refletindo a atenção básica à pessoa idosa no sistema de

REFLETINDO A ATENÇÃO BÁSICA À PESSOA IDOSA NO SISTEMA DE SAÚDE
PÚBLICA BRASILEIRO A PARTIR DA LEGISLAÇÃO EXISTENTE
Maria do Socorro Silva Alencar
1
Resumo: Abordam-se no texto os desafios do sistema de saúde para
a atenção básica/ saúde da família ao público idoso. A análise
fundamenta-se nos argumentos políticos, históricos e sociais de
diferentes agentes políticos que, de certa maneira, contribuíram para
a construção da saúde pública brasileira, enquanto campo de
proteção e de promoção da saúde individual e coletiva. Destacam-se
entre estes fundamentos os da atenção básica/saúde da família e as
políticas públicas da atualidade que anteparam a pessoa idosa, de
modo que possam suscitar novas discussões sobre o envelhecimento
da população.
Palavras-chave: Envelhecimento, atenção básica, saúde pública,
políticas públicas para a pessoa idosa.
Abstract: The challenges of the system of health for the basic
attention/ health of the family are approached in the text concerned to
the aged public. The analysis bases on the political, historic and social
arguments of different political agents who, in certain way, had
contributed for the construction of the Brazilian public health, while
field of protection and promotion of the individual and collective health.
They were distinguished among these fundaments the basic attention/
health of the family and the public policies of the present time that
shield the elderly, in order to can excite new discussions on the aging
of the population.
Key words: Aging, basic attention, public health, public policies for
the elderly.
1
Doutoranda. Universidade Federal do Maranhão. E-mail: [email protected]
1. INTRODUÇÃO
A idéia-força desta reflexão é a questão do envelhecimento na contemporaneidade e
sua relação com a atenção básica/ saúde da família. O material empírico para essa
discussão são as políticas públicas dirigidas à pessoa idosa e sua família (Política Nacional
do Idoso/Estatuto do Idoso) e as do campo da saúde (Política Nacional de Saúde do Idoso,
atualmente Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa), além da Política Nacional de
Atenção Básica, complementadas por alguns estudos de especialistas que versam sobre a
promoção e proteção da saúde.
Diante dos desafios impostos pelo envelhecimento, questiona-se: como as ações de
atenção básica/ saúde da família, no sistema de saúde pública brasileiro, podem contribuir
para as demandas específicas da fase da velhice e do processo de envelhecimento?
A propósito de responder esta indagação desdobrou-se o texto em duas partes: na
primeira situam-se as conseqüências demográficas e epidemiológicas do envelhecimento,
suas demandas e implicações para o atual modelo de saúde; na segunda, analisa-se o
marco teórico da atenção básica/ saúde da família para a pessoa idosa.
2. O ENVELHECIMENTO E SEUS DESDOBRAMENTOS PARA O SISTEMA DE SAÚDE
BRASILEIRO
Hoje, o envelhecimento da população é uma realidade mundial, seja nos países
desenvolvidos, seja nos países em desenvolvimento. Neste contexto, o Brasil também se
caracteriza como um país em vias de envelhecimento pelo aumento gradativo no número de
pessoas com mais de 60 anos. Estima-se, a partir desse fenômeno, para o ano de 2050,
que no Brasil, bem como em todo o mundo, existirão mais idosos que crianças abaixo de 15
anos, uma situação diferente do observado em outras épocas (IBGE, 2007; BRASIL, 2006a;
VERAS, 2003)
A acentuada mudança decorrente deste avanço demográfico faz o envelhecimento
se constituir numa questão social multifacetada, demandando, assim, enfrentamentos
interdisciplinares. Dado a isso, as questões do âmbito da Previdência Social e da Saúde se
destacam, em razão do impacto sobre as políticas públicas econômicas e de assistência
social do País. Freitas (2004), servindo-se do estudo de Camarano e Ghaouri (1999), alerta
quanto à necessidade de investimentos dos governos na formulação de ações integradas
para fazer frente aos aspectos ligados à moradia, à saúde, à nutrição, à educação e à
igualdade de oportunidades entre os sexos.
