tempo porta ecg: papel diferencial do enfermeiro

Curso de Enfermagem
Artigo Original
TEMPO PORTA ECG: PAPEL DIFERENCIAL DO ENFERMEIRO
GATE TIME ECG: PROCEEDINGS OF NURSING
Simone Gonçalves Pereira1, Junior Cezar Camilo2
1 Acadêmica do Curso de Enfermagem da Faculdades Integradas Promove de Brasília
2.Professor Mestre do Curso de Enfermagem
Resumo
Introdução: O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma doença arterial coronariana (DAC) que acomete o coração causando uma
lesão permanente no músculo do miocárdio, consequente à diminuição do fluxo sanguíneo e oxigênio, devido ao estreitamento das
artérias coronárias por acúmulo de lipídios, embolo ou trombo. Objetivo: verificar, mediante revisão bibliográfica, os fatores que
influenciam no tempo porta ECG, levando em conta a avaliação primária feita pelos enfermeiros nas unidades de pronto atendimento.
Materiais e Métodos: Trata-se de uma pesquisa bibliográfica e constitui-se em um estudo exploratório, descritivo na vertente
qualitativa por meio do qual se buscou analisar os cuidados de Enfermagem dispensados aos pacientes acometido por Infarto Agudo
do Miocárdio. Referencial Teórico: Nos modelos de atendimentos implementados na maioria das unidades de dor torácica,
mencionados nos artigos avaliados, utilizaram-se, além da avaliação clínica e eletrocardiográfica que permitem tanto uma melhor
capacidade de diagnosticar quanto de estratificar os riscos, adotando condutas rápidas e eficientes. Considerações finais: Este estudo
sugere que os procedimentos de enfermagem no tempo porta ECG na linha de cuidados tenham impactado positivamente as taxas de
mortalidade hospitalar global do IAM. No entanto, existem limitações em relação a esta análise.
Palavras-chave: Angina instável; Unidade de Emergência; dor torácica; sala de emergência; Assistência de enfermagem; Síndrome
Coronariana Aguda.
Abstract
Introduction: Acute myocardial infarction (AMI) is a coronary artery disease (CAD) that affects the heart causing a permanent injury in
myocardial muscle, resulting in decreased blood flow and oxygen, due to narrowing of the coronary arteries by accumulation of lipids,
plunger or thrombus. Objective: To verify, through literature review, the factors that influence the time ECG port, taking into account the
primary assessment by nurses in the emergency units. Materials and Methods: This is a literature search and constitutes an
exploratory, descriptive study in the qualitative aspect through which we sought to analyze the nursing care provided to patients affected
by Acute Myocardial Infarction. Theoretical Framework: In models of care implemented in most units of chest pain, mentioned in the
reviewed articles, we used, in addition to clinical and electrocardiographic that allow both a better ability to diagnose as to stratify the
risk by adopting fast and efficient conduct . Final Thoughts: This study suggests that nursing procedures in time ECG port on the line
care have positively impacted the rates of overall hospital mortality of AMI. However, there are limitations regarding this analysis.
Keywords: Unstable angina; Emergency Unit; chest pain; emergency room; nursing care; Acute Coronary Syndrome.
[email protected]
Introdução
De acordo com RAMOS 2009, o infarto
agudo do miocárdio (IAM) é uma doença arterial
coronariana (DAC) que acomete o coração
causando uma lesão permanente no músculo do
miocárdio, consequente à diminuição do fluxo
sanguíneo e oxigênio, devido ao estreitamento das
artérias coronárias por acúmulo de lipídios, embolo
ou trombo.
Dentre os sintomas, o IAM pode causar
desconforto na região torácica de forte
intensidade, e pode ser descrito pelos pacientes
como queimação, aperto, opressão, sufocação,
dor ou pressão superior a 30 minutos. Esse
desconforto pode ainda, irradiar para os braços,
pescoço, mandíbula ou estômago. Além do
desconforto torácico, o paciente pode ainda
apresentar dificuldade para respirar, náuseas,
vômitos, vertigem, desmaio, suor frio e palidez
(PIEGAS et al, 2004).
Alguns
IAM’s
são
denominados
silenciosos por produzirem sintomatologia branda,
o tempo que se decorre entre início da dor torácica
e a admissão intra-hospitalar é importante para se
definir o diagnóstico e o tratamento do IAM, o
retardo desse atendimento pode reduzir a eficácia
do tratamento adequado, aumentando o risco de
mortalidade (PIEGAS et al, 2004).
BASSAN 2002, afirma que esse risco
pode ocorrer em nível de ambiente pré-hospitalar,
pela dificuldade por parte do enfermeiro em
identificar como emergência o sinal de dor
torácica, e ainda, em relacionado à falta de
domínio na abordagem ao paciente, ou até mesmo
de conscientização da equipe de enfermagem em
relação à avaliação da gravidade dos sintomas.
