MONITORAÇÃO TERAPÊUTICA
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MONITORAÇÃO TERAPÊUTICA CONCEITOS IMPORTANTES Droga Fármaco Medicamento Tempo de meia-vida Eficácia x Potência Janela terapêutica T1/2 = 0,693 . VD/CL É importante para avaliar a posologia do fármaco no organismo Monitoração de drogas terapêuticas (MDT) Objetivo: obter melhores efeitos terapêuticos e evitar a ocorrência de intoxicação; Por que obter níveis sanguíneos terapêuticos de drogas? • verificar se alcançou concentração sanguínea adequada; • verificar se a concentração está próxima do nível tóxico ou ultrapassou (é útil conhecer a medicação e o seu índice terapêutico): redução da dose; • verificar se alcançou ou não o limite inferior da janela terapêutica: aumento da dose. • sintomas de intoxicação com a posologia padrão: níveis sanguíneos excessivos (provocados por outros medicamentos, insuficiência hepática, insuficiência renal); aumento dos níveis sanguíneos da droga livre (provocados por alteração das proteínas plasmáticas, associação com outros medicamentos); • ausência de efeito terapêutico com a posologia padrão: níveis sanguíneos insuficientes (provocados por outros medicamentos, insuficiência renal); Quais os fatores podem influenciar nos níveis sanguíneos das drogas? ABSORÇÃO VIA ORAL Absorção limitada: hidrosolubilidade, vômitos, enzimas e PH, esvaziamento gástrico, motilidade intestinal Estrógenos: diminui o esvaziamento gástrico Intenso metabolismo de primeira passagem Fatores individuais: glicoproteína P nos enterócitos Forma farmacêutica DISTRIBUIÇÃO Volume de distribuição: é o volume de líquido necessário para conter a quantidade total da droga no organismo (Q), na mesma concentração presente no plasma (Cp). Reflete a extensão em que o fármaco está presente nos tecidos extravasculares. Vd = Q/Cp Fatores que alteram a distribuição Débito cardíaco Ligação às proteínas plasmáticas . Albumina . Alfa 1 - glicoproteína ácida ELIMINAÇÃO Biotransformação Excreção ou depuração Conversão enzimática Fígado (principalmente) e rins, além de outros tecidos Fármaco intacto ou metabólitos Rins (principalmente) e fígado, entre outras vias (leite materno, suor, saliva, lágrimas, pulmonar) BIOTRANSFORMAÇÃO AA(s) e seus derivados (cisteina e glicina); Carboidratos e seus derivados (Ácido glicurônico e glicose); Compostos simples (sulfato, acetato) Principal enzima envolvida na fase 1: citocromo P- 450; Metabolismo: mecanismo de ativação e desativação; INDUÇÃO (barbitúricos) e INIBIÇÃO (cetoconazol) ENZIMÁTICAS; Influência da metabolização na depuração. EXCREÇÃO DEPURAÇÃO OU EXCREÇÃO RENAL Filtração glomerular, reabsorção tubular ativa, passiva e secreção tubular ativa Recém-nascidos e idosos: função renal menor Reabsorção é dependente de PH DEPURAÇÃO OU EXCREÇÃO BILIAR OU FECAL Secreta tanto o fármaco quanto o metabólito na bile Pode ocorrer circulação entero-hepática: benefício (medicamento), maleficio (Cannabis sativa, mercúrio, dentre outros); flora bacteriana FATORES QUE INTERFEREM NA DEPURAÇÃO Patologias: insuficiência renal, hepática e cardíaca Ligação às proteínas plasmáticas Volume de distribuição FATORES TÉCNICOS DE LABORATÓRIO Momento da coleta Erro laboratorial ADESÃO DO PACIENTE Uso posológico incorreto (alta taxa) Omissão total do medicamento Causa mais freqüente em pacientes submetidos a terapia prolongada DOSAGEM DE PICO OU DO NÍVEL RESIDUAL Deve ter alcançado o estado de equilíbrio dinâmico: requer em média 5 meias-vidas Dosagem de Pico: 1-2 horas para via oral / 1 hora para IM e 30 minutos para IV Dosagem do Nível