No campo da saúde, o movimento é recente, com ações incipientes, resultantes da
transição demográfica e epidemiológica e dos movimentos sociais que contribuíram para a
estruturação do sistema de saúde. A saúde da pessoa idosa somente foi incluída como uma
das ações da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) nas equipes saúde da família,
nas micro-áreas adstritas às Unidades Básicas de Saúde, em 2006, tendo como norte a
Política Nacional de Saúde do Idoso, atualmente Política Nacional de Saúde da Pessoa
Idosa (BRASIL, 2006b; 1999; 2006c).
Esta estratégia de atenção deverá acontecer a partir do exercício de práticas
“gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, em um trabalho interdisciplinar que
considera o sujeito em sua singularidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural de
forma a assegurar à pessoa idosa uma vivência de modo saudável” (BRASIL, 1999; 2006b;
2006c).
Constitui-se um desafio para o estado, sociedade e família, sobretudo porque o
sistema de saúde brasileiro, que foi concebido para atender à demanda materno-infantil, não
está suficientemente adequado para atender às doenças e agravos não-transmissíveis
(DANT) e às incapacidades próprias do curso do envelhecimento que coexistem com
crescente dependência (RAMOS, 2003).
É possível que este modelo, apesar do avanço tecnológico e científico e de sua
inegável contribuição no risco individual a partir de suas diretrizes da assistência médica,
dos princípios do paradigma biomédico que acompanha o sistema de saúde brasileiro, com
seu foco principal na etiologia, diagnóstico e tratamento das doenças e na tecnologia
médica, torne-se cada vez mais incapaz de responder aos processos de saúde e doença da
população idosa (ABRASCO, 2008).
Destarte, alguns estudos do campo gerontológico têm referido as proposições de
Engel (1977) e Laurell (1983) sobre o denominado modelo biopsicossocial que supõe uma
abordagem mais ampliada da saúde a partir das dimensões biológicas, sociais e
psicológicas do ser humano. Isso permitiria um redimensionamento das competências dos
profissionais do campo do envelhecimento, e, portanto, acolheria a contribuição da
gerontologia.
Nessa perspectiva, Ramos (2003) aponta a avaliação da capacidade funcional dos
idosos como um novo paradigma do sistema de saúde, uma vez que sua importância está
centrada no fato de ela fornecer uma visão mais ampla das condições diferenciadas de
autonomia e independência assumida por cada idoso, e isso, certamente, tem relação com
as subjetividades, integração no contexto social e familiar, as condições sócio-demográficas
e econômicas do processo de envelhecimento e a utilização desses serviços.
Por sua vez, o sistema de saúde brasileiro tem sua estrutura marcada pelas
mudanças institucionais e pelo rodízio de seus protagonistas, com seu marco iniciado nas
ações sanitárias de um estado centralizador e de uma sociedade pouco desenvolvida. Na
transição à democracia, o movimento sanitário espelhando-se no projeto de sistema de
seguridade social europeu, pactua sua proposta política para um Sistema Único de Saúde
com seus princípios de universalidade, integralidade e equidade na atenção, com o fim de
restabelecer a democracia, resultando “na proposta de um modelo de sistema de saúde,
cujo fundamento é o direito público e universal no tocante ao cuidado de saúde e ao controle
exercido pela sociedade” (GERSCHMAN, 2006, p.185).
No entanto, a saúde pública como direito universal, embora constitucionalmente
asseverado pelo estado, por ser fruto de uma política social brasileira onde as decisões
corporativistas dos sujeitos coletivos (movimentos sociais e partidos políticos) levaram à
incorporação segmentada desse direito, constitui-se em direito público apenas para os
trabalhadores reconhecidos e regulamentados, a cidadania regulada nos termos de Santos,
(TEIXEIRA, 1989).