A avaliação primária do enfermeiro frente
aos pacientes com dor torácica é essencial, uma
vez que ele pode realizar, de forma criteriosa, a
investigação do estado do paciente mediante o
histórico e exame físico, identificando os sinais e
sintomas. Neste contexto, deve-se solicitar a
realização do ECG, garantindo que o tempo de
atendimento chamado porta - ECG e porta agulha sejam o mais precoce possível,
possibilitando maior agilidade e rapidez para as
intervenções
terapêuticas
e
redução
da
mortalidade.
Observa-se,
então,
que
o
eletrocardiograma é o principal exame diagnóstico
do infarto agudo do miocárdio (IAM). O objetivo de
sua realização é a identificação do paciente com
essa patologia e visa agilidade na tomada de
decisão para terapia adequada (BASSAN, 2002).
Segundo RAMOS 2009, o tempo portaeletrocardiograma (TPE) é o tempo da chegada do
paciente com IAM ao hospital até a realização do
ECG e tempo de sua realização deve ser
minimizado para que aumente as chances de
sucesso no tratamento.
SOUZA 2008 reitera que a abordagem
inicial no atendimento do infarto agudo do
miocárdio deve ser rápida e objetiva, onde
verificam-se as características da dor torácica, os
sintomas associados, a história pregressa
relevante, o exame físico direcionado e a
realização do eletrocardiograma que mostra com
precisão a evolução do infarto.
Nesse contexto, o autor chama a
atenção para a necessidade do treinamento e
capacitação do profissional enfermeiro, que pode
reverter a situação, considerando-se, porém, que o
paciente com infarto agudo do miocárdio requer
cuidados
emergenciais
de
uma
equipe
multidisciplinar.
Este trabalho tem por objetivo verificar,
mediante revisão bibliográfica, os fatores que
influenciam no tempo porta ECG, levando em
conta a avaliação primária feita pelos enfermeiros
nas unidades de pronto atendimento.
A assistência de enfermagem no
atendimento ao paciente com infarto agudo do
miocárdio requer atenção e principalmente ter
conhecimento para lidar com os diversos tipos de
situações que poderá enfrentar, para que o
paciente seja bem assistido e que isso contribua
para sua recuperação. A atuação do enfermeiro se
dá a partir do momento da admissão do paciente
ao chegar à unidade de urgência e emergência,
como principal função atribuída é diagnosticar
precocemente e iniciar imediatamente os cuidados
emergenciais, aumentando a chance de sobrevida
do paciente e este continua prestando
atendimento até a melhora do quadro clinico.
Materiais e Métodos
O presente trabalho trata-se de uma
revisão de literatura descritiva exploratória
realizada no período de agosto de 2015 a maio de
2016, onde foram utilizadas para pesquisa as
seguintes bases de dados: biblioteca virtual de
saúde (BVS) e Pubmed. Este trabalho foi
desenvolvido em 05 etapas descritas a seguir:
a) 1ª. Etapa: Seleção e revisão dos artigos
encontrados em bancos de dados como Biblioteca
Virtual da saúde (BVS), e Pubmed.
b) 2ª. Etapa: Utilização dos critérios de
inclusão/exclusão escolha das publicações que
continham as palavras chaves: Angina instável;
Unidade de Emergência; dor torácica; sala de
emergência;
Assistência
de
enfermagem;
Síndrome Coronariana Aguda. Artigos em
português, com texto completo. Foram localizados
20 artigos de revisão sistemática que abordavam
estes de descritores destes foram utilizados 18,
também foram utilizados livros que tratavam desta
temática.
Além disso, foram observados os critérios
éticos, por se tratar de uma revisão da literatura.
Também foi considerada a importância da
preservação da ideia do autor, seguindo critérios e
normas da Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT). Os critérios de exclusão foram
os artigos que não abordavam o tema e que não
foram publicados no período definido.
c) 3ª. Etapa: Na Terceira etapa, após a
pré-seleção de 20 artigos, 18 foram utilizados na
realização deste estudo, os quais compreendiam o
contexto da busca. A partir de então, foram
realizadas a leitura e análise que foram
apresentadas nos resultados e discussões a
seguir.
d) 4ª. Etapa: Após leitura e análise dos
artigos, foram elaborados os resultados e
discussão a respeito da humanização no centro
cirúrgico, e a atuação da equipe de enfermagem
em todo o processo.
O presente estudo foi desenvolvido no
período de agosto de 2015 a maio de 2016 e
seguiu as normas do NIP (Núcleo Interdisciplinar
de Pesquisa) Icesp /Promove 2016 e normas da
ABNT 2006.
Revisão de Literatura
As doenças do aparelho circulatório
constituem a principal causa de mortalidade no
Brasil desde a década de 60. O Infarto Agudo do
Miocárdio (IAM) com supra desnivelamento do
seguimento ST, caracterizado como situações de
extrema gravidade e com risco eminente ocorre
pela oclusão da de uma artéria coronária
(MORAES et al,2009).
Estima-se de 300 a 400 mil casos de
IAM por ano no Brasil, conferindo alta taxa de
mortalidade apesar dos avanços terapêuticos
(SOARES, et al, 2009).
