protocolo de regulação da atenção especializada
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PREFEITURA MUNICIPAL DE BLUMENAU SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE GERÊNCIA DE REGULAÇÃO PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA PARA ENCAMINHAMENTO AOS ESPECIALISTAS E EXAMES / PROCEDIMENTOS DE ALTA E MÉDIA COMPLEXIDADE VERSÃO 1/2012 BLUMENAU 2011 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE EQUIPE TÉCNICA CONSULTIVA EQUIPE DE REGULADORES - Alberto Pereira de Carvalho – Ginecologia, Obstetrícia – CRM 2246 - Alexandre Ernani da Silva – Urologia – CRM 9252 - Carlos Ivan Beduschi – Ginecologia, Obstetrícia – CRM 4628 - Carmo Aparecido de Souza – Oftalmologia – CRM 8894 - Elizabete Ternes Pereira – Pediatria (medicina do Adolescente) - CRM 2431 - Fábio Siquineli – Neurologia, Clínica Médica – CRM 10871 - Gustavo Henrique Conceição Elias - Medicina de Família e Comunidade – CRM 14669 - José Lino Gonçalves – Cirurgia Torácica – CRM 9732 - Leonardo Vassali Rigo- Cirurgião Dentista - CRO SC-CD-3833 - Luciana Pantozzi de Souza Marchetti – Nefrologia, Clínica Médica – CRM 13778 - Melissa Horvath de Lima – Psiquiatria – CRM 14765 - Marilena Messina Brower - Ginecologia, Obstetrícia – CRM 2749 - Rodrigo Aurélio Monari - Ortopedia e Traumatologia – CRM 10849 - Romero Fenili - Cirurgia Torácica – CRM 5468 - Sandro Laércio Reichow – Cancerologia – CRM 6382 - Zélia Cristina Araujo Fernandes De Mello – Terapia Intensiva - CRM 3767 MÉDICO REVISOR - Sérgio Luiz Zimmermann – Cardiologia – CRM 3626 EQUIPE ADMINISTRATIVA - Alexandre Ernani da Silva – Diretor de Assistência à Saúde - Alessandra Maass – Gerente de Regulação - Andréa Ritter – Responsável / Oftalmologia - Arlene Miranda – Responsável / Odontologia - Cintia Larissa Cazagranda de Oliveira – Responsável / Cirurgia Eletiva de Média Complexidade - Cleci Fátima da Silva – – Responsável / Cirurgia Eletiva de Média Complexidade - Eliziane De Souza Pereira – Responsável / Amb. Furb - Gabriela Dalri - Estagiária - José Carlos Soares Júnior – Responsável / Oncologia - Juçara de Souza Gomes David – Responsável / Atenção Básica - Jucimara Regina Pamplona Waldrich – Responsável / odontologia - Nilce Ribeiro Dos Santos – Responsável / Média Complexidade - Ricardo César Weise – Responsável / Atenção Básica - Sérgio Friese – Responsável / Exames de Alta Complexidade - Uiara Rautenberg – Responsável / Policlínica - Vanuza Vieira Muniz – Responsável / PPI SUMÁRIO 1 APRESENTAÇÃO....................................................................................... 4 2 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 4 3 FUNCIONALIDADE DO SISREG................................................................ 5 3.1 O QUE É SISREG?..................................................................................... 5 3.2 COMO ACESSAR? ..................................................................................... 5 3.3 QUANDO E COMO ACIONAR O PROFISSIONAL REGULADOR?................ 6 3.4 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO...................................................................... 6 4 ESPECIALIDADES .................................................................................... 7 4.1 PROTOCOLO SUGERIDO PARA CONSULTAS EM CARDIOLOGIA ............. 7 4.1.1 Motivos para o encaminhamento ................................................................. 7 4.1.2 Hipertensão ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) de difícil controle .......................... 8 4.1.3 Avaliação cardiológica para pessoas acima de 45 anos (sexo masculino) e 50 anos (sexo feminino) ............................................................................................ 9 4.1.4 Insuficiência Cardíaca Congestiva .............................................................. 10 4.1.5 Insuficiência Coronariana .......................................................................... 11 4.1.6 Dor Torácica e Precordialgia...................................................................... 11 4.1.7 Sopros / Valvulopatias estabelecidas.......................................................... 12 4.1.8 Miocardiopatias ........................................................................................ 13 4.1.9 Parecer Cardiológico – Pré-operatório / Avaliação do Risco Cirúrgico............ 14 4.1.10 Avaliação Para Atividades Físicas ............................................................... 15 4.1.11 Arritmias .................................................................................................. 15 4.1.12 Síncope.................................................................................................... 16 4.2 PROTOCOLO SUGERIDO PARA CONSULTAS EM NEFROLOGIA ............. 17 4.2.1 Motivos para o encaminhamento ............................................................... 17 4.2.2 Alteração de exame de urina e aumento da creatinina sérica....................... 18 4.2.3 Edema a esclarecer com sedimento urinário alterado.................................. 18 4.2.4 Lesão renal em diabetes, hipertensão, doenças reumatológicas................... 19 e auto-imunes.................................................................................................... 19 4.2.5 Síndrome Nefrítica .................................................................................... 19 4.3 PROTOCOLO SUGERIDO PARA CONSULTAS EM OFTALMOLOGIA......... 