Atividades de educação em saúde destinadas a pacientes
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Atividades de educação em saúde destinadas a pacientes com úlcera venosa Health education activities aimed at patients with venous ulcers Actividades de educación para la salud dirigidas a pacientes con úlceras venosas Resumo Introdução: A úlcera venosa é uma realidade frequente em meio aos pacientes com problemas circulatórios e pode comprometer consideravelmente sua qualidade de vida. Objetivos: Conhecer os cuidados de enfermagem prestados ao paciente com úlcera venosa; Descrever as características socioeconômicas dos pacientes com úlcera venosa, acompanhados ambulatorialmente; e Relatar a experiência vivenciada na implementação de atividades educativas desenvolvidas com pacientes com úlceras venosas em tratamento ambulatorial e seus familiares. Metodologia: Estudo descritivo desenvolvido em três etapas. revisão integrativa da literatura, levantamento socioeconômico de amostra representativa dos pacientes com úlcera venosa e atividades educativas sobre os cuidados de enfermagem ao paciente com úlcera venosa. Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com protocolo 608/11. Resultados: Principais cuidados foram agrupados em dois eixos temáticos: Tratamento da úlcera venosa e Educação para prevenção da ocorrência/recorrência da úlcera venosa. Idade média de 59,72 anos; 66% sexo feminino; 60% com companheiro; média de estudos de 4,98 (±3,36) anos; e renda familiar 2,3 salários mínimos. As atividades educativas realizadas em rodas de conversas. Conclusão: A aquisição de conhecimento e a satisfação relatada pelos sujeitos foram evidentes, o que gera feedback positivo para a enfermagem. Palavras-chave: Enfermagem; Educação em saúde; Úlcera varicosa. INTRODUÇÃO A úlcera venosa é uma realidade frequente em meio aos pacientes com problemas circulatórios e pode comprometer consideravelmente sua qualidade de vida. Essa lesão resulta do retorno inadequado do sangue venoso dos membros inferiores, que pode ser ocasionado por diabetes melittus, doença vascular periférica ou insuficiência venosa crônica (MAFFEI, 2008). Normalmente, a úlcera venosa apresenta-se como uma ferida de forma irregular, inicialmente superficial, mas que pode se tornar profunda e com bordas bem definidas, além de comumente apresentar exsudato amarelado. Pode ser única ou múltipla, ocorrendo geralmente na porção distal dos membros inferiores, particularmente na região do maléolo medial (MAFFEI, 2008b). Mundialmente, a frequência de úlcera venosa vem aumentando, devido ao aumento da expectativa de vida da população. A prevalência é superior a 4% em pessoas acima dos 65 anos de idade, predomina em mulheres e tem um índice de recorrência de 60% a 72% (ABBADE; LASTÓRIA, 2006; CARMO et al., 2007). No Brasil, as úlceras constituem um sério problema de saúde pública, devido ao grande número de indivíduos com alterações na integridade da pele, embora sejam escassos os registros desses atendimentos. O elevado quantitativo de pessoas com esse tipo de lesão contribui para aumentar o gasto público, além de interferir na qualidade de vida da população (BRASIL, 2002). No atendimento a um paciente acometido por uma lesão dessa natureza, a integralidade da assistência deve ser primordial. Os cuidados com as úlceras venosas exigem atuação interdisciplinar, adoção de protocolo, conhecimento específico, habilidade técnica, articulação entre os níveis de complexidade de assistência do Sistema Único de Saúde (SUS), como também participação ativa dos próprios pacientes e de seus familiares (DANTAS, 2010). O profissional de saúde deve enfatizar que a participação do paciente no processo de cura é essencial, além de estimular a realização de atividades da vida diária, apontando-lhe a importância do autocuidado na sua recuperação (BRASIL, 2002). Assim, além da atuação no tratamento das lesões e na prevenção de recidivas, torna-se fundamental o papel do enfermeiro no que diz respeito à educação em saúde voltada para os pacientes com úlcera venosa, tendo em vista que o esclarecimento sobre a doença e o seu tratamento é de fundamental importância para o sucesso do mesmo. Esse profissional deve realizar uma avaliação integral do paciente visando não apenas o físico, mas analisando