ReCAPtulando Edição 42/2011

Edição no 42 - Ano X / 2011 - Maio/Junho
Revisando
ReCAPtulando
Utility of ovomucoid-specific IgE concentrations
in predicting symptomatic egg allergy
Hitoshi Ando, Robert Movérare, Yasuto Kondo, Ikuya Tsuge, Akira Tanaka, Magnus P Borres, Atsuo Urisu
Comentado por: Profa Dra Cristina Miuki Abe Jacob, CRM: 36304
Professora Associada e Livre Docente da Faculdade de Medicina USP, Chefe da Unidade de Alergia e Imunologia do ICrHCFMUSP
Referência: J Allergy Clin Immunol Volume 122, number 3
CONTEXTO
Algumas crianças com alergia a ovo cru podem tolerar ovo cozido. O teste de IgE específica para ovomucóide pode ter papel preditivo quanto à tolerância ao ovo cozido, neste grupo de pacientes.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo é avaliar a utilidade clínica e adicionar valor diagnóstico às medidas dos anticorpos IgE específicos para clara ovo, ovoalbumina e ovomucóide ,em crianças com alergia a ovo.
MÉTODOS
Submeteram 108 crianças (idade: mediana de 34, 5 meses) com suspeita de alergia a ovo ao teste de provocação oral duplo cego placebo controlado(TPODCPC) com ovos cru e cozido. Os resultados dos testes
foram correlacionados às concentrações de IgE específicas e de IgE total, utilizando o ImmunoCAP.
Definições utilizadas:
Ponto de corte ótimo: valor de IgE específica com boa sensibilidade e especificidade.
Ponto de corte positivo: idem, com sensibilidade e especificidade de no mínimo 95% e falso positivo em
menos que 5% dos pacientes.
Ponto de corte negativo: valor de IgE específica com sensibilidade menor que 95%.
RESULTADOS
Reatividade à clara de ovo crua e cozida foi observada em 38 pacientes (Grupo A). Dos 70 pacientes que
toleraram a clara cozida, 29 apresentaram reatividade à clara crua (grupo B) e 41 eram tolerantes a ambas
(grupo C). Não havia diferença em relação ao tipo de sintoma ou de gravidade das manifestações clínicas.
Os grupos B e C eram semelhantes em relação à história clínica e sintomas: quase todos tinham dermatite
atópica e 20% tinham asma. No grupo A, quase todos apresentavam DA e asma, porém, havia maior frequência de alergia alimentar a outros alimentos e três dos pacientes apresentavam anafilaxia.
A gravidade da alergia à clara de ovo foi associada com altas concentrações séricas de IgE total e de IgE
específicas para clara, ovoalbumina e ovomucóide. Das crianças com anafilaxia, duas tinham altas concentrações de IgE específicas, mas a terceira tinha baixas concentrações: clara de ovo ( 33,3/ 48,6 e 1,0 kUA/L),
ovoalbumina ( 33,5/ 55,9 e 1,2 kUA/L) e ovomucóide ( 25.9/ 20,7 e 1,2 kUA/L). Neste estudo, observouse forte correlação entre IgE específica para ovoalbumina e clara( rs=0,97) e significativa, mas não tão
alta entre ovomucóide e clara (rs=0,85). A correlação entre IgE total e IgE especifica para clara era baixa
( rs=0,46). Como as concentrações de IgE específicas entre os grupos de pacientes reativos e tolerantes
apresentaram significativa sobreposição, o ponto de corte tradicional de 0,35 kUA/L não foi discriminante e não deve ser recomendada a restrição de ovo ao paciente com IgE especifica maior que 0,35 kUA/L.
Com a construção de curvas ROC, foi possível determinar pontos de corte para clara de ovo, ovoalbumina
e ovomucóide entre pacientes alérgicos e tolerantes a ovo cru. A avaliação para IgE total não foi útil para
este fim. Os pontos de corte de IgE específica ótimos foram: para clara de 2,82 kUA/L, com sensibilidade
de 81% e especificidade de 85%. Para diagnóstico de alergia à clara cozida, o teste para ovomucóide foi
superior, com ponto de corte de 4,40 kUA/L, sensibilidade de 76% e especificidade de 81%.
Em relação ao diagnóstico de alergia a clara crua, os pontos de corte positivos foram: 7,38 kUA/L para clara,
9,84 kUA/L para ovalbumina e 5,21 kUA/L para ovomucóide. Os correspondentes pontos de corte negativos
para exclusão do diagnóstico para clara e ovoalbumina foram respectivamente: 0,60 e 0,79 kUA/L. O ponto
de corte negativo para ovomucóide não pôde ser calculado, pois 5% dos pacientes que apresentaram reatividade clínica à provocação oral com clara crua apresentavam valores de IgE especifica inferiores a 0,35 kUA/L.
Em relação à alergia a clara cozida, os pontos de corte positivos foram: 30,70 kUA/L para clara, 29,30 kUA/L
para ovalbumina e 10,80 kUA/L para ovomucóide. Os correspondentes pontos de corte negativos para ovomucóide foram: 0,85 kUA/L, 1,17 kUA/L e 1,16 kUA/L. O ImmunoCAP para ovomucóide mostrou o melhor
desempenho para alergia a clara cozida em ambos pontos de corte (positivo e negativo). As concentrações
de IgE específicas com valor preditivo positivo não inferior a 95% de probabilidade de reagir a clara crua foi
>10 kUA/L para clara, >12 kUA/Lpara ovoalbumina e > 6,2 kUA/L para ovomucóide. Para clara cozida, >62
kUA/L para clara, >100 kUA/L para ovalbumina e > 20 kUA/L para ovomucóide.
CONCLUSÃO
Os autores concluem que as concentrações de IgE específica realizadas pelo Immuno CAP para clara e
ovomucóide são úteis para o diagnóstico de alergia ao ovo. Quando estes dados são utilizados por médico experiente, em associação com a história clínica, o uso de pontos de corte positivos e negativos pode
auxiliar na redução do número de testes de provocação. Também ajuda na decisão de recomendação do
tipo de dieta de restrição que deve ser instituída ao paciente com alergia a ovo.
COMENTÁRIOS
A alergia a ovo é uma das alergias mais prevalentes na infância. Seu tratamento consiste na restrição dietética do ovo, o que traz grande limitação à qualidade de vida dos pacientes. Pelo fato de não termos
parâmetros laboratoriais que nos permitam saber se a criança é reativa apenas a ovo cru e tolerante ao
ovo cozido, em geral, o TPODCPC com ovo cru e cozido tem de ser realizado. Embora este método seja
considerado o padrão ouro para o diagnóstico de reatividade clínica aos alimentos, apresenta dificuldades
de realização, pois precisa de local adequado e profissional experiente para o atendimento de reações
alérgicas grave. Neste estudo, IgE especifica para ovo maior que 7 kUA/L é altamente indicativo de alergia
a ovo cru e IgE específica para ovomucóide maior que 11 kUA/L é indicativo de reatividade clínica também
a ovo cozido. Este conhecimento possibilita não apenas melhor orientação do paciente, mas também a
redução no número de TPODCPC em pacientes com suspeita de alergia a ovo.
Revisando
ReCAPtulando
Clinical laboratory assessment of immediatetype hypersensitivity
Robert G. Hamilton
Comentado por: Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira, CRM: 109.012, Médica alergista, pós-graduanda de alergia da UNIFESP/EPM
Referência: J Allergy Clin Immunol Volume 125, number 2
CONTEXTO
Existem diversos exames auxiliares possíveis em casos de reações de hipersensibilidade imediata. Compreender suas indicações, limitações e vantagens é fundamental para a boa prática clínica.
OBJETIVO
Revisar os exames auxiliares disponíveis usados em casos de hipersensibilidade imediata, abordando algumas indicações, técnicas, vantagens e limitações.
MÉTODO
Revisão de literatura.
DESTAQUES
• Extratos de alérgenos usados para testes cutâneos ou laboratoriais são bem mais heterogêneos em sua
composição que os alérgenos recombinantes. Se, por um lado, podem trazer resultados muito variáveis,
por outro podem algumas vezes mostrar positividade quando recombinantes não o fariam, já que se constituem de uma mistura de alérgenos e contêm alérgenos menores.
• A técnica de microarray para detecção de IgE específica, disponível comercialmente como ImmunoCAPISAC (Immuno Solid-phase Allergen Chip), analisa, com ínfimas quantidades de soro, 103 componentes
nativos/recombinantes provenientes de 43 fontes. Ela permite a identificação dos componentes estruturalmente similares, que são os responsáveis por reações cruzadas (PR-10, profilinas, LTPs, tropomiosinas,
proteínas ligadoras de cálcio e seroalbuminas).
• Dosagens de IgG (e subclasses) específicas se mostraram até o momento relevantes apenas no acompanhamento da imunoterapia para himenópteros, quando níveis elevados associam-se ao efeito protetor.
• Triptase sérica elevada postmortem pode ocorrer na ausência de anafilaxia; dosagem de triptase em flui-
do nasal/alveolar e outras secreções não têm indicação clínica até o momento.
• Testes de provocação (pulmonar, nasal ou oral) são interessantes quando há discordância entre clínica e
laboratório.
CONCLUSÃO
Exames laboratoriais ou in vivo podem sofrer interferências e variações e devem ser interpretados à luz de
uma história clínica bem realizada. Em casos de discordância entre clínica e laboratório, deve-se considerar
a repetição de exames em outras condições (nova amostra, outro laboratório, outro método).
COMENTÁRIOS
Para o diagnóstico de reações de hipersensibilidade imediata, é necessária a presença de IgE específica
associada a uma clínica condizente por ocasião da exposição ao alérgeno em questão. A positividade de
exames não se traduz sempre em sintomas e, portanto, não é sinônimo de alergia (falsos-positivos). Algumas vezes ocorre o contrário, a história é clara, porém não é possível comprovar as alterações laboratoriais
(falsos-negativos). Isto é cada vez mais raro com o avanço das técnicas laboratoriais e a disponibilização de
novos exames. Cabe ao especialista conhecer bem as características de cada exame para uma utilização
mais apropriada em favor do paciente.
Revisando
ReCAPtulando
Advances in alllergic skin disease, anaphylaxis,
and hypersensitivity reactions to foods, drugs
and insects in 2010
Scott H. Sicherer and Donald Y. M. Leung
Comentado por: Dra. Silvia Daher,CRM: 26.794,médica alergista,Dra. em imunologia e alergia
Referência: J Allergy Clin Immunol, Volume 125, number 1
CONTEXTO
Esta revisão destaca os principais progressos nas pesquisas relativas à anafilaxia, reação de hipersensibilidade a alimentos, drogas e insetos que foram publicados nesta revista em 2010.
OBJETIVO
As observações epidemiológicas mais relevantes incluem aparente aumento da alergia a amendoim, com
mais de 1% das crianças afetadas, e crescentes evidências de que a exposição precoce ao alimento alergênico, mais do que a restrição, pode melhorar o desfecho alérgico.
MÉTODO
Avanços no diagnóstico da alergia alimentar permitiram melhor percepção do prognóstico e da gravidade do quadro pelo diagnóstico por componente (component-resolved diagnostics) e a caracterização de
epítopos específicos de ligação à IgE.
RESULTADOS
Quanto ao tratamento, a imunoterapia oral e epicutânea parecem promissoras. Estudos em alergia a drogas mostraram que houve grande melhora devido ao maior conhecimento da fisiopatologia, e as pesquisas realizadas em hipersensibilidade a insetos creditam as melhoras aos métodos diagnósticos. Estudos
genéticos e funcionais demonstraram o importante papel dos produtos de diferenciação epidérmica na
patogênese da dermatite atópica. A interação entre a resposta imune atópica e a resposta imune inata
também parece predispor pacientes com dermatite atópica à infecção. Novas abordagens terapêuticas
para o controle da urticária crônica também foram identificados neste último ano.
