2.
Tabela 2. Sessões do Programa Psicoeducacional de
Barcelona para Transtorno Bipolar.
Sessão 1. Introdução: apresentação e regras do Grupo
Unidade 1. Conhecimento do Transtorno Bipolar
Sessão 2. O que é Transtorno Bipolar?
Sessão 3. Etiologia e fatores desencadeadores do Transtorno
Bipolar (causas).
Sessão 4. Sintomas I: Mania e Hipomania.
Sessão 5. Sintomas II: Depressão e Episódios Mistos.
Sessão 6. Evolução e Prognóstico.
Unidade 2. Aderência ao tratamento medicamentoso.
Sessão 7. Tratamento I: Estabilizadores do Humor.
Sessão 8. Tratamento II: Medicamentos Antimaníacos.
Sessão 9. Tratamento III: Antidepressivos.
Sessão 10. Níveis plasmáticos dos estabilizadores
de humor: Lítio, Carbamazepina e Valproato.
Sessão 11. Gravidez e aconselhamento genético.
Sessão 12. Psicofarmacologia X terapias alternativas.
Sessão 13. Risco associado a interrupção do tratamento.
Unidade 3. Prevenção de Abuso de Substâncias.
Sessão 14. Substâncias Psicoativas: riscos no Transtorno Bipolar.
Unidade 4. Detecção Precoce de novos episódios.
Sessão 15. Detecção precoce de episódios maníacos
e hipomaníacos.
Sessão 16. Detecção precoce de episódios depressivos e mistos.
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
43
ARTIGO ///////////////////
por danielle bio e
Bernardo gomes
Sessão 17. O que fazer quando uma nova fase é detectada?
Unidade 5. Hábitos regulares e manejo do Estresse.
Sessão 18. Regularidade dos hábitos.
Sessão 19. Técnicas de controle do estresse.
Sessão 20. Estratégias de resolução de problemas.
Sessão 21. Fechamento.
a) Psicoeducação em grupo para pacientes
A psicoeducação realizada em grupo favorece a troca de diferentes experiencias, o que pode reduzir o estigma associado a ela,
além de ter a vantagem de , em geral, requererem menos treinamento formal por parte dos terapeutas, o que pode torná-la uma
opção mais acessível em sistemas de saúde.
Num estudo realizado na Espanha, vinculado ao Programa de
Transtornos Bipolares de Barcelona, 120 pacientes com diagnósticos de TB I e II foram incluídos. Os pacientes selecionados estavam
em remissão há seis meses e foram randomizados em duas modalidades de grupos, ambos associados ao tratamento farmacológico
padrão: grupos psicoeducativos e grupos cujas reuniões não foram
estruturadas. Durante a fase de tratamento, 36 indivíduos (60%)
do grupo controle preencheram critérios para recorrência (mania, hipomania, episódio misto ou depressão), comparados com
23 (38%) do grupo psicoeducado. Ao final do seguimento de dois
anos, 55 pacientes (92%) do grupo controle preencheram critérios
para recorrência versus 40 (67%) do grupo da psicoeducação. A
diferença entre os grupos, tanto na fase de tratamento quanto
na fase do seguimento, foi estatisticamente significativa. O grupo da psicoeducação reduziu significativamente a proporção de
pacientes com novas recorrências e o número de recorrências por
paciente, e aumentou o tempo em que os pacientes permaneciam
livres de sintomas depressivos, maníacos, hipomaníacos e mistos.
O número e o tempo de hospitalizações por paciente também
foi menor em pacientes que receberam psicoeducação. Ao final
do acompanhamento de dois anos, o número de internações por
paciente foi menor no grupo da psicoeducação, ainda que o número de pacientes que necessitaram de internação não tenha se
alterado significativamente (Colom et al., 2003a). Após cinco anos
de seguimento, a diferença entre os grupos não apenas se manteve
significativa como o tamanho do efeito (effect size) aumentou em
favor do grupo submetido à psicoeducação (Colom et al., 2009).
Um ensaio clínico, construído sob os mesmos moldes do trabalho anterior e realizado pelo mesmo Programa, foi delineado
para esclarecer se o efeito da psicoeducação vai além da melho-
44
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
ra na adesão ao tratamento. O mesmo programa de 21 sessões
foi utilizado, porém com a inclusão de somente 50 pacientes bipolares tipo I, considerados aderentes ao tratamento através de
entrevistas realizadas com os pacientes e com seus parentes em
primeiro grau ou com seus parceiros e, também, pela avaliação das
concentrações plasmáticas dos estabilizadores de humor. Apenas
25 deles foram psicoeducados. Observou-se que o tempo para a
recorrência foi maior entre os pacientes psicoeducados e, ao final
de dois anos de acompanhamento, 23 pacientes do grupo controle (92%) preencheram os critérios para recorrência, contra 15 (60%)
do grupo da psicoeducação. O número de recorrências totais e o
número de episódios depressivos foram significativamente menores entre os pacientes psicoeducados. Concluiu-se, portanto, que
a psicoeducação mostrou-se eficaz na prevenção de recorrências
em pacientes bipolares I que são aderentes ao tratamento farmacológico, podendo atuar também na regularidade do estilo de vida
e nos hábitos de saúde, bem como na detecção precoce de sinais
prodrômicos para a pronta intervenção medicamentosa, o que sugere que pacientes aderentes se beneficiam de outras intervenções
com abordagens mais amplas (Colom et al., 2003b).
Scott et al. (2009) estudaram 120 indivíduos com transtornos bipolar I ou II que participaram de um estudo prospectivo, randomizado e controlado sobre a eficácia do grupo de psicoeducação versus grupo de apoio não-estruturado ambos com duração de seis
meses e fase de seguimento de cinco anos. O estudo encontrou
que em comparação com os que receberam a intervenção controle, os pacientes psicoeducados tinham duas vezes mais consultas
ambulatoriais planejadas, mas o custo médio com consultas de
emergência foi significativamente menor. Havia tendências de pacientes psicoeducados em optar pela psicoterapia auto-financiada
depois de completar o grupo de psicoeducação e de aderir melhor
ao tratamento medicamentoso. E ainda, a internação representava 40% do custo total estimado no grupo controle, mas apenas
cerca de 15% no grupo de psicoeducação. Este estudo demonstra
a importância de ter uma visão em longo prazo do custo versus
benefícios da terapia psicológica como adjuvante no tratamento
de pacientes bipolares. Desta forma, o grupo de psicoeducação é
menos oneroso e mais eficaz.
D’Souza et al. (2010) avaliaram 58 pacientes com TB, recentemente remetidos, que foram randomizados para receber tratamento usual (TAU, n = 31) ou 12 sessões semanais de psicoeducação de 90 minutos cada em um programa de grupo para o
paciente e seus companheiros (SIMSEP, n = 27). Após 12 semanas,
os pacientes que participavam do SIMSEP passavam a receber
TAU e todos os pacientes foram seguidos por até 60 semanas ou
até uma recaída. Os resultados obtidos apontam que 45 pacientes
concluíram o estudo, sendo que 29 pacientes permaneceram bem
até a semana 60 (SIMSEP n = 17, TAU n = 12), enquanto que 16 tiveram recaídas (SIMSEP n = 3, TAU n = 13). O grupo SIMSEP apresentou menor probabilidade de recaída (p= 0,013) e maior tempo
para recaída comparado com o grupo TAU (p<0,01). O estudo
concluiu que o programa de psicoeducação breve de grupo com
pacientes recentemente remetidos e seus companheiros, resulta
em uma taxa de recidiva menor, maior tempo para recidiva, diminuição de sintomas maníacos e melhor aderência à medicação.