As premissas mostram o desafio de natureza estrutural que o sistema terá que
enfrentar para que a proposta da atenção ao idoso na saúde da família aconteça, uma vez
que o mote dessa nova orientação implica deshospitalizar e desmedicalizar as práticas
atuais, até então dirigidas somente à doença nos hospitais e protagonizadas pelo médico.
3. A ATENÇÃO BÁSICA À PESSOA IDOSA A PARTIR DAS REFERENCIAS SOBRE
PROMOÇÃO DA SAÚDE
A dimensão conceitual da promoção com seus objetivos de “promover a vida,
preservar a saúde, prevenir riscos e danos que garanta à pessoa idosa uma vivência de
modo saudável” (BRASIL, 2006b) remonta a concepção de Henry Sigerist, historiador
médico, para quem a prática médica deveria compreender estes três grandes princípios. Ele
usou pela primeira vez, em 1945, a expressão “promoção de saúde” para entender a saúde
como uma diversidade de situações individuais ou coletivas que se relacionam às
especificidades contextuais ou às condições sociais, políticas e culturais ao longo do tempo,
estando, pois, esses elementos determinantes intrinsecamente relacionados. Ou seja, a
saúde como resultante do movimento social e historicamente determinada (SIGERIST,
1946).
Esse olhar e essa compreensão da saúde, de certa forma, constituíram-se em
contrapontos ao modelo biomédico tradicional, ao tempo em que respaldou novas
discussões, dando margem a uma série de iniciativas sob a responsabilidade da OMS,
dentre as quais, a Assembléia de Alma-Ata, na então União Soviética, da qual resultou a
Declaração de Alma-Ata. Com o lema “Saúde para todos no ano 2000”, essa declaração
destacava a importância da atenção básica como principal recomendação, com ênfase na
participação comunitária e nas ações interativas intersetoriais da saúde (DCLARAÇÃO DE
ALMA-ATA, 1978).
A OMS, servindo-se da contribuição de Sigerist e dos elementos básicos da
declaração de Alma-Ata, incorpora a noção num programa oficial de Promoção de Saúde,
em 1984, o qual impulsionou a realização da Primeira Conferência Internacional em
Promoção da Saúde, em 1986, na cidade de Ottawa, Canadá (SOUZA e GRUNDY, 2004).
A Carta de Ottawa, resultante desse evento, ressalta como pré-requisitos: a
educação, renda adequada, justiça social e eqüidade para as ações de promoção e sugere
a inclusão de quatro componentes: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e
organização da atenção para fundamentar as políticas de saúde (WHO, 1986).
Observa-se que a abrangência da atenção básica, enquanto política social perpassa
pela questão central de promoção da saúde das pessoas e coletividades. A Estratégia
Saúde da Família surge então, em 1994, mediada na efetivação de forma integral de ações
programáticas com foco na unidade da família e, coordenadas na rede de serviços de
atenção à saúde por atores políticos dos diversos campos do saber (BRASIL, 2006b).
A reorganização da prática assistencial na atenção da família, entendida e percebida
a partir do seu ambiente físico e social, orienta-se pelos princípios da “universalidade, da
acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da
responsabilidade, da humanização, da equidade e da estimulação à participação popular e o
controle social, como prevê o SUS”, constitui-se no modelo que possibilitará uma
compreensão do processo saúde-doença e da necessidade de intervenções que vão além
das práticas curativas (BRASIL, 1990; 2006a; 2006b).
Balizada nestes pressupostos e no princípio da Política Nacional de Saúde do Idoso,
atualmente PNSPI, a PNAB organiza as diretrizes relativas à saúde do idoso:
a partir da promoção do envelhecimento saudável, da manutenção e a melhoria, ao
máximo, da capacidade funcional dos idosos, da prevenção de doenças, da recuperação da
saúde dos que adoecem e da reabilitação daqueles que venham a ter a sua capacidade
funcional restringida, de modo a garantir-lhes permanência no meio em que vivem,
exercendo de forma independente suas funções na sociedade (BRASIL, 2006c).