CONCLUSÃO
Os últimos anos proporcionaram respeitável avanço no campo da alergia. As combinações de estudos
epidemiológicos multicêntricos possibilitaram a identificação de fatores ambientais e genéticos de importância no desencadeamento e evolução das manifestações alérgicas. Além de ressaltar a prevalência
crescente de alergia ao amendoim, sugere que a exposição precoce a alimentos alergênicos pode ser mais
efetiva que a dieta. Precisamos investigar mais esta questão, incluindo este tipo de avaliação para outros
alimentos alergênicos. Essa confirmação é muito importante, porque a prescrição e aderência a dietas restritivas são reconhecidos como pontos críticos para prática clínica.
Em relação ao aumento do número de casos de alergia alimentar, vale destacar que, além das diferenças
de hábitos e outros fatores ambientais, há maior especificidade e sensibilidade nos testes laboratoriais,
aumentando a capacidade de identificação de alérgenos/alérgicos. Outro aspecto interessante apontado
é a maior persistência dos quadros de alergia alimentar. Assim, se de um lado há mais possibilidades diagnósticas e novas abordagens terapêuticas/preventivas, por outro o número de casos e a persistência de
alergia alimentar aumentaram muito nos últimos anos.
COMENTÁRIOS
A imunoterapia oral mostra resultados promissores, mas é preciso caracterizar melhor os riscos e a eficácia
do tratamento porque são fatores que limitam sua aplicação.
A fisiopatologia das diferentes formas de hipersensibilidade ainda não está totalmente esclarecida, mas as
novas ferramentas tecnológicas têm permitido um bom progresso nesta área. Um exemplo importante é
relativo à alergia a drogas. A identificação de mediadores envolvidos no reconhecimento dos alérgenos e
no desencadeamento das reações de hipersensibilidade fundamenta as pesquisas para desenvolvimento
de testes diagnósticos mais efetivos. Quanto à dermatite atópica e a urticária, os resultados são inovadores
e estimulantes. Foram observados resultados positivos com o uso de terapias alternativas em pacientes
com urticária que não respondem a anti-histamínicos.
O diagnóstico por componente (CRD) e a identificação de epitopos de ligação à IgE possibilitaram maior
precisão na avaliação e prognóstico do paciente alérgico. Ainda há muitos aspectos que precisam ser resolvidos para que tenham maior aplicação prática.
No caso de alergia a insetos, os estudos mais interessantes focam o diagnóstico e a imunoterapia. Além de sugerir fatores que podem estar relacionados ao risco do tratamento, um trabalho recente aponta a possibilidade
de se definir previamente o paciente que pode apresentar melhor resposta a esta abordagem terapêutica.
Percebe-se um avanço em todas as áreas da alergia, mas os resultados práticos não são imediatos. Inúmeras questões, básicas ou de aplicação clínica, precisam ser resolvidas. Estes achados têm grande valor para
o delineamento de futuras investigações e, ainda, estimulam a revisão de conceitos estabelecidos.
Atualização Médica
ReCAPtulando
Proteína de transferência lipídica envolvida em
um caso de anafilaxia após ingestão de trigo,
maçã e alface
C. Eriksson, D. Marion, H. Akerstrom, F. Bernhardsson, A. DeMateo, S. Denery-Papini, M. Poorafshar
Referência: Poster Presentations EAACI 2009, Warsaw, Poland
ANTECEDENTES
O trigo é, juntamente com leite, ovo, amendoim, peixe e soja, responsável pela maioria das alergias alimentares em crianças. Diversos alérgenos de trigo foram descritos, incluindo ω5 gliadina, inibidores de
alfa amilase (AAI) e proteína de transferência lipídica (LTP). A ω5 gliadina é frequentemente descrita como
um alérgeno envolvido em casos graves de alergia a trigo, enquanto as LTPs são consideradas envolvidas
em alergia grave a diferentes frutas e vegetais em pacientes do sul da Europa.
HISTÓRICO DE CASO
Relatamos aqui um caso de uma menina espanhola de 14 anos com histórico de anafilaxia após a ingestão de trigo, maçã e alface. A paciente é também alérgica a pêssego, avelã, amêndoa, nozes, pólen de
oliveira e ácaros.
OBJETIVO
O objetivo foi investigar o perfil protéico de sensibilidade ao trigo do paciente e também se a(s) proteína(s)
está/estão envolvida(s) em reações cruzadas entre trigo, maçã e alface.
CONCLUSÃO
Neste caso, parece provável que a LTP está envolvida na anafilaxia após a ingestão de trigo e que a LTP
também faz parte das reações cruzadas sorológicas entre trigo, maçã, alface e pêssego.
Tabela 1 - IgE específico
Alérgeno
slgE (kUΑ/L)
Trigo
36,2
Maçã
134
Alface
30,0
Pêssego
132
Pólen de oliveira
79,4
Ácaros
5,4
ω5 gliadina
0,01
LTP de trigo
37,0
Gliadina de trigo
2,01
LTP de pêssego (rPru p 3)
54
Profilina 9 (erva-dos-prados)
0,02
CCD
0,14
Tabela 2 - Resultados do ImmunoCAP após inibição com LTP de trigo
LTP conc. inibição
Alérgeno
0 mg/mL
LTP
slgE
slgE
slgE
slgE
% Inib.
% Inib.
% Inib.
kUA/L
kUA/L
kUA/L
kUA/L
0,1 mg/mL
0,01 mg/mL 0,001 mg/mL
Trigo
4,55
75
6,27
65
7,86
57
18,1
Maçã
50,4
25
57,7
14
59,6
11
67,1
Alface
10,6
30
13,2
12
13,7
9
15,0
Pêssego
52,1
21
59,1
11
60,4
9
66,1
LTP de trigo
3,00
84
7,07
62
8,33
55
18,5
LTP de pêssego (rPru p 3)
59,9
22
63,2
18
67,0
13
77,2
Tabela 3 - Resultados do ImmunoCAP após inibição com LTP de pêssego
LTP conc. inibição
Alérgeno
0 mg/mL
LTP
slgE
slgE
slgE
slgE
% Inib.
% Inib.
% Inib.
kUA/L
kUA/L
kUA/L
kUA/L
0,1 mg/mL
0,01 mg/mL
0,001 mg/mL
Trigo
12,8
29
11,7
35
13,6
25
18,1
Maçã
7,34
89
10,1
85
13,5
80
67,1
Alface
1,54
90
2,19
85
2,82
81
15,0
Pêssego
5,99
91
9,82
85
14,7
78
66,1
LTP de trigo
13,2
28
12,8
31
13,8
26
18,5
LTP de pêssego (rPru p 3)
8,81
89
13,2
83
17,5
77
77,2
Inibição (%)
Figura 1
Soro de paciente inibido com diferentes quantidades de LTP de trigo
Trigo
Concentração (mg/mL) de LTP de trigo
Maçã
Alface
Pêssego
Figura 2
Soro de paciente inibido com diferentes quantidades de LTP de pêssego
LTP de pêssego
Inibição (%)
LTP de trigo
Concentração (mg/mL) de LTP de trigo
MATERIAIS E MÉTODOS
O IgE específico a extrato de trigo solúvel em água/sal (trigo), maçã, alface, pêssego, pólen de oliveira,
ácaros, ω5 gliadina, LTP de trigo (experimental), gliadina de trigo, LTP de pêssego (Pru p 3), profilina de
Phleum pratense (Phl p12) e determinantes de carboidrato de reação cruzada (CCD) foi determinado com
ImmunoCAP (Phadia AB). A inibição de RAST foi realizada com LTP de trigo e LTP de pêssego, respectivamente. 350 μL de soro foram misturados a 350 μL de LTP nas seguintes concentrações: 0, 0,001, 0,01 e 0,1
mg/mL. Após a incubação, o IgE específico para trigo, maçã, alface, pêssego, LTP de trigo e LTP de pêssego
foi determinado.
RESULTADOS
A análise do anticorpo no soro demonstrou que a paciente era sensível a trigo (36,2 kUA/L), maçã (134
kUA/L), alface (30,0 kUA/L), pêssego (132 kUA/L), pólen de oliveira e ácaros. A paciente não era sensível a
ω5 gliadina (0,01 kUA/L), mas sensível a LTP de trigo (37,0 kUA/L). Além disso, ela não era sensível a profilina (0,02 kUA/L) e demonstrou uma resposta muito baixa a CCD (0,14 kUA/L). A inibição de RAST com LTP
de trigo reduziu a reatividade ao trigo em 75% e a LTP de trigo em 84%. A reatividade de IgE da maçã, alface e pêssego também foi reduzida, mas apenas em 20-30%. A inibição com LTP de pêssego reduziu a reatividade ao trigo em 29%, ao LTP de trigo em 28% e à maçã, alface e pêssego em aproximadamente 90%.
DISCUSSÃO
A baixa concentração de sIgE para gliadina e ω5 gliadina, a alta concentração de IgE para LTP de trigo e
a redução de sIgE para trigo após inibição com LTP de trigo indicam que o LTP é um alérgeno de trigo
importante para esta paciente. A paciente ter sintomas graves e ser do sul da Europa indicam que a LTP
pode estar envolvida na anafilaxia após a ingestão de trigo. A inibição com trigo ou LTP de pêssego reduziu a reatividade ao extrato de trigo, maçã, alface o pêssego, o que indica que ocorrem reações cruzadas.
Entretanto, a redução da reatividade ao trigo foi muito menor quando o LTP de pêssego foi usado como
inibidor, o que é esperado, já que a homologia da sequência entre o trigo e LTP de pêssego é baixa.
Caso Clínico
ReCAPtulando
Alergia alimentar a camarão
Dra. Ariana Campos Yang
Doutora em Ciências pela FMUSP, médica assistente, coordenadora no ambulatório de alergia alimentar e dermatite atópica do Serviço de Imunologia Clínica e Alergia do
Hospital das clínicas de São Paulo-FMUSP
L.A.O., 34 anos, sexo masculino, branco, natural e procedente de São Paulo, advogado. O motivo da consulta é uma reação aguda grave que apresentou durante uma semana.
HMA
O paciente estava na praia e iria iniciar uma partida de futebol de areia quando começou a tossir. Evoluiu
em poucos minutos com dispnéia, lesões em placas eritematosas pruriginosas em dorso e braços, além
de edema deformante em lábios. Foi imediatamente levado ao pronto-socorro mais próximo e, antes ser
atendido, surgiram sintomas de náuseas e uma forte dor abdominal, tipo cólica, muito intensa. Refere que
foi medicado com adrenalina intramuscular, hidrocortisona EV e nebulização com fenoterol, apresentando
melhora importante. Após 1 hora, persistia apenas com um leve edema nos lábios, que regrediu completamente logo após a alta hospitalar que ocorreu após 8h de observação.
Ele disse que, antes dos sintomas iniciarem, estava tomando cerveja e comendo uma variedade de petiscos (amendoim, castanha de caju, queijo), além de camarão frito.
Ele costuma sentir-se mal com frituras, então sempre toma uma cápsula de Engov® após refeições ricas em
gordura. No dia da reação, sentiu plenitude gástrica cerca de 10min antes do início dos sintomas e tomou
este medicamento.
HISTÓRICO
Ambiente: reside em uma casa pouco arejada, não carpetada.
Alimentos: Desde a reação, refere que não comeu mais camarão, amendoim e castanhas, nem tampouco
voltou a tomar cerveja.
Antecedentes pessoais: Tem asma persistente leve controlada e rinite alérgica persistente moderada-grave parcialmente controlada. Refere alergia a penicilina (sic com a mãe), desde a idade pré-escolar.
Antecedentes familiares: Irmão tem asma.