Outro estudo (Even et al., 2010) avaliou o impacto no curto e
longo prazo da psicoeducação em 50 pacientes com TB que recebiam Lítio. Foi possível concluir que a psicoeducação melhorou o
conhecimento sobre o Lítio e induziu mudanças de longo prazo
(pacientes foram reavaliados após 24 meses) na representação que
o paciente tem sobre a doença e nos seus comportamentos relacionados à saúde. No entanto, não foram observadas mudanças
no questionário que avalia as atitudes relacionadas ao Lítio.
Vale ressaltar ainda, um estudo que utilizou uma intervenção
psicossocial composta, em parte, por componentes psicoeducacionais em 463 pacientes com TB tipo I, II, SOE ou transtorno
esquizoafetivo. Os pacientes foram randomizados para um grupo
que recebeu intervenção psicossocial juntamente ao tratamento especializado para TB ou para um grupo que recebeu apenas
o tratamento especializado para TB. A intervenção psicossocial
consistia de 10 componentes, divididos em quatro componentes
educacionais, cinco componentes de gerenciamento e um componente de suporte. Os componentes educacionais consistiram
em: (i) educação sobre o transtorno de humor; (ii) educação sobre
medicamentos utilizados para tratar o transtorno. (iii) educação
básica sobre sono e higiene do ritmo social; (iv) educação relativa
à utilização de medicação de emergência. Os componentes de gerenciamento consistiam em: (i) uma análise criteriosa dos sintomas.
(ii) uma análise criteriosa dos efeitos colaterais. (iii) gestão médica
e comportamental dos efeitos colaterais; (iv) discussão sobre sinais
de alerta de episódios iminente; (v) serviço de plantão 24 horas. O
componente de suporte consistia de suporte não específico que
podia ser fornecido ao paciente individualmente ou membros da
família do paciente. Os resultados apontam que os dois grupos de
tratamento melhoraram significativamente ao longo do tempo,
mas a melhora na qualidade de vida foi maior no grupo que recebeu a intervenção psicossocial. Dentre os 299 participantes que
estavam sintomáticos na entrada do estudo, 213 atingiram a recuperação no prazo de 24 meses, durante o qual 86 dos 213 sujeitos
desenvolveram um novo episódio (Fagiolini et al., 2009).
b) Psicoeducação em grupo para cuidadores
Alguns estudos que utilizam a psicoeducação têm como foco
não o paciente, mas sim o seu cuidador. Isto porque os cuidadores dos pacientes com TB podem sofrer de sobrecarga e também
desenvolver patologias. Além disto, é fundamental que eles compreendam o TB e seu tratamento para que possam colaborar com
os profissionais.
Neste sentido, um estudo teve como objetivo avaliar a eficácia
de uma intervenção psicoeducacional de grupo, focada em cuidadores de pacientes bipolares (Reinares et al., 2008). Para tanto, recrutou 113 pacientes ambulatoriais com TB que estavam medicados e eutímicos e que viviam com seus cuidadores. Os cuidadores
randomizados para o grupo experimental receberam doze sessões
de psicoeducação de 90 minutos, focadas no conhecimento do TB
e no treinamento de habilidades de enfrentamento. Os cuidadores
randomizados para o grupo controle não receberam qualquer intervenção específica. Os pacientes foram avaliados mensalmente
durante a intervenção de seus cuidadores e nos 12 meses seguintes. O resultado indica que grupo de psicoeducação focado nos
cuidadores de pacientes com TB reduz a percentagem de pacientes com qualquer reincidência de episódios do humor (p=0,007)
e aumenta os intervalos para as recaídas (p=0,036). Quando diferentes tipos de episódios foram analisados separadamente, o efeito
foi significativo para o número de pacientes que experimentaram
uma recorrência hipomaniaca/manica (p=0,017) e para o tempo
para tal episódio (p=0,015). As diferenças na prevenção de episódios depressivos e mistos não foram significativas. Desta forma,
a intervenção psicoeducacional de grupo para os cuidadores de
pacientes bipolares é um complemento útil ao tratamento usual
dos pacientes, pois reduz o risco de recorrências, particularmente
de mania e hipomania.
Em um segundo estudo, este mesmo grupo (Reinares et al., 2010)
estudou a eficácia do grupo de psicoeducação para cuidadores na
profilaxia da recorrência de episódios. Para tanto, eles subdividiram a amostra do estudo anterior de acordo com os estágios do
TB do paciente, ou seja, no estágio I foram incluídos os pacientes
bipolares com períodos de eutimia bem estabelecidos, nos quais
eles retornam ao funcionamento pregresso à doença; no estágio
II foram incluídos pacientes com ciclagem rápida ou aqueles que
mesmo durante a eutimia apresentam sintomas psiquiátricos ou
comorbidades; no estágio II foram incluídos os pacientes que apresentam claros déficits na cognição e no funcionamento; e, no estágio IV foram incluídos os pacientes que por causa da severidade
dos déficits é inábil para levar sua vida de maneira independente,
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
45
ARTIGO ///////////////////
por danielle bio e
Bernardo gomes
necessita de supervisão para suas atividades de vida diária. Os resultados apontam que os pacientes de estágio I são beneficiados
pela psicoeducação de seus cuidadores, pois apresentam tempo
mais longo para a recorrência (p=0,012). No entanto, não foram
encontrados benefícios significativos da psicoeducação de cuidadores de pacientes em estágios mais avançados. Desta forma, este
estudo indica para a necessidade de introduzir intervenções psicológicas precocemente no curso do TB.
Madigan et al. (2011) estudaram 47 cuidadores de 34 pacientes
com TB tipo I, dividindo-os em três grupos: Grupo de Psicoeducação para várias famílias, Grupo de terapia focado em solução e
Grupo de tratamento usual (sem adição nenhuma intervenção).
Os resultados mostraram que, após um ano, os cuidadores que
participaram dos grupos de psicoeducação ou de terapia focada
em solução apresentaram aumento no conhecimento e redução
na sobrecarga quando comparados ao grupo de tratamento usual,
e ainda mantiveram a melhora após dois anos.
c) Estudos no Brasil
No Brasil, encontramos o Estudo de Pellegrinelli (2010) que teve
como objetivo verificar o impacto da psicoeducação na recuperação sintomática e funcional dos pacientes bipolares. Tratou-se de
um estudo randomizado controlado com 51 pacientes portadores de TB tipo I ou II, de acordo com os critérios do DSM-IV TR,
em remissão. O grupo experimental foi composto de 29 pacientes
que receberam, além do tratamento farmacológico, a intervenção
psicoeducacional. O grupo controle foi composto de 22 pacientes que receberam, além do tratamento farmacológico, encontros placebo, ou seja, sessões de relaxamento. Ambos os grupos
tiveram 16 encontros, duas vezes por semana, com 90 minutos
de duração. Os resultados mostraram que a PE tendeu a impactar
positivamente no bem estar do indivíduo em seu meio ambiente;
promoveu uma melhora clínica global maior em todos os tempos
avaliados com relação ao controle e essa melhora foi mantida em
um ano; PE e controle mantiveram a recuperação sintomática maníaca. Apesar disso, a PE não protegeu de recaídas depressivas e
de piora da adequação social. Portanto, a PE mostrou-se eficaz no
bem-estar do paciente em seu meio ambiente, na melhora clínica
global e na proteção de recaídas maníacas.
