Manuseio Peri-operatório dos doentes medicados com

MANUSEIO PERI-OPERATÓRIO DO DOENTE
MEDICADO COM OUTROS ANTICOAGULANTES
Guia de Consenso 2014!
!
I.
BLOQUEIO DO NEUROEIXO E OUTROS ANTICOAGULANTES
A)
Bloqueio do Neuroeixo e HEPARINAS NÃO FRACIONADAS (HNF)
Tabela 1. HNF-Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo (BNE)/retirada do cateter epidural
HNF
Última Dose ➛ BNE/
BNE/Retirada cateter
Retirada cateter
➛ próxima dose
≥ 12 horas
≥ 1 hora
Observações
•
Subcutânea (SC)
Sem necessidade de determinar o aPTT, caso seja cumprido o
período de suspensão
Doses ≤ 15000U/dia
•
(bid; tid)
Determinação do nº de plaquetas antes de iniciar HNF
subcutânea e se tratamento > 5 dias
HNF
≥ 4 a 6 horas
≥ 1 hora
•
Sem necessidade de monitorização com aPTT se a perfusão de
Endovenosa
heparina for suspensa no intervalo definido (4-6h antes) e o
Doses terapêuticas
doente não estiver com valores superiores à margem terapêutica
aquando da suspensão;
•
Determinação do nº de plaquetas antes de iniciar HNF
endovenosa e se tratamento superior a 5 dias
•
Se punção traumática não adiar a cirurgia; aconselha-se
monitorização neurológica nas primeiras 24 horas após a punção
traumática e evitar a utilização de anestésicos locais pelo cateter
epidural em concentrações que possam mascarar os sintomas de
um possível hematoma epidural.
!
B) Bloqueio do Neuroeixo e HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)
Tabela 2. HBPM-Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo (BNE)/retirada do cateter epidural
HBPM
Última Dose ➛ BNE/
BNE/Retirada cateter
Retirada cateter
➛ próxima dose
≥ 12 horas
≥ 6 hora
Dose Profilática
Observações
•
≥ 24 horas se punção
traumática
Determinação do nº de plaquetas antes de iniciar HBPM e se tratamento
superior a 5 dias;
•
A associação com antiagregantes plaquetários aumenta o risco
hemorrágico pelo que todos os tempos de segurança devem ser mantidos
para cada fármaco;
•
Nos doentes com alterações da função renal (Clearence de Creatinina <
30ml/min) devem ser considerados tempos de segurança superiores.
HBPM
≥ 24 horas
≥ 6 hora
Dose
≥ 24 horas se punção
Terapêutica
traumática
•
Se punção traumática adiar a próxima toma de HBPM ≥ 24 horas.
•
Determinação do nº de plaquetas antes de iniciar HBPM e se tratamento
superior a 5 dias;
•
Não é contra-indicação o uso de cateter epidural em simultâneo com as
HBPM em dose terapêutica;
•
Os tempos de suspensão devem ser mantidos em relação ao BNE e
retirada do cateter;
•
Nos doentes com alterações da função renal (Clearence de Creatinina <
30ml/min) devem ser considerados tempos de segurança superiores;
•
A associação com antiagregantes plaquetários aumenta o risco
hemorrágico pelo que todos os tempos de suspensão devem ser mantidos
para cada fármaco;
•
Se punção traumática adiar a próxima toma de HBPM ≥ 24 horas.
1
C) Bloqueio do Neuroeixo e FONDAPARINUX
!
Tabela 3. Fondaparinux - Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo (BNE)/retirada do cateter epidural
Fondaparinux
Última Dose ➛ BNE/
BNE/Retirada cateter ➛
Retirada cateter
próxima dose
≥ 36 horas
≥ 12 hora
Observações
•
Nos doentes com alterações da função renal (Clearence de
Dose Profilática
Creatinina < 30ml/min) devem ser considerados tempos de
Doses ≤ 2,5mg/dia
segurança superiores
!
!
!