Medicamentos atuais: Budesonida 400 mcg/dia + Formoterol 12 mcg/ dia; Budesonida nasal 100 mgc/dia.
Medicamentos de uso eventual: Fexofenadina 120 mg, Engov ®, Aspirina®, Tandrilax®, Paracetamol e dipirona. Último uso de Aspirina há dois dias, devido a uma cefaléia.
Exame físico:
- Bem, sem alterações gerais, pressão arterial normal.
- Cabeça e pescoço: sem nódulos ou massas palpáveis; rinoscopia anterior com hipertrofia moderada de
cornetos.
- Tórax: ausculta cardíaca e respiratória normal.
- Abdomen nada digno de nota.
- Pele: queratose pilar em braços.
DIAGNÓSTICO
Hipótese(s) diagnóstica(s):
1) Alergia a camarão
2) Alergia a amendoim
3) Alergia a castanha de caju
4) Reação adversa ao AAS ?
Como fazer o diagnóstico etiológico?
a) Anamnese detalhada e teste cutâneo de leitura imediata para alimentos e medicamentos suspeitos.
b) Anamnese detalhada e teste de provocação oral com os alérgenos suspeitos, pois, sendo o padrão ouro
no diagnóstico, permitirá comprovar a etiologia de forma definitiva.
c) Anamnese detalhada e dosagem sérica de IgE específica para os alérgenos, evitando expor o paciente
ao risco da provocação oral.
d) Anamnese detalhada, dosagem sérica de IgE específica para os alérgenos, se necessário teste cutâneo,
provocação oral para excluir causa(s) mais improvável(is).
Qual importância de saber que o paciente tem asma e rinite alérgicas em um caso de anafilaxia?
a) As manifestações de atopia não têm relação com anafilaxia.
b) Pacientes com asma têm maior risco de morte em episódios de anafilaxia, além disso podem estar sensibilizados para aeroalérgenos que apresentam reatividade cruzada com alimentos.
c) Podem apresentar níveis mais elevados de IgE total, e, assim espera-se encontrar níveis altos de IgE específica para o alérgeno que causou a reação.
d) Pacientes asmáticos não podem ser submetidos a provocação oral.
Aspectos a serem ressaltados:
- Raciocínio clínico na elaboração de hipóteses diagnósticas, buscando ordem de probabilidade a partir
dos dados de história confrontados com o conhecimento médico.
- Indicação e interpretação dos métodos diagnósticos em alergia alimentar: IgE sérica, teste cutâneo e
provocação oral.
- Possíveis implicações clínicas da reatividade cruzada entre ácaro e camarão.
- Valor diagnóstico da IgE para tropomiosina na investigação de alergia a camarão.
Exames deste paciente:
- Hemograma normal
- ImmunoCAP positivo para Dermatophagoides pteronyssinus (6, 78 kUA/L, camarão 9,46 kUA/L, amendoim (0,41 kUA/L)
- Prick test positivo para Dermatophagoides pteronyssinus (6x8 mm), camarão (7x7mm); histamina 5x5
mm, controle negativo 0 mm.
- ISAC positivo para alérgeno do grupo 1 do ácaro (Der p 1) e para as tropomiosinas do ácaro, barata e camarão (Derp 10, Per a 7 e Pen a 1).
- Provocação oral com AAS 200 mg negativa.
- Provocações orais com amendoim e castanha de caju negativas.
Diagnóstico final:
Anafilaxia causada por alergia alimentar a camarão
Autoimunidade
ReCAPtulando
Sistema EliA™
Entenda como funciona e quais as vantagens desta inovação.
EQUIPAMENTOS
• Completamente automatizado (execuções noturnas à distância)
• Fácil gerenciamento do instrumento por software personalizado
• Leitor de código de barras (opcional para Phadia 100€)
• Protocolos, controle de qualidade e dados brutos facilmente acessíveis
• Link hospedeiro opcional
• Gerenciamento detalhado de controle de qualidade
• Sistema integrado de gerenciamento de estoque no Phadia 250
CARACTERÍSTICAS
• Autoimunidade e alergia no mesmo instrumento
• Diferentes testes autoimunes na mesma execução
• Não é necessária a divisão das amostras em lotes – pequenos ensaios podem ser realizados com custo
acessível
• Uma calibração mensal - controle da curva a cada ensaio.
• Diversos instrumentos Phadia podem ser ligados.
• Resultado da amostra entregue no mesmo dia
• Função STAT no Phadia 250 para teste imediato de amostras de emergência
• Possibilidade de ensaios “overnight”.
• Documentação detalhada dos resultados (específico por paciente ou solicitante)
• Phadia100€ até 46 determinações em menos de 2,5 horas
• Phadia 250 - acesso randômico totalmente automatizado - até 350 determinações por turno
• Múltiplos métodos em um ensaio.
• Identificação positiva e rastreabilidade de amostras e agentes no Phadia 250
EliATM CCP
Detecção Anti-CCP Totalmente Automatizada
O Teste CCP
• Para determinação de anticorpos anti-CCP (anti-peptídeo citrulinado cíclico) para auxiliar no diagnóstico
de Artrite Reumatoide usando CCP de segunda geração
• Valioso na artrite precoce (especialmente em casos de negatividade do Fator Reumatoide) e como um
preditor de dados articulares graves (de acordo com a literatura recente)
Alta Relevância Clínica
• Excelente desempenho diagnóstico no uso rotineiro
• Alta sensibilidade e especificidade clínica comprovadas em estudos com mais de 2.500 amostras
Alto Desempenho Técnico
• Baixas variâncias e alta reprodutibilidade para resultados consistentes
• Alta consistência lote a lote devido a procedimentos validados de produção
Eficiência também na Calibração
• Uma curva para todos os testes IgG EliATM
• Calibração independente do parâmetro
• Curva armazenada, válida por um mês
• Combinação de diferentes testes na mesmo ensaio.
Fácil Manuseio
• Pode-se usar tanto soro quanto plasma
• Diluição automatizada de amostra
• Manuseio eficiente de pequenos ensaios.
Artrite Reumatoide
A AR é a forma mais comum de doença articular inflamatória e afeta 1-2% da população em geral, mas
seu diagnóstico permanece sendo principalmente clínico. O principal desafio é diferenciar a AR das muitas
outras formas de atrite que compartilham diversos sintomas mas que variam bastante tanto nos resultados quanto as opções terapêuticas. O Fator Reumatoide (FR) - marcador sorológico- é um analito bem
estabelecido, mas tem valor clínico limitado devido à sua má especificidade para AR.
Com um crescente número de evidências indicando que a destruição articular e o declínio funcional na AR
apresentam melhoria por intervenção terapêutica precoce e agressiva, a necessidade de um diagnóstico
precoce inequívoco se torna essencial.
Fotografia 1
AR - estágio inicial, mãos
Fotografia 2 a
AR - estágio tardio, mãos
Fotografia 2 b
AR - estágio tardio,
raio X das mãos
O Antígeno
No final da década de 1990, reconheceu-se que os anticorpos ao fator perinuclear (APF), queratina (AKA)
e filagrina eram específicos para artrite reumatoide e em 2000 o Grupo de Schelleken demonstrou que
todos estes anticorpos reconheciam o mesmo antígeno: Peptídeos Citrulinados Cíclicos (PPC). Outros grupos conseguiram demonstrar que os anticorpos anti-CCP não são apenas altamente específicos para AR,
eles aparecem também precocemente no processo da doença quando o diagnóstico é mais difícil e a intervenção mais eficaz. O ELISA baseado neste trabalho foi comercialmente disponibilizado. Dois anos depois, um ensaio de CCP de segunda geração com melhores características de desempenho foi lançado. O
EliATM CCP é baseado neste ensaio de segunda geração e combina as vantagens de um sistema totalmente
automatizado com os benefícios clínicos bem aceito deste marcador diagnóstico e preditivo.
Alta Relevância Clínica
• Excelente diferenciação de outras doenças
Figura 1: Desempenho clínico EliATM CCP. Controles de doenças consideradas positivas pelo EliATM CCP e
confirmadas como positivas por um CCP ELISA de referência são apresentados com cruzes.
Os dados demonstram a excelente capacidade do EliATM CCP de diferenciar a AR de CTD como SLE, Síndrome
de Sjörgren e Doença Mista do Tecido Conjuntivo, infecções e várias outras doenças como osteoartrite.
• Excelente sensibilidade e especificidade clínica
Tabela 1: Desempenho clínico do EliATM CCP (dados internos)
Os resultados detalhados na Figura 1 e Tabela 1 demonstram que o EliATM CCP tem um desempenho clínico
excepcionalmente bom como mostrado em diversas avaliações.
A alta sensibilidade e especificidade resultam em excelente eficiência e destacam a relevância diagnóstica
do teste.
• Excelente especificidade em comparação com FR
Tabela 2: Sensibilidade e especificidade obtidas em rotina (apresentado no 4º Congresso Internacional de
Autoimunidade 2004 em Budapeste)
Figura 2: Gráfico ROC para FR
calculado para AR vs. controles
Figura 3: Gráfico ROC para EliATM
CCP calculado para AR vs. controles
Com base em painéis de amostra clinicamente bem definidos, Mengozzi et al. compararam as curvas de
ROC (Características de Operador Receptor) (G. Mengozzi et al., apresentado no 4º Congresso Internacional de Autoimunidade 2004 em Budapeste).
Os dois estudos demonstram a destacada melhor especificidade do EliATM CCP em comparação o Fator
Reumatoide (FR).
• Melhor sensibilidade do que o FR em AR precoce
Tabela 3: EliATM CCP e FR em AR precoce (B. Gilburd et al., apresentado no 4º Congresso Internacional de
Autoimunidade 2004 em Budapeste)
Quanto mais precoce o diagnóstico, melhor!
O EliATM CCP ajuda na realização do diagnóstico em um estágio precoce.
• Valor confirmado em ambiente de rotina
Tabela 4: Sensibilidade e sensibilidade obtidas em rotina
O projeto da avaliação foi escolhido para avaliar o desempenho do EliATM CCP em uma situação de rotina.
A alta especificidade foi confirmada. As diferenças na sensibilidade podem ser devidas às diferenças nas
características do paciente em termos de gravidade e estágio da doença.
Dados Técnicos
Produto
Antígeno
Padronização
Corte negativo
Faixa de medição
Diluição
Material de amostra
Distribuição normal
Reprodutibilidade
EliATM CCP
CCP de 2ª geração
curva padrão de 6 pontos
<7 U/mL; equívoco: 7-10 U/mL; positivo: >10 U/mL
0,4 U/mL - no mínimo 340 U/mL
1:100 (automatizada)
Soro, plasma (EDTA, citrato, heparina)
média: 2,6 U/mL, 95º percentil: 4,3/6,2 U/mL
CV intraexecução* 5,1 - 10,5%
CV interexecução* 2,6 - 7,7%
Celikey® (anti-tTG)
GliadinDP
Os Ensaios EliATM Celikey® e EliATM GliadinDP - Diagnóstico mais Seguro da Doença Celíaca
Determinação dos anticorpos IgA ou IgG para tTG e peptídeos de gliadina deaminada,os anticorpos mais
clinicamente relevantes no diagnóstico diferencial de doença celíaca.