Uma outra linha de estudos está relacionada a encontros psicoeducacionais abertos promovidos pelo Programa Transtornos
Afetivos (GRUDA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A
implantação destas intervenções psicoeducacionais iniciou-se em
46
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
1997 e desde então oferece grupos abertos de Psicoeducação sobre Transtornos de Humor, com freqüência mensal (10 encontros
ao ano) e com duas horas de duração (o tema é apresentado por
um psiquiatra e/ou um psicólogo capacitado durante 1 hora e, na
seqüência, a platéia pode participar fazendo perguntas e contando
suas experiências com o transtorno durante 1 hora.).
Estes grupos diferenciam-se dos descritos na literatura por não
terem sempre os mesmos participantes ao longo dos encontros e
pelo grande número de participantes (pacientes, familiares e interessados no assunto) em cada encontro. Neste sentido, Roso et al.
(2005) afirmam que além dos benefícios já conhecidos de intervenções psicoeducacionais associadas ao tratamento de bipolares,
é possível adequar esta abordagem a grupos grandes e abertos que
incluam pacientes, familiares e interessados no tema. Isto porque,
este é um método de fácil aplicação, de baixo custo e de ampla
abrangência, podendo ser mais estimulado, particularmente em
centros de assistência pública aonde o acesso a intervenções psicológicas individuais ou de grupo são mais difíceis.
Roso et al. (2004) observaram que os sujeitos que freqüentam
os Encontros Psicoeducacionais Abertos apresentaram um bom
conhecimento de conceitos relacionados ao TB (72% de acertos).
Apesar disso, o fator de motivação mais freqüentemente alegado
para justificar sua participação nos encontros foi a “Busca por Informação”. Por outro lado, numa análise mais detalhada dos resultados obtidos, foi possível observar que a soma dos demais fatores
(“Identificação com Outros que tem Problemas Similares”, “Motivação para o Tratamento”, “Conforto” e “Ser Compreendido”)
foi responsável por 60% da motivação alegada para freqüentar os
encontros psicoeducacionais. Concluíndo que o significado mais
amplo da psicoeducação é promover o encontro, a identificação
e a troca de experiências entre pessoas que sofrem dos mesmos
problemas.
Em outro estudo, Pellegrinelli et al. (2010) demonstraram que
40% dos sujeitos que freqüentam os Encontros Psicoeducacionais
Abertos têm crenças errôneas a respeito da natureza biológica da
doença, da importância do apoio da família e dos efeitos da medicação. Eles correlacionam ainda estas crenças errôneas a respeito
do TB com a adesão ao tratamento.
- Terapia Focada na Família (TFF)
As terapias com familiares de pacientes com TB podem representar uma alternativa fundamental para algumas fases da doença,
como logo após um período de internação psiquiátrica, ou durante um episódio de mania, por exemplo. Nestes casos o suporte
familiar aliado a uma compreensão do quadro e o treino de habilidades específicas de manejo facilita, em muito uma melhor e mais
rápida recuperação. Ao longo dos anos um extenso número de
estudos controlados identificou que as abordagens que treinavam
habilidades de comunicação e resolução de problemas em conjunto com psicoeducação familiar e o uso de antipsicóticos reduziam
sintomas, retardavam recaídas e melhoravam o funcionamento
em pacientes com esquizofrenia (Goldstein e Milklowitz, 1995). Estas observações estimularam o surgimento da Terapia Focada na
Família, já há algum tempo estruturada em um manual (Miklowitz
e Goldstein, 1997).
Desta forma, foi feita uma adaptação de métodos comportamentais de manejo familiar testados em pacientes esquizofrênicos
(Fallon et al., 1984) e desenvolvida a TFF para pacientes bipolares
tratados recentemente para um episódio agudo (Miklowitz e Goldstein, 1990). A TFF consta de uma intervenção psicoterápica de
21 sessões e nove meses de duração e aborda como alvos principais as posturas, a comunicação e o estilo de resolver problemas
na família. A TFF tem cinco estágios: apresentação do protocolo
para a família; avaliação dos níveis de emoção expressa e dos estilos de resolução de problemas da família; a psicoeducação familiar;
o treinamento e aperfeiçoamento da comunicação; as técnicas de
resolução de problemas (Miklowitz e Goldstein, 1997).
Um ensaio controlado (Miklowitz et al., 2003) com 101 pacientes com TB tipo I que haviam acabado de sair de um episódio de
humor e em uso de medicação que foram distribuídos aleatoriamente em TFF (n=31) ou duas sessões de terapia de família para
manejo de crise (n=70) observou que, após dois anos, o grupo de
TFF apresentou um número menor de recaídas, um maior período
de remissão de episódios da doença, maior redução na sintomatologia de humor e melhor adesão ao tratamento. E, ainda, observou-se que os efeitos da TFF foram mais fortes sobre sintomas de
depressão que de mania.
Rea et al. (2003) investigaram a diferença de efeitos terapêuticos
entre 21 sessões de TFF e uma intervenção individual com mesmo
conteúdo e duração. Foram incluídos 53 pacientes com TB que
haviam tido um episódio recente de mania e que estavam parcialmente estabilizados. Após um ano da conclusão do tratamento, ou seja, dois anos após a inclusão no estudo,, os pacientes do
grupo de TFF apresentaram uma taxa de 12% de hospitalizações,
diante de 60% do grupo de intervenção individual. Os intervalos
de tempo para as recorrências também foram significativamente
maiores no grupo de TFF.
Outro estudo (Perlick et al., 2010) teve como alvo da intervenção o familiar considerado principal cuidador de 46 pacientes com
TB tipo I ou II. O cuidador deveria preencher ao menos três dos
seguintes critérios: ser parente do paciente, ter mais contato que
qualquer outro cuidador com o paciente, ajudar com suporte financeiro ao paciente, ser o contato para emergências da equipe de
tratamento do paciente, estar envolvido no tratamento do paciente. Os cuidadores deveriam demonstrar ainda problemas de saúde
física ou mental atuais. Os cuidadores foram randomizados para
receber 12 a 15 sessões de TFF ou 8 a 12 sessões de educação sobre
saúde e foram avaliados antes e após o tratamento para os níveis
de sobrecarga, comportamentos de saúde e capacidade de enfrentamento e, os pacientes, para os níveis de depressão e mania. Os
resultados apontam que os cuidadores que participaram do grupo
de FFT tiveram uma diminuição significativa nos sintomas depressivos e nos comportamentos de risco para a saúde. A redução dos
sintomas depressivos estava parcialmente mediada pela redução
dos níveis de evasão no enfrentamento de problemas. Os pacientes deste grupo também mostraram grande redução dos sintomas
depressivos.
Uma segunda abordagem comportamental baseada em treino
de resolução de problemas e psicoeducação sobre a doença foi
utilizada por um grupo ligado a Universidade Brown nos Estados
Unidos (Miller et al. 2008). A abordagem é manualizada e descrita
na literatura (Epstein et al 1981) e se fundamenta em áreas relevantes do funcionamento familiar. Miller et al. (2008) compararam o
efeito desta abordagem durante a fase aguda de pacientes com TB
medicados, em um desenho com três grupos distintos. Um grupo recebeu 12 sessões da abordagem, um segundo participou de
seis sessões de psicoeducação com múltiplas famílias e um último
grupo foi mantido sob medicação exclusivamente. Após 28 meses,
não houve diferença significativa entre os três grupos para número
e duração de episódios do humor. No entanto, os paciente que
viviam em famílias com altos índices de conflito e baixa habilidade
de resolução de problemas no inicio do estudo, e que participaram
de uma das duas formas de terapia familiar, tiveram menos episódios depressivos por ano e passaram menos tempo em depressão
quando comparados aqueles mantidos no grupo de tratamento
medicamentoso. Em uma analise separada realizada pelo mesmo
grupo procurou investigar, dentre aqueles pacientes que haviam se
recuperado do episodio de humor, qual abordagem fora mais efetiva na prevenção de novos episódios. Os resultados apontam que
aqueles pacientes que haviam sido submetidos à psicoeducação
de múltiplas famílias diferiram significativamente dos demais para
numero de novas internações psiquiátricas (Solomon et al., 2008).