20 4.3.1 Orientações para o primeiro atendimento na unidade básica. ...................... 20 MATERIAL.................................................................................................... 20 4.3.2 Motivos para o encaminhamento................................................................21 4.3.3 Déficit Visual ............................................................................................ 22 4.3.4 Cefaléia ................................................................................................... 22 4.3.5 Pacientes com Diabetes/Hipertensão ......................................................... 23 4.3.6 Inflamação Ocular .................................................................................... 24 4.3.7 Catarata................................................................................................... 24 4.3.8 Glaucoma................................................................................................. 25 4.3.9 Estrabismo ............................................................................................... 26 4.4 PROTOCOLO SUGERIDO PARA CONSULTAS EM OTORRINOLARINGOLOGIA......................................................................... 26 4.4.1 Motivos para o encaminhamento ............................................................... 26 4.4.2 Amigdalite crônica hipertrófica .................................................................. 27 4.4.3 Blastomas nasais e paranasais................................................................... 27 4.4.4 Hipertrofia das adenóides ......................................................................... 28 4.4.5 Laringite crônica ....................................................................................... 28 4.4.6 Otomastoidite crônica ............................................................................... 29 4.4.7 Sinusites crônicas ..................................................................................... 29 REFERÊNCIAS.............................................................................................. 31 PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 4 1 APRESENTAÇÃO Protocolo de Regulação da Atenção Básica e um dos subsídios que visa à consolidação das Redes de Serviços Regionalizados, a partir da instituição de dispositivos de planejamento, programação e regulação, estruturando as chamadas redes funcionais , em busca de garantir de forma mais racional o acesso da população a todos os níveis de atenção. Esperamos que o presente Protocolo, que periodicamente será revisado e implementado, seja uma ferramenta para os profissionais da Atenção Básica, como orientador dos encaminhamentos para a alta e media complexidade. 2 INTRODUÇÃO O trabalho de um Complexo Regulador está condicionado à integração com diversas áreas da gestão. Atuando de forma efetiva no controle dos leitos e agendas, dos tetos e cotas, no controle da PPI, subsidiando ações de controle, avaliação, auditoria, planejamento e programação, qualificando a informação, agregando o processamento da produção, as autorizações pré e pós-fato. Gerando há qualificação das bases e das rotinas cadastrais, incorporando protocolos, integrando-se à atenção as urgências, qualificando a comunicação com o usuário, provendo princípios básicos de eqüidade e integralidade, além de viabilizar a real e efetiva hierarquização da rede de serviços de saúde. Blumenau assumiu a gestão plena mediante portaria GM/MS 3.260 de 28.07.1998, e é sede regional para o Vale do Itajaí, abrangendo 52 municípios. Historicamente, o município conta com boa estrutura de gestão nas áreas de controle, avaliação e auditoria, e tem nessa integração o grande pilar da estrutura de regulação no município. O Complexo Regulador de Blumenau foi inaugurado em novembro de 2006 atuando na regulação da Tomografia Computadorizada e da Ressonância Magnética. Em 2007 o Complexo Regulador já expandiu suas ações para as demais especialidades da alta complexidade ambulatorial, regulando inclusive os encaminhamentos de outros municípios. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 5 3 FUNCIONALIDADE DO SISREG 3.1 O QUE É SISREG? Sistema on-line, criado para o gerenciamento de todo complexo regulatório indo da rede básica à internação hospitalar, visando à humanização dos serviços, maior controle do fluxo e otimização na utilização dos recursos. 3.2 COMO ACESSAR? Cada unidade de saúde do município (UBS, ESF, Amb. de Especialidades, Policlínicas e Hospitais) acessam este sistema que funciona via web, 24 horas por dia, 7 dias da semana, ficando a disposição e operacionalização do sistema dentro do horário de funcionamento de cada unidade de saúde. Para acessar o Sisreg, deverá a unidade entrar na internet e acessa o site: http://sisregiii.saude.gov.br/. O sistema trabalha com identificação individual. Todo operador deverá ser cadastrado pela equipe da central de regulação ambulatorial pelo telefone (47) 3323-3360|3323-6437|33236685|3323-3710|3323-6347|3323-3639|3323-6437|3323-9680|3323-6685|33233158|3323-3482|3323-3157|3323-6228|- Fax 3323-3485|3323-3361| e/ou e-mail: [email protected]. Após o cadastramento o usuário terá acesso a todo menu de especialidade e/ou exame que o município possui. Para solicitar algum procedimento no Sisreg, o usuário devera estar com o Capslock acionado e com posse do cartão nacional de saúde (CNS) do paciente e requisição medica do pedido com CID (código internacional da doença) que são itens obrigatórios. A regulação do acesso funciona com o principio da equidade (tratamento diferente para se chegar à igualdade, dar mais a quem precisa mais) por isso alguns procedimentos são regulados, passam por uma equipe multiprofissional a qual baseada nesse protocolo liberara a vaga imediatamente, mais tarde ou não. Os procedimentos regulados são aqueles onde hoje há uma demanda maior que a oferta e essa situação e dinâmica, assim que ela for mudando o rol de procedimentos regulados vai sendo alterado. A lista de procedimentos regulados e de acesso só para ambulatórios de especialidades se encontra na tela principal do Sisreg. