Manuseio Peri-operatório dos doentes medicados com
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MANUSEIO PERI-OPERATÓRIO DO DOENTE MEDICADO COM OUTROS ANTICOAGULANTES Guia de Consenso 2014! ! I. BLOQUEIO DO NEUROEIXO E OUTROS ANTICOAGULANTES A) Bloqueio do Neuroeixo e HEPARINAS NÃO FRACIONADAS (HNF) Tabela 1. HNF-Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo (BNE)/retirada do cateter epidural HNF Última Dose ➛ BNE/ BNE/Retirada cateter Retirada cateter ➛ próxima dose ≥ 12 horas ≥ 1 hora Observações • Subcutânea (SC) Sem necessidade de determinar o aPTT, caso seja cumprido o período de suspensão Doses ≤ 15000U/dia • (bid; tid) Determinação do nº de plaquetas antes de iniciar HNF subcutânea e se tratamento > 5 dias HNF ≥ 4 a 6 horas ≥ 1 hora • Sem necessidade de monitorização com aPTT se a perfusão de Endovenosa heparina for suspensa no intervalo definido (4-6h antes) e o Doses terapêuticas doente não estiver com valores superiores à margem terapêutica aquando da suspensão; • Determinação do nº de plaquetas antes de iniciar HNF endovenosa e se tratamento superior a 5 dias • Se punção traumática não adiar a cirurgia; aconselha-se monitorização neurológica nas primeiras 24 horas após a punção traumática e evitar a utilização de anestésicos locais pelo cateter epidural em concentrações que possam mascarar os sintomas de um possível hematoma epidural. ! B) Bloqueio do Neuroeixo e HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM) Tabela 2. HBPM-Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo (BNE)/retirada do cateter epidural HBPM Última Dose ➛ BNE/ BNE/Retirada cateter Retirada cateter ➛ próxima dose ≥ 12 horas ≥ 6 hora Dose Profilática Observações • ≥ 24 horas se punção traumática Determinação do nº de plaquetas antes de iniciar HBPM e se tratamento superior a 5 dias; • A associação com antiagregantes plaquetários aumenta o risco hemorrágico pelo que todos os tempos de segurança devem ser mantidos para cada fármaco; • Nos doentes com alterações da função renal (Clearence de Creatinina < 30ml/min) devem ser considerados tempos de segurança superiores. HBPM ≥ 24 horas ≥ 6 hora Dose ≥ 24 horas se punção Terapêutica traumática • Se punção traumática adiar a próxima toma de HBPM ≥ 24 horas. • Determinação do nº de plaquetas antes de iniciar HBPM e se tratamento superior a 5 dias; • Não é contra-indicação o uso de cateter epidural em simultâneo com as HBPM em dose terapêutica; • Os tempos de suspensão devem ser mantidos em relação ao BNE e retirada do cateter; • Nos doentes com alterações da função renal (Clearence de Creatinina < 30ml/min) devem ser considerados tempos de segurança superiores; • A associação com antiagregantes plaquetários aumenta o risco hemorrágico pelo que todos os tempos de suspensão devem ser mantidos para cada fármaco; • Se punção traumática adiar a próxima toma de HBPM ≥ 24 horas. 1 C) Bloqueio do Neuroeixo e FONDAPARINUX ! Tabela 3. Fondaparinux - Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo (BNE)/retirada do cateter epidural Fondaparinux Última Dose ➛ BNE/ BNE/Retirada cateter ➛ Retirada cateter próxima dose ≥ 36 horas ≥ 12 hora Observações • Nos doentes com alterações da função renal (Clearence de Dose Profilática Creatinina < 30ml/min) devem ser considerados tempos de Doses ≤ 2,5mg/dia segurança superiores ! ! ! D) Bloqueio do Neuroeixo e ANTAGONISTAS DA VITAMINA K Tabela 4. Anticoagulantes Orais antagonistas da vitamina K - Tempos de segurança em relação ao manuseio