As doenças cardiovasculares são as
principais causas de mortalidade nos países
desenvolvidos
e
em
desenvolvimento,
representando 31,8% das causas de óbitos em
nosso país e mais de 50% dessas mortes ocorrem
subitamente, antes da chegada do paciente ao
hospital, ou seja, na fase pré-hospitalar, sendo
40% a 65% na primeira hora do início dos
sintomas e aproximadamente 80% nas primeiras
24 horas (SOARES, et al, 2009).
O eletrocardiograma (ECG) é o principal
exame diagnóstico na vigência do IAM. Quanto
mais precocemente realizado, mais rápido será
instituído o tratamento. As diretrizes da American
Heart Association recomendam que esse tempo
seja de, no mínimo, 10 minutos (TIMERMAN e
RAMIRES, 2004).
O tempo de realização do primeiro
eletrocardiograma na chegada do paciente à sala
de emergência é um dos principais preditivos de
sucesso no diagnóstico e tratamento do IAM, e a
meta para esse tempo, conforme a Sociedade
Brasileira de Cardiologia é de cinco a dez minutos
após a chegada no hospital, constituindo um
indicador de qualidade e custo a serem
perseguidos pelos centros que atende e são
referências para o paciente com dor torácica
(TIMERMAN e RAMIRES, 2004).
No que diz respeito à fisiopatologia da
doença artéria coronária, BASSAN 2006, ensinam
que as síndromes isquêmicas miocárdicas
instáveis
(SIMI’s)
manifestam-se
caracteristicamente por dor aguda torácica de
duração variável e constituem dos mais comuns e
graves problemas clínicos em unidades de
emergências médicas.
Dessa forma, até 7% de todos os casos
atendidos com dor torácica nas UEs, 70 a 75%
não apresentam isquemia miocárdica, mas, do
restante 101 15% têm infarto e 10 a 15%, angina
instável, as duas vertentes fundamentais da SIMIs.
(BASSAN, 2006).
A síndrome coronária aguda (SCA)
resulta da ruptura de uma placa coronária instável
complicada pela formação de trombo intraluminal,
embolização e obstrução coronária em graus
variáveis. A síndrome coronária aguda (SCA)
resulta da ruptura de uma placa coronariana
instável, complicada pela formação de trombo
intralumial, embolização e obstrução coronária em
graus variáveis (THEISEN e MACHADO, 2012).
A SCA, segundo esses autores, inclui
uma série de apresentações clínicas, onde
pacientes com oclusão total podem apresentar
infarto agudo do miocárdio com supra
desnivelamento do segmento ST ou angina
instável, que exigirá estabilização clinica precoce
seguida de uma estratificação de risco criteriosa
para a definição das estratégias terapêuticas
(invasivas ou conservadoras). O atraso no
atendimento pré-hospitalar ao paciente com
sintomas de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é de
tal magnitude que, na prática clínica, apenas cerca
de 20% destes pacientes chegam ao setor de
emergência com até duas horas após o início dos
sintomas (LEOPOLDO (2009).
Para MARCOLINO 2013 o tempo de
chegada ao atendimento intra-hospitalar é o fator
que determinará o tipo de tratamento a ser
realizado. Nos casos de pacientes com tempo de
início da dor torácica 3 h e 12 h, ou 12 h, porém
apresentando dor recorrente ou refratária, ou em
choque cardiogênico, o paciente segue a via
rápida, na qual ele deve ser encaminhado
diretamente ao laboratório de hemodinâmica para
angioplastia primária, reduzindo o tempo de atraso
para repercussão.
MARCOLINO 2013 ressalta que, no
caso de o paciente apresentar menos de 3 h de
dor torácica é orientado a administrar trombolítico,
salvo contraindicações.
TINOCO 2000 orienta os primeiros
procedimentos da equipe de enfermagem da
seguinte forma:
Rota 1 - avaliação minuciosa da dor
torácica identificará a hora do início do sintoma,
duração, irradiação, como começou e como cedeu
e as características do eletrocardiograma inicial,
necessitando da estratégia de atendimento da
Unidade de Dor Torácica para investigação e
conclusão diagnóstica.
Dessa forma, a rota 1 - Busca classificar
o indivíduo em alta, média e baixa probabilidade
de desenvolver um infarto agudo do miocárdio.
Rota 2 - Identifica os pacientes com alta
e média probabilidade para doença coronária à
admissão. Esses clientes ficam em investigação
diagnóstica na sala de emergência durante um
período médio de 14 horas para realização dos
testes diagnósticos. Durante esse período, eles
são submetidos a um eletrocardiograma e a coleta
de marcadores de necrose miocárdica (exame de
sangue) na zero hora e seis horas após admissão.
Rota 3 - É reservada aos pacientes que
possuem baixa probabilidade de apresentar
coronariopatia. Eles seguem a estratégia de
investigação dos clientes alocados na rota 2,
apenas
a
realização
do
ecocardiograma
transtorácico não é contemplada. O uso de um
protocolo de atendimento nesta unidade tem sido
recomendado de modo enfático, com intuito de
reduzir o número de liberações precoces dos
indivíduos com SIA e o número de internações
desnecessárias (TINOCO, 2000).