Esse princípio converge com o disposto na Política Nacional do Idoso (Lei n.
8.842/94), no Decreto n. 1.948 que regulamenta a PNI e no Estatuto do Idoso e determina
como competência do Ministério da Saúde por intermédio da Secretária de Assistência à
Saúde articulada às Secretarias de Saúde dos estados, Distrito Federal e dos municípios
(BRASIL, 1994; 1996; 2003; 2006a; 2006b; 20006c):
garantir ao idoso a assistência integral à saúde, entendida como conjunto articulado e
contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, nos diversos níveis de atendimento
do Sistema Único de Saúde, além de hierarquizar o atendimento ao idoso a partir das
Unidades Básicas e da implantação da Unidade de Referência com equipe multiprofissional
e interdisciplinar de acordo com as normas específicas do MS.
Isto posto, no âmbito da dimensão político-operacional, o conjunto de ações a ser
implementadas se estende de mudanças a ser efetuadas desde o modelo de gestão à
lógica do financiamento passando pela tarefa da qualificação dos recursos humanos para
que o serviço de saúde consiga traduzir os avanços do campo legal em atitudes que
possam mediar um atendimento de qualidade com as demandas próprias ao
envelhecimento, bem como a melhoria das condições da atenção existentes.
No entanto, estudos têm demonstrado que, as respostas dessa estratégia na
reorientação do modelo de saúde, seja na assistência, seja na organização da atenção
básica a população em geral não tem alcançado os reais objetivos da promoção. Como
atestam Vieira et al. (2004, p.125), “há necessidade de mudanças estruturais no PSF, pois a
prática nem sempre condiz com a teoria”. Para tanto, faz-se necessária à adoção de
medidas, como: conscientização dos gestores para estruturação e organização dos
serviços, dos recursos humanos e materiais; estruturação dos sistemas de referência e
contra-referência; respeito aos princípios do SUS, além de avaliação do programa (VIEIRA
et al., 2004).
Ademais, a complexificação das sociedades (onde os problemas são cada vez mais
polidisciplinares, transversais, multidimensionais, globais e planetários) demanda novas
propostas de planejamento e de gestão de ações em saúde capazes de dar conta das
necessidades sanitárias da população, inclusive as das pessoas idosas, as quais requerem
uma atenção integral apreendida na transdiciplinaridade das ações do campo da saúde. Em
razão disso, alguns estudos gerontológicos apoiados na visão de Engel (1977) e Laurell
(1983) têm sugerido a adoção de um modelo de atenção mais ampliado e complexo que
comporte o ser a partir das dimensões biopsicossociais (ENGEL, 1977; LAURELL, 1983).
Fundamentar a promoção da saúde a partir de um modelo mais ampliado e
complexo vai alterar o conceito de saúde do atual modelo biomédico, hegemônico, que
desconsidera o indivíduo como um ser integral, privilegiando a lógica do tratamento da
doença nos hospitais, cujo cerne é o tratamento fragmentado centrado no dualismo mentecorpo, menosprezando aspectos subjetivos, sociais, políticos e econômicos. Esta atenção
supõe a apreensão do ser humano como um sistema aberto e envolvido numa rede de
relações sociais e não de forma fracionada, em partes estudadas por disciplinas pontuais ou
simplesmente justapostas, o que denotaria a inter, a multi e a transdisciplinaridade
(NICOLESCU, 2000; MORIN, 2001).
Esse desafio exige mudança de postura tanto da academia, quanto dos serviços,
usuários e gestores de saúde para romper com paradigmas que desvalorizam e limitam a
participação dos idosos na sociedade. De modo que a atenção possa contribuir na
construção de um envelhecimento saudável, “resultante da interação multidimensional entre
saúde física, saúde mental, independência na vida diária, integração social, suporte familiar
e independência econômica” (RAMOS, 2003, p.794), apesar das progressivas limitações
que possa ocorrer no curso de envelhecimento. Ou seja, que o idoso consiga redescobrir
possibilidades de viver, já que a ausência de doenças é privilégio de poucos, e o completo
bem-estar pode ser atingido por muitos, independentemente da presença ou não de
doenças (RAMOS, 2003).