as suas necessidades mentais e espirituais, embasando-se cientificamente para as explicações sobre melhores medidas para o usuário, porém, sempre respeitando suas escolhas (SMELTEZER; BARE, 2011). A participação da enfermagem é fundamental na prevenção e avaliação do diagnóstico e do risco em pacientes com úlcera venosa, fornecendo o apoio mental e educacional porque, por meio do conhecimento de sua doença, o paciente é capaz de obter liberdade e autonomia. Também é preciso que o enfermeiro mantenha uma observação intensiva no que se refere a fatores locais, sistêmicos e externos que condicionam o surgimento da ferida ou interfiram no processo de cicatrização. Esse profissional deve ter uma visão clínica que relacione os pontos que irão interferir nesse processo, como as doenças de base, estado nutricional, infeccioso e medicamentoso, não deixando de lado o rigor educativo (MORAIS; OLIVEIRA; SOARES, 2008; SILVA et al., 2009). Dessa forma, a educação em saúde significa contribuir para que as pessoas adquiram autonomia para identificar e utilizar as formas e os meios para preservar e melhorar a sua vida (BRASIL, 1998). É de suma importância, para que haja a educação em saúde nos princípios da aprendizagem e se tenha sucesso com o alcance do que foi almejado, que seja considerada a realidade da população que será beneficiada. Já que novas informações podem gerar impasses por serem diferentes de seus hábitos e até levar a repensar e transformar sua realidade. Além disso, a educação em saúde é de responsabilidade de todos os indivíduos envolvidos. Deve-se executar tudo aquilo que se pensa e deixar claro que não adianta apenas repassar informações, se a mensagem que foi enviada não foi entendida nem muito menos cumprida, não acarretando, assim, mudança na realidade do problema (BRASIL, 1998). O cuidado clínico de enfermagem ao portador de úlcera venosa permeia várias esferas. O enfermeiro deve coletar um breve histórico do paciente, detendo-se principalmente aos aspectos relacionados aos membros inferiores, além de realizar anamnese e exame físico. Após a detecção de prováveis problemas, deve ser traçado um plano de intervenções para uma posterior análise dos resultados de suas ações. Os principais objetivos de um enfermeiro que cuida de lesões cutâneas são a cicatrização efetiva da lesão, a prevenção de possíveis complicações, além da orientação para o cuidado e redução de recidivas (SILVA et al., 2009). Entretanto, o sucesso do tratamento da úlcera venosa, não depende somente dos cuidados realizados pelos profissionais de saúde envolvidos, mas também da participação ativa dos pacientes e de seus familiares. Assim, os profissionais de saúde, principalmente os de enfermagem, devem trabalhar juntamente com o paciente e a família, para assegurar a compreensão das orientações de cuidados com a úlcera venosa, considerando os aspectos físicos, psicológicos, sociais, culturais e espirituais, a fim de prestar um cuidado individualizado a essa clientela. Portanto, torna-se fundamental que os enfermeiros se preocupem em criar estratégias compostas de ações planejadas para assegurar ao paciente um cuidado amplo. Diante da problemática apresentada, o presente estudo articula a tríade ensino-serviçopaciente/família. Para tanto, os objetivos do estudo são: conhecer os cuidados de enfermagem prestados ao paciente com úlcera venosa; Descrever as características socioeconômicas dos pacientes com úlcera venosa, acompanhados ambulatorialmente; e relatar a experiência vivenciada na implementação de atividades educativas desenvolvidas com pacientes com úlceras venosas em tratamento ambulatorial e seus familiares. MÉTODO Trata-se de um estudo descritivo desenvolvido em três etapas. Na primeira etapa foi realizada uma pesquisa bibliográfica, do tipo revisão integrativa da literatura, a fim de identificar os cuidados de enfermagem para o paciente portador de úlcera venosa. Na segunda etapa realizou-se um levantamento socioeconômico de amostra representativa dos pacientes com úlcera venosa, com o intuito de conhecer a clientela para planejar e implementar possíveis ações educativas. Na terceira etapa foram desenvolvidas atividades educativas sobre os cuidados de enfermagem ao paciente com úlcera venosa. Como dito, a primeira etapa consistiu na realização