Há protocolos sistematizados para
avaliação de dor torácica nas salas de emergência
excluem infarto agudo do miocárdio. A abordagem
coordenada para o manuseio dos clientes com dor
torácica é uma tarefa multiprofissional e promove
uma estratégia efetiva e custo eficaz, reduzindo o
potencial de risco por evitar retardo no
reconhecimento e tratamento dos indivíduos com
SIA (TINOCO, 2000).
Entre as ações do enfermeiro durante
esse período, destacam-se a realização do
processos de enfermagem em sua totalidade:
histórico exame físico, diagnóstico, intervenções e
a
evolução
de
enfermagem,
objetivando
sistematizar a assistência de enfermagem e a
contribuição para triagem e alocação dos clientes
em um dos caminhos de investigação diagnóstica
CIANCIARULLO, 2001).
O histórico do paciente proporcionado
pelo enfermeiro é um guia sistematizado para
levantamento de dados, com o objetivo de se
conhecer e intervir nos problemas vivenciados
pelo paciente, para que a assistência seja
direcionada
ao
atendimento
de
suas
necessidades. O enfermeiro deve conhecer os
sintomas do paciente sob seus cuidados e atendêlo
considerando
a
sua
individualidade.
(CIANCIARULLO, 2001)
O enfermeiro deve também, segundo
CIANCIARULLO
2001,
proceder
no
eletrocardiograma, providenciar os exames
diagnósticos, monitorizar a pressão arterial,
saturação de O2 periférico, verificar as alterações
e as intercorrências durante todo o período de
investigação diagnóstica, instituir repouso no leito
e jejum e informar o paciente e familiares sobre o
plano terapêutico proposto. Além disso, o
enfermeiro deve fornecer informações ao paciente
através de uma estratégia educacional focada no
reconhecimento precoce dos sinais e sintomas de
infarto agudo do miocárdio e valorização da dor
torácica, bem como a importância dos hábitos de
vida saudáveis.
Ensina Dr. BAHR (pai das UDTs), que “o
trabalho dos enfermeiros nas unidades de dor
torácica é primordial”. Em suas palestras, cursos e
visitas ele destaca sempre a atuação de seus
enfermeiros, principalmente na assistência direta
aos clientes, na ação educativa realizadas nas
comunidades e no interesse da equipe de
enfermagem em estar sempre se aprimorando na
qualidade dos cuidados prestados aos clientes
com dor torácica. (TINOCO, 2000)
Complementando,
CIANCIARULLO,
2001 afirma que “sistematizar os cuidados, com
bases em modelos teóricos, propicia meios para
organizar o processo de cuidados, formando
dados capazes de serem analisados, interpretados
e
gerando
resultados
capazes
de
ser
monitorados”.
Segundo ABREU 2012, existe uma
variedade de condições clínicas que se
manifestam por dor torácica sendo primordial a
identificação de situações que ofereçam risco
eminente de morte. Como a síndrome coronariana
aguda(SCA) representa 1/5 das causas de dor
torácica
e
possui
significativamente
morbimortalidade, a abordagem inicial será no
sentido de identificar ou afastar este diagnóstico,
definir necessidade ou não de internação ou
transferência para unidade de tratamento intensivo
e subsequentemente o início de tratamento
farmacológico e não farmacológico.
Avaliação do tipo de dor torácica
TIPO A -Definitivamente anginosa;
As características dão a certeza do diagnóstico de
SCA independentemente dos resultados de
exames complementares
Característica da dor:
Dor /desconforto retroesternal ou precordial
geralmente precipitada pelo esforço físico
podendo se irradiar para ombro, mandíbula ou
face interna do braço(ambos), com duração de
alguns minutos e aliviada pelo repouso ou nitrato
em menos de 10 minutos.
TIPO B-Provavelmente anginosa;
As características fazem SCA a principal hipótese,
porém é necessária a complementação por
exames.
Característica da dor:
Tem a maioria, mas não todas as características
da dor definitivamente anginosa.
TIPO C-Provavelmente não anginosa;
As características não fazem a SCA a principal
hipótese,
porém
precisa
de
exames
complementares para a exaustão.
Característica da dor:
Tem poucas características da dor definitivamente
anginosa (dor atípica, sintomas de “equivalente
anginoso”)
TIPO Definitivamente não anginosa;
As características não incluem a SCA como
hipótese diagnóstica.
Característica da dor:
Nenhuma característica da dor anginosa
fortemente indicativa de diagnóstico não
cardiológico.
Eletro Cardiograma – ECG
O 1° ECG deverá ser realizado e
interpretado em no máximo 10 minutos. Na
suspeita clínica de SCA repetir ECG conforme
necessidade ou no máximo em 3 horas.
A elevação (supra) do segmento ST
dispensa novos procedimentos devendo ser o
caso discutido com a equipe de cardiologia do
pronto atendimento ou médico plantonista da
Unidade de Terapia Intensiva Cardiovascular na
impossibilidade do mesmo.
Associar no diagnóstico de SCA aos
marcadores de necrose miocárdica.
Função do Eletrocardiograma
O eletrocardiograma constitui-se no
primeiro exame complementar no diagnóstico
cardiológico,
tornando
fundamental
o
conhecimento da interpretação do ECG normal e
patológico (FELDMAN J, 2004).