D) Bloqueio do Neuroeixo e ANTAGONISTAS DA VITAMINA K
Tabela 4. Anticoagulantes Orais antagonistas da vitamina K - Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo (BNE)/
retirada do cateter epidural
Antagonistas da
Última Dose ➛ BNE/
BNE/Retirada cateter ➛
Retirada cateter
próxima dose
•
vitamina K
Aconselhado suspensão ≥ 4
•
dias;
•
Observações
Iniciar após a retirada do
•
Monitorização com INR
cateter epidural
•
Se INR ≥ 1,5 e < 1,8, ponderar risco benefício na
Se INR < 1,5 compatível
realização de Bloqueio subaracnoideu (BSA) picada
com BNE
única.
!
!
II. BLOQUEIOS PERIFÉRICOS E OUTROS ANTICOAGULANTES
Tabela 5. Tempos de segurança em doentes medicados com fármacos inibidores da hemostase submetidos a bloqueios
Bloqueios do
De localização mais superficial
membro superior
Bloqueio do plexo braquial via axilar
Sem contra-indicação
Bloqueios distais
De localização mais Profunda ou
cuja hemorragia possa ter
consequências mais graves
Plexo braquial via interescalénica
Plexo braquial via supraclavicular
Recomendações semelhantes ao
neuroeixo
Plexo braquial via infraclavicular
Bloqueios do
De localização mais superficial
membro inferior
Bloqueio do nervo femoral
Sem contra-indicação
Bloqueio da fascia ilíaca
Bloqueios do ciático distais
De localização mais Profunda ou
cuja hemorragia possa ter
consequências mais graves
Bloqueio do plexo lombar
Bloqueio ciático abordagem transglútea
Recomendações semelhantes ao
neuroeixo
Bloqueio ciático abordagem anterior
Bloqueio ciático abordagem parasagrada
Bloqueio paravertebral
Recomendações semelhantes ao neuroeixo pela proximidade da coluna vertebral
Bloqueio Ilioinguinal e ileohipogástrico
Sem contra-indicação se realizados sob controlo ecográfico
Bloqueios do olho
!
!
!
Utilizar de preferência técnicas de injecção única (COM AGULHAS CURTAS E FINAS) e abordagens avasculares
peribulbar (canto medial, inferonasal, inferotemporal), subtenoniano e intracamerular.
2
III. INIBIDORES DA VITAMINA K - MANUSEIO PERI-OPERATÓRIO
Tabela 6. Inibidores da vitamina K - Manuseio Peri-operatório em função dos Procedimentos Cirúrgicos Programados e Não
programados
Cirurgias ou procedimentos
•
invasivos programados que não
•
necessitam de suspensão dos
•
inibidores da vitamina K
•
Procedimentos Cirúrgicos Eletivos
Cirurgia de catarata!
Procedimentos endoscópicos com ou sem
biópsia!
Pequena cirurgia dermatológica!
Procedimentos dentários, incluindo extrações
dentárias não complicadas
•
Sem necessidade de suspender inibidores da vitamina K
•
Valor de INR ≤ 3 compatível com os procedimentos
referidos
•
Manobras adequadas de hemostase e anti-fibrinolítico se
adequado
Cirurgias de Risco Hemorrágico Baixo
•
Suspender inibidores da vitamina K ≥ 4 dias
Cirurgias de Risco Hemorrágico Alto
•
Bridging com HBPM segundo tabela 8.
•
INR < 1,5 compatível com manobra invasiva; se INR ≥ 1,5 e
< 2, ponderar risco benefício da realização da cirurgia.
Procedimentos Cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicos não programados com
•
Suspender inibidores da vitamina K
Urgentes não programados
necessidade de manobra invasiva não-
•
Administração de 5-10 mg de vitamina K ev lento*
emergente num período de > 8 a 12 horas.
•
Controlo de INR ≥ 4-6 horas após a administração da
vitamina K
•
se INR < 1,5 compatível com manobras invasivas
•
INR ≥ 1,5 e < 2, ponderar risco benefício da realização
•
se INR ≥ 2, ponderar adiar a cirurgia; se cirurgia
da cirurgia.
emergente considerar administração de CCP 10 a 20U/
Kg **
Procedimentos cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicos não programados com
•
Suspender inibidores da vitamina K
Urgentes/emergentes
manobra invasiva imediata ou num período < 8
•
Administração de 5-10 mg de vitamina K ev lento*
a 12 horas
•
Administração de CCP 10 a 30 U/Kg em função de INR **
•
Repetir INR 10-20 min após administração de CCP
* Evitar sempre que possível nos doentes com próteses cardíacas mecânicas.