Alta Relevância Clínica
• O EliATM Celikey® é equivalente ao teste de anticorpo antiendomísio (EMA)
• O uso de antígeno tTG recombinante para EliATM Celikey® reduz os resultados falso positivos
• A alta especificidade dos ensaios EliATM Celikey® e EliATM GliadinDP evita biópsias intestinais desnecessárias
• A alta sensibilidade dos ensaios EliATM Celikey® e EliATM GliadinDP apoia o diagnóstico
Alto Desempenho Técnico
• Baixas variâncias e alta reprodutibilidade para resultados consistentes
• Alta consistência lote a lote devido a procedimentos validados de produção
• Resultados expressados como U/mL baseados em uma curva padrão de 6 pontos
• Grandes tamanhos de lote - menos revalidações necessárias
Antígenos de Última Geração
• Antígeno tTG recombinante humano produzido no sistema celular de baculovírus eucariótico/inseto
• Peptídeos sintéticos de gliadina deaminada
Qualidade Comprovada
• O EliA Celikey® tem o desempenho idêntico ao do bem estabelecido teste Celikey® no formato Varelisa®
• Muitos estudos clínicos internacionais se baseiam no Celikey®
• O Celikey® é considerado como o padrão entre os testes de anticorpo tTG
Automação
• Teste de tTG e anticorpo de gliadina deaminada totalmente automatizado
• Instrumentos Phadia disponíveis para alta e baixa produtividade
• tTG e gliadina deaminada, tanto IgA quanto IgG em um ensaio.
• Calibração para IgA e IgG apenas a cada quatro semanas
• Mesmo muito poucas amostras podem ser executadas de maneira econômica
Doença Celíaca
A doença celíaca (DC) é caracterizada por uma intolerância ao glúten, de trigo, cevada ou centeio. Apesar
de ser incurável, existe um tratamento eficaz na forma de uma dieta isenta de glúten. A apresentação
clássica da doença inclui sintomas gastrintestinais como diarreia, desconforto abdominal ou inchaço. Entretanto, uma grande proporção de pacientes de DC apresentam sintomas atípicos como fraqueza geral,
mau humor, anemia, distúrbios menstruais ou até mesmo depressão. Todos estes sintomas são consequência de alterações patogênicas da mucosa do intestino delgado (atrofia das vilosidades), levando a
uma má absorção dos nutrientes. Mesmo apesar da DC normalmente ocorrer na primeira infância, apenas
alguns pacientes são corretamente diagnosticados durante este tempo, enquanto que a vasta maioria
dos pacientes de DC é diagnosticada muito mais tarde ou não é diagnosticada. Portanto, os pacientes
já diagnosticados com DC representam apenas a ponta do iceberg. As razões para esta situação são que
aproximadamente metade dos pacientes de DC não apresentam os sintomas gastrintestinais típicos e
têm a chamada DC latente ou silenciosa e, além disto, que a conscientização da DC entre os pediatras ou
clínicos gerais ainda não é muito alta. Em resultado, a prevalência da doença celíaca tem sido subestimada
há um longo tempo. Estudos de triagem recentes demonstram que ela é uma doença muito comum que
afeta aproximadamente 1% da população.
O diagnóstico precoce da DC em crianças é muito importante, porque a doença pode levar a retardo
no crescimento e desenvolvimento. Entretanto, a DC não é apenas uma doença da infância, mas afeta
também pacientes adultos, que podem ter uma qualidade de vida substancialmente reduzida e ter um
maior risco de osteoporose, doenças autoimunes ou mesmo malignidade. Apesar da triagem de DC na
população usando testes sorológicos ainda ser um tópico controverso, a triagem de grupos de alto risco,
tais como parentes em primeiro grau de pacientes com DC, pacientes sofrendo de osteoporose, anemia,
diabetes tipo I, tireoidite, deficiência de IgA ou outras doenças autoimunes é enfaticamente recomendada.
O diagnóstico da doença celíaca consiste de três partes: sorologia, biópsia jejunal e remissão da doença
após a adesão a uma dieta isenta de glúten. Os testes sorológicos disponíveis detectam os anticorpos a
gliadina, transglutaminase tecidular (tTG) ou endomísio e são normalmente seguidos de biópsia intestinal
se positivos.
Os Antígenos
• tTG recombinante humana e peptídeos de gliadina deaminada para diagnósticos confiáveis
O primeiro antígeno que foi considerado associado à DC é a gliadina, a fração solúvel em álcool do glúten. A reação imune a gliadina é crucial para o desenvolvimento da DC. Pesquisa recente revelou que os
peptídeos de gliadina cruzando a membrana da mucosa em pacientes de DC são deaminados pela transglutaminase tecidual (tTG) que os torna muito mais imunogênicos do que os peptídeos de gliadina não
processados. Portanto, os peptídeos de gliadina deaminada representam alvos mais específicos para os
anticorpos a gliadina que são produzidos nos pacientes com DC. Os testes EliATM GliadinDP usam os peptídeos de gliadina deaminada sintéticos relevantes de acordo com a literatura, o que proporciona a eles
uma excelente especificidade.
Durante a deaminação dos peptídeos de gliadina por transglutaminase tecidual (tTG), é formado um complexo que posteriormente dispara a produção de anticorpos não apenas a peptídeos de gliadina mas
também a tTG. A transglutaminase tecidual é uma enzima Ca2+ dependente que tem múltiplas funções,
incluindo a catalisação da ligação cruzada de proteínas ou incorporação de aminas nas proteínas. Em
1997, a tTG foi identificada como antígeno para anticorpos antiendomísio (EMA) que são detectados por
ensaios de imunofluorescência indireta. Portanto, EMA e tTG podem ser considerados como equivalentes,
se o teste anti-tTG correto for escolhido. Para obter um imunoensaio altamente sensível e específico que
apresente resultados idênticos ao teste EMA, o antígeno de tTG deve atender determinados requisitos. Ele
deve ser de alta pureza e deve apresentar a mesma estrutura tridimensional correta do antígeno de EMA.
Nós conseguimos isto produzindo o tTG recombinante humano usado em nossos ensaios EliATM Celikey®
no sistema celular de baculovírus eucariótico/inseto, o que garante um antígeno muito puro de estrutura
correta e resulta em ensaios da maior sensibilidade e especificidade clínica possível. Muitas publicações independentes apresentam o desempenho clínico excelente dos ensaios Celikey®, bem como sua excelente
concordância com o teste EMA.
Alta Relevância Clínica
• A alta especificidade evita biópsias desnecessárias
Em contraste com outras doenças autoimunes, a doença celíaca tem a vantagem de ter marcadores sorológicos muito sensíveis e específicos. Um exame de sangue simples pode virtualmente descartar ou confirmar a DC com quase 100% de certeza. Portanto, estes testes podem também ser usados para a triagem de
crianças e grupos de alto risco de DC, tais como parentes em primeiro grau de pacientes de DC, pacientes
com osteoporose, anemia, diabetes tipo I, tireoidite, deficiência de IgA ou outras doenças autoimunes.
Pelo fato de um resultado de teste de triagem positivo normalmente levar a uma biópsia de confirmação,
a alta especificidade dos testes para DC é particularmente importante. Devido à prevalência de DC de
aproximadamente 1% em uma população de triagem, até mesmo uma leve redução na especificidade
resultará em um dramático aumento nas biópsias intestinais desnecessárias. Dois exemplos usando uma
população de triagem de 1.000 indivíduos demonstram isto (Figura 1):
Figura 1: Efeito da especificidade sobre o número de falsos positivos em uma população de triagem de
1.000 pacientes
O ensaio menos específico resultaria em 5 vezes mais biópsias de pacientes sem DC em uma população de
triagem, a maioria das quais poderia ser evitada utilizando-se o ensaio com maior especificidade.
Todos os testes celíacos EliA, EliATM Celikey® bem como EliATM GliadinDP, são projetados para a mais alta
especificidade e, portanto, são de grande auxílio aos médicos nas decisões diagnósticas.
• O Celikey® IgA identifica os pacientes com DC e evita resultados falso positivos
Pelo fato de sua crescente relevância para o diagnóstico de DC, tanto a sensibilidade clínica quanto a es-
pecificidade são de grande importância para um ensaio IgA anti-tTG. Um estudo clínico externo incluindo
208 pacientes com doença celíaca e 157 pacientes de controle diagnosticados como livre de doença celíaca, mas sofrendo de outros sintomas gastrintestinais (Bürgin-Wolff et al., 2002) resultou em excelentes
valores para Celikey® (Tabela 1).
Tabela 1: sensibilidade clinica, especificidade, PPV, NPV e eficiência do Celikey® (retirado de Bürgin-Wolff
et al., 2002)
• O Celikey® é equivalente ao teste EMA
De um excelente teste anti-tTG você deve esperar uma boa correlação com o teste de anticorpo antiendomísio (EMA) baseado na imunofluorescência indireta, que ainda é considerado como o padrão ouro
entre os testes de DC sorológicos. Bastante trabalhosa e dispendiosa técnica, a imunofluorescência pode
ser substituída com vantagens econômicas pelo Celikey® sem nenhuma perda de precisão diagnóstica. A
Figura 2 resume que o Celikey® apresenta uma excelente concordância de 99% com o EMA em termos de
desempenho clínico (Bürgin-Wolff et al., 2002).
Figura 2: Comparação de EMA e Celikey® em uma população de estudo de 208 pacientes com DC positiva
na biópsia e 159 controles negativos da doença na biópsia (dados retirados de Bürgin-Wolff et al., 2002).
Estes dados também foram confirmados em um estudo de triagem com crianças em idade escolar. 3.651
de 3.654 resultados (99,9%) foram concordantes para EMA e Celikey® (Mäki et al., 2003).
EliATM GliadinDP - O Complemento Ideal do EliATM Celikey®
• O EliATM GliadinDP tem o desempenho tão confiável quanto o do EliATM Celikey®
Usando peptídeos de gliadina deaminada sintéticos, os teste EliATM GliadinDP são muito específicos da
doença e ajudam a evitar muitas biópsias desnecessárias. Isto é comprovado por um estudo usando 98
soros de pacientes com doença celíaca comprovada por biópsia (Marsh III), 102 soros de pacientes nos
quais a doença celíaca for descartada por biópsia (Marsh 0 e 1) e 146 controles com outras doenças (50
com doença de Chron, 42 com colite ulcerativa, 54 com infecções). A sensibilidade neste estudo é bastante
baixa para todos os testes comparados, o que é específico para o painel do soro. Os novos testes EliATM GliadinDP apresentam a maior especificidade de todos os testes de peptídeo de gliadina deaminada (DGP)
incluídos (Tabela 2). Agora você pode até mesmo se basear em resultados exclusivamente IgG positivos. O
EliATM GliadinDP IgA tem um desempenho no mesmo alto nível do EliATM Celikey®. A baixa sensibilidade do
EliATM Celikey® IgG é bem conhecida para todos os testes IgG anti-tTG e é devida a uso de amostras com um
nível de amostras IgA total. Em pacientes com deficiência de IgA, entretanto, o Celikey® IgG é altamente
sensível, como comprovado por Korponay-Szabó et al. (2003).
Tabela 2: Sensibilidade clínica e especificidade do EliATM GliadinDP em comparação com outros testes DGP
e com o EliATM Celikey®
• O EliATM GliadinDP é mais sensível em crianças pequenas
Testes usando gliadina de trigo purificada têm-se demonstrado mais sensíveis do que testes anti-tTG em
crianças muito pequenas (Largerqvist et al., 2008. Um estudo usando 122 crianças com doença celíaca
comprovada por biópsia confirma isto também para os testes EliATM GliadinDP (Tabela 3). O interessante é
que o teste IgA é ainda mais sensível neste grupo de pacientes que o teste IgG. O uso de EliATM GliadinDP
fecha as lacunas dos quais os testes detTG IgA deixam abertas.
Tabela 3: Sensibilidade clínica do EliATM GliadinDP em comparação com o EliATM Celikey® IgA em crianças
muito pequenas com doença celíaca
EliATM Celikey® e EliATM GliadinDP - A Combinação Perfeita
• Uma combinação de testes celíacos EliATM encontra ainda mais pacientes com doença celíaca
Qualquer combinação de teste EliATM GliadinDP com EliATM Celikey® IgA aumenta substancialmente a sensibilidade, ao mesmo tempo em que mantém uma especificidade muito alta (Tabela 5). A combinação
de três testes demonstra a maior sensibilidade e é adequada para identificar todos os pacientes: crianças
pequenas, adultos e pacientes com deficiência de IgA. Esta é uma boa razão para testar o EliATM GliadinDP
IgA, EliATM GliadinDP IgG e EliATM Celikey® IgA em paralelo.