Foi Willen Einthoven, em 1902 que
idealizou um aparelho para registrar as correntes
elétricas que se originavam no coração. Surgia o
eletrocardiógrafo e o eletrocardiograma. Nestes
mais de cem anos, tanto os aparelhos quanto a
própria
metodologia
de
interpretação
se
modernizaram. Surgiram novas aplicações,
fazendo com que o eletrocardiograma continue
sendo um exame de extrema importância. É de
fácil manuseio, reprodutível e de baixo custo
operacional. O estudo minucioso e a análise
metódica das ondas, dos intervalos e dos
segmentos formam a base para a interpretação do
eletrocardiograma
normal,
das
patologias
cardiocirculatórias e de condições extracardíacas
que modifiquem o traçado (FELDMAN J, 2004).
Marcadores de necrose miocárdica.
Todos os pacientes com suspeita de
SCA devem realizar dosagem de um marcador
precoce (CK-MB) e um marcador tardio (troponina)
na avaliação inicial e repetido nas próximas 6 a
9h, onde devem ser aferidos os seguintes
resultados:
Troponina positiva: variações  20%
confirma SCA.
Variações < 20% possível SCA.
Sem variações evolutivas: baixo risco de
SCA.
Troponina negativa: variações  risco de
aumentado de SCA.
Variações  30% e < 50%: possível SCA.
Variação ausente ou <30% baixo risco
SCA.
Teste não invasivos para detecção de isquemia
miocárdica
Para fins de diagnóstico e prognóstico
em pacientes com dor torácica com média ou alta
probabilidade de SCA. Devem ser realizados, a
critério clínico, em até 12hs da suspeita
diagnóstica:
- Teste ergométrico (método de escolha).
Ecocardiograma
de
estresse
(farmacológico ou físico). Nos casos do teste
ergométrico inconclusivo ou contra indicado.
- Cintilografia miocárdica de perfusão
associada ao estresse (farmacológico ou físico).
Nos casos do teste ergométrico inconclusivo ou
contra indicado
Radiografia de Tórax
Aplica-se na suspeita clínica de dor
torácica de origem não cardíaca como
pneumopatia, dissecção de aorta, embolia
pulmonar, verifica-se:
Ecocardiograma Transtorácico
Aplica-se na suspeita de dor torácica de
origem
cardíaca
como
estenose
aórtica,
miocardiopatia hipertrófica, miopericardite, PVM e
não cardíaca como embolia pulmonar e dissecção
de aorta.
Angiotomografia de Tórax
Procede-se quando há suspeita clínica de
embolia pulmonar ou dissecção de aorta.
Pacientes precisam estar hemodinamicamente
estáveis e sem contra indicação para uso de
contraste iodado. Se possível avaliar a função
renal antes de receber o contraste iodado para
instituir medidas protetoras e avaliar alergia ao
mesmo.
Angiotomografia coronária com “score” de
cálcio de preocupação com a presença de
cálcio elevada
Em
paciente
sintomático
com
probabilidade pré-teste intermediaria de doença
aterosclerótica coronariana significativa e como
alternativa ao método provocativo de pesquisa de
isquemia. Ou com probabilidade intermediaria de
doença aterosclerótica coronariana significativa e
com resultado de método provocativo de isquemia
inconclusivo ou conflitante.
Fisiopatologia da Doença Arterial Coronariana
As síndromes isquêmicas miocárdicas
instáveis
(SIMIs)
manifestam-se,
caracteristicamente, por aguda dor torácica, de
duração variável, nas últimas 24 h, e constituem
dos mais comuns e graves problemas clínicos em
unidades de emergências (U.E.s) médicas. Assim,
até 7% de todos os casos, atendidos em U.E.,
relacionam-se a queixas de dor torácica. Do total
de casos atendidos com dor torácica, nas UEs (5 a
8 milhões/ano, nos EUA), 70 a 75% não
apresentam isquemia miocárdica, mas, do
restante, 10 a 15% têm infarto e 10 a 15%, angina
instável, as duas vertentes fundamentais das
SIMIs (FILHO e CASTRO, 2003).
Apesar da diferenciação da SCA em três
formas clínicas, todas dividem, na maioria dos
casos, o mesmo substrato fisiopatológico da
ruptura da placa aterosclerótica e consequente
trombose superposta, produzindo isquemia
miocárdica aguda. Entretanto, em alguns
pacientes o fenômeno isquêmico decorre de
prolongada redução do fluxo coronário por
vasoespasmo arterial localizado ou difuso ou por
trombose aguda, na ausência de substrato
aterosclerótico angiograficamente visível. O
conhecimento destes processos é importante não
só para o adequado tratamento da SCA como
também para sua prevenção BASSAN,2006.
Conforme os estudos PIEGAS, 2004,
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com supra
desnivelamento do segmento ST, caracterizado
como situação de extrema gravidade e com risco
de morte eminente, ocorre pela oclusão de uma
artéria coronária. Estima-se de 300 a 400 mil
casos de IAM por ano no Brasil, conferindo alta
taxa de mortalidade apesar dos avanços
terapêuticos.