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
47
ARTIGO ///////////////////
por danielle bio e
Bernardo gomes
Discussão
Diante de tantos estudos, uma primeira pergunta levantada
poderia ser qual abordagem é mais eficaz no tratamento psicoterápico do TB. Na literatura encontram-se raros estudos que
compraram diretamente duas ou mais abordagens psicoterápicas
nestes casos. O maior deles foi realizado em 15 centros de pesquisa
americanos envolvendo um total de 293 pacientes com TB I e II em
fase depressiva. O objetivo do estudo era avaliar a efetividade de
três abordagens estruturadas, Terapia Cognitivo Comportamental,
Terapia Interpessoal e Terapia Focada na Família, comparando-as a
uma condição controle chamada de Cuidado Colaborativo composta de três sessões de psicoeducação breve. Após o seguimento
de um ano, foi observado que as abordagens estruturadas favoreciam uma recuperação do episódio depressivo significativamente
mais rápida do que o cuidado colaborativo (169 X 279 dias, respectivamente). No entanto, quando cada abordagem foi comparada
isoladamente, não houve diferença significativa para tempo de
recuperação (Miklowitz e et al., 2007).
Além da escassez de estudos objetivos que comparam as diferentes abordagens, existem ainda outros fatores importantes que
dificultam a comparação entre os estudos existente. Dentre eles,
vale ressaltar as características individuais de cada paciente e o
seu histórico clínico (tempo de doença, idade de início da doença,
comorbidades com outros quadros, número de hospitalizações,
medicação em uso, resposta ao tratamento medicamentoso etc.).
Desta forma, para que a pergunta seja respondida, são necessários mais estudos com variáveis confundidoras controladas ou
com enfoque nos fatores preditivos associados a uma melhor resposta ao tratamento psicoterápico, o que poderá colaborar no encaminhamento destes pacientes a uma abordagem psicoterápica
específica. Dos poucos estudos que avaliaram fatores preditivos
na reposta ao tratamento psicoterápico, foi possível verificar uma
pior resposta quando o paciente apresentava numerosos episódios prévios (Scott et al 2006) e crenças positivas a respeito dos
episódios de elevação do humor (Lee et al 2010).
Outra dúvida freqüente trata de qual fase da doença seria mais
indicada para o início do tratamento psicoterápico. Em sua ampla maioria, os estudos psicoterápicos publicados até o momento, incluíram pacientes com sintomatologia leve ou em eutimia,
uma vez que objetivavam avaliar sua eficácia como tratamento
adjunto na prevenção de novos episódios da doença. Contudo,
encontram-se também estudos que incluíam pacientes em fases
distintas da doença, como logo após um período de internação
48
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
psiquiátrica, por exemplo. Quando iniciadas nesse período, em
geral, as abordagens psicoterápicas testadas envolveram membros
da família ou a utilização de um programa de cuidados sistemático
altamente estruturado para acompanhar estes pacientes, considerando a sintomatologia dos pacientes. A limitação destas abordagens, muitas vezes, pode ser sua principal vantagem, uma vez que
os familiares dos pacientes podem não se mostrar disponíveis para
participar do tratamento. Além disto, a oferta de um programa
de saúde mental tão estruturado é rara na maioria dos países. Sobre isso cabe destacar que no estudo supracitado de Miklowitz
et al. (2007), comparando diferentes abordagens psicoterápicas na
depressão bipolar, apenas 54,3% dos pacientes apresentaram ao
menos um membro familiar disponível para realizar a TFF.
Os desfechos clínicos mais comumente avaliados na literatura
de psicoterapia para TB são recuperação sintomática, adesão ao
tratamento, redução de tempo e número de internações psiquiátricas, tempo de remissão da doença, tempo até uma nova recaída, e número de episódios. Há uma carência de estudos sobre
alguns desfechos muito relevantes ligados à doença. O suicídio é
talvez o mais importante destes desfechos ainda pouco estudado
nos protocolos que envolvem psicoterapia no TB. No entanto, alguns autores colocam que entre 20 a 50% dos pacientes apresentam uma tentativa de suicídio ao longo da vida (Jamison, 2000).
A recuperação funcional é outro desfecho escassamente estudado na literatura de psicoterapia para TB. É sabido que uma grande parcela de pacientes com TB não consegue retomar suas atividades diárias mesmo após o início do tratamento medicamentoso
e a recuperação sindrômica. Estima-se que o TB leva a algum grau
de prejuízo psicossocial durante 54 a 59% dos meses (Judd et al.,
2008). Por tal razão, atualmente, há uma crescente preocupação
acerca de desfechos como qualidade de vida, reinserção no mercado de trabalho, melhora na qualidade dos relacionamentos sociais
e resiliência por exemplo. Embora a recuperação funcional seja um
dos principais objetivos das abordagens psicoterápicas, este ainda
vem sendo pouco avaliado. Possivelmente futuros estudos terão a
recuperação funcional como um desfecho importante.
Referências
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Basco MR, Rush AJ. Cognitive-Behavioural Therapy
for Bipolar Disorder. 2nd. edition. New York/London:
The Guilford Press; 2007.
2.Newman C. Bipolar disorder: a cognitive therapy
approach. Washington, DC: American Psychological
Association; 2002
3.Lam DH, Jones SH, Hayward P, Bright JA. Cognitive
Therapy for Bipolar Disorder: A Therapist’s Guide to
Concepts, Methods and Practice. New York, NY: John
Wiley and Sons; 1999
4. Scott J. Overcoming Mood Swings. London: Robinson; 2001
5.Castle D, Berk M, Berk L, Lauder S, Chamberlain J,
Gilbert M. Pilot of group intervention for bipolar disorder. Int J Psychiatry Clin Pract 2007;11: 279 –84
6. Ball J, Mitchell P, Corry J, Skillecorn A, Smith M, Malhi G. A randomized controlled trial of cognitive therapy for bipolar disorder: focus on long-term change. J
Clin Psychiatry. 2006 Feb;67(2):277-86.
7.Beck A. The current state of cognitive therapy:
a 40-year retrospective. Arch Gen Psychiatry. 2005
Sep;62(9):953-9.
8.Castle D, White C, Chamberlain J, Berk M, Berk L,
Lauder S, et al. Group-based psychosocial intervention
for bipolar disorder: randomised controlled trial. Br J
Psychiatry. 2010 May;196(5):383-8.
9.Cochran S. Preventing medical noncompliance in
the outpatient treatment of bipolar affective disorders. J Consult Clin Psychol. 1984 Oct;52(5):873-8.
10. de Mello MF, de Jesus Mari J, Bacaltchuk J, Verdeli
H, Neugebauer R. A systematic review of research findings on the efficacy of interpersonal therapy for depressive disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.
2005 Apr;255(2):75-82.
11. Fajutrao L, Locklear J, Priaulx J, Heyes A. A systematic review of the evidence of the burden of bipolar
disorder in Europe. Clin Pract Epidemol Ment Health.
2009;5:3.
12. González-Isasi A, Echeburúa E, Mosquera F, Ibáñez
B, Aizpuru F, González-Pinto A. Long-term efficacy of
a psychological intervention program for patients with
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
refractory bipolar disorder: A pilot study. Psychiatry
Res. 2010 Apr;176(2-3):161-5.
13. Isasi AG, Echeburúa E, Limiñana JM, González-Pinto A. How effective is a psychological intervention
program for patients with refractory bipolar disorder?