Tabela 4: Sensibilidade clínica e especificidade do EliATM GliadinDP IgA, EliATM GliadinDP IgG e EliATM Celikey® IgA e de uma combinação dos três testes
Testes Celíacos EliATM - Todos os Benefícios da Automação
Testes de gliadina anti-tTG e testes gliadina deaminada, IgA e IgG, todos realizados em uma execução a
partir de um único tubo de ensaio.
Obtenha o quadro completo - rápido e conveniente.
Você pode desconsiderar o teste IgA total se incluir o EliATM GliadinDP em seu esquema de teste. Todos os
testes celíacos relevantes são feitos em um instrumento.
A alta precisão e reprodutibilidade dos testes torna o teste obsoleto. Isto economiza tempo e dinheiro e irá
melhorar a imagem do seu laboratório.
As curvas padrão armazenadas para os testes IgG e IgA tornam o teste celíaco acessível, mesmo se você
iniciar uma execução com apenas algumas amostras. Isto melhora o seu serviço para os solicitantes.
REFERÊNCIAS
• Alessio MG, Carminati V, Munegato, G, Ferri N, Maestroni C, Pagani S, Piazza P, Redaelli A, Trotta A (2004). A
novel method for detection of anti-human tissue transglutaminase IgA antibodies. Poster apresentado no
4º Congresso Internacional sobre Autoimunidade em Budapeste, novembro/2004
• Bürgin-Wolff A, Dahlbom I, Hadziselimovic F, Petersson CJ (2002). Antibodies against human tissue transglutaminase and endomysium in diagnosing and monitoring coeliac disease. Scand J Gastroenterol 37:
685-691
• Korponay-Szabó I R, Dahlbom I, Laurila K, Koskinen S, Woolley N, Partanen J, Kovács J B, Mäki M, Hansson
T (2003). Elevation of IgGantibodies against tissue transglutaminase as a diagnostic tool for coeliac disease
in selective IgA deficiency. Gut 52: 1567-1571
• Lagerqvist C, Dahlbom I, Hansson T, Jidell E, Juto P, Olcén P, Stenlund H, Hernell O, Ivarsson A (2008).
Antigliadin immunoglobulin A best in finding celiac disease in children younger than 18 months of age. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 47 (4): 428–435
• Mäki M, Mustalahti K, Kokkonen J, Kulmala P, Haapalahti M, Karttunen T, Ilonen J, Laurila K, Dahlbom I,
Hansson T, Höpfl P, Knip M (2003). Prevalence of celiac disease among children in Finland. N Engl J Med
348: 2517-2524
ASBAI SP
ReCAPtulando
Testes alérgicos cutâneos
Dr. Clóvis E. S. Galvão
Diretor Secretário da ASBAI _ Regional São paulo.
Os testes cutâneos têm representado uma ferramenta diagnóstica primária em alergia desde sua introdução em 1865 por Blackley. Sua técnica simples, rapidez na realização, baixo custo e alta sensibilidade
explicam sua posição chave na investigação diagnóstica das alergias.
O teste cutâneo de leitura imediata, também chamado de teste de puntura ou prick-test, foi primeiramente
descrito por Lewis e Grant em 1924, mas tornou-se mais amplamente utilizado a partir de 1970, após sua
modificação por Pepys. O teste de puntura modificado é realizado colocando-se uma pequena gota de cada
extrato testado e solução controle na superfície volar do antebraço. As gotas são colocadas a 2cm ou mais
de distância para evitar reações falso-positivas. Uma agulha hipodérmica (ou lanceta) descartável atravessa a
gota e é introduzida na superfície epidérmica em um pequeno ângulo com o bisel voltado para cima.
Para auxiliar a interpretação dos testes, são necessários os controles negativos e positivos. As soluções
usadas como controle negativo são geralmente os diluentes usados na conservação dos extratos, servindo
para detectar dermografismos e reatividade traumática. O controle positivo ajuda a detectar a supressão
por medicamentos ou doença e variações na performance dos técnicos, e é geralmente usado o fosfato de
histamina, na concentração de 10mg/ml. Os testes cutâneos devem ser lidos no pico da reação, 8 a 10min
para a histamina e 15 a 20min para os alérgenos. É um procedimento seguro, embora reações sistêmicas
tenham sido observadas. A correlação entre o resultado dos testes cutâneos e a determinação in vitro da
IgE está em torno de 85 a 95% dependendo do alérgeno, sendo que o teste cutâneo é mais sensível e menos específico que os métodos in vitro.
INTERPRETAÇÃO
A interpretação do teste deve ser feita após um período de 15 a 20min. Deve-se observar se houve o
aparecimento de uma reação tipo pápula e eritema. Os maiores e menores diâmetros da pápula devem
ser medidos, somados e divididos por dois. As reações consideradas clinicamente relevantes e, portanto,
como resultados positivos, apresentam pápula com 3mm ou mais de diâmetro médio e 10mm ou mais de
eritema. O número de alérgenos testados vai depender da idade do paciente, da localização geográfica e
da história clínica, entre outros. A reação positiva nestes indivíduos determina a presença de IgE específica,
mas não implica necessariamente que o paciente seja clinicamente alérgico. Muitos estudos mostram que
os testes cutâneos podem ser positivos em pacientes com sensibilidade assintomática.
INFLUÊNCIA
Alguns fatores podem influenciar no resultado:
1 – A idade do paciente – estudos mostram baixa reatividade cutânea nos extremos de idade – abaixo dos
cinco anos e a partir dos 60 anos;
2 - Algumas drogas inibem a reatividade ao teste, principalmente os antihistamínicos – a duração do efeito
inibitório está ligada à farmacocinética da droga e aos seus metabólitos ativos.
Os anti-h1 clássicos reduzem a reatividade por até 24h; cetirizina, ebastina, loratadina, azelastina e terfenadina podem bloquear a reação cutânea por três a dez dias. O cetotifeno suprime a resposta cutânea por
um período de até 15 dias. Os antidepressivos tricíclicos inibem a pápula por algumas semanas. Pequenos
cursos de corticosteróides sistêmicos não inibem a reatividade. A aplicação de corticóides tópicos por uma
semana pode reduzir tanto a fase imediata quanto tardia da reatividade cutânea. Longos cursos de CE não
inibem a reatividade vascular induzida pela histamina , mas afetam a resposta dos mastócitos da pele e
modificam a textura da pele dificultando a interpretação dos testes em alguns casos.
CUIDADOS
O teste não deve ser feito sem a presença de um médico para tratar eventuais reações sistêmicas; equipamento de emergência deve estar disponível, com equipe treinada para sua utilização; não deve ser realizado em pacientes sintomáticos. Não esquecer de incluir controles positivo e negativo e realizar o teste
somente em pele sã; interrogar o paciente sobre o uso de medicamentos e realizar a leitura da reação no
tempo adequado.
A indicação dos testes cutâneos para o diagnóstico das doenças alérgicas deve ser baseada sobretudo
em uma história clínica detalhada que já sugere o diagnóstico. É bom lembrar que a determinação da IgE
específica confirma a sensibilização, mas não prova que o alérgeno está envolvido na sintomatologia do
paciente. Qualquer avaliação diagnóstica deve ser indicada com critérios clínicos para evitar procedimentos desnecessários. O conhecimento da fisiopatologia das doenças alérgicas em investigação é essencial
para a correta interpretação dos resultados.
BIBLIOGRAFIA
Daher S, Galvão CES, Abe A, Cocco R. Diagnóstico em doenças alérgicas mediadas por IgE.. Revista Brasileira de Alergia e Imunopatologia, v. 32, p. 3-8, 2009.
Seba JB, Boechat JL. Testes diagnósticos em alergia: In Vivo. In: Geller M, Scheinberg M. Diagnóstico e tratamento das doenças imunológicas. 1a. Ed: Rio de Janeiro; 2005. p.455-461.
Seba J, Mendes N, Rosario N, França A. Guia prático de utilização de extratos alergênicos para fins diagnósticos e terapêuticos nas doenças alérgicas. Rev Bras Alergia Imunopatol 2001; 24:116-19.
ASBAI RJ
ReCAPtulando
Ceratoconjuntivites alérgicas
Ekaterini S. Goudouris
Profª da Faculdade de Medicina da UFRJ
Médica do Serviço de Alergia e Imunologia do IPPMG – UFRJ
Diretora Secretária - ASBAI RJ
Doutoranda em Educação em Ciências e Saúde - NUTES/UFRJ
A ocorrência de alergia ocular vem aumentando, da mesma forma que acontece com outros quadros de
alergia, como asma e rinite. A alergia ocular engloba quadros mais simples e também mais frequentes, as
conjuntivites alérgicas sazonal e perene e a blefaroconjuntivite (ou dermatoconjuntivite) de contato; além
de quadros mais graves e bem mais raros (2% das alergias oculares) que podem acometer também a córnea e, por isso, chamados de ceratoconjuntivites.
Na conjuntivite papilar gigante ocorre um processo inflamatório crônico de conjuntiva resultante do atrito mecânico causado pelo uso de lentes de contato, próteses oculares ou suturas expostas. É, portanto,
pouco prevalente em crianças. Não produz lesões de córnea. Pode acontecer também uma reação aos
resíduos depositados nas lentes (debris celulares, depósitos de conservantes de produtos de limpeza das
lentes). Não se trata de uma alergia ocular verdadeira, apesar de ser mais comum em pacientes atópicos.
Na dermatoconjuntivite de contato acontece eczema de contato (hipersensibilidade tipo IV) a drogas ou cosméticos (esmalte de unhas, por exemplo), afetando somente pálpebras ou associada à inflamação conjuntival.
Sintomas oculares de prurido, lacrimejamento, ardência, hiperemia, edema conjuntival (quemose) e secreção mucóide clara acontecem isoladamente ou em associação aos sintomas da rinite alérgica e nem
sempre são detectados pelo médico. A conjuntivite alérgica sazonal é equivalente à rinite sazonal, por
alergia aos polens, bastante prevalente em países do hemisfério norte. A conjuntivite alérgica perene é
equivalente à rinite perene, causada principalmente pelos ácaros e muito prevalente em nosso meio.
Nas ceratoconjuntivites, além dos sintomas acima descritos para as conjuntivites, o prurido e a fotofobia
costumam ser bastante intensos, com possibilidade de lesões em córnea e consequente risco à visão.
TIPOS DE CERATOCONJUNTIVITE
São dois os tipos de ceratoconjuntivite: a vernal (ou primaveril) e a atópica. Em ambas acontece intensa
reação papilar em conjuntivas tarsais.
A ceratoconjuntivite primaveril é uma doença grave, bilateral, geralmente crônica, com predomínio em
meninos abaixo dos 10 anos de idade e em países de clima mais quente. O nome não é bem adequado,
uma vez que os sintomas podem ser perenes ou piorar na primavera, no início do outono ou até no inverno. História familiar de atopia e/ou testes cutâneos positivos para aeroalérgenos acontecem em aproximadamente 50% dos casos.
Existem duas formas: a tarsal, com papilas gigantes em conjuntiva tarsal superior, em forma de pedras de
calçamento e cobertas por secreção mucóide fibrinosa contendo eosinófilos; e a límbica - infiltrados gelatinosos espessos de eosinófilos e células epiteliais conhecidos como pontos de Horner-Trantas, em torno
do limbo.