A síndrome coronária aguda (SCA),
segundo PIEGAS 2004, resulta da ruptura de uma
placa coronariana instável, complicada pela
formação de trombo intraluminal, embolização e
obstrução coronária em graus variáveis. A SCA
inclui uma série de apresentações clínicas.
Observa o autor, que os pacientes com oclusão
total podem apresentar infarto agudo do miocárdio
(IAM) com supra desnivelamento do segmento ST.
Obstrução parcial de um vaso pode resultar em
um IAM sem supra desnivelamento do segmento
ST ou angina instável (AI), que irá exigir a
estabilização clínica precoce; seguida por uma
estratificação de risco criteriosa para a definição
das estratégias terapêuticas (invasivas ou
conservadoras).
Conceituação de Angina
Angina
LEMOS et al 2008 afirma que pacientes
com síndrome isquêmica miocárdica típica, mas
sem elevação de marcadores de necrose, são
diagnosticados como AI. (Angina instável) e
considera a existência de três formas de
apresentação da AI:
1 - a angina de repouso caracteriza-se
por ataques recorrentes de dor precordial ao
repouso, particularmente no início da manhã, que
duram 1 a 2 minutos e raramente são
desencadeados pelo exercício.
2- angina de início recente (angina
limitante aos esforços de início nas últimas quatro
semanas) aparece em pessoas previamente
sadias mas requer cuidados imediatos e decididos
exigindo do profissional de saúde um estudo
detalhado e imediato.
3- angina progressiva (piora recente)
vem evoluindo e no decurso da doença passa a
apresentar
episódios
mais
frequentes
e
duradouros mesmo em repouso ou aos pequenos
esforços.
Entretanto, para BRÁS (2007), angina
estável
apresenta-se
com
características
clássicas, ou seja, desconforto precordial ou sub
eternal, tipicamente o episódio de angina dura
alguns minutos; normalmente é precipitado por
exercício físico ou estresse emocional, com
frequente melhora ou alívio ao repouso. O uso de
compostos de nitroglicerina, como o nitrato
sublingual, alivia a angina em aproximadamente
1min. Um desconforto repentino, fugaz, ou então
contínuo, com duração de várias horas, raramente
é angina. Conforme o autor, a angina usualmente
incide sobre a região retroesternal, sendo comum
a irradiação para o pescoço, mandíbula, epigástrio
ou membros superiores. Dor localizada nas
regiões das articulações condro esternais
dificilmente tem origem cardíaca.
Infarto Agudo do Miocárdio – IAM
A definição de IAM, segundo BRAS
2007, consiste em
aumento e/ou diminuição de
biomarcadores
cardíacos
juntamente
com
evidência de isquemia miocárdica de acordo com
a presença de ao menos um dos seguintes:
sintomas de isquemia, alterações do ECG
indicativas de isquemia recente, desenvolvimento
de ondas Q patológicas no ECG, exame de
imagem evidenciando perda de miocárdio viável
nova ou alteração de motilidade miocárdica
regional nova. Em relação ao ECG, o IAM com
supra desnivelamento do segmento ST (IAM
C/SST) é uma nova ou supostamente nova,
elevação do segmento ST em 2 ou mais
derivações contíguas de no mínimo 1 mm no
ponto J ou bloqueio de ramo esquerdo novo.
Para PESARO 2008, a apresentação do
IAM sem supra desnivelamento do segmento ST
(IAMSSST) representa um verdadeiro desafio
diagnóstico. Nestes casos, o ECG pode
apresentar depressão do segmento ST, inversão
das ondas T, ou até mesmo alterações mínimas
da onda T e traçado normal. A diferenciação entre
IAM SSST e AI se baseia em elevação dos
indicadores de necrose miocárdica exclusivamente
no IAM.
Tratamento Clínico
As condutas iniciais tem, como objetivo
agir sobre os processos fisiopatológicos que
ocorrem na SCA e suas consequências, e
compreende:
1) Contenção ou controle da isquemia
miocárdica;
2) Recanalização coronariana e controle do
processo aterotrombótico (BASSAN, et al.,2002).
Nisso se configura o estudo de SOUZA, et
al. (2009), apresentou uma descrição de pacientes
com SCA, avaliando tratamento médico e
mortalidade hospitalar. Dos 503(58,3%) pacientes
do sexo masculino, com média de idade de 62
anos. O diagnóstico na alta hospitalar foi de infarto
agudo
do
miocárdio
(IAM)
com
supra
desnivelamento
do
segmento
ST(SST)
em78(9,1%), IAM sem SST em 238 (27,7%),
angina instável (AI) em 516 (60%), manifestação
atípica da SCA (síncope peoudispnéia) em dois
(0,2%)e dor torácica não cardíaca em 26(3%).