de uma revisão integrativa da literatura, a qual tem o intuito de reunir e sintetizar resultados de estudos de uma determinada temática. A revisão integrativa trata de uma análise de pesquisas relevantes sobre um determinado assunto, de modo a dar suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica. Permite a busca, a avaliação crítica e a síntese de diversos estudos publicados possibilitando, portanto, conclusões gerais a respeito de uma área particular do conhecimento (POMPEO; ROSSI; GALVÃO, 2009). A questão norteadora desta revisão foi: Quais são os cuidados de enfermagem ao paciente com úlcera venosa? A busca na literatura realizou-se nos meses de março a maio de 2012, nas seguintes bases eletrônicas de dados: SCOPUS, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), PUBMED (National Library of Medicine and Nattional Institutes of Health), LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Cochrane. Cada base de dados foi acessada, em um único dia, por três pesquisadores ao mesmo tempo, em computadores diferentes, a fim de garantir a seleção do maior número de artigos importantes para a pesquisa. Foram utilizados os descritores não controlados Cuidados de Enfermagem e Úlcera venosa e suas respectivas sinonímias em cruzamentos por operadores booleanos. No tocante ao recorte temporal, foram captadas todas as publicações disponíveis em cada base de dados até o mês de maio de 2012, sem limite anterior, pela intenção de proporcionar uma avaliação ampla sobre o objeto do estudo. Os critérios para a inclusão das publicações na presente revisão integrativa foram: artigos disponíveis eletronicamente, na íntegra, que abordassem os cuidados de enfermagem ao paciente com úlcera venosa; artigos publicados em português, inglês ou espanhol. E como critérios de exclusão: editoriais; cartas ao editor; artigos que não abordassem a temática relevante ao alcance do objetivo da revisão. Diante da aplicação do cruzamento dos descritores, foram encontrados respectivamente: SCOPUS = 208 artigos; CINAHL = 22; PUBMED = 393; Cochrane = 18, LILACS = 0. Após esta etapa, foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão, mediante a leitura do resumo de cada artigo. Obteve-se, assim, uma amostra de 25 artigos, sendo 4 na Cochrane, 7 na SCOPUS e 14 na PUBMED. A síntese dos dados foi realizada através da caracterização dos estudos e da criação dos eixos temáticos contendo os respectivos cuidados de enfermagem. Os estudos foram avaliados criticamente através da literatura pertinente. A segunda etapa do estudo disse respeito ao levantamento dos dados socioeconômicos da clientela em estudo. Esta etapa foi realizada no ambulatório de clínica cirúrgica de um hospital universitário de Natal-RN. A população compôs-se pelos pacientes com úlcera venosa submetidos ao tratamento ambulatorial. Calculou-se a amostra a partir da aplicação da seguinte fórmula: n = (t21% * P * Q * N) / [E2(N-1)+ t21% * P * Q]; em que: n = tamanho da amostra; t1% = valor tabelado da distribuição t de Student ao nível de significância de 1%; e = erro amostral absoluto; N = tamanho da população; Q = porcentagem complementar (100p); P = prevalência da doença, totalizando 50 pacientes. Para seleção da amostra, foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: apresentar no mínimo uma úlcera venosa; estar cadastrado e em tratamento ambulatorial no Hospital Universitário de Natal-RN; ter idade mínima de 18 anos. Como critérios de exclusão: não estar em condições físicas e mentais adequadas para participar da pesquisa; apresentar ferida oncológica, arterial ou de etiologia mista; apresentar valor de Índice Tornozelo/Braquial (ITB) inferior a 0,8, o qual representa comprometimento arterial. Os dados referentes a esta etapa foram coletados através de um roteiro sistematizado de entrevista, no período de fevereiro a junho de 2012 e foram armazenados em um banco de dados desenvolvido no Microsoft Excel. Os cuidados mais relevantes propostos pela literatura e os dados referentes ao perfil socioeconômico serviram de base para a terceira etapa do estudo que foi a realização de atividades educativas sobre os cuidados de enfermagem a pacientes com úlcera venosa. Essas atividades foram realizadas pelas discentes participantes do projeto e o público alvo foram os pacientes