5496-23264-1

AVALIAÇÃO DA PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ANTIMICROBIANOS DOS
PACIENTES COM INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA A SAÚDE EM
UMA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DE UM HOSPITAL ESCOLA DE
RECIFE - PE
Formulário de coleta de dados das fichas de notificação de (IRAS)
Número do formulário:
Pesquisador ___________________________
Local ________________________
Data da coleta de dados ____/____/_____
Identificação do paciente
Nome ____________________________________
Data de nascimento _____/_____/_______
Fatores Biológicos
Registro
Idade (anos)
Sexo 1.
Masculino 2.
Feminino
Faixa etária: (1) 18-28 anos (2) 29-39 anos (3) 40-50 anos (4) 51-61 (5) > 62 anos
Características clínicas
Data de Admissão no Hospital _____/_____/_______
Diagnóstico da admissão no Hospital: ________________
Data de admissão na UTI : _____/_____/_______
Diagnóstico de admissão na UTI___________________
Tipos de IRAS: _________________________________________
Data de saída da UTI: _____/_____/_______
Características laboratoriais
Realização de exame microbiológico: (1) Sim (2) Não
Características Microbiológicas
Agente(s) Etiológico(s): I.______________________________ (1) (2) (3)
II.______________________________ (1) (2) (3)
III______________________________ (1) (2) (3)
6
(1) Bactéria Gram positiva
(2) Bactéria Gram negativa
(3) Fungo
Características da terapia antimicrobiana adotada (Esquemas)
1°
Fárm. 1
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 2
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 3
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 1
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 2
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 3
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 1
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 2
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 3
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 1
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 2
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 3
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
2°
3°
4°
Onde Fármaco:
A. Pipe+Tazo
B. Ceftriaxona
C. Ceftazidima
D. Cefpime
E. Ciprofloxacina
Onde Via de administração:
1. V.O (Via Oral)
2. I. V. (Intra Venosa)
F.Piper+Tazobactam
G. Meropenem
H. Vancomicina
I. Linezolida
J. Teicoplanina
K. Anfoterician-B
L. Fluconazol L.
M. Amicacina
N. Daptomicina
O. Polimixina-B
7
Características da antibióticoterapia preconizada pela CCIH
Esquemas
1°
Fárm. 1
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 2
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 3
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 1
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 2
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 3
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 1
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 2
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 3
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 1
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 2
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
Fárm. 3
Dose(mg)
Via adm.
Intervalo(hs)
ou
x semana N° dias
2°
3°
4°
Onde Fármaco:
F.
G.
H.
I.
J.
Pipe+Tazo
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefpime
Ciprofloxacina
Onde Via de administração:
1. V.O (Via Oral)
2. I. V. (Intra Venosa)
F.Piper+Tazobactam
G. Meropenem
H. Vancomicina
I. Linezolida
J. Teicoplanina
K. Anfoterician-B
L. Fluconazol
M. Amicacina
N. Daptomicina
O. Polimixina-B
8
Desfecho
Alta (
Óbito (
)
)