Assistência ao Puerpério e Estado Febril Puerperal

ASSISTÊNCIA AO PUERPÉRIO E
ESTADO FEBRIL PUERPERAL
Dra.Márcia S.Sousa
Coord.Clinica Ginecológica
Chefe de Centro Obstétrico
HU-UFMA
Puérpera
(latim puerperae)
adj. f. s. f.
Diz-se de mulher que deu à luz muito
recentemente
Puerpério
Período cronologicamente variável, de
âmbito impreciso durante o qual ocorre todo
o processo involutivo das modificações
fisiológicas da gravidez
Início
 O puerpério inicia-se após a dequitação da
placenta ou pela cessação de sua função
endócrina nos casos de morte ovular
(Vokaer, 1955; Rezende 1987)
Divisão
 Divide-se em três etapas
Puerpério imediato (1º ao 10º dia)
Puerpério tardio (11º ao 45º dia)
Puerpério remoto (após o 45º dia)
Quanto tempo leva essa
involução?
 Depende do vulto das transformações
sofridas
 Da duração a gestação
 Da idade materna
 Da paridade
Determinismo Biológico do
Puerpério
É regido por duas funções bem demarcadas:
 Crise genital
Involução da musculatura uterina e da
mucosa vaginal
 Recuperação genital
Regeneração das mucosas uterina e vaginal
Parto Normal
Em outras palavras...
 Com a dequitação da placenta a mulher perde,
subitamente, a sua fonte produtora de
estrógenos, uma vez que os ovários tinham sua
função bloqueada durante a gravidez, após
cumprida a função do corpo lúteo
 A queda dos hormônios esteróides que inibiam o
efeito da prolactina, aliada a uma liberação
aumentada da prolactina como efeito da sucção,
determina o início da lactação
 Por conta do hipoestrogenismo a puérpera
irá experimentar um período de atrofia
genital, denominado de "crise genital“, até
que os ovários retornem a sua função
endócrina plena, período
variável e
dependente do tempo de lactação
Involução Uterina
 Manutenção da contractilidade uterina após a
dequitação da placenta promoverá a involução
do útero, bem como a hemóstase do sítio de
inserção placentária (globo de segurança de
Pinard), que será sucedido pela trombose local
dos vasos (fase de trombotamponagem)
Nas primeiras 24 horas o útero alcança a
cicatriz umbilical, mantendo um dextrodesvio,
e apresentando-se de consistência firme
 A involução far-se-á em ritmo irregular, a uma
razão aproximada de 1 cm por dia, de modo que
no 10º dia do puerpério já não será mais palpado
acima da sínfise púbica, e seu peso que era de
1.000g estará reduzido a menos da metade,
sendo que o processo de involução continuará
por cerca de cinco a seis semanas
Involução Uterina
 A cavidade uterina por sua vez sofre um
processo de necrose e eliminação da decídua
parietal, passando a regenerar-se pela
proliferação do epitélio glandular, por ação
estrogênica, após o 25º dia
 O
sítio de inserção placentária será
regenerado progressivamente a partir do
endométrio vizinho por um período que se
prolonga
até
o
puerpério
remoto
Lóquios
 Ao fluxo genital decorrente da drenagem uterina
puerperal denomina-se lóquios
 De início o fluxo é sangüíneo (lochia rubra) de volume
variável, normalmente não ultrapassando o de um
fluxo menstrual
 A partir do 5º dia de
acastanhados (lochia fusca)
puerpério tornam-se
 por volta do 10º dia tornando-se gradativamente
serossangüíneos (lochia flava)
 E finalmente tornam-se apenas serosos (lochia alva)
Lóquios
 O odor é característico e depende da flora
vaginal da mulher, podendo tornar-se fétido
quando da ocorrência de infecção
 Nas nutrizes ou nas mulheres submetidas à
operação cesariana com limpeza abundante
da cavidade uterina, os lóquios costumam ser
de
menor
intensidade
Colo uterino
 Imediatamente após o parto o colo apresenta-se
com bordos edemaciados, limites imprecisos e