Foram medicados com betabloqueador em
87,9%, AAS em 95,9%, anti trombótico em 89,9%,
nitroglicerina endovenosa (EV) em 86,2%, inibidor
do receptor de glicoproteína (IGP) IIb/IIIa em
6,4%(GP IIb/IIIa-proteínas do grupo da integrinas
encontradas em plaquetas), clopidogrel em 35,9%,
inibidor da enzima conversora da angio-tensina
(IECA) em 77,9% e estatina em 70,9%. A cine
coronariográfica foi realizada em 72 pacientes
(92,3%)com IAM com SST e em 452 (59,8%) com
SCA sem SST. Indicação de cirurgia de RM
ocorreu em 12,9% e intervenção coronariana
percutânea em 26,6%. A mortalidade hospitalar foi
de 4,8%, não havendo diferença significativa entre
proporção de óbitos em pacientes com IAM com
SST em comparação SCA sem SST brasil, 2010.
Com base nos registros desse estudo,
pode-se inferir que na avaliação das condutas
terapêuticas realizadas geralmente na unidade
coronariana de acordo com a 1°Diretriz de dor
torácica na sala de emergência da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (SBC, 2002), é frequente
o uso do ácido acetilsalicílico e beta bloqueadores
em todas as modalidades da SCA (IAM, angina
instável). Um número significante de pacientes foi
submetido a nitratos endovenoso e antitrombótico. A indicação de intervenção coronariana
percutânea ocorreu mais em pacientes que
apresentou IAM com SST e a cirurgia de
revascularização do miocárdio foi realizada em um
pequeno número de pacientes, sendo mais
indicada em pacientes com IAM sem SST.
O estudo de coorte contemporâneo de
SANTOS; PELLANDA; CASTRO,2005), objetivou
avaliar o diagnóstico de dor torácica em mulheres
atendidas em um serviço de emergência em
relação à evolução clínica, descrevendo sua
influência sobre o manejo terapêutico, quando
comparadas aos homens. Comparando 67
pacientes entre 50 e 65 anos (35 mulheres e 32
homens) atendidos de forma consecutiva por dor
torácica na sala de emergência e acompanhados
por 120 dias. Não houve diferença significativa
relacionada ao sexo aos exames realizados para o
diagnóstico
da
dor
torácica:
entretanto,
proporcionalmente, as mulheres receberam menos
medicações cardiológicas e mais tranquilizantes.
Ao término do atendimento na sala de emergência,
as mulheres foram significativamente menos
hospitalizadas. Na evolução clínica posterior, não
houve diferença entre os dois sexos quanto à
ocorrência de IAM, angina instável, angina estável,
isquemia cerebral, cirurgia de revascularização
miocárdica, angioplastia, hospitalização e morte. O
que sinaliza para a atenção ao sintoma da dor
torácica independente do sexo.
O presente estudo mostrou que as
mulheres atendidas por dor torácica na sala de
emergência foram investigadas de forma
semelhante aos homens, porém a hospitalização
foi significativamente menor entre as mulheres. Em
relação ao manejo terapêutico, evidenciaram-se
diferenças relacionadas ao sexo. A dor na mulher
foi sub notificada, recebeu menos medicações
cardiológicas, sendo assim atribuída a causas
psicológicas. Portanto, a avaliação de pacientes
com dor torácica independente do sexo exige um
diagnóstico preciso, no sentido de evitar erros,
principalmente na detecção das síndromes
coronarianas agudas e possibilitar um tratamento
seguro em tempo adequado. O emprego de
protocolos
sistematizado
é
instrumento
imprescindível para o atendimento desses
pacientes.
Modelos de diagnósticos
Os protocolos ou modelos diagnósticos e
de sistematização estratégia trazem um grande
benefício para a prática emergencial d a
e n f e r m a g e m no manejo de pacientes com dor
torácica, devendo por isso serem implantados em
todas as salas de emergência, com ou sem
Unidades de Dor Torácica. A partir da análise dos
estudos apresentado por (PESARO, et al. 2008),
aborda sobre uma ferramenta prática e segura que
pode ser utilizada para fazer o diagnóstico correto
e estratificação de pacientes com dor precordial na
sala de emergência: primeiro, caracterizar a tipo
de dor; segundo, estabelece a probabilidade do
quadro apresentado pelo paciente ser uma SCA e
o terceiro se há necessidade de inclusão no
protocolo diagnóstico da Unidade de Dor Torácica.
Desse modo, objetiva - se, ao final dos três passos
chegar a uma das duas possibilidades: paciente
não apresenta SCA e será encaminhado para o
seguimento ambulatorial ou para médico de outra
especialidade; paciente apresenta SCA e deve ser
tratado imediatamente.
Conforme analise com 283 pacientes
consecutivos com dor torácica aguda que
procuraram o atendimento no serviço de
emergência, foi aplicado o algoritmo de Goldman
para o cálculo das probabilidades de IAM. A
sensibilidade do algoritmo foi
de 82%,
especificidade de 57%, com valor preditivo positivo
(VPP) de 21% e valor preditivo negativo de 96%,
utilizando
como
ponto
de
corte
uma
probabilidade de Iam superior a 7%. Para o
diagnóstico de SIA, o escore teve sensibilidade de
57% especificidade de 60%, VPP57% e VPN 60%.