Residual: 15 minutos antes da próxima dose GRÁFICOS DE CINÉTICA CLÍNICA Quando obter amostras para Monitorização de Drogas Terapêuticas (MDT)? • pacientes com sinais e/ou sintomas de intoxicação: durante este período; • caso não seja possível: procurar colher a amostra a fim de determinar o pico máximo (deve saber o horário que foi administrada a dose anterior); Obs: a digoxina é uma exceção, pois demora 6 – 8 horas para o equilíbrio. • para saber se a posologia está adequada para produzir o efeito desejado: determinar o nível residual; • tanto o pico máximo quanto o nível residual devem estar dentro da janela terapêutica. Monitorização de drogas terapêuticas no laboratório • o médico dever fornecer ao laboratório a amostra do paciente com certas informações: droga(s) a serem determinadas, idade do paciente, tempo decorrido desde a última dose até a obtenção da amostra, dose, via de administração e possíveis medicamentos que o paciente esteja utilizando; • métodos de análise: Cromatografia líquida/gasosa, Cromatografia de camada delgada e Imunológico; • MDT (aceitação em crescimento) influenciando; • laboratório deve ser altamente especializado. muitas variáveis DROGAS ANTICONVULSIVANTES Fenitoína (Dilantin®); Primidona (Mysoline®); (Gardenal ®); Carbamazepina (Tegretol®); Fenobarbital • geralmente são associadas; • necessidade de ajuste posológico (nível residual); • Primidona se transforma parcialmente em Fenobarbital (dosagem de ambas as substâncias); • crises convulsivas freqüentes: melhor visualização da eficácia da medicação. • método de análise: Cromatografia gasosa/líquida DROGAS ANTIDEPRESSIVAS Carbonato de Lítio (Carbolitium®) (depressão bipolar) • método de análise (fotometria de chama); Antidepressivos Tricíclicos (Imipramina Amitriptilina (Elavil®) (depressão unipolar) • método de análise (HPLC); (Tofranil®), DROGAS ANTIARRITÍMICAS Procainamida (anestésico) • administração via oral Lidocaína (Cloridrato de xilocaína®) (anestésico) • administração via IV Digoxina (Digox ®) (efeito inotrópico positivo) • o número de pedidos e a relativa facilidade de execução (imunoensaio) faz com que seja facilmente determinada em laboratório de pequeno porte; • uso disseminado, o índice terapêutico estreito e a natureza inespecífica dos sinais e/ou sintomas tóxicos leves a moderados (visão turva, confusão mental, diarréia, arritmias e alteração do ECG) contribuem para a determinação dos níveis séricos da droga. Cont. Digoxina • interferentes no teste imunoensaio: substâncias que promovem reação cruzada; (terceiro trimestre da gravidez lactentes até seis meses de idade, pacientes com insuficiência renal e com hepatopatia grave) DROGA BRONCODILATADORA Aminofilina ou Teofilina (tratamento da asma) • janela terapêutica estreita; • via oral ou IV; • efeito cronotrópico positivo. ANTIBIÓTICOS Gentamicina (Garamicina®) • praticamente não é absorvida via oral; • ativos contra Pseudomonas aeruginosa; • ototoxicidade e nefrotoxicidade; • método de análise: imunoensaio. Vancomicina (®) • praticamente não é absorvida via oral; • ativas contra bacterias gram +; • associada a gentamicina (sinergismo). CICLOSPORINA Ciclosporina A • derivado fúngico e atividade imunosupressora; • utilizada para evitar rejeição; • via oral ou IV; • método de análise: cromatografia líquida e imunoensaio. DROGAS ASSOCIADAS AO ABUSO • circunstâncias: superdosagem e/ou avaliação de indivíduos clinicamente normais para detectar o uso de droga; • problemas: amostra (principalmente urina): diluição (altera a temperatura da amostra, pH, cor e