do Bloqueio do Neuroeixo (BNE)/ retirada do cateter epidural Antagonistas da Última Dose ➛ BNE/ BNE/Retirada cateter ➛ Retirada cateter próxima dose • vitamina K Aconselhado suspensão ≥ 4 • dias; • Observações Iniciar após a retirada do • Monitorização com INR cateter epidural • Se INR ≥ 1,5 e < 1,8, ponderar risco benefício na Se INR < 1,5 compatível realização de Bloqueio subaracnoideu (BSA) picada com BNE única. ! ! II. BLOQUEIOS PERIFÉRICOS E OUTROS ANTICOAGULANTES Tabela 5. Tempos de segurança em doentes medicados com fármacos inibidores da hemostase submetidos a bloqueios Bloqueios do De localização mais superficial membro superior Bloqueio do plexo braquial via axilar Sem contra-indicação Bloqueios distais De localização mais Profunda ou cuja hemorragia possa ter consequências mais graves Plexo braquial via interescalénica Plexo braquial via supraclavicular Recomendações semelhantes ao neuroeixo Plexo braquial via infraclavicular Bloqueios do De localização mais superficial membro inferior Bloqueio do nervo femoral Sem contra-indicação Bloqueio da fascia ilíaca Bloqueios do ciático distais De localização mais Profunda ou cuja hemorragia possa ter consequências mais graves Bloqueio do plexo lombar Bloqueio ciático abordagem transglútea Recomendações semelhantes ao neuroeixo Bloqueio ciático abordagem anterior Bloqueio ciático abordagem parasagrada Bloqueio paravertebral Recomendações semelhantes ao neuroeixo pela proximidade da coluna vertebral Bloqueio Ilioinguinal e ileohipogástrico Sem contra-indicação se realizados sob controlo ecográfico Bloqueios do olho ! ! ! Utilizar de preferência técnicas de injecção única (COM AGULHAS CURTAS E FINAS) e abordagens avasculares peribulbar (canto medial, inferonasal, inferotemporal), subtenoniano e intracamerular. 2 III. INIBIDORES DA VITAMINA K - MANUSEIO PERI-OPERATÓRIO Tabela 6. Inibidores da vitamina K - Manuseio Peri-operatório em função dos Procedimentos Cirúrgicos Programados e Não programados Cirurgias ou procedimentos • invasivos programados que não • necessitam de suspensão dos • inibidores da vitamina K • Procedimentos Cirúrgicos Eletivos Cirurgia de catarata! Procedimentos endoscópicos com ou sem biópsia! Pequena cirurgia dermatológica! Procedimentos dentários, incluindo extrações dentárias não complicadas • Sem necessidade de suspender inibidores da vitamina K • Valor de INR ≤ 3 compatível com os procedimentos referidos • Manobras adequadas de hemostase e anti-fibrinolítico se adequado Cirurgias de Risco Hemorrágico Baixo • Suspender inibidores da vitamina K ≥ 4 dias Cirurgias de Risco Hemorrágico Alto • Bridging com HBPM segundo tabela 8. • INR < 1,5 compatível com manobra invasiva; se INR ≥ 1,5 e < 2, ponderar risco benefício da realização da cirurgia. Procedimentos Cirúrgicos Procedimentos cirúrgicos não programados com • Suspender inibidores da vitamina K Urgentes não programados necessidade de manobra invasiva não- • Administração de 5-10 mg de vitamina K ev lento* emergente num período de > 8 a 12 horas. • Controlo de INR ≥ 4-6 horas após a administração da vitamina K • se INR < 1,5 compatível com manobras invasivas • INR ≥ 1,5 e < 2, ponderar risco benefício da realização • se INR ≥ 2, ponderar adiar a cirurgia; se cirurgia da cirurgia. emergente considerar administração de CCP 10 a 20U/ Kg ** Procedimentos cirúrgicos Procedimentos cirúrgicos não programados com • Suspender inibidores da vitamina K Urgentes/emergentes manobra invasiva imediata ou num período < 8 • Administração de 5-10 mg de vitamina K ev lento* a 12 horas • Administração de CCP 10 a 30 U/Kg em função de INR ** • Repetir INR 10-20 min após administração de CCP * Evitar sempre que possível nos doentes com próteses cardíacas mecânicas. ** CCP - Complexo Protrombínico - ponderar risco trombótico na sua administração Tabela 7. Avaliação do Risco Tromboembólico associado ao doente e necessidade de Bridging com HBPM FIBRILHAÇÃO AURICULAR NÃO VALVULAR CHADS Risco baixo 0a2 PRÓTESE VALVULAR TROMBOEMBOLISMO VENOSO BRIDGING COM (TEV) HBPM CHADS 0a1 (<5%) Prótese valvular mecânica aórtica TEV > 12 meses sem factores de Sem bidisco sem FA sem outros factores risco adicional necessidade de de risco de AVC Bridging com HBPM Risco moderado 3a4 2a3 (5-10 %) Risco elevado (>10%) 5a6 ≥4 Prótese valvular mecânica aórtica TEV há 3-12 meses, TEV Aconselhado bidisco com 1 ou mais factores de recorrente; Doença neoplásica Bridging com risco: FA, antecedentes de AVC/AIT, ativa (tratada dentro de 6 meses ou HBPM HTA, DM, IC. paliativa) Qualquer prótese mecânica mitral, TEV recente (<3 meses) prótese aórtica mecânica monodisco Trombofilia grave ou de bola ! 3 Tabela 8. Inibidores da vitamina K - Procedimentos em caso de hemorragia Hemorragia ligeira Hemorragia moderada a grave • Adiar a toma seguinte ou interromper o tratamento • Medidas locais • Vitamina K administração oral* • • INR ≤ 5 ⟶ 1 a 2 mg p.os • INR > 5 ⟶ 2 a 4 mg pos Hemorragia com risco de vida Vitamina K administração endovenosa* • 1 mg ev lento, se risco hemorrágico elevado • Compressão mecânica • Reposição de volemia e suporte hemodinâmico • Manobras invasivas (ex. endoscopia, cirurgia) • Inibidores da fibrinólise • Transfusão de componentes /derivados do sangue (CE, PF, CP) • Vitamina K * • INR ≤ 5 ⟶ 5 mg ev diluido lento • INR > 5 ⟶ 10mg ev diluido lento • CCP (10 a 30 U/Kg) ** • Plasma fresco*** * Evitar sempre que possível em doentes com próteses valvulares mecânicas ** Na utilização de complexo protrombinico ponderar o risco trombótico. *** A utilização de plasma fresco para a reversão da hipocoagulação por inibidores da vitamina K, apenas deve ser considerada na ausência de CCP ou em caso de manifesto risco trombótico pela sua utilização. CE-Concentrado de eritrócitos; PF-Plasma fresco; CP-Concentrado de plaquetas; CCP-Complexo protrombinico. ! IV. OUTROS ANTICOAGULANTES NÃO ORAIS - MONITORIZAÇÃO E REVERSÃO ! Tabela 9. Monitorização e reversão de outros anticoagulantes HNF MONITORIZAÇÃO REVERSÃO COM ANTÍDOTOS aPTT • Sulfato de protamina* - 1mg cada 100UI HNF administradas nas últimas 2 horas HBPM anti-Xa • Sulfato de protamina* - 1mg cada 100UI anti-Xa HBPM, se a última dose tiver sido administrada < 8 horas. • Sulfato de protamina* - 0,5mg cada 100UI anti-Xa HBPM, se a última dose tiver sido administrada > 8 horas. • Se persistência na hemorragia, administrar 50% da dose de sulfato de protamina* previamente utilizada. Fondaparinux anti-Xa sem antídoto * Dose máxima de Sulfato de Protamina - 50 mg. Este fármaco deve ser administrado por injecção intravenosa lenta (durante um período de cerca de 10 minutos) ou por perfusão intravenosa lenta (utilizando uma solução de cloreto de sódio 9 mg/ml), pois pode provocar hipotensão e reacções alérgicas. Os testes de coagulação, para avaliação do seu efeito, podem ser efectuados 5 a 15 minutos após a administração do fármaco. De sublinhar que doses excessivas de Sulfato de Protamina também provocam alterações da hemostase. 4