com pequenas lacerações que terão resolução
espontânea
 A regressão do diâmetro cervical é progressiva, e
por volta do 10º dia já se apresenta impérvio,
com orifício em fenda na maioria das mulheres
que
tiveram
parto
vaginal
Colo Uterino
Vagina
 No pós-parto imediato a vagina encontra-se
edemaciada, congesta, e com grande
relaxamento das paredes vaginais, alterações
que regridem após os dois primeiros dias
 Ocorre nas primíparas, lacerações do hímen,
que após
carúnculas
cicatrizado,
constituirão as
mirtiformes
Vagina
 A alteração mais importante é a atrofia da mucosa
vaginal resultante do hipoestrogenismo, é a crise
vaginal, que inicia sua recuperação por volta do 25º
dia, fato comum às que tiveram parto vaginal ou
cesáreo
 O retorno do esfregaço vaginal à normalidade é
individual e habitualmente retardado nas nutrizes
 Embora a rugosidade da mucosa retorne
gradativamente, a redução da mesma é evidente a
cada parto
Vulva e Períneo
 Apresentam-se
edemaciadas e congestas,
retornando à normalidade rapidamente,
lacerações pequenas são freqüentes e cicatrizam
espontaneamente
 A ocorrência de botões hemorroidários é
freqüente, pela congestão venosa e pela
compressão do plexo hemorroidário provocado
pela passagem do feto no canal de parto
 A
regressão
costuma
ser
espontânea
Vulva e Períneo
Aparelho Circulatório
 Nas primeiras horas e dias do puerpério, ocorre um
aumento do débito cardíaco, provocado pela incorporação
de 1.000 a 1.200 ml de sangue represado ao nível da pelve e
membros inferiores
 O diafragma desce permitindo o desaparecimento da
alcalose respiratória. e retorno do coração à sua posição
original, e conseqüente normalização do seu eixo elétrico
 Diminui a pressão venosa dos membros inferiores, com
conseqüente melhora das varizes e edemas
 A ausculta cardíaca tende a normalizar-se após o 10º dia,
desaparecendo o sopro sistólico de hiperfluxo em foco
mitral
Aparelho Digestivo
 Com o retorno progressivo das vísceras abdominais ao
seu sítio anatômico de origem, e a diminuição da ação
progesterônica na musculatura lisa do tubo digestivo,
diminui o peristaltismo, regredindo o quadro de
obstipação freqüente durante a gestação
 O tempo de esvaziamento gástrico que se encontrava
aumentado, tende a normalizar-se
 O relaxamento da musculatura abdominal e perineal, a
episiotomia e hemorróidas, podem retardar a primeira
evacuação pós-parto
 Nas pacientes submetidas a operação cesariana, a
ocorrência temporária de íleo paralítico pode causar
distensão,abdominal e obstipação por 48 ou 72 horas
Aparelho Digestivo
Aparelho urinário
 Nos primeiros dias de puerpério a bexiga puerperal fica
com a capacidade aumentada e pode reter grandes
volumes de urina, por conta do edema e lesões traumáticas
do trígono vesical e da uretra
 Incontinência urinária devido a lesões traumáticas ou
atonia esfincteriana pode ocorrer nos primeiros dias e
raramente perpetuar-se
 A maior capacidade vesical, a retenção urinária, e a
cateterização vesical predispõem à ocorrência de infecção
nesse período
 A dilatação ureteral e sua posição anatômica tendem à
normalidade num período de quatro a seis semanas
Alterações Sanguíneas
 Na primeira semana do puerpério ocorre uma leucocitose
que pode chegar a mais de 20.000 leucócitos, sem,
contudo haver desvio à esquerda
 Os níveis de fibrinogênio e a quantidade de plaquetas
elevam-se nas primeiras semanas, que associados a
elevação do fator VIII ocorrido na gestação, e que persiste
nesse período aumentam o risco de complicações
tromboembólicas, embora haja um aumento da
atividade fibrinolítica no período
Desvio para a Esquerda?
O que é mesmo isso???