A lesão de córnea pode variar de superficial puntiforme a erosões com úlceras em escudo, com possibilidade de cicatrização subepitelial, ceratoconus e pseudogerontoxon (depósito lipídico no limbo). O prognóstico costuma ser bom, com resolução quando da entrada na puberdade.
A ceratoconjuntivite atópica é a mais crônica e grave patologia alérgica ocular, com envolvimento bilateral de conjuntivas, córnea e pálpebras (blefarite), afetando pacientes com história de dermatite atópica
(passada ou presente e independente de sua gravidade). Acontece predominantemente em adultos entre 20 a 50 anos de idade. Pode ocorrer piora da sintomatologia no inverno. São complicações possíveis:
lesões de córnea (puntiformes ou úlceras, com possibilidade de cicatrizes e neovascularização), infecção
secundária por S. aureus e herpes simples ocular, ceratoconus e catarata subcapsular anterior. Pontos de
Horner-Trantas também podem estar presentes.
A síndrome do olho seco é uma disfunção do filme lacrimal mais comum em usuários de lentes de contato, pacientes com doenças auto-imunes e com o uso de certas medicações (quimioterápicos). Pode estar
associada aos quadros de alergia ocular e piorar com o uso de antihistamínicos.
As conjuntivites alérgicas simples são reações de hipersensibilidade do tipo I, IgE mediadas. As ceratoconjuntivites são reações mistas tipo I e tipo IV, mediadas por IgE e por células, particularmente células T e
eosinófilos. O prurido ocular pode ser importante fator de degranulação de mastócitos.
A ceratoconjuntivite primaveril pode ser classificada em graus 0 a 5 (quiescente, intermitente leve, moderada – intermitente ou persistente, severa, muito severa e evolução). A ceratoconjuntivite atópica é classificada em graus 1 a 4 (leve/ocasional, persistente/ leve ou moderada/ocasional, persistente/moderada ou
grave/intermitente e persistente/ grave).
TRATAMENTO
O tratamento se compõe de medidas não farmacológicas e farmacológicas. O tratamento não farmacológico inclui medidas de controle do ambiente, compressas frias (soro fisiológico) e lágrimas artificiais. O
farmacológico é composto por medicamentos de uso ocular, oral ou nasal e imunoterapia (sublingual ou
subcutânea).
Os agentes de uso ocular são: antihistamínicos (levocabastina), estabilizadores de mastócitos (cromoglicato, lodoxamide), agentes de dupla ação (antihistamínica e estabilizadora de mastócitos – cetotifeno,
emedastina e olopatadina), antiinflamatórios não esteroidais (ketorolac, diclofenaco), corticosteróides (loteprednol, rimexolona, fluormetolona, prednisolona, dexametasona) e ciclosporina A (1 a 2%). Vasoconstrictores oculares não devem ser prescritos pelo risco de vasodilatação de rebote.
Os corticóides de uso tópico nasal, além de produzirem melhoria dos sintomas nasais, podem também
melhorar a sintomatologia ocular associada. Os antihistamínicos por via oral também são eficazes para
tratar os sintomas oculares. Devemos preferir os de segunda geração pelos menores efeitos colaterais.
Em casos de exacerbações mais graves, envolvendo risco visual, devemos considerar o uso de corticóides
orais, prednisona ou prednisolona, por curtos períodos (5 a 7 dias).
A escolha do tratamento varia de acordo com a gravidade. Partindo de medidas gerais apenas, nos casos
mais leves, para antialérgicos ocasionais ou regulares, antialérgicos de dupla ação regulares, até ciclosporina A ocular. Pelos riscos de catarata e de glaucoma, os corticóides tópicos ou sistêmicos devem ser
reservados para uso por breves períodos, nas exacerbações agudas graves.
BIBLIOGRAFIA
Hodges, M.G. & Keane-Myers, A. M. – Classification of ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol,2007;7:424-8.
Leonardi, A.; De Dominicis, C.; Motterle, L. – Immunopathogenesis of ocular allergy: a schematic approach
to different clinical entities. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2007; 7:429-35.
Bonini, S.; Sachetti, M.; Mantelli, F.; Lambiase, A.- Clinical grading of vernal keratoconjunctivitis. Curr Opin
Allergy Clin Immunol, 2007;7:436-41.
Calonge, M & Herreras, J.M. – Clinical grading of atopic keratoconjunctivitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol,2007;7:442-5.
Schultz, B.L. – Pharmacology of ocular allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2006; 6:383-9.
Bielory, L.; Kateralis, C.H.; Lightman, S.; Naclerio, R.M.- Treating the ocular component of allergic rhinoconjunctivitis and related eye disorders. Med Gen Med, 2007; 9(3): 35
ALGORÍTMOS - COMPONENTES DE ALÉRGENOS
ReCAPtulando
CRD - Componentes de Alérgenos
Novas oportunidades para o diagnóstico molecular da Alergia
Suspeita de alergia ao Ácaro
É alergia? Risco de reações clínicas?
D. pteronyssinus (d1) + Der p 10 (d205)
tropomiosina do ácaro
d1: pos / Der p 10: neg
d1: pos / Der p 10: pos
Risco diminuído de reatividade cruzada entre
crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata)
Risco aumentado de reatividade cruzada entre ácaros,
crustáceos, moluscos e insetos (ex. barata)
Veja algoritmo do camarão
Sintomas ao Camarão...?
primeira fase
Camarão (f24) + Pen a 1 (f351)
tropomiosina do camarão
f24: pos / Tropomiosina: pos
f24: pos / Tropomiosina: neg
Outros crustáceos, ácaros do pó
O anticorpo lgE contra a tropomiosina pode causar reações
a outros mariscos, moluscos e aos ácaros do pó e barata
Reações específicas ao camarão são mais prováveis
segunda fase
Suspeita de alergia a ovo
É alergia? Risco de reações clínicas?
Clara de ovo (f1) + Ovomucóide (f233)
Clara de ovo: pos / Ovomucóide: neg
Ausência de anticorpos lgE contra ovomucóide indica
tolerância ao ovo cozido e receitas assadas que
contém ovo como ingrediente (ex:bolos e tortas)
Clara de ovo: pos / Ovomucóide: pos
Risco aumentado da sensibilização
ao ovo não regredir
Principais Componentes
Código
Descrição
Aplicação
D 205
F 351
F 233
D 202
F 416
r Der p 10
r Pen a 1 (Tropomiosina camarão)
n Gal d 1 (Ovomucóide)
n Der p 1
r Tri a 19 Ômega - 5 Gliadina
Veja algoritmo do Ácaro
Veja algoritmo do Camarão
Veja algoritmo do Ovo
Indicação para Imunoterapia
Marcador de Alergia severa ao Trigo
SEMPRE SOLICITAR PELO CÓDIGO
Ex: ImmunoCAP para D 205
COMPONENTES ALÉRGENOS
COMPONENTES ALÉRGENOS - ImmunoCAP® ISAC
ReCAPtulando
COMPONENTES
(RECOMBINANTES)
COMPONENTES--ALÉRGENOS
ALÉRGENOS MOLECULARES
MOLECULARES (RECOMBINANTES)
código
COMPONENTES ALÉRGENO ESPÉCIE - ESPECÍFICO
COMPONENTES COM REATIVIDADE CRUZADA
ENZIMAS
ORIGEM ANIMAL
ORIGEM ANIMAL
nAna c 2 Bromelina, Abacaxi (CCD)
K202
COMPONENTES
- ALÉRGENOS
MOLECULAREScódigo
(RECOMBINANTES)
ALIMENTOS - LEITE
ÁCAROS
PÓLENS DE ÁRVORE
código
COMPONENTES
ALÉRGENO
ESPÉCIE
ESPECÍFICO
COMPONENTES
COM
REATIVIDADE
CRUZADA
ENZIMAS
nDer p 1
d202
rBet
v 1 PR-10, Bétula
nBos d 4 Alpha-lactalbumina
f76
ORIGEM
nBos d 5 ANIMAL
Beta-lactoglobulina
ALIMENTOS
- LEITE
nBos d 8 Caseína
nBos
d
4
Alpha-lactalbumina
nBos d Lactoferrina
f77
código
f78
f76
f334
nBos d 5 Beta-lactoglobulina
ALIMENTOS
- OVO
nBos
d 8Ovalbumina
Caseína
nGal d2
f77
código
f78
f232
nBos
d Lactoferrina
nGal d1
Ovomucóide
ALIMENTOS
- OVO
nGal d 3 Conalbumina
nGal
d2
Ovalbumina
nGal d 4 Lisozima
f334
f233
código
f323
f232
K208
nGal d1 Ovomucóide
ALIMENTOS
- TRIGO
nGal
Conalbumina
rTri a d193Ômega-5
Gliadina
f233
código
f323
f416
rFel
d f1,3Gato
nCan
Albumina sérica de cão
nBos
6 BSA, Vaca
nSus sdAlbumina
sérica de porco
nGal d 4 Lisozima
FUNGOS
ALIMENTOS
- TRIGO
rAsp f 2
K208
código
código
m219
nFeld
d 2 Albumina sérica de gato
INSETOS/VENENOS
nCan
f
sérica
de cão
nApi m31Albumina
Fosfolipase
A2, Abelha
rTri a 19 Ômega-5 Gliadina
LÁTEX
FUNGOS
rHev b 1
f416
código
código
K215
nSus
s Albumina
ORIGEM
VEGETALsérica de porco
INSETOS/VENENOS
ALIMENTOS
rAsp
rHev fb23
LÁTEX
m219
K217
código
nApi
Fosfolipase
A2, Abelha
rPru pm11PR-10,
Pêssego
ORIGEM
VEGETAL
rPru p 3 LTP, Pêssego
rHev b 1
K215
rHev b 3
K217
ORIGEM
rDer
p 2 ANIMAL
ÁCAROS
rDer p 10 (Tropomiosina)
nDer
p1
ALIMENTOS
rDer
p
rPen a 21 Tropomiosina, Camarão
rDer
p 10 (Tropomiosina)
EPIDERMAIS
E OUTRAS PROTEÍNAS
ALIMENTOS
rFel d 1, Gato
rPen
Camarão
nBosad16Tropomiosina,
BSA, Vaca
EPIDERMAIS
E
OUTRAS
PROTEÍNAS
nFeld d 2 Albumina sérica
de gato
ALIMENTOS
rPru
p 4 Profilina, Pêssego
rPru p 1 PR-10, Pêssego
Proteína PR-10
Proteína de transferência Lipídica (nsLTP)
rMal
nAra dh 11
nPru
nAra ph 32
Anacardium occidentale
ProteínaVicilina
PR-10
Proteína de estoque,