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 6 3.3 QUANDO E COMO ACIONAR O PROFISSIONAL REGULADOR? A Central de Regulação - Centro de Saúde Rosania Machado Pereira - Rua 2 de Setembro, nº. 1212 - 2º Piso | Itoupava Norte | CEP 89052-000 | Blumenau SC – Brasil. Para acionar o profissional regulador poderá ser de 3 formas: 1. Pelo Sisreg quando o regulador devolve algum pedido; 2. Pelos telefones da central: (47) 3323-3360|3323-6437|3323-6685|3323-3710|3323-6347|3323-3639| (47) 3323-6437|3323-9680|3323-6685|3323-3158|3323-3482|3323-3157| (47) 3323-6228|- Fax 3323-3485|3323-3361| 3. E-mail: [email protected] – Oficial – Geral 3.4 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO OBSERVAÇÃO: OBSERVA O: UBS = UNIDADE BÁSICA B SICA DE SAÚDE SA DE PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 7 4 ESPECIALIDADES 4.1 PROTOCOLO SUGERIDO PARA CONSULTAS EM CARDIOLOGIA 4.1.1 MOTIVOS PARA O ENCAMINHAMENTO Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) de difícil controle. Avaliação cardiológica para populações acima de 45 anos (sexo masculino) e 50 anos (sexo feminino) que apresentarem dados importantes de história, exame físico ou eletrocardiograma. Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC). Insuficiência Coronariana. Dor Torácica / Precordialgia de origem suspeita ou sabidamente cardiovascular (previamente avaliada pelo clínico da unidade básica) Sopros / Valvulopatias estabelecidas. Parecer Cardiológico pré-operatório para pacientes acima de 50 anos, ou com alteração de ECG ou outro exame complementar em cardiologia, ou sabidamente cardiopatas. Miocardiopatias. Avaliação para atividade física para pacientes idosos ou com alteração ou dados importantes de história, exame físico ou eletrocardiograma. Arritmias. Síncope em pacientes maiores de 60 anos. Observações: Todo paciente encaminhado para o especialista continua sob a responsabilidade do médico que o encaminhou (médico da unidade básica), e a ele deve voltar mediante Referência e Contra-Referência. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 8 4.1.2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) DE DIFÍCIL CONTROLE DEFINIÇÃO pelo “VII Report of the Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure”: podemos utilizar a mesma definição para Hipertensão Arterial Refratária, Resistente ou de Difícil Controle como aquela em que, após duas consultas consecutivas, os valores pressóricos mantêm-se acima de 140 mmHg para a pressão arterial sistólica (PAS) e 90 mmHg para a pressão arterial diastólica (PAD). A despeito de tratamento nãofarmacológico e farmacológico tríplice (3 anti-hipertensivos em dose terapêutica máxima incluindo diurético) em pacientes que tiveram adesão plena ao tratamento e medicamentoso. HDA – Encaminhar os pacientes com HAS moderada ou severa, sem resposta ao tratamento clínico, associado à presença de alterações em órgão-alvo ou aqueles com co-morbidades, devendo o médico que solicitar a avaliação, justificar com clareza o que deseja do encaminhamento. Encaminhar os pacientes hipertensos acima de 60 anos independente de complicações pelo menos uma consulta anual. Observações: Pacientes com HAS de diagnostico recente, leve, sem complicações ou doenças associadas, deverão ser acompanhados pelo clinico ou generalista em Unidade Básica de Saúde. (conforme protocolo). EXAME FÍSICO - Medida da pressão arterial + relatos importantes (descrever as alterações de ausculta cardíaca e respiratória, edema e visceromegalias, etc.) EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS - Hemograma com plaquetas, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicérides e creatinina, acido úrico, sumário de urina, TSH, sódio e potássio, eletrocardiograma (ECG) e RX de tórax. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 9 PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO - HAS severa com sinais de doenças associadas descompensada (ICC, diabetes mellitus (DM), doenças vascular periférica, doenças cérebro vascular (acidente isquêmico e hemorrágico), coronariopatias (póscirurgia cardíaca), insuficiência renal crônica (IRC)). CRITÉRIOS: P1 - PARA A PRIMEIRA CONSULTA P2 - PARA O RETORNO CONTRA-REFERÊNCIA – Após avaliação do cardiologista será definido se o paciente permanecerá no nível secundário ou primário (ESF / AG). No caso de pacientes que não respondem ao tratamento verificar fatores de descompensação (uso de sal, uso inadequado de medicação, stress). 4.1.3 AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA PARA PESSOAS ACIMA DE 45 ANOS (SEXO MASCULINO) E 50 ANOS (SEXO FEMININO) HDA – Encaminhar os pacientes com idade ≥ 45 anos para os homens e 50 anos para as mulheres, com 2 ou mais fatores de risco cardiovasculares, ou que apresentarem dados importantes de história, exame físico ou eletrocardiograma. EXAME FÍSICO - Medida da pressão arterial + relatos importantes (descrever as alterações de ausculta cardíaca e respiratória, edema e visceromegalias, etc.). EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS - Hemograma com plaquetas, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicérides e creatinina, acido úrico, sumário de urina, e potássio. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO – Paciente com historia de Diabetes Mellitus (DM) e/ou dois fatores de risco maiores para Doença Arterial Coronariana (DAC). CRITÉRIOS: P2 - PARA A PRIMEIRA CONSULTA PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 10 P3 - PARA O RETORNO. CONTRA-REFERÊNCIA – Após avaliação do cardiologista será definido se o paciente permanecerá no nível secundário ou primário (ESF / AG). No caso de pacientes que não respondem ao tratamento verificar fatores de descompensação (uso de sal, uso inadequado de medicação, stress). 4.1.4 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA HDA – Encaminhar os pacientes de ICC moderada e grave, com quadro de difícil compensação e/ou com fração de ejeção <50%%. Especificar os motivos de encaminhamento ao especialista, descrevendo os sinais e sintomas que justifiquem o encaminhamento. EXAME FÍSICO – Medida da pressão arterial + relatos importantes da ausculta cardiorrespiratória. Descrever a presença de dispnéia, visceromegalias e edema de MMII. EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS - Hemograma com plaquetas, Glicemia de Jejum, Colesterol Total e frações, triglicerídeos, creatinina, sódio e potássio, raio-X e ECG. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO - ICC de difícil controle e/ou presença de doenças associadas com sinais de descompensação (HAS. DM, IRC). ICC independente de classe, apresentando uma ou mais patologias associadas: DM, obesidade, arritmia, IRC. CRITÉRIOS: P1 - PARA A PRIMEIRA CONSULTA P2 - PARA O RETORNO PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU CONTRA- REFERÊNCIA – Retornar ao nível secundário, 11 mas com acompanhamento mais freqüente na UBS (com relatório do especialista especificado pelo especialista a freqüência de reavaliação). 4.1.5 INSUFICIÊNCIA CORONARIANA HDA – Doenças coronarianas (DC) estabelecida (pós-infarto agudo do miocárdio (IAM), pós revascularização do miocárdio, pós-angioplastia). PRIORIDADES PARA REGULAÇÃO - dor torácica de início recente (em esforço ou repouso) ou angina instável, pós-infarto, pós-revascularizacao e pós-angioplastia. CRITÉRIOS: P1 - PARA A PRIMEIRA CONSULTA P2 - PARA O RETORNO EXAME FÍSICO – Medida da pressão arterial + relatos importantes. Presença visceromegalias. EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS – Hemograma com Plaquetas, Glicemia de Jejum, Colesterol Total e frações, triglicerídeos, creatinina, uréia, sódio e potássio, raio-X de tórax e ECG.. Observações: Angina Instável com história de precordialgia em menos de 48 horas e Insuficiência Coronariana Aguda (ICO) ou com suspeita de IAM, são situações que requerem avaliação de emergência em serviço de cardiologia. 4.1.6 DOR TORÁCICA E PRECORDIALGIA HDA – Caracterizar a dor precordial se típica ou atípica, de acordo com os sintomas descritos pelo paciente. Descrever a presença ou não de diabetes mellitus, insuficiência renal, pneumopatia, obesidade, dislipidemias, história familiar para DAC e tabagismo. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 12 EXAME FÍSICO – Medida da pressão arterial + relatos importantes. Presença de dispnéia, visceromegalias e edema de MMII. EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS – Hemograma com Plaquetas, Glicemia de Jejum, Colesterol Total e frações, triglicerídeos, creatinina, TSH e potássio, RX de tórax e ECG. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO - Dor torácica com características de angina (instável ou recente > estável > dor atípica). CRITÉRIOS: P1 - PARA A PRIMEIRA CONSULTA P2 - PARA O RETORNO CONTRA REFERÊNCIA - Dependendo da avaliação, o usuário poderá ser encaminhado a Unidade Básica de Saúde para acompanhamento de posse de relatório de contra referência. Observações: Angina Instável e/ou Insuficiência Coronária Aguda (ICA), com suspeita de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), são situações que requerem avaliação de emergência em serviço de cardiologia (PRONTO SOCORRO). Hospital de referência para cardiologia é o HSI. 4.1.7 SOPROS / VALVULOPATIAS ESTABELECIDAS HDA – Encaminhar os pacientes com alterações de ausculta, excluindo causas clínicas como anemia e os pacientes com diagnostico de Valvulopatias préestabelecida. EXAME FÍSICO – Medida da pressão arterial + relatos importantes. Presença de dispnéia, cianose e visceromegalias. INFORMAR AS CARACTERÍSTICAS DO SOPRO (intensidade em cruzes, se sopro recente, sistólico/diastólico, foco). PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 13 Observações: em crianças, se o sopro for observado durante episodio febril, à pediatria deverá reavaliar após febre, antes de encaminhar ao especialista. EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS – Hemograma com Plaquetas, creatinina, TSH, RX de tórax e ECG. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO - Pacientes com sinais de descompensação cardíaca e sopro sabidamente de início recente. CRITÉRIOS: P2 - PARA A PRIMEIRA CONSULTA P3 - PARA O RETORNO CONTRA REFERÊNCIA – Dependendo da avaliação, o usuário poderá ser encaminhado a Unidade Básica de Saúde para acompanhamento de posse de relatório de contra referência. 