 Consiste no aparecimento de elementos
situados à esquerda dos bastonetes; formas
imaturas, bastões e metamielócitos
 O desvio será mais intenso quanto maior o
número desses elementos imaturos no
sangue periférico
 Aparece principalmente nos processos
infecciosos agudos, geralmente indica início
do processo
Alterações Psíquicas
 A experiência da maternidade, o início da lactação, o
manuseio do recém-nascido, a alteração do ritmo do
sono, trazem alterações psíquicas que podem variar de
crises de choro, crise depressiva, instabilidade
emocional, até a um quadro patológico de psicose
puerperal
que
exigirá
atenção
especializada
Coloca-se aqui um peso ainda maior para a puérpera (a mulher
que deu a luz), que se sente culpada por estar deprimida e não
corresponder às expectativas de todos
Como cuidamos de uma puérpera
com puerpério normal?
 A puérpera necessita uma higiene correta e
uma vigilância medica especial
 Apoio psicológico
 Apoio familiar
 Apoio jurídico
A vigilância da puérpera significa
observar os seguintes parâmetros:
 O controle da temperatura de manha e ao anoitecer




– normalmente ela tem que oscilar em volta de 36,5 –
37,5o
O controle do pulso (normal entre 50-70/minuto)
ATENÇÃO ! O pulso acelerado, em ausência da febre...
O controle da PA
A altura do fundo do útero – ele tem que diminuir
com 1 - 1,5 cm /dia, isto é, no 10º dia ele tem que voltar
a ser um órgão pélvico
ATENÇÂO aos lóquios!!! Anotar diário o volume, a cor,
o odor
 A função excretora e o volume da urina, diário
 O transito intestinal – se a puérpera não evacuou
em 48 horas ela vai receber um laxante leve. Se a
puérpera sofreu episiotomia, ela vai receber dieta
branda
 Tem que fazer asseio vulvo-perineal cada 12
horas, usando soluções anti-sépticas
 A dieta: tem que ser sem restrições
 Primeiro dia e segundo dia – alimentação branda:
chá, leite, sucos,sopas,mingaus
 Terceiro dia passará já a uma alimentação normal
 Se a puérpera amamentar, ela tem que ter uma
dieta rica em calorias
 Os seios – higiene adequada (lavar os seios antes
e após as mamadas ou ordenhas)
 O leite é excelente meio de cultura agravando as
fissuras do início do aleitamento
 Cada 3-4 horas tem que ser feita a evacuação do
seio, para evitar a sobrecarga e manter a secreção
do leite
 Se
aparecerem rachaduras ou fissuras a
amamentação deve ser feita com auxílio de bicos
de silicone devidamente higienizados
Morbidade Febril Puerperal
 É a temperatura de, no mínimo, 38ºC durante
dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias pósparto, excluídas as 24 horas iniciais
 Infecção puerperal É aquela que se origina do
aparelho genital após parto recente
 Há necessidade de complementar o conceito de
infecção puerperal com o de morbidade febril
puerperal, pela eventual dificuldade de
caracterizar a infecção que ocorre após o parto
Infecção Puerperal
 A infecção puerperal é polimicrobiana e os
agentes etiopatogênicos são germes
aeróbios e anaeróbios da flora do trato
geniturinário e intestinal
PRINCIPAIS BACTÉRIAS ENVOLVIDAS NA INFECÇÃO PUERPERAL
Aeróbios
Gram positivos
ESTREPTOCOCOS Β HEMOLÍTICO DO GRUPO A
S.pyogenes
ESTREPTOCOCOS Β HEMOLÍTICO DO GRUPO B
S.agalactieS.mastidistis
Anaeróbios
Gram positivos
COCOS ANAERÓBICOS
Peptococcus, Peptostreptococcus
BACILOS ANAERÓBICOS
C.perfringes, C.welchi
ENTEROCOCOS
S.faecalis, S.faecium
ESTAFILOCOCOS
S.aureus,S.epidermidis
Gram negativos
Gram negativos
ENTEROBACTERIAS
BACILOS ANAERÓBICOS
E.colo,Klebsiella
Enterobacter,Proteus
Pseudomonas
Haemophilus influenzae