Proteína Proteína
de transferência
Lipídica
(nsLTP)
de estoque,
Conglutina
rAna
o 32
nAra h
nAra
h
1
rTri a 19.0101
nAra
rHev bh 12
nAra
rHev bh 33
rTri
rHevab19.0101
5
rHev
rHev b
b 16
código
e94
f351
e204
código
e220
e94
e221
e204
e222
e220
código
e221
k203
e222
código
código
k203
f419
f420
código
f421
f419
f420
rPru p 4 Profilina, Pêssego
f421
(PAINEL RESUMIDO)
Anacardium
occidentale
Proteína de
estoque, 115
globulina
Proteína de
estoque,gliadina
Vicilina
Omega-5
Proteína de estoque,
Hevea Conglutina
brasiliensis
Proteína de estoque,
115brasiliensis
globulina
Hevea
Omega-5
gliadina
Hevea brasiliensis
Hevea
Hevea brasiliensis
brasiliensis
Hevea brasiliensis
rHev
b3
MARCADORES
DE REATIVIDADE CRUZADA Hevea brasiliensis
rHev
b 5 VEGETAL
ORIGEM
rHevvb46
Proteína ligadora de Hevea
Cálcio,brasiliensis
Polcalcina
rBet
g212
rPhl
Profilina, Capim rabo-de-gato
K219
rHevpb12
6.01
código
LÁTEX
K220
rHev b 6.02
K218
rHev
K221
rHev b
b 58 Profilina
rHev
rHev b
b 6.01
9
rHev
rHev b
b 6.02
11
K219
K222
K220
K224
rHev b 8 Profilina
K221
rHev b 9
K222
rHev b 11
Componente (Recombinante) já disponível
em alguns laboratórios
K224
Componente (Recombinante) já disponível
em alguns laboratórios
rFel d 4
Lipocalina
ORIGEM
nBos d 6 ANIMAL
nBos
nBos d
d 48
Albumina sérica
nMus m 1
nFelad12
rAlt
Albumina
sérica
Alternaria
alternata
nBos
nBos d
d 5lactoferrin
nBos dd 16
nGal
β-lactoglobulina
Lactoferrina
rFel
41
nApidm
nMusg m
rBla
1 1
Lipocalina
Blattella germanica
nBos
nGal dd 28
nBos dd 3lactoferrin
nGal
Caseínas
Ovalbumina
nGal
nGal d
d 15
nGal cd12
rCyp
α-lactalbumina
Caseínas
Albumina
sérica
Ovomucóide
Lactoferrina
Conalbumina
Ovomucóide
Albumina
sérica
Ovalbumina
Parvalbumina
nGal
rGad dc 13
nGalfd15
rDer
Albuminafarinae
sérica
Dermatophagoides
rCyp
rDer fc21
rGad pc 11
nDer
DermatophagoidesParvalbumina
pteronyssinus
Conalbumina
Parvalbumina
Parvalbumina
Dermatophagoides
farinae
rBet
rHevvb48
rPhl pa71
rMer
Proteína ligadora de Cálcio, Polcalcina
Profilina
nDer
rCan fp11
nDer fp22
rCan
Dermatophagoides pteronyssinus
Lipocalina
rBet
nOlev2
e2
rHevpb12
8
rPhl
Profilina
Profilina
rEur
nCanmf 32
rCan fc13
nEqu
Euroglyphus
maynei
Albumina
sérica
rMer
nAnaac12
nOle e 2
MarcadorProfilina
de CCD
rCan
rFel df12
nCan f 3
Lipocalina
Uteroglobina
rFel d 1
Uteroglobina
nAna c 2
código
g210
rPar
j2
LTP,
Parietária
Judaica
g212
rPhl p 12 Profilina, Capim rabo-de-gato w211
código
PÓLENS
código
LÁTEX DE ERVAS DE GRAMA
g210
rPhl
K218
rHevpb7,5 Capim rabo-de-gato
nBos d 4
ImmunoCAP®
ISAC
(PAINEL
RESUMIDO)
(PAINEL
RESUMIDO)
ImmunoCAP
® ISAC
β-lactoglobulina
nBos d 5
Dermatophagoides
farinae
Dermatophagoides
pteronyssinus
rPhl p 12
t216
w211
t220
código
rBet
v 4, Bétula
PÓLENS
DE ERVAS DE GRAMA
PÓLENS
DE ERVAS
DANINHAS
rPhl p 7, Capim
rabo-de-gato
Albumina sérica
rDer
nDerfp12
rDer m
f 22
rEur
Profilina
Profilina
rBet
v 1 PR-10,
Bétula
PÓLENS
DE ERVAS
DANINHAS
rBet
v
2
Profilina,
Bétula
rPar j2 LTP, Parietária
Judaica
nFel d 2
MARCADORES
DE REATIVIDADE
Proteína
ligadora deCRUZADA
Cálcio, Polcalcina
rPhl
p7
ORIGEM
Profilina
rBet
v2 VEGETAL
Proteína ligadora de Cálcio, Polcalcina
Profilina
K202
t216
código
t220
t215
código
nAna
Bromelina,
Abacaxi (CCD)
rBet v c2 2Profilina,
Bétula
PÓLENS
DE
ÁRVORE
rBet v 4, Bétula
α-lactalbumina
DÚVIDAS: 0800 551535
ORIGEM ANIMAL
ORIGEM VEGETAL
nPru p 3
ORIGEM
rAna
o 2 VEGETAL
d203
f351
d205
código
rPru p 3 LTP,DÚVIDAS:
Pêssego 0800 551535
ImmunoCAP® ISAC
rMal d 1
d203
código
d205
d202
código
código
código
t215
Dermatophagoides
farinae
Euroglyphus maynei
Dermatophagoides pteronyssinus
Lipocalina
Lipocalina
Albumina
sérica
Lipocalina
Lipocalina
Fosfolipase
A2
rAlt
rBlaag12
nApigm4 1
rBla
Alternaria
alternata
Blattella germanica
rBla
rBla g
g 15
rBla gs 12
rAni
Blattella
Blattella germanica
germanica
Fosfolipase
A2
Blattella
germanica
Blattella
germanica
Anisakis
simplex
Blattella germanica
rBla g 4
MARCADORES DE REATIVIDADE CRUZADA Blattella germanica
rBla
g
5
ORIGEM ANIMAL
Anisakis
simplex
rAni ss 31
Tropomiosina
rAni
Tropomiosina
MARCADORES
DE REATIVIDADE CRUZADA
nBla g 7
ORIGEM
Tropomiosina
rDer p 10ANIMAL
rAni
rPen sa31
nBla gi 17
nPen
Tropomiosina
Tropomiosina
rDer
nPenpm101
rPen a 1
Tropomiosina
Tropomiosina
nPen i 1
Tropomiosina
nPen m 1
Tropomiosina
Tropomiosina
Tropomiosina
Tropomiosina
Profilina
Albumina sérica
RELAÇÃO DE COMPONENTES MAIS RELEVANTES DO PAINEL COM MAIS DE 100 COMPONENTES
Profilina
Albumina sérica
nEqu c 3
Marcador de CCD
RELAÇÃO DE COMPONENTES MAIS RELEVANTES DO PAINEL COM MAIS DE 100 COMPONENTES
www.phadia.com.br | 2010 - Out/Nov
27
www.phadia.com.br | 2010 - Out/Nov
27
PRINCIPAIS ALÉRGENOS
ReCAPtulando
PRINCIPAIS ALÉRGENOS
PRINCIPAIS
ALÉRGENOS
PRINCIPAIS
ALÉRGENOS
PRINCIPAIS ALÉRGENOS
ALIMENTOS
Mexilhão
Azul
PRINCIPAIS
ALÉRGENOS
f37
Cavalo
e3
GRUPOS DE TRIAGEM
código
ALIMENTOS
fx5
(Clara de ovo - Leite - Peixe - código
Alimentos
GRUPOS
DEInfantis
TRIAGEM
Milho Azul
Mexilhão
Morango
Milho
f8
f37
f44
f8
Cobaia
Cavalo
Galinha
Cobaia
e6
e3
e85
e6
f245
f44
f1
f245
f75
f1
Gato
Galinha
Hamster
Gato
e1
e85
e84
e1
Vaca
Hamster
FUNGOS
Vaca
e4
e84
(Trigo - Aveia
- Milho - Gergelim - Trigo negro)
Cereais
Trigo
- Amendoim
- Soja)
fx5
fx3
Ovo
Morango
Ovo, clara
Ovo
(Peixe
- Camarão
- Mexilhão
azul Frutos do
Mar
(Trigo
- Aveia
- Milho
- Gergelim
- Trigo negro)
Cereais
fx2
fx3
Atum - Salmão)
Frutos
do Mar (Peixe - Camarão - Mexilhão azul Semente
Oleaginosas (Amendoim - Avelã Atum
- Salmão)
fx2
fx1
Ovo, clara
gema
Ovo,
Peixegema
Ovo,
Trigo - Amendoim
- Soja)
(Clara de ovo - Leite - Peixe Alimentos
Infantis
Castanha do
Pará - Amêndoa
- Côco) - Avelã Semente
Oleaginosas
(Amendoim
ISOLADOS
Castanha
do Pará - Amêndoa - Côco)
fx1
código
Abacate
ISOLADOS
Abacaxi
Abacate
f96
código
Abóbora
Abacaxi
Alho
Abóbora
f210
f96
f225
f210
f47
f225
Amêndoa
Alho
Amendoim
Amêndoa
f20
f47
f13
f20
Arroz
Amendoim
Atum
Arroz
f9
f13
f40
f9
Aveia
Atum
Avelã
Aveia
f7
f40
f17
f7
Banana
Avelã
Batata
Banana
f92
f17
f35
f92
Cabra, leite
Batata
Cacau leite
Cabra,
f300
f35
f93
f300
Camarão
Cacau
Carangueijo
Camarão
f24
f93
f23
f24
Castanha do Pará
Carangueijo
Cebola do Pará
Castanha
f18
f23
f48
f18
Cenoura
Cebola
Cereja
Cenoura
f31
f48
f242
f31
Côco
Cereja
Corante vermelho carmim (E120) novo
Côco
f36
f242
f340
f36
Ervilha vermelho carmim (E120) novo
Corante
Espinafre
Ervilha
f12
f340
f214
f12
Feijão Branco
Espinafre
Galinha,
carne
Feijão
Branco
f15
f214
f83
f15
Gergelimcarne
Galinha,
Gluten
Gergelim
f10
f83
f79
f10
Kiwi
Gluten
Lagosta
Kiwi
f84
f79
f80
f84
Laranja
Lagosta
Leite
Laranja
f33
f80
f2
f33
Limão
Leite
Lula
Limão
f208
f2
f58
f208
Maçã
Lula
Manga
Maçã
f49
f58
f91
f49
Melão
Manga
f87
f91
Melão
f87
Pêra
Peixe
Pêssego
Pêra
Polvo
Pêssego
Porco, carne
Polvo
Queijocarne
(Cam, Brie, Roqf)
Porco,
Queijo (Cam,
(tipo cheddar)
Queijo
Brie, Roqf)
Salmão(tipo cheddar)
Queijo
Sardinha
Salmão
Soja
Sardinha
Tomate
Soja
Trigo
Tomate
Trigo negro
Trigo
Vaca,negro
carne
Trigo
ÁCAROS
E PÓ DOMÉSTICO
Vaca,
carne
GRUPOSEDE
ÁCAROS
PÓTRIAGEM
DOMÉSTICO
(D.pteronyssinus - D. farinae
Poeira
doméstica
GRUPOS DE TRIAGEM
f3
f75
f94
f3
f95
f94
f59
f95
f26
f59
f82
f26
f81
f82
f41
f81
GRUPOS DE TRIAGEM
FUNGOS
Fungos
- Cladosporium GRUPOS(Penicilium
DE TRIAGEM
mx1
mx2
Candida (Penicillium
- Alternaria --Helminthosporium)
Fungos
Cladosporium - Aspergillus ISOLADOS
Candida
- Alternaria - Helminthosporium)
código
Alternaria
ISOLADOSalternata
Aspergillusalternata
fumigatus
Alternaria
Candida albicans
Aspergillus
fumigatus
f25
f14
f4
f25
Cladosporium
herbarum
Candida
albicans
Penicillium notatum
Cladosporium
herbarum
f11
f4
f27
f11
INSETOS notatum
Penicillium
hx2
código
hx2
mx1
código
Aspergillus
- Alternaria)
Fungos
(Penicilium
- Cladosporium Fungos (Penicillium
- Cladosporium - Aspergillus Aspergillus
- Alternaria)
f61
f41
f14
f61
f27
código
e4
código
ISOLADOS
INSETOS
Barata
do esgoto
ISOLADOS
mx2
m6
código
m3
m6
m5
m3
m2
m5
m1
m2
m1
código
i206
código
Barata do
Doméstica
Barata
esgoto
Formiga
Lava-pé
Barata Doméstica
i6
i206
i70
i6
i204
i70
i71
i204
i1
i71
-ISOLADOS
Pó caseiro - Barata)
código
Mutuca Lava-pé
Formiga
Pernilongo
Mutuca
Pó caseiro
ISOLADOS
Acarus
siro
Pó
caseiro
h2
código
d70
h2
Veneno de Abelha
Pernilongo
Veneno de
de Abelha
Marimbondo/ Vespa
Veneno
Blomiasiro
tropicalis
Acarus
D.
farinae
Blomia tropicalis
d201
d70
d2
d201
MISCELÂNIA
Veneno
de Marimbondo/ Vespa
ISOLADOS
MISCELÂNIA
i4
código
D. farinae
microceras
D.