A randomized controlled trial. J Affect Disord. 2010
Oct;126(1-2):80-7.
14. Knapp P, Beck A. [Cognitive therapy: foundations,
conceptual models, applications and research]. Rev
Bras Psiquiatr. 2008 Oct;30 Suppl 2:s54-64.
15. Lam D, Watkins E, Hayward P, Bright J, Wright K,
Kerr N, et al. A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective
disorder: outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry. 2003 Feb;60(2):145-52.
16. Lam D, Wright K, Sham P. Sense of hyper-positive
self and response to cognitive therapy in bipolar disorder. Psychol Med. 2005 Jan;35(1):69-77.
17.Lee R, Lam D, Mansell W, Farmer A. Sense of hyper-positive self, goal-attainment beliefs and coping
strategies in bipolar I disorder. Psychol Med. 2010
Jun;40(6):967-75.
18. Magliano L, Orrico A, Fiorillo A, Del Vecchio H,
Castiello G, Malangone C, et al. Family burden in bipolar disorders: results from the Italian Mood Disorders
Study (IMDS). Epidemiol Psichiatr Soc.18(2):137-46.
19. Pacchiarotti I, Valentí M, Bonnin CM, Rosa AR,
Murru A, Kotzalidis GD, et al. Factors associated with
initial treatment response with antidepressants in
bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol. 2011
May;21(5):362-9.
20. Piet J, Hougaard E, Hecksher M, Rosenberg N. A
randomized pilot study of mindfulness-based cognitive therapy and group cognitive-behavioral therapy
for young adults with social phobia. Scand J Psychol.
2010 Feb.
21. Scott J, Gutierrez MJ. The current status of psychological treatments in bipolar disorders: a systematic
review of relapse prevention. Bipolar Disord. 2004
Dec;6(6):498-503.
22. Scott J, Paykel E, Morriss R, Bentall R, Kinderman
P, Johnson T, et al. Cognitive-behavioural therapy for
bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2006 May;188:488-9.
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
49
ARTIGO ///////////////////
por danielle bio e
Bernardo gomes
•
•
•
•
•
•
•
•
•
50
23. Swartz HA, Frank E, Frankel DR, Novick D, Houck
P. Psychotherapy as monotherapy for the treatment of
bipolar II depression: a proof of concept study. Bipolar
Disord. 2009 Feb;11(1):89-94.
24. Zaretsky A, Rizvi S, Parikh S. How well do psychosocial interventions work in bipolar disorder? Can J
Psychiatry. 2007 Jan;52(1):14-21.
25. Zaretsky A, Lancee W, Miller C, Harris A, Parikh S.
Is cognitive-behavioural therapy more effective than
psychoeducation in bipolar disorder? Can J Psychiatry.
2008 Jul;53(7):441-8.
26. Madigan K, Egan P, Brennan D, Hill S, Maguire B,
Horgan F, Flood C, Kinsella A, O’Callaghan E. A randomised controlled trial of carer-focussed multi-family group psychoeducation in bipolar disorder. Eur
Psychiatry. 2011 Feb 18.
27. Reinares M, Colom F, Rosa AR, Bonnín CM, Franco C, Solé B, Kapczinski F, Vieta E. The impact of staging bipolar disorder on treatment outcome of family
psychoeducation. J Affect Disord. 2010 Jun;123(1-3):816. Epub 2009 Oct 23.
28. Even C, Thuile J, Kalck-Stern M, Criquillion-Doublet
S, Gorwood P, Rouillon F. Psychoeducation for patients
with bipolar disorder receiving lithium: short and long
term impact on locus of control and knowledge about
lithium. J Affect Disord. 2010 Jun;123(1-3):299-302.
Epub 2009 Oct 7.
29. D’Souza R, Piskulic D, Sundram S. A brief dyadic
group based psychoeducation program improves relapse rates in recently remitted bipolar disorder: a pilot randomised controlled trial. J Affect Disord. 2010
Jan;120(1-3):272-6.
30. Fagiolini A, Frank E, Axelson DA, Birmaher B, Cheng
Y, Curet DE, Friedman ES, Gildengers AG, Goldstein T,
Grochocinski VJ, Houck PR, Stofko MG, Thase ME,
Thompson WK, Turkin SR, Kupfer DJ. Enhancing outcomes in patients with bipolar disorder: results from
the Bipolar Disorder Center for Pennsylvanians Study.
Bipolar Disord. 2009 Jun;11(4):382-90.
31. Colom F, Vieta E, Sánchez-Moreno J, Palomino-Otiniano R, Reinares M, Goikolea JM, Benabarre A,
Martínez-Arán A. Group psychoeducation for stabilised bipolar disorders: 5-year outcome of a randomised
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
clinical trial. Br J Psychiatry. 2009 Mar;194(3):260-5. Erratum in: Br J Psychiatry. 2009 Jun;194(6):571.
32. Solomon DA, Keitner GI, Ryan CE, Kelley J, Miller
IW. Preventing recurrence of bipolar I mood episodes
and hospitalizations: family psychotherapy plus pharmacotherapy versus pharmacotherapy alone. Bipolar
Disord. 2008 Nov;10(7):798-805.
33. Callahan AM, Bauer MS. Psychosocial interventions for bipolar disorder. Psychiatr Clin North Am.
1999 Sep;22(3):675-88.
34. Colom F, Vieta E, Martinez-Aran A, Reinares M, Goikolea JM, Benabarre A, Torrent C, Comes M, Corbella
B, Parramon G, Corominas J. A randomized trial on the
efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis
of recurrences in bipolar patients whose disease is in
remission. Arch Gen Psychiatry. 2003a Apr;60(4):402-7.
35. Colom F, Vieta E, Reinares M, Martínez-Arán A, Torrent C, Goikolea JM, Gastó C. Psychoeducation efficacy in bipolar disorders: beyond compliance enhancement. J Clin Psychiatry. 2003b Sep;64(9):1101-5.
36. Colom F, Vieta E. Psychoeducation Manual for Bipolar Disorder. 1ª ed. New York: Cambridge; 2006.
37. Fristad MA, Gavazzi SM, Mackinaw-Koons B.Family
psychoeducation: an adjunctive intervention for children with bipolar disorder.Biol Psychiatry. 2003 Jun
1;53(11):1000-8.
38. Miklowitz DJ, Frank E, George EL. New psychosocial
treatments for the outpatient management of bipolar
disorder. Psychopharmacol Bull. 1996;32(4):613-21.
39. Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, Simoneau
TL, Suddath RL.A randomized study of family-focused
psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen
Psychiatry. 2003 Sep;60(9):904-12.
40. Zaretsky A.Targeted psychosocial interventions for
bipolar disorder.Bipolar Disord. 2003;5 Suppl 2:80-7.
41. Scott J, Colom F, Popova E, Benabarre A, Cruz N,
Valenti M, Goikolea JM, Sánchez-Moreno J, Asenjo
MA, Vieta E. Long-term mental health resource utilization and cost of care following group psychoeducation or unstructured group support for bipolar disorders: a cost-benefit analysis. J Clin Psychiatry. 2009
Mar;70(3):378-86.
•
•
•
42. Reinares M, Colom F, Sánchez-Moreno J, Torrent
C, Martínez-Arán A, Comes M, Goikolea JM, Benabarre A, Salamero M, Vieta E. Impact of caregiver group
psychoeducation on the course and outcome of bipolar patients in remission: a randomized controlled trial.
Bipolar Disord. 2008 Jun;10(4):511-9. Erratum in: Bipolar
Disord. 2008 Jul;10(5):657.