4.1.8 MIOCARDIOPATIAS HDA - Informar a procedência do paciente e os antecedentes mórbidos importantes e o tratamento realizado. Encaminhar os pacientes com sinais de descompensação cardíaca. EXAME FÍSICO - Medida da pressão arterial + dados importantes, visceromegalias. Informar as características da ausculta cardíaca. EXAMES COMPLEMENTARES – Hemograma com Plaquetas, creatinina, TSH, RX de tórax e ECG. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO - Pacientes com sinais clínicos de descompensação cardíaca. CRITÉRIOS: P1 - PARA A PRIMEIRA CONSULTA PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 14 P2 - PARA O RETORNO CONTRA REFERÊNCIA – Dependendo da avaliação, o usuário poderá ser encaminhado a Unidade Básica de Saúde para acompanhamento de posse de relatório de contra referência. Observações: O paciente com sinais de descompensação cardíaca grave deve ser encaminhado para o serviço de Emergência Cardiológica (PRONTO SOCORRO). Sendo o hospital de referência para cardiologia o HSI 4.1.9 PARECER CARDIOLÓGICO – PRÉ-OPERATÓRIO / AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO Paciente com mais de 50 anos, com indicação cirúrgica já confirmada será avaliado pelo cardiologista para realização do parecer. Encaminhar também os pacientes maiores de 40 anos que irão se submeter à cirurgia de toracotomia ou laparotomia extensa e paciente com fatores de risco observados em anamnese, exame físico e/ou exames complementares. EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS - Hemograma, coagulograma, glicemia de jejum, creatinina, TGO e TGP, ECG, e raio X de tórax. Se existirem outros exames específicos realizados (ECO, Cateterismo, Teste Ergométrico), orientarem o paciente a levar ao especialista. Nos pacientes em uso de diuréticos ou antihipertensivos: solicitar sódio e potássio. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO - Pacientes com indicação de cirurgia de grande porte e cirurgias oncológicas. CRITÉRIOS: P1 CONTRA REFERÊNCIA - Dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado ao cirurgião para acompanhamento de posse de relatório de contra referência (risco cirúrgico). PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 15 4.1.10 AVALIAÇÃO PARA ATIVIDADES FÍSICAS Pacientes jovens e hígidos: ECG e avaliação pelo clínico da unidade básica. HDA – Para pacientes idosos (> 60 nos) e pacientes com alteração ou dados importantes de história, exame físico ou eletrocardiograma. EXAME FÍSICO - Medida da pressão arterial + relatos importantes (descrever as alterações de ausculta cardíaca e respiratória, edema e visceromegalias, etc.) EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS - Hemograma com plaquetas, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos e creatinina, acido úrico, sumario de urina, ECG e RX tórax.. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO – Pacientes com historia de Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Mellitus ou idade ≥ 45 anos para homens e/ ou ≥ 50 anos para mulher. CRITÉRIOS: P3 - CONTRA REFERÊNCIA – Após avaliação, o usuário será encaminhado a UBS em posse de relatório de Contra-Referência. (atestado liberando ou não para atividade física). 4.1.11 ARRITMIAS HDA – Encaminhar os pacientes com diagnóstico estabelecido de arritmia cardíaca, com ou sem história de síncope ou pré-síncope, e pacientes com história de marcapasso permanente. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 16 EXAME FÍSICO - Medida da pressão arterial + relatos importantes (descrever as alterações de ausculta cardíaca e respiratória, edema e visceromegalias, etc.) EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS - Hemograma com plaquetas, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicerídeos, creatinina, TSH, ácido úrico, sumário de urina, sódio e potássio. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO – Paciente com diagnóstico de insuficiência cardíaca, ou insuficiência coronariana associada, arritmias agudas ou descompensadas. CRITÉRIOS: P1 - PARA A PRIMEIRA CONSULTA P2 - PARA O RETORNO CONTRA REFERÊNCIA – Após avaliação do cardiologista, será definido se o paciente permanecerá no nível secundário ou primário (ESF / AG). No caso de pacientes que não respondem ao tratamento verificar fatores de descompensação Os pacientes portadores de fibrilação atrial devem ser encaminhadas à Cardiologia. Quando for indicada anticoagulação com Warfarina, em geral o INR deve ser mantido entre 2,0 e 3,0 com controle mensal de INR ou semanal em períodos de oscilação importante. Se o paciente for portador de estenose mitral ou de prótese valvar mecânica, o INR deverá ser mantido entre 2,5 e 3,5. O INR pode ser acompanhado na Unidade Básica de Saúde para ajuste de dose de Warfarina. 4.1.12 SÍNCOPE HDA – Encaminhar os pacientes com mais de um episódio de síncope. Devem-se excluir causas clínicas como anemia, distúrbio hidroeletrolítico ou ácido-básico e distúrbio ventilatório. EXAME FÍSICO – Medida da pressão arterial + dados importantes. Presença de dispnéia, dor torácica. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 17 EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS - Hemograma com plaquetas, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicérides e creatinina, acido úrico, sumário de urina, TSH, TGO, TGP, sódio e potássio, eletrocardiograma (ECG) e RX de tórax. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO – Pacientes maiores de 60 anos, doenças ou sintomas cardíacos associados (principalmente precordialgia e arritmias). CRITÉRIOS: P1 - PARA A PRIMEIRA CONSULTA P2 - PARA O RETORNO CONTRA-REFERÊNCIA – Após avaliação do cardiologista será definido se o paciente permanecerá no nível secundário ou primário (ESF / AG). 