cheiro), amostra de cor semelhante (não tem creatinina), amostra de outra pessoa; • métodos de análise: triagem inicial (cromatografia de camada delgada e/ou imunoensaio), teste definitivo (cromatografia gasosa ou líquida com espectroscopia de massa). MACONHA (cannabis) ou MARIJUANA MACONHA (cannabis) ou MARIJUANA • princípio ativo Δ9-THC (tetraidrocanabinol) componente da Cannabis sativa; = Principal • canabinol (CBN) = Não existe na planta in natura → É produto da transformação do Δ9-THC pelo calor, luz, ácidos e atmosfera do ar → corresponde a 10% da psicoatividade do Δ9-THC; MACONHA (cannabis) ou MARIJUANA • excreção dos metabólitos: 2/3 fezes e 1/3 urina; • principal metabólito: carboxi-THC (não psicogênico): geralmente detectado na urina; • a duração de excreção urinária detectável depende da quantidade, tipo e número de administrações por dia; • limite de tolerância de carboxi-THC: 20 ng/mL ou 100 ng/mL; • as amostras de urina podem ser congeladas (preserva o carboxiTHC); MACONHA (cannabis) ou MARIJUANA • determinação na saliva: THC permanece na saliva até um período de 5 horas após a inalação de maconha: indica o uso recente; • fumar 1 cigarro com THC: detectáveis após 1 hora e permanecem detectáveis no limite de 100 ng/mL por 1-3 dias e 2 -7 dias no limite de 20 ng/mL; • usuário crônico: de 30-40 dias quando param de fumar; • avaliar a sensibilidade do método e o efeito da diluição e/ou concentração da urina. Análise Química Forense 1) Análise macroscópica a) c) Caules eretos e folhas em números ímpares (3, 5 ou 7); Frutos ovóides característicos (2,5 a 3 mm); 2) Exame Químico 2.1) Teste de bancada Teste de Duquenois • • Uma porção da amostra do material em um tubo de ensaio; Adicionar 2 mL do reagente (0,4 g de vanilina dissolvidos em 20 mL de etanol a 95 %, sendo adicionados, a seguir, 0,5 mL de acetaldeído); Agitar por um minuto; • Resultado: coloração violeta na camada inferior 3) Exame de triagem: CCD 4) Exame confirmatório: Cromatografia gasosa e/ou líquida. COCAÍNA (Erytroxylum coca) COCAÍNA (Erytroxylum coca) PADRÕES DE USO Pasta de cocaína: • Geralmente é fumada sozinha ou misturada com maconha. Cloridrato de cocaína (muito utilizada): • Via intranasal (“cafungar” ou cheirar) → nesta forma de sal é a mais utilizada. • Intravenosa: • Oral (pouco usada): OBS: não pode ser fumada. • Cocaína na forma de base livre ou “crack” ou “pedra”: 1992 • Ato de fumar → via em crescimento em relação às outras. • Vem se misturando com maconha para ser fumada (“Beirute”). Merla: Pasta que é considerada um subproduto da cocaína. Geralmente é fumada. Biotransformação: Éster metilecgonidina (32-45%); Benzoilecgonina (29-45%); Cocaína inalterada (2-14%); Norcocaína (2-6%) → Hepatotóxica para o fígado. Eliminação: Preferencialmente Renal; Detecção da cocaína: • soro (uma dose não é mais detectável na urina após 6 – 10 horas); • urina (uma dose não é mais detectável na urina após 12 horas); • pesquisa do Benzoilecgonina; • o tempo dectável depende de vários fatores; • usuário crônico: 2-5 dias. Análise Química Forense 1) Kits de bancada Tiocianato de Cobalto II (Co(SCN)2) • Material suspeito em um tubo de ensaio; • Adicione uma ou duas gotas de ácido clorídrico a 16 %; • Adicione uma a duas gotas de Tiocianato de Cobalto II (2,5 g de tiocianato de cobalto II em 100 mL de água; • Resultado positivo: coloração azul; • Obs:. Teste utilizado para alcalóides. Pode gerar falso-positivo. Ex: cafeína Reagente de Mayer (2,71 g Cloreto de mercúrio + 10 g iodeto de potássio + qsp 200 mL de água) • Material suspeito em um tubo de ensaio e dissolvê-lo em aproximadamente 1 mL de água; • Adicione duas a três gotas do reagente de Mayer; • Caso não ocorra a dissolução (crack), adicione algumas gotas de ácido clorídrico diluído e continuar as análises; • Resultado positivo: precipitado branco; • Confirmação: O precipitado formado dissolve-se com a adição de álcool etílico; • Obs:. Teste ulitizado para alcalóides. Pode gerar falso-positivo. 