43. Rea MM, Tompson MC, Miklowitz DJ, Goldstein
MJ, Hwang S, Mintz J. Family-focused treatment versus
individual treatment for bipolar disorder: results of a
randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol. 2003
Jun;71(3):482-92.
44. Gonzáles-Pinto A; Gonzales C, Enjunto S, Fer-
•
•
nandez De Costa B, Lopez P, Palomo J, Gutierrez M
e outros. Psychoeducation and cognitive-behavioral
therapy in bipolar disorder: na update. Acta Psychiatr.
Scand. 2004; 109(2): 83-90.
45. Miklowitz DJ, George EL, Richards JA, Simoneau
TL, Suddath RL.A randomized study of family-focused
psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder.Arch Gen
Psychiatry. 2003 Sep;60(9):904-12.
46. Miller I, Keitner G, Rayan C, Uebelacker L, Johnson
S, Solomon D. Family treatment for bipolar disorder:
family impairment by treatment interactions. J Clin
Psychiatry. 2008; 69(5):732-40.
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
51
iSee
Procimax 28 comprimidos / PMC*
ICMS
20 mg (R$)
40 mg (R$)
12%
39,51
75,74
17%
41,89
80,31
18%*
42,40
81,28
19%
42,92
82,28
Fonte: Guia da Farmácia, n.222, 2011
PROCIMAX, bromidrato de citalopram. 20 mg ou 40 mg com 7 ou 28 comprimidos revestidos. USO ORAL e USO ADULTO. Indicações: tratamento da depressão (prevenção de recaída ou recorrência), transtornos do pânico (com ou
sem agorafobia), e transtorno obsessivo compulsivo. Contraindicações: hipersensibilidade ao citalopram ou a qualquer componente da fórmula. Contraindicado o uso concomitante de IMAOs com citalopram ou uso do citalopram
após duas semanas da descontinuação do IMAO. Precauções e Advertências: ansiedade paradoxal (pacientes com transtorno do pânico no início do tratamento). Não coadministrar citalopram com IMAOs (exceto selegilina), respeitar
intervalo de 14 dias após suspensão do IMAO não seletivo e no mínimo um dia após a suspensão da moclobemida para início do citalopram. Iniciar IMAO após sete dias da suspensão do citalopram. Hiponatremia (ocorrência rara,
principal grupo de risco: mulheres idosas). Suicídio (alerta para piora clínica e/ou tentativa de suicídio e em pacientes com pensamentos ou comportamentos suicidas). Mania (pacientes com transtorno afetivo bipolar poderão sofrer
alteração para a fase maníaca). Convulsões (cautela em pacientes com antecedente de crises convulsivas). Diabetes (pode ocorrer alteração das respostas à insulina e à glicose, requerendo ajuste na terapia antidiabética). Síndrome
serotoninérgica (agitação, confusão, tremores, mioclonia e hipertermia). Hemorragia (sangramentos cutâneos anormais, equimoses e púrpura). Descontinuação abrupta (tontura, parestesia, tremores, ansiedade, náuseas e palpitação).
Gravidez e lactação: categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. O citalopram é excretado no leite materno, sendo estimado que
cerca de 5 mg/Kg da quantidade diária materna seja recebida pelo lactente. Interações com medicamentos, alimentos e álcool: Lítio: possível interação farmacocinética. Sumatriptana: pode aumentar efeitos adversos serotoninérgicos.
IMAOs: contraindicado. Cimetidina: podem aumentar moderadamente os níveis médios do citalopram. Álcool: a combinação do álcool com os ISRSs não é previsível. Entretanto, não foi encontrada interação farmacodinâmica relevante
quando o citalopram foi administrado simultaneamente com álcool. Reações Adversas/ e alterações de exames laboratoriais: Comuns (> 1/100, < 1/10): sudorese aumentada, boca seca, agitação, apetite diminuído, impotência,
insônia, libido diminuída, sonolência, bocejos, diarreia, náusea, distúrbios de ejaculação, anorgasmia feminina, fadiga. Muito Raras (<1/10.000): hiponatremia e secreção inapropriada de hormônio antidiurético (ambas especialmente
em mulheres idosas), hipersensibilidade, convulsões, convulsão tipo grande mal, síndrome serotoninérgica, síndrome de descontinuação, equimose, púrpura, sintomas extrapiramidais. Descontinuação abrupta do tratamento: astenia,
náuseas e vômitos, boca seca, tontura, insônia, sonolência e agitação. Dependência física e psicológica: estudos conduzidos em animais sugerem baixa ocorrência de dependência, porém, o citalopram não foi sistematicamente
estudado em humanos quanto ao seu potencial de abuso, dependência e tolerância. Os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados com relação à história de abuso e acompanhados restritamente quanto aos possíveis sinais
de abuso/dependência. Posologia: pode ser tomado em qualquer horário, independente da ingestão de alimentos. Depressão: dose única diária de 20 mg, podendo ser gradualmente aumentada até 60 mg/d em função da resposta
individual do paciente. Transtorno do pânico: dose inicial diária de 10 mg na primeira semana, aumentada a seguir para 20 mg. Dose máxima: 60 mg/d. Transtorno obsessivo compulsivo: dose inicial única de 20 mg/d, podendo ser
gradualmente aumentada até 60 mg/d. Uso em pacientes idosos: dose única diária de 20 mg para tratamento da depressão, podendo ser aumentada até o máximo de 40 mg/d. Para tratamento do transtorno do pânico, a dose única
recomendada é de 10 mg na primeira semana, antes do aumento para 20 mg/d, podendo ser aumentada até o máximo de 40 mg diários. Uso em crianças: não está indicado para crianças e adolescentes menores que 18 anos de
idade. Em estudos clínicos, comportamentos relacionados ao suicídio (tentativa e pensamentos) e hostilidade (agressividade, comportamento opositor e raiva) foram observados mais frequentemente entre crianças e adolescentes
tratados com antidepressivos, em comparação ao placebo. Porém, se a decisão pelo tratamento com antidepressivos for baseada na necessidade clínica, o paciente deverá ser cuidadosamente monitorado em função da possibilidade
do surgimento de sintomas suicidas. Uso em insuficiência renal: não é necessário o ajuste da posologia nos pacientes com comprometimento renal leve ou moderado. Não há informação em pacientes com função renal gravemente
reduzida (CLCR< 30mL/min). Uso em insuficiência hepática: nestes pacientes a dose máxima diária não deverá ultrapassar 30 mg. Descontinuação: a dose deve ser reduzida gradualmente no intervalo de uma ou duas semanas.
Esquecimento de dose: o esquecimento da ingestão da dose diária pode ser contornado com a simples supressão daquela dose, retomando no dia seguinte a prescrição usual, não devendo a dose ser dobrada. Reg. M.S. 1.0033.0107
/ Farm. Resp.: Cintia Delphino de Andrade CRF-SP nº 25.125. LIBBS FARMACÊUTICA LTDA / Indústria Brasileira / CNPJ: 61.230.314/0001-75 / Rua Alberto Correia Francfort, 88/Embu- SP / PROCIMAX-MB01-10 / Serviço de
Atendimento LIBBS: 08000-0135044. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. A persistirem os sintomas, o médico deve ser consultado. PROCIMAX é um medicamento. Durante
seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. Documentação Científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica, mediante solicitação.
Referências: 1. GUIA DA FARMÁCIA. São Paulo: Price, v.18, n.223, 2011. Suplemento Lista de Preços. 2. KELLER M. B. Citalopram
therapy for depression: a review of 10 years of European experience and data from U.S. clinical trials. J Clin Psychiatry., v. 61,
n. 12, p. 896-908, 2000. 3. NEMEROFF, C. B. Overview of the safety of citalopram. Psychopharrnacology Bulletin, v. 37, n. 1,
p. 96-121,
2003.debates
4. POLLOCK,em
B.G. Citalopram: a comprehensive
review. Exp.