4.2 PROTOCOLO SUGERIDO PARA CONSULTAS EM NEFROLOGIA 4.2.1 MOTIVOS PARA O ENCAMINHAMENTO Alteração de exame de urina e aumento da creatinina sérica. Edema a esclarecer com sedimento urinário alterado. Lesão Renal em Diabetes, Hipertensão, Doenças Reumatológicas e Auto-imune. Síndrome Nefrítica / Síndrome Nefrótica. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 18 4.2.2 ALTERAÇÃO DE EXAME DE URINA E AUMENTO DA CREATININA SÉRICA HDA – História sucinta constando tempo de evolução, história pregressa, doenças associadas e medicações em uso com a dose diária. EXAME FÍSICO – Relatar os achados importantes, inclusive à medida da pressão arterial e volume urinário. EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS - Sumário de urina, uréia, creatinina >= 1,8 mg/dl, e glicemia de jejum, hemograma completo, colesterol total e frações e triglicérides. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO – Oligúria e/ou creatinina >= 1,8 mg/dl CRITÉRIO P1 – URGÊNCIA, ATENDIMENTO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL. CONTRA-REFERÊNCIA – dependendo da avaliação, o usuário poderá ser encaminhado a Unidade Básica de Saúde (ESF – UAS – AG de referência) para acompanhamento de posse de relatório de contra-referência. 4.2.3 EDEMA A ESCLARECER COM SEDIMENTO URINÁRIO ALTERADO HDA – Historia sucinta constando tempo de evolução, historia pregressa e doenças associadas, doenças associadas e medicações em uso com a dose diária. EXAME FÍSICO – Relatar os achados importantes, inclusive à medida da pressão arterial EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS - urina I, uréia, creatinina, e glicemia de jejum. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO – Hematúria maciça CRITÉRIO P1 – URGÊNCIA, ATENDIMENTO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 19 CONTRA-REFERÊNCIA - dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a Unidade Básica de Saúde (ESF – UAS – AG de referência) para acompanhamento de posse de relatório de contra-referência. 4.2.4 LESÃO RENAL EM DIABETES, HIPERTENSÃO, DOENÇAS REUMATOLÓGICAS E AUTO-IMUNES HDA – Historia sucinta constando tempo de evolução, historia pregressa e doenças associadas, doenças associadas e medicações em uso com a dose diária. EXAME FÍSICO – Relatar os achados importantes, inclusive à medida da pressão arterial. EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS - Sumário de urina I, uréia, creatinina, e glicemia de jejum. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO – creatinina >= 2,0 mg/dl. CRITÉRIO P1 – URGÊNCIA, ATENDIMENTO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL. CONTRA-REFERÊNCIA - dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a Unidade Básica de Saúde (ESF – UAS – AG de referência) para acompanhamento de posse de relatório de contra-referência. OUTROS MOTIVOS FREQÜENTES DE ENCAMINHAMENTO: Encaminhamento anual de Diabéticos e Hipertensos, Hematúria, Infecções Urinárias de Repetição (duas infecções nos últimos seis meses ou três infecções no último ano) e Cálculo Renal e Cisto Renal. 4.2.5 SÍNDROME NEFRÍTICA HDA – História sucinta constando tempo de evolução, história pregressa, doenças associadas e medicações em uso com a dose diária. EXAME FÍSICO – Relatar os achados importantes, inclusive à medida da pressão arterial e volume urinário. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 20 EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS - Sumario de urina, uréia, creatinina >= 1,8 mg/dl, proteinúria de 24 horas e glicemia de jejum, hemograma completo, colesterol total e frações e triglicérides. PRIORIDADE PARA A REGULAÇÃO – Oligúria e/ou creatinina >= 1,8 mg/dl e proteinúria Nefrótica CRITÉRIO P1 – URGÊNCIA, ATENDIMENTO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL. CONTRA-REFERÊNCIA – dependendo da avaliação, o usuário poderá ser encaminhado a Unidade Básica de Saúde (ESF – UAS – AG de referência) para acompanhamento de posse de relatório de contra-referência. 4.3 PROTOCOLO SUGERIDO PARA CONSULTAS EM OFTALMOLOGIA 4.3.1 ORIENTAÇÕES PARA O PRIMEIRO ATENDIMENTO NA UNIDADE BÁSICA. Acuidade Visual (AV) é o grau de aptidão do olho, para discriminar os detalhes espaciais, ou seja, a capacidade de perceber a forma e o contorno dos objetos. Essa capacidade discriminatória é atributos dos cones (células fotossensíveis da retina), que são responsáveis pela Acuidade Visual, central, que compreende a visão de forma e a visão de cores. A medida da acuidade visual é um teste simples e de grande utilidade na promoção/avaliação da saúde visual. De um modo geral para crianças acima de 4 anos, utiliza-se a letra "E" (escala optométrica de Snellen, pedindo que mostre com as mãos ou verbalize para que lado o símbolo está direcionado. MATERIAL: Escala optométrica de Snellen. Vareta, ponteiro ou lápis preto. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 21 Cartão oclusor de cartolina ou papelão. Cadeira (opcional). Metro ou fita métrica. Ficha para anotação dos resultados. Local para aplicação do teste. Sala com boa iluminação (luz deve vir de traz ou dos lados do paciente). Marcar no piso um risco de giz ou colar uma fita crepe a uma distância de cinco metros da escala. Colocar a cadeira que o paciente irá sentar, de maneira que as pernas traseiras coincidam com a linha traçada no piso. As linhas de optotipos correspondentes a 0,8 (20/25) e 1,0 (20/20), devem esta situada na altura dos olhos do examinando. Evitar procedimentos que alterem as características da escala como Xerox, plastificação, emolduramento. Evitar barulho e pessoas circulando na frente do paciente (evite desvio da atenção). 