com úlcera venosa, que se encontravam em consultas com o angiologista do referido hospital e os que iriam realizar curativo no ambulatório de feridas, além de seus familiares/acompanhantes. Tais atividades foram realizadas durante o mês de dezembro de 2012. Algumas estratégias foram utilizadas para atender aos objetivos dessa proposta educativa: divulgação do projeto junto aos profissionais de saúde do hospital universitário em que a pesquisa foi desenvolvida, pacientes e familiares; reuniões de planejamento; levantamento bibliográfico; comparação com a prática profissional; preparo de material didático articulador para a realização das atividades educativas; e rodas de conversas abrangendo os cuidados de enfermagem ao paciente com úlcera venosa. A roda de conversa se constitui, no âmbito da pesquisa, como uma estratégia que permite a partilha de experiências e o desenvolvimento de reflexões sobre as práticas educativas dos sujeitos, em um processo mediado pela interação com os pares, através de diálogos internos e do silêncio observador e reflexivo. O pesquisador se insere como sujeito da pesquisa pela participação na conversa e, ao mesmo tempo, produz dados para discussão. (MOURA; LIMA, 2014). Ressalta-se que, inicialmente, os discentes envolvidos no projeto foram capacitados pelos docentes, para participarem das atividades educativas voltadas para os pacientes e seus familiares. A avaliação do projeto, dos docentes e discentes participantes, foi realizada de forma contínua, baseada no processo de reflexão da ação. O estudo em questão faz parte de um projeto maior, o qual após autorização da referida instituição, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário em questão, sob nº de protocolo 608/11 CEP/ HUOL, procurando atender aos aspectos contidos na resolução 466/2012 sobre pesquisas envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde (BRASIL, 2012). Os pacientes portadores de úlcera venosa foram esclarecidos antecipadamente sobre o objetivo do estudo, tornando-se conscientes do sigilo conferido às informações e identidades e foram solicitados a dar a anuência ao estudo mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Aos que não sabiam ler ou por outra razão não puderam fazê-lo, foi realizada a leitura e solicitada a assinatura com a impressão digital. Todos foram esclarecidos quanto aos riscos da pesquisa, bem como da sua participação voluntária, podendo, a qualquer momento, desistir da mesma. RESULTADOS A coleta e análise dos dados da revisão integrativa da literatura possibilitaram o conhecimento acerca dos principais cuidados fornecidos aos pacientes com úlcera venosa. Além disso, evidenciaram que há uma carência de intervenções de educação em saúde envolvendo orientações sobre a ocorrência e recorrência das úlceras. Para tanto, foram identificados os seguintes eixos temáticos e suas respectivas orientações: Eixo temático 1: Tratamento da úlcera venosa Realizar terapia compressiva no tratamento da úlcera venosa; Realizar curativos especiais, conforme avaliação do enfermeiro sobre a necessidade da úlcera venosa do paciente (hidrocolóide, hidrogel, filme transparente, colágeno, hidrofibra, bota de unna); Realizar avaliação clínica do paciente para selecionar o melhor tratamento para a úlcera venosa; Realizar a limpeza da úlcera venosa com solução salina; Considerar a dor do paciente e procurar meios para minimizá-la; Realizar debridamento mecânico, autolítico, enzimático, conforme necessidade do tecido desvitalizado; Aplicar o processo de enfermagem no tratamento da úlcera venosa. Eixo temático 2: Educação para prevenção da ocorrência/recorrência da úlcera venosa Aconselhar o uso de meias de compressão; Elevar periodicamente os membros inferiores; Manter nutrição adequada; Prática de atividade física; Manter o cuidado para evitar trauma nos membros inferiores. Quanto aos dados socioeconômicos, identificou-se na amostra: idade média de 59,72 anos, sendo a maioria acima de 60 anos; 66% pertenciam ao sexo feminino; 60% possuíam companheiro; a média de estudos foi de 4,98 (±3,36) anos; e a renda familiar 2,3 salários mínimos. Além dos dados verificados na literatura, na primeira etapa do estudo, alguns aspectos socioeconômicos também foram levados em consideração para a elaboração e o desenvolvimento