Opin. Pharmacother., v.2, n.4, p.681-698, 2001.
revista
- Set/Out
2011
52
psiquiatria
08000-135044
[email protected]
Set/Out 2011 - revista debates em psiquiatria
53
A ARTMED É A EDITORA OFICIAL DA ABP,
E OS ASSOCIADOS TÊM 20% DE DESCONTO!*
Para usufruir deste benefício, compre pelo telefone 0800 703 3444 ou acesse o link enviado para o seu email.
Conheça todo o catálogo em www.grupoa.com.br
* Benefício válido para compras feitas nos canais de vendas Grupo A. Não válido para compras na AppStore.
Conheça os aplicativos de alguns dos nossos best-sellers na área da Saúde.
NOVIDADE!
Disponível
para ANDROID
Psicofármacos: Consulta Rápida
Aristides Volpato Cordioli & Cols.
Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais – Texto revisado - 4.ed.
DSM-IV-TR
American Psychiatric Association
A Artmed é a editora
oficial da ABP
54
revista debates em psiquiatria - Set/Out 2011
Medicamentos de A a Z
Elvino Barros & Cols.
Feliz Natal e um
excelente Ano Novo
são os votos da
Luan Comunicação
Que em 2012
continuemos juntos a
construir e evoluir
a Psiquiatria no Brasil
Desde o início, remodelando o futuro do paciente.1
Redução de recaídas quando
comparado ao placebo. 3
Indicação na fase aguda, sem
necessidade de suplementação oral. 1,2
Melhora do funcionamento
pessoal e social.4
AAO MÊS
Referências bibliográficas: 1) Pandina G, et al. A Randomized, Placebo-Controlled Study to Assess the Efficacy and Safety of 3 Doses of Paliperidone Palmitate in Adults With Acutely Exacerbated Schizophrenia. J Clin Psychopharmacol. 2010 Jun;30(3):235-44. INFOC No: 20473057.
2) Nicholl D, Nasrallah H, Nuamah I, Akhras K, Gagnon Dd, Gopal S. Personal And Social Functioning In Schizophrenia: Defining A Clinically Meaningful Measure Of Maintenance In Relapse Prevention. Current Medical Research And Opinion 26 (6), P.1471-1484, 2010. INFOC No: 276288. 3) Hough
D, Gopal S, Vijapurkar U, Lim P, Morozova M, Eerdekens M. Paliperidone Palmitate maintenance treatment in delaying the time-to-relapse in patients with schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Schizophr Res. 2010 Feb; 116 (2-3): 107-17. INFOC Nº: 19959339.
4) Gopal S, Hough DW, Xu H, Lull JM, Gassmann-Mayer C, Remmerie BM et al. Efficacy and safety of paiperidone palmitate in adult patients with acutely symptomatic schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-response study. Int Clin Psychopharmacol. 2010 Sep; 25 (5): 247-56. INFOC Nº: 20389255.
Contraindicações: Invega® SustennaTM é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida à paliperidona ou a qualquer dos
componentes da formulação. Como a paliperidona é um metabólito ativo da risperidona, Invega® SustennaTM é contraindicado em pacientes
com hipersensibilidade conhecida à risperidona.
Invega® SustennaTM (Palmitato de Paliperidona): Forma farmacêutica e apresentações: Suspensão injetável de liberação prolongada de Palmitato de Paliperidona em seringas preenchidas. Embalagens contendo 1, 2 ou 3 seringas preenchidas de 0,25 mL com 25 mg/0,25 mL, 0,5 mL com 50
mg/0,5 mL, 0,75 mL com 75 mg/0,75 mL, 1,0 mL com 100 mg/1,0 mL ou 1,5 mL com 150 mg/1,5 mL. Uso adulto. Indicações e posologia: Invega® SustennaTM é indicado para o tratamento da esquizofrenia e para a prevenção da recorrência dos sintomas da esquizofrenia. Posologia: Para
os pacientes que nunca tomaram a paliperidona oral ou a risperidona oral ou injetável, recomenda-se estabelecer a tolerabilidade com a paliperidona oral ou a risperidona oral antes de iniciar o tratamento com Invega® SustennaTM. A dose inicial recomendada é de 150 mg no dia 1 de tratamento e 100 mg uma semana depois, ambos administrados no músculo deltóide. Para aplicação no deltóide deve-se utilizar agulha de 1 polegada se paciente pesar < 90 kg ou usar agulha de 1½ se o paciente pesar ≥ 90 kg. A dose mensal subsequente recomendada é de 75 mg; essa dose
pode ser aumentada ou diminuída no intervalo de 25 a 150 mg com base na tolerabilidade e/ou na eficácia do paciente em particular. Após a segunda dose, as doses mensais podem ser administradas no músculo deltóide ou no músculo glúteo. Para aplicação no músculo glúteo deve-se utilizar a agulha de 1½ polegada.O ajuste da dose de manutenção pode ser feito mensalmente. Invega® SustennaTM destina-se exclusivamente ao uso intramuscular. Deve ser injetado lenta e profundamente no músculo. Deve-se ter cuidado para evitar a administração inadvertida em um vaso
sanguíneo. As injeções devem ser administradas por um profissional de saúde. Idosos: Em geral, a posologia recomendada do Invega® SustennaTM para pacientes idosos com função renal normal é a mesma utilizada para pacientes adultos mais jovens com função renal normal. Adolescentes
e crianças: A segurança e a eficácia de Invega® SustennaTM em pacientes < 18 anos ainda não foram estudadas. Pacientes com comprometimento renal: Para pacientes com comprometimento renal leve (depuração de creatinina ≥ 50 a < 80 mL/min), recomenda-se que a iniciação de Invega®
SustennaTM seja com a dose de 100 mg no dia 1 do tratamento e 75 mg uma semana depois, ambas administradas no músculo deltóide. Depois, serão administradas injeções mensais de 50 mg no músculo deltóide ou no músculo glúteo.Não se recomenda o uso de Invega® SustennaTM em
pacientes com comprometimento renal moderado ou grave. Pacientes com comprometimento hepático: Com base em um estudo com a paliperidona oral, nenhum ajuste de dose é necessário em pacientes com comprometimento hepático leve ou moderado. A paliperidona ainda não foi estudada em pacientes com comprometimento hepático grave. ContraIndicações: Invega® SustennaTM é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida à paliperidona ou a qualquer dos componentes da formulação. Como a paliperidona é um metabólito ativo da risperidona, Invega®
SustennaTM é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida à risperidona. Precauções e advertências: Ocorrências de síndrome neuroléptica maligna (SNM) e discinesia tardia (DT) têm sido relatadas com fármacos antipsicóticos, incluindo a paliperidona. Se o paciente desenvolver sinais ou sintomas indicativos de SNM e/ou de DT, todos os antipsicóticos, incluindo Invega® SustennaTM, devem ser descontinuados. Assim como outros antipsicóticos, deve-se ter cautela quando Invega® SustennaTM é prescrito a pacientes com histórico de arritmias cardíacas, síndrome
congênita do prolongamento do intervalo QT e em uso concomitante com medicamentos que conhecidamente prolongam o intervalo QT. Recomenda-se o monitoramento clínico apropriado em pacientes diabéticos e em pacientes com fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus. Foi observado ganho de peso com o uso de antipsicóticos atípicos. Recomenda-se monitoramento do peso. A paliperidona pode induzir a hipotensão ortostática em alguns pacientes com base na sua atividade alfa-bloqueadora. Invega® SustennaTM deve ser usado com cautela em pacientes
com doença cardiovascular conhecida (por exemplo, insuficiência cardíaca, infarto ou isquemia do miocárdio, anormalidades de condução), doença vascular cerebral ou condições que predispõem o paciente à hipotensão (por exemplo, desidratação, hipovolemia e tratamento com medicamentos anti-hipertensivos). Como ocorre com outros antipsicóticos, Invega® SustennaTM deve ser usado com cautela em pacientes com história de convulsões ou outras condições que potencialmente reduzem o limiar de convulsão. Pacientes idosos com psicose decorrente de demência tratados