2) Cromatografia de placa • Extração feita por clorofórmio; • Fase móvel (metanol e amônia) – 100 partes para 150 partes; • Revelador utilizado: iodoplatina (1 g de cloreto de platina + 20 gramas de iodeto de potássio em 320 mL água destilada) Resultado: cor marrom Outras possibilidades: Cromatografia gasosa e a cromatografia líquida ETANOL • 60% dos acidentes automobilísticos nas cidades e rodovias é causado pelo álcool (1/3 o pedestre está embriagado) Código de Trânsito Brasileiro Das Infrações: • Art. 165. “ Dirigir sob a influência de álcool, em nível superior a seis decigramas por litro de sangue, ou de qualquer substância entorpecente ou que determine dependência física ou psíquica” o caput do art. 165 passa a vigorar com a seguinte redação: “Art. 165. Dirigir sob a influência de álcool ou de qualquer outra substância psicoativa que determine dependência: • Infração - gravíssima; • Penalidade - multa (cinco vezes) e suspensão do direito de dirigir por 12 (doze) meses; • Medida Administrativa - retenção do veículo até a apresentação de condutor habilitado e recolhimento do documento de habilitação. • III - o art. 276 passa a vigorar com a seguinte redação: “Art. 276. Qualquer concentração de álcool por litro de sangue sujeita o condutor às penalidades previstas no art. 165 deste Código. • Parágrafo único. Órgão do Poder Executivo federal disciplinará as margens de tolerância para casos específicos.” (NR) ETANOL • amostra ideal para muitos analistas: soro; • outras amostras: sangue total (condizente com sinais e/ou sintomas da embriaguês) (mais utilizada) e urina (não avalia o grau de efeito do álcool); • sangue: 20 % menos de etanol que no soro. Influência do hematócrito; • Relação de conversão S/ST = 1,20; ETANOL • bafômetros: multiplica o valor por 2100 (correlaciona bem com os valores do sangue total) quando no estado pós-absortivo (aguarda-se pelo menos 15 minutos); • corpos cetônicos no diabético podem interferir na determinação do etanol pelo método da respiração; • triagem laboratorial do alcoolismo: dosagem da enzima gama GT, AST (TGO) e VCM (volume médio dos eritrócitos) aumentados; Funcionamento do bafômetro • O álcool presente no "bafo", é convertido em ácido acético: • Nesta reação o etanol é convertido a ácido acético e o cromo, na forma de íon cromato (amarelo alaranjado) é transformado em Cr + 3 (coloração verde). • Quanto maior a concentração de álcool mais intensa é a coloração esverdeada obtida. Identificação de álcool 1) Reação com dicromato de potássio a 2 %: • Colocar em um tubo de ensaio 1 a 2 mL do líquido questionado; • Adicionar 1 a 2 mL de ácido sulfúrico; • Adicionar 1 a 2 gotas de solução de dicromato de potássio a 2%; • Resultado positivo: coloração esverdeada Obs:. Não é específico para etanol 2) Titulação 1K2Cr2O7 + 6I- → 3I2 + 2Cr+3 …. 