4.3.2 MOTIVOS PARA O ENCAMINHAMENTO Déficit Visual. Cefaléia. Retinopatia Diabética / Hipertensiva. Inflamação Ocular. Catarata. Glaucoma. Estrabismo infantil. Observações: Todo paciente encaminhado para o especialista continua sob a responsabilidade do medico que encaminhou e a ele deve voltar. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 22 4.3.3 DÉFICIT VISUAL HDA – Encaminhar os pacientes com relato de: Déficit Visual ou queixas oculares: prurido, lacrimejamento. Encaminhar com história sucinta, citando presença de outras patologias (diabetes e hipertensão). Observações: Os pacientes com queixa de déficit visual devem ser submetidos pelo medico clinico ou outro profissional habilitado ao teste de Snellem, medir acuidade para longo para todos os usuários e para perto para pacientes acima de 40 anos. EXAME FÍSICO – Citar os achados significativos. CRITÉRIO P2 Prioridade para Regulação – Priorizar pacientes entre 0 a 9 anos e com mais de 40 anos para consultas de 1ª Vez. CONTRA- REFERÊNCIA – Retorno a UBS para acompanhamento com o relatório do especialista “indispensável relatório completo para marcar retorno”. 4.3.4 CEFALÉIA HDA – Encaminhar os pacientes com cefaléia persistente, frontal (apos período escolar ou após esforços visuais), sem outras causas aparentes (ex: sinusite, inflamações dentarias e enxaquecas). Observações: Cefaléia Matinal ou no meio da noite não esta relacionada a problemas oculares. Descartar sempre problemas neurológicos mais graves antes de encaminhar para o oftalmologista. Pacientes com queixas agudas, de forte intensidade com sintomas associados, deverão ser sempre encaminhados às urgências clinicas para avaliação inicial. Em caso suspeito de meningite realizar a notificação compulsória. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 23 Exame Físico – aferição da Pressão Arterial, teste de Snellem - medir acuidade para longo para todos os usuários e para perto para pacientes acima de 40 anos. CRITÉRIO P2 Prioridade para Regulação – Priorizar pacientes entre 0 a 9 anos e com mais de 40 anos para consultas de 1ª Vez. CONTRA REFERÊNCIA - dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a UBS para acompanhamento de posse de relatório de contra referência “indispensável relatório completo para marcar retorno”. 4.3.5 PACIENTES COM DIABETES/HIPERTENSÃO HDA – descrever historia clinica, tempo de evolução e complicações. EXAME FÍSICO – relatar os achados importantes. Informar o valor da pressão arterial e glicemia. EXAMES COMPLEMENTARES – Diabetes: glicemia, triglicérides e colesterol (ate 30 dias). Para Diabetes e Hipertensão, o paciente deve levar ao especialista os exames e relatórios oftalmológicos prévios. CRITÉRIO P2 Prioridade para Regulação – paciente diabético juvenil e outros com doença acima de 3 anos de duração. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 24 CONTRA REFERÊNCIA - dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a UBS para acompanhamento de posse de relatório de contra referência. 4.3.6 INFLAMAÇÃO OCULAR HDA – Encaminhar os pacientes com relato de ardor ou dor, secreção, hiperemia ocular, diplopia “ajuda a descartar doenças neurológicas e diabetes mellitus”. Observações: Olho Vermelho - Pode ser sintoma da superfície ocular como conjuntivites (existem vários tipos de conjuntivites: Virais, Bacterianas, Fúngicas, Químicas e também por agentes Físicos). - Pode ser manifestação de doença intraocular as chamadas Uveítes (a Úvea é compreendida pela Íris, Corpo Ciliar e Coróide). EXAME FÍSICO – citar os achados significativos. CRITÉRIO P1 Prioridade para Regulação – pacientes com dor e maior tempo de evolução. CONTRA REFERÊNCIA - dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a UBS para acompanhamento de posse de relatório de contra referência. 4.3.7 CATARATA HDA – Encaminhar os pacientes com faixa etária > 50 anos com queixa de baixa progressiva da visão, vista enevoada, embaçada, com piora da acuidade para longe e melhora para perto. Também estão incluídos cataratas traumáticas e de origem metabólica e Leucocoria (pupila esbranquiçada), e ou congênitas independente da idade. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 25 EXAME FÍSICO – citar os achados significativos e relatar a presença ou não de Leucocoria. CRITÉRIO P3 Prioridade para Regulação – paciente de olho único, com insucesso no uso de lentes corretivas. CONTRA REFERÊNCIA - dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a UBS para acompanhamento de posse de relatório de contra referência. 4.3.8 GLAUCOMA HDA – Encaminhar os pacientes com historia familiar de glaucoma. EXAME FÍSICO – citar os achados significativos. CRITÉRIO P3 Prioridade para Regulação – pacientes com historia familiar, mesmo que assintomático, acima de 35 anos. CONTRA REFERÊNCIA - dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a UBS para acompanhamento de posse de relatório de contra referência. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 26 4.3.9 ESTRABISMO HDA – Encaminhar pacientes com desvio ocular e compensação do estrabismo pela posição de cabeça (diagnostico diferencial do torcicolo congênito) - diplopia “ajuda a descartar doenças neurológicas e diabetes mellitus”. EXAME FÍSICO – citar os achados significativos. CRITÉRIO P3 Prioridade para Regulação – menores de 7 anos. CONTRA REFERÊNCIA - dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a UBS para acompanhamento de posse de relatório de contra referência. 