Se compararmos ao grupo classificado como
doença cardíaca estável e outros diagnósticos, os
pacientes que apresentaram Goldman>7% tinham
uma chance 6 vezes maior de ter IAM. Os achados
deste estudo mostraram que o algoritmo de
Goldman, se utilizado como ferramenta auxiliar na
estratificação de pacientes com SCA, tem boa
sensibilidade, porém especificidade baixa para o
diagnóstico de IAM. Conforme descobertas
realizadas com o estudo de coorte prospectivo de
(LEMOS, 2008).
Considerações Finais
A criação da linha de cuidado do IAM
levou a reorganização do cuidado de pacientes
com suspeita de SCA, o que incluiu treinamento e
motivação das equipes das UPAs, além de maior
integração entre os serviços, facilitando o acesso a
laboratórios de hemodinâmica e leitos de terapia
intensiva em cardiologia. Dados recentes mostram
redução da taxa de mortalidade hospitalar por IAM
com base na implantação dessa linha de cuidado
com taxas muito inferiores às observadas nas
principais capitais brasileiras.
Os dados relativos às internações
hospitalares relacionadas a IAM no período
analisado mostram uma tendência, com base na
implantação da linha de cuidado do IAM, de maior
acesso da população ao tratamento de alta
complexidade. Tal tendência pode ser inferida com
base em dados indiretos, como o aumento do
custo médio por internação, que se deve, em
primeiro lugar, ao maior acesso aos hospitais
terciários e, consequentemente, a leitos de terapia
intensiva. A ampliação do acesso à alta
complexidade é demonstrada por dados diretos,
com aumento estatisticamente significativo de
AIHs executadas nos hospitais com esse perfil e
de percentual de diárias de CTI pagas. Garantido
o maior acesso a esses recursos, abre-se a
possibilidade
de
realização
de
exames
complementares de fundamental importância no
manejo da fase aguda das SCA, como o
ecocardiograma, teste de esforço e exames em
medicina nuclear. Além disso, aumenta-se o
acesso ao cateterismo cardíaco e à ICP,
modalidade que tem impacto sobre os eventos
adversos hospitalares e tardios nesta condição
clínica BRASIL, 2006.
A implantação de protocolos clínicos com
base em evidências científicas na abordagem do
IAM se relaciona com melhora dos indicadores de
morbimortalidade. O Protocolo Clínico sobre
Síndrome Coronariana vem sendo desenvolvido
com a participação dos profissionais envolvidos
também na implantação da linha de cuidado do
IAM e também já há treinamento das equipes da
urgência e emergência. O conhecimento das
condições locais de aplicação das diretrizes
internacionais é essencial para sua correta
aplicação. Ressalta-se ainda a opção local pela
discussão direta dos casos entre os enfermeiros
nas UPAs e hospitais gerais com os especialistas
de plantão nas UCOs, que certamente transmite
mais segurança ao médico assistente e aprimora
os encaminhamentos realizados.
Este
estudo
sugere
que
os
procedimentos de enfermagem no tempo porta
ECG na linha de cuidados tenham impactado
positivamente as taxas de mortalidade hospitalar
global do IAM. No entanto, existem limitações em
relação a esta análise. Entretanto, apesar dessas
limitações verifica-se que mais pacientes se
beneficiam onde as taxas de mortalidade ao final
da implantação da linha de cuidado são efetivadas
Este estudo leva a concluir que as
práticas de enfermagem são de extrema
importância e já foram reconhecidas pelo
Ministério da Saúde do Brasil, que, em dezembro
de 2011, publicou portaria que regulamenta a
implantação das linhas de cuidado ao IAM no
Brasil, com o objetivo de reduzir a mortalidade por
IAM em todo o país. As experiências obtidas foram
importantes para subsidiar o debate sobre tais
ações que podem efetivamente diminuir a carga
de doença relativa ao IAM no Brasil.
Agradecimentos
Agradeço em primeiro lugar ao meu Senhor
e meu Deus, que sempre esteve ao meu lado me
orientando, guiando, protegendo, e abençoando
nessa jornada.
Aos meus pais: Simeão Pereira da Silva e
Maria da Conceição Gonçalves da Silva, pois se
sou o que sou, se cheguei onde cheguei, devo a
eles, que souberam me educar, e me ensinaram a
ser um ser humano honesto e digno e me
apoiaram e acreditaram em toda essa minha
trajetória.
Agradeço ao professor, mestre e orientador
Junior
Cezar
Camilo,
pelas
inúmeras
oportunidades
oferecidas
pelo
valioso
conhecimento transmitido e por ter acreditado em
força de vontade e potencial. À querida professora
e coordenadora Judith Trevisan, que sempre
apoiou-me e auxiliou-me, em toda a jornada do
aprendizado, com muito carinho e humildade.
A todos os professores da faculdade ICESP
Promove, em especial ao professor Elias Rocha
Azevedo Filho, a professora Karla Daniella
Ferreira, pelo conhecimento transmitido e pela
amizade.
Enfim, agradeço a todos os nossos colegas
do curso de Enfermagem, que ajudaram-me direta
e indiretamente, e aos familiares e amigos, que
muitas vezes tiveram que abrir mão da minha
companhia, em favor de nossos estudos.
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