com drogas anti-psicóticas têm risco aumentado de morte, portanto, Invega® SustennaTM não está aprovado para uso nestes pacientes. Em uma metanálise de 17 estudos clínicos controlados, os pacientes idosos com demência tratados com outros antipsicóticos atípicos, incluindo a risperidona, o aripiprazol, a olanzapina e a quetiapina, apresentaram aumento do risco de mortalidade em comparação aos que receberam o placebo. Em estudos controlados por placebo em pacientes idosos com demência tratados com alguns antipsicóticos atípicos, incluindo a risperidona, o
aripiprazol e a olanzapina, houve maior incidência de eventos adversos vasculares cerebrais (acidentes vasculares cerebrais e acidentes isquêmicos transitórios), inclusive com fatalidades, em comparação ao placebo. Eventos de leucopenia, neutropenia e agranulocitose foram relatados com
agentes antipsicóticos, incluindo Invega® SustennaTM. Já que pacientes tratados com antipsicóticos frequentemente apresentam fatores de risco adquiridos para Tromboembolismo Venoso (TEV), todos os possíveis fatores de risco para TEV devem ser identificados antes e durante o tratamento com Invega® SustennaTM e medidas preventivas devem ser tomadas. O risco-benefício deve ser avaliado ao prescrever antipsicóticos, incluindo Invega® SustennaTM, para pacientes com demência com corpos de Lewy ou doença de Parkinson, em razão do possível aumento do risco de
síndrome neuroléptica maligna. Cautela quanto a: indução de priapismo, alteração do controle da temperatura corporal e efeito antiemético. Deve-se ter cuidado para evitar a injeção inadvertida de Invega® SustennaTM em um vaso sanguíneo. Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir
veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas. A segurança do Palmitato de Paliperidona administrado por via intramuscular ou da paliperidona por via oral para uso durante a gravidez humana ainda não foi estabelecida. Mulheres que estão recebendo
Invega® SustennaTM não devem amamentar. Não se recomenda o uso de Invega® SustennaTM em pacientes comprometimento renal moderado ou grave. Interações medicamentosas: Deve-se ter cautela ao prescrever Invega® SustennaTM com medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Como o Palmitato de Paliperidona é hidrolizado à paliperidona, os resultados dos estudos com a paliperidona oral devem ser levados em consideração ao avaliar o potencial de interação medicamentosa. Não é de se esperar que a paliperidona cause interações farmacocinéticas clinicamente importantes com medicamentos metabolizados pelas isoenzimas do citocromo P-450. Devido aos efeitos primários da paliperidona sobre o SNC, Invega® SustennaTM deve ser usado com cautela em combinação a outros medicamentos de ação central e ao álcool. A paliperidona pode
antagonizar o efeito da levodopa e de outros agonistas dopaminérgicos. Pode ser observado um efeito aditivo quando Invega® é administrado com outros agentes terapêuticos que possuam potencial para indução de hipotensão ortostática. A administração concomitante de paliperidona oral de
liberação prolongada no estado de equilíbrio (12 mg uma vez ao dia) com divalproato de sódio comprimidos de liberação prolongada (500 mg a 2000 mg uma vez ao dia) não afetou a farmacocinética de valproato no estado de equilíbrio. A interação farmacocinética entre Invega® SustennaTM
e lítio é improvável. A paliperidona não é um substrato da CYP1A2, CYP2A6, CYP2C9, CYP2C19 e CYP3A5. Isso sugere que é improvável ocorrer interação com inibidores ou indutores dessas isoenzimas. Não foram observados efeitos clinicamente relevantes sobre a farmacocinética da paliperidona, quando Invega® SustennaTM foi administrado concomitantemente com paroxetina e trimetoprima. A co-administração da paliperidona oral de liberação prolongada uma vez por dia com carbamazepina 200 mg duas vezes ao dia causou uma diminuição de aproximadamente 37% no
estado de equilíbrio médio da Cmáx e AUC da paliperidona. Com a iniciação da carbamazepina, a dose de Invega® SustennaTM deve ser reavaliada e aumentada, se necessário. Por outro lado, com a descontinuação da carbamazepina, a dose de Invega® SustennaTM deve ser reavaliada e diminuída, se necessário. A administração concomitante de 12 mg de paliperidona de liberação prolongada em dose única e comprimidos de liberação prolongada de divalproato de sódio (dois comprimidos de 500 mg uma vez ao dia) resultou em um aumento de aproximadamente 50% no Cmáx
e AUC de paliperidona. Como não foi observado nenhum efeito significativo na depuração sistêmica, não é esperada uma interação clinicamente significativa entre comprimidos de liberação prolongada de divalproato de sódio e injeção intramuscular de Invega® SustennaTM. Como a paliperidona é um metabólito ativo da risperidona, deve-se levar em consideração a exposição aditiva à paliperidona se a risperidona for administrada concomitantemente a Invega® SustennaTM. Reações adversas: As reações adversas a medicamentos (RAMs) relatadas por ≥ 2% dos pacientes com
esquizofrenia tratados com Invega® SustennaTM em estudos clínicos são: infecção do trato respiratório superior, agitação, insônia, ansiedade, parkinsonismo, pesadelo, inquietação, tontura, sintomas extrapiramidais, dor de cabeça, sonolência/sedação, aumento da pressão sanguínea, desconforto abdominal, dor abdominal superior, prisão de ventre, diarreia, boca seca, náusea, dor de dentre, vômitos, dor em extremidade, dor musculoesquelética, fraqueza muscular, fadiga, dor no local da administração, prurido, nódulo e endurecimento, aumento do peso. Superdose: Sintomas:
sonolência e sedação, taquicardia e hipotensão, prolongamento do QT e sintomas extrapiramidais. Foram relatados Torsade de Pointes e fibrilação ventricular em casos de superdose com paliperidona oral. No caso de superdosagem aguda, a possibilidade de envolvimento de múltiplos medicamentos deve ser considerada. Tratamento: Não há antídoto específico para a paliperidona. Medidas de suporte geral devem ser utilizadas. Estabelecer e manter uma via aérea patente e garantir oxigenação e ventilação adequadas. Monitoração cardiovascular deve ser iniciada imediatamente
e deve incluir a monitoração eletrocardiográfica contínua de possíveis arritmias. Hipotensão e colapso circulatório devem ser tratados com condutas adequadas, como soluções intravenosas e/ou agentes simpatomiméticos. No caso de sintomas extrapiramidais graves, agentes anticolinérgicos
devem ser administrados. Supervisão e monitoração rigorosa devem continuar até a recuperação do paciente. Venda sob prescrição médica, com retenção da receita. A persistirem os sintomas o médico deverá ser consultado. Janssen-Cilag Farmacêutica. Reg. MS- 1.1236.3398. Informações
adicionais para prescrição: vide bula completa. INFOC: 0800.7013017 - Cód: R-CCDS0711.
Material destinado à classe médica.
011 Janssen-Cilag Farmacêutica Ltda - Material produzido em Outubro de 2011