4.4 PROTOCOLO SUGERIDO PARA CONSULTAS EM OTORRINOLARINGOLOGIA 4.4.1 MOTIVOS PARA O ENCAMINHAMENTO Amigdalite crônica hipertrófica Blastomas nasais e paranasais Hipertrofia das adenóides Laringite crônica Oto mastoidite crônica Sinusites crônicas PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 27 4.4.2 AMIGDALITE CRÔNICA HIPERTRÓFICA HDA – Encaminhar todos os casos cirúrgicos EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS – Não há. EXAME FÍSICO – distúrbios mecânicos com maior ou menor freqüência de surtos de anginas febris CRITÉRIO P2 Prioridade para a regulação – Casos tratados e descompensados CONTA REFERÊNCIA - Dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a UBS para acompanhamento, de posse de relatório de contra referência. 4.4.3 BLASTOMAS NASAIS E PARANASAIS HDA – Encaminhar todos os casos Exames complementares necessários – RX simples dos seios paranasais (incidências: mentonaso; fronto-naso; submentovertex e perfil), TC dos seios paranasais (cortes axiais e coronais). EXAME FÍSICO – Obstrução nasal, episódios de sangramento nasal, rinorréia purulenta, cefaléia frontal e/ou em projeção de outras cavidades paranasais, diplopia e exoftalmia. CRITÉRIO P1 Prioridade para a regulação – Casos tratados e descompensados PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 28 CONTA REFERÊNCIA - Dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a UBS para acompanhamento, de posse de relatório de contra referência. 4.4.4 HIPERTROFIA DAS ADENÓIDES HDA – Encaminhar todos os casos EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS – Radiografia de perfil da nasofaringe (boca aberta e fechada). EXAME FÍSICO – A criança dorme de boca aberta, baba no travesseiro, ronca e por vezes crises de apnéia noturna CRITÉRIO P1 Prioridade para a regulação – Casos tratados e descompensados CONTA REFERÊNCIA - Dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a UBS para acompanhamento, de posse de relatório de contra referência. 4.4.5 LARINGITE CRÔNICA HDA – Encaminhar todos os casos EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS – Não há. EXAME FÍSICO – Rouquidão permanente em maior ou menor intensidade, com expectoração muco catarral, sobretudo pela manha. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 29 CRITÉRIO P1 Prioridade para a regulação – Casos tratados clinicamente e descompensados CONTA REFERÊNCIA - Dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a UBS para acompanhamento, de posse de relatório de contra referência. 4.4.6 OTOMASTOIDITE CRÔNICA HDA – Encaminhar todos os casos EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS – TC dos ossos temporais (cortes axiais e coronais) EXAME FÍSICO – Otorréia drenando pelo conduto auditivo externo de caráter contínuo ou Intermitente. Hipoacúsia ate surdez CRITÉRIO P1 Prioridade para a regulação – Casos tratados e descompensados CONTA REFERÊNCIA - Dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a UBS para acompanhamento, de posse de relatório de contra referência. 4.4.7 SINUSITES CRÔNICAS HDA – Encaminhar todos os casos PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 30 EXAMES COMPLEMENTARES NECESSÁRIOS – RX simples dos seios paranasais (incidências: mentonaso ou de Waters, fronto-naso ou de Caledwell; submentovertex ou posição axial de Hirtz e perfil), TC dos seios paranasais (cortes axiais e coronais). EXAME FÍSICO – Paciente apresenta dor ao nível das cavidades afetadas e eliminação pelo vestíbulo nasal ou pela rinofaringe, de exsudato oriundos do interior dos seios afetados. CRITÉRIO P2 Prioridade para a regulação – casos tratados e descompensados CONTRA REFERÊNCIA - Dependendo da avaliação o usuário poderá ser encaminhado a UBS para acompanhamento, de posse de relatório de contra referência. PROTOCOLO DE REGULAÇÃO DA ATENÇÃO ESPECIALIZADA - BLUMENAU 31 REFERÊNCIAS FORMIGA et al. Protocolo de acesso a exames/procedimentos ambulatoriais de média e alta complexidade. Secretaria Municipal de Saúde de São Carlos, SP, 2006. Ministério da Saúde — Protocolos Clínicos. Central Nacional de Regulação de Alta Complexidade. Disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/gestor, acessado em 20 de maio de 2011. Ministério da Saúde — Protocolos Clínicos para exames de media e alta complexidade. Disponível em http://portal.saúde.gov.br/portal/saude/gestor, acessado em 20 de maio de 2011. National Heart Lung and Blood Institute. National Institutes of Health. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - Complete Report. Disponível em: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/ acessado em 20 de maio de 2011. ROCHA et al. Protocolo de acesso a exames/procedimentos ambulatoriais de média complexidade. Secretaria Municipal de Santo Antônio de Jesus, BA, 2007. SANTOS et al. Protocolo de encaminhamentos a exames ou procedimentos ambulatoriais de alta e média complexidade. Secretaria Municipal de Saúde Guarulhos, SP, 2009. VILAR et al. Protocolos de Acesso às Consultas Especializadas. Secretaria de Saúde de Recife. Central de regulação do Recife, manual vol. 1, Recife — PE, 2006. ZANON et al. Protocolo de acesso a exames/procedimentos ambulatoriais de média e alta complexidade. Secretaria Municipal de Saúde de Joinville, SC, 2002.