** CCP - Complexo Protrombínico - ponderar risco trombótico na sua administração
Tabela 7. Avaliação do Risco Tromboembólico associado ao doente e necessidade de Bridging com HBPM
FIBRILHAÇÃO AURICULAR NÃO
VALVULAR
CHADS
Risco baixo
0a2
PRÓTESE VALVULAR
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
BRIDGING COM
(TEV)
HBPM
CHADS
0a1
(<5%)
Prótese valvular mecânica aórtica
TEV > 12 meses sem factores de
Sem
bidisco sem FA sem outros factores
risco adicional
necessidade de
de risco de AVC
Bridging com
HBPM
Risco moderado
3a4
2a3
(5-10 %)
Risco elevado
(>10%)
5a6
≥4
Prótese valvular mecânica aórtica
TEV há 3-12 meses, TEV
Aconselhado
bidisco com 1 ou mais factores de
recorrente; Doença neoplásica
Bridging com
risco: FA, antecedentes de AVC/AIT,
ativa (tratada dentro de 6 meses ou
HBPM
HTA, DM, IC.
paliativa)
Qualquer prótese mecânica mitral,
TEV recente (<3 meses)
prótese aórtica mecânica monodisco
Trombofilia grave
ou de bola
!
3
Tabela 8. Inibidores da vitamina K - Procedimentos em caso de hemorragia
Hemorragia ligeira
Hemorragia moderada a grave
•
Adiar a toma seguinte ou interromper o tratamento
•
Medidas locais
•
Vitamina K administração oral*
•
•
INR ≤ 5 ⟶ 1 a 2 mg p.os
•
INR > 5 ⟶ 2 a 4 mg pos
Hemorragia com risco de vida
Vitamina K administração endovenosa*
•
1 mg ev lento, se risco hemorrágico elevado
•
Compressão mecânica
•
Reposição de volemia e suporte hemodinâmico
•
Manobras invasivas (ex. endoscopia, cirurgia)
•
Inibidores da fibrinólise
•
Transfusão de componentes /derivados do sangue (CE, PF, CP)
•
Vitamina K *
•
INR ≤ 5 ⟶ 5 mg ev diluido lento
•
INR > 5 ⟶ 10mg ev diluido lento
•
CCP (10 a 30 U/Kg) **
•
Plasma fresco***
* Evitar sempre que possível em doentes com próteses valvulares mecânicas
** Na utilização de complexo protrombinico ponderar o risco trombótico.
*** A utilização de plasma fresco para a reversão da hipocoagulação por inibidores da vitamina K, apenas deve ser considerada na ausência de CCP ou em caso
de manifesto risco trombótico pela sua utilização.
CE-Concentrado de eritrócitos; PF-Plasma fresco; CP-Concentrado de plaquetas; CCP-Complexo protrombinico.
!
IV. OUTROS ANTICOAGULANTES NÃO ORAIS - MONITORIZAÇÃO E REVERSÃO
!
Tabela 9. Monitorização e reversão de outros anticoagulantes
HNF
MONITORIZAÇÃO
REVERSÃO COM ANTÍDOTOS
aPTT
•
Sulfato de protamina* - 1mg cada 100UI HNF administradas nas
últimas 2 horas
HBPM
anti-Xa
•
Sulfato de protamina* - 1mg cada 100UI anti-Xa HBPM, se a última
dose tiver sido administrada < 8 horas.
•
Sulfato de protamina* - 0,5mg cada 100UI anti-Xa HBPM, se a
última dose tiver sido administrada > 8 horas.
•
Se persistência na hemorragia, administrar 50% da dose de sulfato
de protamina* previamente utilizada.
Fondaparinux
anti-Xa
sem antídoto
* Dose máxima de Sulfato de Protamina - 50 mg. Este fármaco deve ser administrado por injecção intravenosa lenta (durante um período
de cerca de 10 minutos) ou por perfusão intravenosa lenta (utilizando uma solução de cloreto de sódio 9 mg/ml), pois pode provocar
hipotensão e reacções alérgicas. Os testes de coagulação, para avaliação do seu efeito, podem ser efectuados 5 a 15 minutos após a
administração do fármaco. De sublinhar que doses excessivas de Sulfato de Protamina também provocam alterações da hemostase.
4