Essa perspectiva enxerga a atenção para além do paradigma biomédico e, pode
permear a abertura para a denominada avaliação funcional, entendida como um parâmetro
que incorpora este conjunto de ações associado a outros indicadores de saúde, condições
sociais, econômicas e culturais (BRASIL, 2006a; SOUZA e GRUNDY, 2007; RAMOS, 2003).
Além das questões político-operacionais e, de acordo com Traverso-Yépez (2007),
talvez o grande dilema da proposta seja o fato de, mundialmente, o Brasil estar entre os três
países com maior índice de desigualdades sociais, e ao mesmo tempo entre as dez
economias mais ricas. De fato, este quadro de injustiça social e a naturalização deste geram
limites e, dado a isso, requer que tanto os estudos quanto a legislação o levem em
consideração quando da formulação das políticas públicas, como a de atenção básica/saúde
da família.
Não se pode restringir a discussão aos efeitos das desigualdades sociais, maior
ênfase deve ser dada às inter-relações entre as dimensões ideológicas, políticas, sociais e
econômicas. No Brasil, país de capitalismo dependente, cujo sistema de proteção social não
lhe conferiu status para ser considerado um estado de bem-estar (PEREIRA, 2000;
DRAIBE, 1999; SILVA, 2000), mas, somente, adotou alguns dos princípios do welfare state
para desenhar sua política social (como a de saúde), pode-se dizer que as expectativas no
tocante à implementação de políticas mais progressistas (como a do movimento sanitário),
em geral, são inviabilizadas, em diferentes contextos históricos, pelas políticas neoliberais
sob o mando do mercado; fato que pode ser explicado pelo sinergismo que há entre os
conflitos do campo econômico/social e os do capital/ trabalho (TRAVERSO-YÉPEZ, 2007).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar da legislação que antepara a pessoa idosa e sua família, da efervescência
dos movimentos que discutem o envelhecimento contemporâneo, do aumento da
longevidade e das condições de qualidade de sobrevida expressas pelos demógrafos e
gerontologistas, as mudanças a ela intrínsecas ainda não parecem claras para a sociedade
e suas instituições, em especial, as da atenção básica na atual Estratégia Saúde da Família.
De um lado, o movimento de promoção de saúde “como direito de todos e dever do
estado”, asseverados na Constituição de 1988, que instituiu o SUS, fruto do movimento da
Reforma Sanitária veio, não para se opor, mas para preencher essa lacuna e propor uma
abordagem mais estruturalista ao modelo biomédico, em que a prevenção e o tratamento
das doenças, bem como a adoção de comportamento e estilo de vida saudável, requerem
medidas de foro ambiental, econômico, sócio-cultural e legislativo para sua efetivação.
Por
outro,
as
modificações
demográficas
aumentam
proporcionalmente
a
necessidade de transformações socioeconômicas em países como o Brasil, como pode ser
constatado pelo despreparo do país em relação ao envelhecimento da população. Este,
talvez, seja o grande dilema para o estado, sociedade, família e o sistema de saúde porque
guarda estreita relação com a estruturação do modelo de proteção social brasileiro.
Por isso, os pensamentos de Engel e de Laurell foram importantes para refletir que o
envelhecimento saudável perpasse pela atenção integral apreendida na transdiciplinaridade
das ações que envolvem promoção e prevenção da saúde, educação e a participação de
atores de diferentes setores da sociedade na elaboração de estratégias que permitam a
efetividade da educação para a saúde. Isso faz com que as ações transcendam as
atividades e as decisões individuais para tornar-se uma atividade coletiva e traz novas
perspectivas para o campo político-operacional da atenção básica/ saúde da família, assim
como ao campo da gerontologia. Para tanto, requer antes de tudo publicizar o fenômeno do
envelhecimento como uma questão multifacetada, não homogênea e inexorável à espécie
humana.
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