D.
pteronyssinus
D. microceras
d3
d2
d1
d3
Algodão
ISOLADOS
Folha de tabaco
Algodão
o1
código
d73
d1
Látex de tabaco
Folha
OUTROS
Látex
- Pó caseiro
- Barata) (D.pteronyssinus - D. farinae
Poeira
doméstica
Glycyphagos
domesticus
D.
pteronyssinus
DROGAS
Glycyphagos
domesticus
ISOLADOS
DROGAS
Amoxicilina
ISOLADOS
Ampicilina
Amoxicilina
Insulina bovina
Ampicilina
Insulina bovina
humana
Insulina
Insulina
suína
Insulina humana
Penicilina
G
Insulina
suína
Penicilina
V
Penicilina G
d73
código
c6
código
c5
c6
c71
c5
c73
c71
c70
c73
c1
c70
c2
c1
i4
i1
o201
o1
k82
o201
k82
Triagem
OUTROSpara inalantes: poeira doméstica / ImmunoCAP
ácaros,
de animais,
fungos,
polens/ ImmunoCAP
Phadiatop
Triagemepitélios
para inalantes:
poeira
doméstica
PÓLEN
DE
ÁRVORES
ácaros, epitélios de animais, fungos, polens
Phadiatop
código
GRUPOS
TRIAGEM
PÓLEN
DEDE
ÁRVORES
Pólens
deDE
Árvores
(Olea europaea, Salix
GRUPOS
TRIAGEM
caprea,
Pinus
strobus,
Pólens de Árvores (OleaEucalyptus
europaea,spp.,
SalixAcacia
tx7
código
tx7
longifolia,
Melaleuca
caprea,
Pinus
strobus,leucadendron)
Eucalyptus spp., Acacia
PÓLENS
DE
GRAMÍNEAS
longifolia, Melaleuca leucadendron)
Gramíneas
dactylon, Lolium
PÓLENS DE (Cynodon
GRAMÍNEAS
gx2
gx2
ex1
código
perene, Phleum
pratense,
Poa pratensis,
Gramíneas
(Cynodon
dactylon,
Lolium
Sorghum
halepense,
Paspalum
notatum)
perene, Phleum pratense, Poa pratensis,
Penas dedeAnimais
Galinha
- Pato- Vaca)
- Peru)
(Gato -- Cão
- Cavalo
Epitélio
animais(Ganso
ex71
ex1
Sorghum halepense, Paspalum notatum)
ISOLADOS
Penas
de Animais (Ganso - Galinha - Pato - Peru)
Caspa de cão
ISOLADOS
código
ex71
e5
código
EPITÉLIOSV
Penicilina
GRUPOS DE TRIAGEM
EPITÉLIOS
c2
código
(Gato - Cão - Cavalo - Vaca)
Epitélio de
GRUPOS
DEanimais
TRIAGEM
e5
PARA
OUTROS
ALÉRGENOS ACESSE: WWW.PHADIA.COM.BR
Caspa
de cão
PARA OUTROS ALÉRGENOS ACESSE: WWW.PHADIA.COM.BR
RELAÇÃO DE LABORATÓRIOS
SÃO PAULO
CAPITAL
AFIP - Associação Fun. de Incentivo à Psicofarmacologia
AMICO - FOCCUS
BIESP
BIOCLÍNICO
CAMPANA
CDB - Centro de Diagnósticos Brasil
CLUB DA
CRIESP
DELBONI
DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório
FLEURY
HC
HOSP. ALBERT EINSTEIN
HOSP. CRUZ AZUL - LABCRAZ
HOSP. EDMUNDO VASCONCELOS
HOSP. SÃO PAULO
HSPM
LABSOLUTION
LAVOISIER
LEGO
NASA
PROLAPAC
SANTA CASA
URP
ABC
AMICO - FOCCUS
ANA ROSA
DELBONI
DIAG. MEDIAL SAÚDE - Total Laboratório
FACULDADE DE MEDICINA DO ABC
FLEMING
FLEURY
LAB. HORMON
LAVOISIER
ROCHA LIMA
TECNOLAB
VANGUARD
INTERIOR
AMERICANA
PASTEUR
CAÇAPAVA
LAB. OSWALDO CRUZ
ReCAPtulando
11 5908.7222
11 4208.1010
11 3016.8686
11 3285.2355
11 2853.9722
11 5908.7222
11 3049.6980
11 2853.9797
11 3049.6999
11 2101.6900
11 3179.0822
11 3069.6000
11 3747.1233
11 3399.3381
11 5080.4197
11 5576.4470
11 3208.2211
11 4301.0556
11 3047.4488
11 3016.8700
11 2090.0500
11 5080.4197
11 2176.7000
11 3882.7777
11 4208.1010
11 3579.8544
11 3049.6999
11 2101.6900
11 4993.5488
11 2164.5000
11 3179.0822
11 4433.3233
11 3047.4488
11 4229.3544
11 2824.3200
11 4435.7222
19 3462.2294
12 3653.2992
CAMPINAS
CONFIANCE
HOSP. VERA CRUZ
CAMPOS DO JORDÃO
LAB. OSWALDO CRUZ
COTIA
DIAG. MEDIAL SAÚDE
GUARATINGUETÁ
LAB. OSWALDO CRUZ
GUARULHOS
DIAG. MEDIAL SAÚDE
NASA
JACAREÍ
LAB. OSWALDO CRUZ
JUNDIAÍ
BIOLÓGICO
MOGI DAS CRUZES
NASA
SANCET
MOGI-MIRIM
PRO-CONSULT
NOVA ODESSA
PASTEUR
OSASCO
DIAG. MEDIAL SAÚDE
PINDAMONHANGABA
LAB. OSWALDO CRUZ
PIRACICABA
PREVILAB
RIBEIRÃO PRETO
HOSP. DAS CLINICAS
LAB. BEHRING
SANTA BÁRBARA D’OESTE
PASTEUR
SANTANA DO PARNAÍBA
DIAG. MEDIAL SAÚDE
SÃO CARLOS
MARICONDI
19 3255.3393
19 3734.3041
12 3662.3894
11 2101.6900
12 3132.3100
11 2101.6900
11 2090.0500
12 3951.9475
11 4521.9882
11 2090.0500
11 4727.7177
19 3862.8288
19 3466.4990
11 2101.6900
12 3642.1066
19 3429.6900
16 3602.1000
16 3877.4514
19 3455.1554
11 2101.6900
16 2107.0123
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
CDA - CENTRO DIAG. ANDRADE
QUAGLIA
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
TAJARA
SOROCABA
BALAGUE CENTER
IDS
UNIMED
TAUBATÉ
LAB. OSWALDO CRUZ - CENTRO
LITORAL
BERTIOGA
PASTEUR
CUBATÃO
PASTEUR
PRAIA GRANDE
PASTEUR
SANTOS
CLUB DA
DELBONI
PASTEUR
SÃO VICENTE
PASTEUR
REGIÃO SUDESTE
ESPIRITO SANTO
MINAS GERAIS
CLIN. SPARTHA - MURIAÉ
HERMES PARDINI
HOSP. JOÃO PAULO II - FEHMIG
LABREDE
PNEUMOCENTER - UBERLÂNDIA
RIO DE JANEIRO
BRONSTEIN
CALL
CLUB DA
DAFLON
HÉLLION PÓVOA
HOSP. CLEMENTINO F. FILHO
HOSP. UNIV. GAFFRÉ E GUINLE
12 3931.4068
12 2138.9500
17 2136.7900
15 3237.7780
15 3331.6220
15 3222.3222
12 2123.9200
13 3317.5786
13 3372.9652
13 3491.5898
13 4004.6999
13 4004.6999
13 3284.2300
13 3466.6770
32 3721.1412
31 3228.6200
31-3239.9058
31-3123.2858
34 3236.2002
21 2227.8080
21 2540.0598
21 2538.3842
21 3003.0339
21 3003.0338
21 2562.2673
21 2569.1620
H.S.E
LÂMINA
MAIOLINO
PLÍNIO BACELAR - CAMP. DOS GOYTACAZES
RICHET
SÉRGIO FRANCO
REGIÃO SUL
PARANÁ
ÁLVARO - CASCAVEL
CENTRO DE IMUNOLOGIA CLÍNICA - CURITIBA
CHAMPAGNAT
FRISHMANN - CURITIBA
OSWALDO CRUZ - LONDRINA
SANTA BRÍGIDA
SANTA CASA - CURITIBA
RIO GRANDE DO SUL
FALAICE
HOSP. MÃE DE DEUS - POA
WEINMANN - POA
SANTA CATARINA
DONA HELENA - JOINVILLE
UNIMED JOINVILLE
VITA LÂMINA - FLORIANOPOLIS
WILLY JUNG - PORTO UNIÃO
REGIÃO NORTE
AMAZONAS
KENYA - MANAUS
PARÁ
AMARAL COSTA - BELÉM
PAULO AZEVEDO - BELÉM
REGIÃO NORDESTE
BAHIA
DIAGNOSON
LEME - SALVADOR
QUALITECH
UFBA - ICS - SALVADOR
CEARÁ
HOSP. INF. ALBERT SABIN - FORTALEZA
LAB PASTEUR - FORTALEZA
VICENTE LEMOS - CRATO
MARANHÃO
GASPAR - SÃO LUIS
21 2291.3131
21 2538.3939
21 3003.0340
22 2726.6000
21 3184.3000
21 2672.7070
45 3220.8011
41 3362.2129
41 3262.9723
41 4004.0103
43 3376.6100
41 3214.3872
41 4004.0106
51 3217.6868
51 3230.2469
51 3314.3838
47 3451.3408
47 3441.9760
48 4004.1300
42 3522.4888
92 3232.6145
91 4005.5000
91 4009.8899
71 2104.2000
71 3338.8500
71 3003.7117
71 3235.5367
85 3101.4200
85 3462.6000
88 3312.6757
98 3212.4488
PARAÍBA
ROSEANNE DORE - JOÃO PESSOA
PERNAMBUCO
CERPE DIAGNÓSTICOS - OLINDA
PAULO LOUREIRO
PIAUÍ
EXAME - TERESINA
SERGIPE
LAMAC - ARACAJÚ
UNIMED - ARACAJÚ
REGIÃO CENTRO-OESTE
DISTRITO FEDERAL
EXAME - BRASÍLIA
PASTEUR - BRASÍLIA
SABIN - BRASÍLIA
GOIÁS
NÚCLEO - GOIÂNIA
MATO GROSSO
CARLOS CHAGAS - CUIABÁ
CEDIC - CUIABÁ
CEDILAB - CUIABÁ
MATO GROSSO DO SUL
BIOCLÍNICO - CAMPO GRANDE
TOCANTINS
MEDLABOR
83 3241.5451
81 3416.9922
81 3003.7117
86 2106.5959
79 2107.9700
79 2107.5700
61 4004.3883
61 4004.9669
61 3329.8022
62 3223.5000
65 3901.4700
65 3319.3319
65 3315.3200
67 3317.2050
63 3215.7044