2Na2S2O3 + I2 → 2I- + S4O6-2 + Na+ Obs:. O excesso de dicromato reage com o iodeto, formando iodo que será titulado por tiosulfato de sódio (Na2S2O3) OUTRAS DROGAS DE ABUSO ANFETAMINAS • metanfetamina e outros; • via oral, IV e fumada; • geralmente são detectadas na urina dentro de 3 horas após a administração de dose única; • pode permanecer até 48 horas no organismo; • método de triagem: radioimunoensaio (reação cruzada com outros anfetamínicos); • método confirmatório: Cromatografia gasosa. OUTRAS DROGAS DE ABUSO OPIÁCEOS E OPIÓIDES • morfina, codeína e heroína; • geralmente injetadas, exceto a codeína; • tempo detectável: 36-60 horas; • metabólito da heroína e codeína = morfina; • métodos de análise: mesmo das anfetaminas. OUTRAS DROGAS DE ABUSO BARBITÚRICOS • fenobarbital (gardenal®); • via oral e IV; • muito utilizado em suicídio; • sangue ou urina juntamente como conteúdo estomacal; • CCD método de triagem; • Método confirmatório: Cromatografia líquida. OUTRAS DROGAS DE ABUSO ACETAMINOFENO OU PARACETAMOL • adultos: evitar doses acima de 4 g/dia (metabólito extremamente tóxico - N-acetil-p-benzoquinona ); • raros efeitos colaterais gástricos, renais e plaquetários; • janela terapêutica relativamente estreita – suicídios; • morte geralmen te: acima de 15 gramas; • análise da droga: 4 horas após a ingestão da dose, a fim de atingir o pico máximo; • métodos de análise: kits (métodos colorimétricos); • dosa-se AST (TGO) para avaliar a função hepática. OUTRAS DROGAS DE ABUSO ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (aspirina®) • toxicidade grave: acima de 50 mg/100 mL – acidose metabólica; • efeitos gástricos, renais e plaquetários; • superdosagem: provoca piloroespasmo: retarda a absorção; • análise da droga: 6 horas após a ingestão da superdosagem; • CCD método de triagem; • método confirmatório: Cromatografia líquida. METAL PESADO CHUMBO • o mais utilizado na indústria; • fontes de exposição: alimentos do mar, indústrias de pilhas, bateria, solda, mineração, zarcão, arma de fogo, fumaça do cigarro, dentre outros; • raramente intoxicação aguda, trabalhadores (exposição crônica); sendo freqüentemente • saturnismo (doença profissional mais comum); • deposita principalmente nos ossos e tecidos moles; em METAL PESADO CHUMBO: AVALIAÇÃO LABORATORIAL Achados hematológicos: • anemia hipocrômica e eritrócitos com pontilhados basófilos; Desidrase do ácido delta aminolevulínico (ALA-D): • apresenta-se diminuído após o quarto dia de exposição (exposição recente); • constitui um indicador muito sensível de toxicidade pelo chumbo; • boa correlação da atividade da enzima com a plumbemia, até um certo platô; • a enzima deve ser determinada até 24 horas após a obtenção da amostra • Método de análise: espectrofotometria de absorção molecular METAL PESADO CHUMBO: AVALIAÇÃO LABORATORIAL Chumbo no sangue: • indica geralmente uma exposição aguda (atual). Rapidamente excretado; • exposição crônica (deposita nos ossos); • valores acima de 40 µg/100 mL (não permitidos); • sintomas: aparecem com 80 µg/100 mL; • problema: contaminação da amostra (tubo de ensaio, vidraria de laboratório, dentre outros); • Método de análise: espectrofotometria de absorção atômica. METAL PESADO CHUMBO: AVALIAÇÃO LABORATORIAL Determinação da excreção aminolevulínico (ALA-U): urinária de ácido delta • constitui também um indicador de sobrecarga de chumbo no sangue; • a excreção começa a aumentar quando o chumbo atinge os valores acima de 40 µg/100 m L; • problema: amostra de 24 horas/a luz, temperatura ambiente e pH alcalino diminuem os níveis de ALA-U; • Método de análise: espectrofotometria de absorção molecular. METAL PESADO CHUMBO: AVALIAÇÃO LABORATORIAL Determinação da protoporfirina eritrocitária (protoporfirina – zinco ou ZZP): • outro indicador de exposição ao chumbo; • emite fluorescência visual com microscópio equipado com luz UV, ao contrário da protoporfirina