Gardnerella vaginalis
B.fragilis, B.bivius
Fusobacterium
Outros
Mycoplasma hominis
Chlamydia trachomatis
Infeccção Puerperal
Principais fatores de risco:








RPM e/ou trabalho de parto prolongados
Desnutrição ou obesidade
Manipulação vaginal excessiva (toques)
Traumas cirúrgicos
Más condições de assepsia
Operação cesariana
Debilidade imunológica
Retenção de restos ovulares
Infecção Puerperal
Formas Clínicas
Localizada
Propagada
Generalizada
Vulvoperineal
Miofascites
Endomiometrite
Peritonite
Vaginite
Salpingite
Sepse
Cervicite
Anexite
Sepse
Endometrite
Parede abdominal
Parametrite
Pelviperitonite
Tromboflebite
pélvica
Choque séptico
Diagnóstico diferencial da febre
puerperal persistente
Condição
Teste diagnóstico
Resistência bacteriana
Cultura de secreção endometrial e
sangue
Infecção da incisão
Exame físico, ultra-sonografia,
aspiração com agulha,
exploração cirúrgica
Abscesso pélvico ou de parede
Exame físico, US, TC, RM
Tromboflebite pélvica séptica
Predominantemente clínico US, TC,
RM e teste terapêutico com heparina
Mastite
Exame físico
Pielonefrite
Exame físico, urina tipo I e urocultura
HIV (+)
Sorologia ,carga viral e CD4
Exames Laboratoriais
 Hemograma
 Hemocultura – deve se colher o material
antes de começar a antibioticoterapia
 Urocultura _ pode ocorrer a bacterúria
assintomática por enterobacteria
 US - é fundamental no diagnóstico de
retenção de restos ovulares, abscessos e
hematomas intracavitários e de parede
abdominal
CONDUTA
 Baseia-se na antibioticoterapia assim que o
diagnóstico tenha sido estabelecido e os
materiais para cultura colhidos
 Como a infecção é polimicrobiana, com
bactérias
aeróbicas
e
anaeróbicas
proveniente da flora intestinal e genital a
terapêutica antibiótica deve ser abrangente
Esquema Terapêutico
Esquema 1:
Ampicilina, penicilina ou cefalotina associada
a aminoglicosideo ( gentamicina ou
amicacina) e metronidazol
Esquema 2:
Clindamicina
em
aminoglicosideo
associação
com
Atenção!!!
 Em
pacientes
com
função
renal
comprometida substituir o aminoglicosideo
por cefalosporina de terceira geração
(ceftriaxona) ou por aztreonam
 O esquema 1 é ineficaz contra estafilococos
produtores de penicilase, neste caso deve se
administrar medicação especifica (oxacilina,
clindamicina
ou
vancomicina),
na
dependência do antiobiograma ou
da
gravidade do caso
Atenção!!!
 Contra o enterococos a combinação 2 não é
efetiva, deve se associar ampicilina ou
penicilina
 Em
endometrite não complicada, a
antiobioticoterapia deve ser administrada até
a paciente tornar-se afebril ou assintomática
por pelo menos 48 h, podendo a paciente ser
liberada para controle ambulatorial
ANTIBIÓTICOS E DOSAGENS HABITUAIS EMPREGADOS NA INFECÇÃO
PUERPERAL
Agente
Ampicilina
Penicilina G cristalina
Gentamicina
Dose- Intervalo/Via de administração
1g a 2g cada6h/EV
4 milhões UI cada 4h/EV
1.5mg/Kg cada 8h/ Cada 24h/EV
Amicacina
7.5mg/kg cada 12h/EV
Aztreonam
2g cada 8h/EV
Ceftriaxona
1g cada 12h/EV
Metronidazol
500mg cada 8 h/EV
Clindamicina
600mg cada 6h ou 900mg cada
8h/EV
Profilaxia
 Cuidados de assepsia e anti-sepsia devem ser
rigorosamente obedecidos
 Deve se recomendar administração profilática
de antibiótico nos casos de partos prolongados,
rotura de membranas há longo tempo e
submetidas a toques excessivos
 Tem sido utilizado ampicilina e a cefalosporina
durante o ato operatório e por mais 24-48 h., ou
cloranfenicol- 2g até 48h. pós-parto
Profilaxia
 Parto em local apropriado
 Ambiente humanizado
 Redução máxima do estress para mãe e
concepto
Obrigada!
Thau!!