com ferro; • prova de triagem rápida para intoxicação pelo chumbo; METAL PESADO CHUMBO: AVALIAÇÃO LABORATORIAL CHUMBO NO SANGUE E ALA-U NORMAIS E ALA-D DIMINUIDO ??????????????????????????????????????????????????????? O que é Cromatografia? • É uma técnica utilizada na separação de componentes em uma mistura, é baseada na distribuição dos componentes entre uma fase estacionária e uma fase móvel; • Esta separação resulta na diferença das velocidades dos componentes arrastados pela fase móvel devido às diferentes interações com a fase estacionária. Cromatografia A cromatografia pode ser utilizada para a identificação de compostos, por comparação com padrões previamente existentes, para a purificação de compostos, separando-se as substâncias indesejáveis; Uma técnica analítica em que os componentes da amostra são separados para depois serem identificados e quantificados. • Cromatografia planar: CP e CCD • Cromatografia em coluna CG e CL -estado físico da F.M (gás/líquido/supercrítico) -fase estacionária (líquido/sólido) Polaridade da fase estacionária: Fase normal - Fase estacionária polar Fase reversa - Fase estacionária apolar • Rapidez • Alto poder de separação • Amostras voláteis • Separação de várias classes • Compostos termicamente estáveis de compostos em uma análise • Sensibilidade (ppm - ppb) • Variedade de detetor (especificidade) 1 6 2 4 5 3 1 - Reservatório de Gás de arraste 2 - Injetor (Vaporizador) de Amostra. 3 - Coluna Cromatográfica e Forno da Coluna. 4 - Detector. 5 – Amplificador de Sinal. 6 - Registro de Sinal (Registrador ou Computador). • Tempo de retenção (avalia também a pureza da amostra) Obs:. Cuidado: Existem várias substâncias que podem apresentar o mesmo tempo de retenção Relação concentração x Área do pico ou altura do pico Padrão externo Fator de resposta Padrão interno Padrão externo – construção de curva de calibração Solução contendo padrões de todas as substâncias a serem analisadas Padrões em concentrações próximas à amostra Condições analíticas devem ser as mesmas, inclusive o volume de injeção Fator de resposta concentração/área Y= 8,5 x + 91,7 Padrão interno • Uma substância conhecida é adicionada em concentração definida em todos os padrões e nas amostras; • É estável e detectado na concentração em que se encontra; • Na amostra a ser analisada não pode ter a substância padrão interno; Etapas: Faz-se uma curva de calibração baseada na razão entre a área ou altura do analito com a área ou altura dos PI; Cromatografia Líquida de Alta Eficiência HPLC ou CLAE • É a mais recente das técnicas cromatográficas; • Aplicação em diversos compostos orgânicos; • Técnica de separação fundamentada na distribuição componentes de uma mistura entre duas fases imiscíveis; dos • A fase móvel deve ser desgaseificada (a fim de evitar alargamento na banda); • Pode ser aplicada a substâncias não-voláteis e termicamente instáveis; • Empregada a alta pressão; Figura 1: Aparelho de CLAE Figura 2: Aparelho de CLAE com registrador REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BURTIS, C A; ASHWOOD, E.R.; ALDRICH, J E.; TIETZ, T.E Fundamentos de Química Clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. 836p. GOODMAN, L S; GILMAN, A G; BRUNTON, L L.; LAZO, J S.; PARKER, K L.. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 11. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2009 1821 p. OGA, S. Fundamentos de Toxicologia. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2003. 474 p. RAVEL, R. Laboratório Clínico, 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997. 616p.