das atividades educativas. Considerando a idade avançada e a baixa escolaridade dos participantes da pesquisa, foi utilizada uma linguagem acessível e o uso de figuras ilustrativas para a construção do material disponibilizado (panfleto educativo), além da realização de leituras em voz alta e pausadamente, a fim de que o processo de ensinoaprendizagem fosse satisfatório. No que diz respeito à presença de companheiro, ou mesmo cuidador familiar, teve-se o cuidado de realizar orientações direcionadas aos mesmos, sem esquecer da importância de incentivar o autocuidado dos pacientes. As atividades educativas foram realizadas por meio de rodas de conversas onde foram abordadas as orientações especificadas em cada eixo temático verificado na revisão integrativa. O conhecimento foi sendo construído a partir do que os participantes já sabiam, reforçando idéias já existentes e corretas, corrigindo conceitos errôneos, introduzindo outros novos e estabelecendo uma troca de saberes. Para tanto, utilizou-se como recurso áudio visual um aparelho multimídia e panfletos confeccionados pelos pesquisadores. Foram discutidas as questões referentes ao tratamento da úlcera venosa e das principais orientações para prevenção das recidivas, sendo levantadas pelos participantes as principais dificuldades encontradas nesse processo. DISCUSSÃO A população idosa é a clientela mais comumente acometida pelas UV. A predominância da população maior de 60 anos (54%) foi evidente e corrobora com estudos que apontam ser esta faixa etária a de maior prevalência para o desenvolvimento desse tipo de lesão (MACÊDO et al. 2010; DEODATO; TORRES, 2008). A faixa etária em questão é bastante acometida tendo em vista que o avanço da idade ocasiona uma diminuição da resposta inflamatória, reduzindo o metabolismo do colágeno, a angiogênese e a epitelização, especialmente ao se associar às situações inerentes à senilidade, como má nutrição, insuficiência vascular e doenças sistêmicas, tornando a cicatrização mais lenta nos idosos (SANTOS, MELO e LOPES, 2010). No que tange à predominância do sexo feminino para o desenvolvimento de UV, esta pode ser ocasionada em decorrência de distúrbios neuroendócrinos, modificações específicas da gestação, do puerpério e do elevado quantitativo de veias varicosas nessa clientela, o que pode favorecer o surgimento da insuficiência venosa crônica (MACÊDO et al. 2010; SECRETARIA). A existência de um companheiro ou mesmo de um cuidador familiar do paciente com UV é de grande valia para o processo de cuidar desse indivíduo, devido ao fato do auxílio que esse companheiro pode proporcionar ao paciente, contribuindo com possíveis dificuldades encontradas por estes na realização das suas atividades de vida diária: higiene pessoal, realização do curativo, apoio psicossocial. Salienta-se, ainda, que deve haver o estímulo por parte do profissional da saúde do autocuidado desse paciente, mesmo com a colaboração do cônjuge (DEODATO; TORRES, 2008). Os níveis de escolaridade e renda familiar baixos entre pessoas com úlceras venosas verificados neste estudo também foram identificados em outros estudos da mesma natureza (MALAQUIAS et al., 2012; MACÊDO et al. 2010).. As evidências referentes a tais níveis socioeconômicos exercem interferências negativas na compreensão e assimilação dos cuidados necessários ao tratamento das lesões e cuidados de saúde em geral, além de dificultar o acesso aos serviços de saúde e aos recursos materiais (MALAQUIAS et al., 2012; MACÊDO et al. 2010).. A partir dos dados coletados em relação ao perfil socioeconômico das pessoas com úlcera venosa e dos eixos temáticos levantados na literatura, foram planejadas as rodas de conversas. Através dessa estratégia educacional, é possível socializar saberes e implementar a troca de experiências, de conversas, de divulgação e de conhecimentos entre os envolvidos, na perspectiva de construir e reconstruir novos conhecimentos sobre a temática proposta (MOURA; LIMA, 2014). Essa metodologia permite a atuação efetiva dos sujeitos no processo educativo sem considerá-los meros receptores, nos quais se depositam conhecimentos e informações. No enfoque participativo, valorizam-se os conhecimentos e experiências dos participantes, envolvendo-os na discussão, identificação e busca de estratégias para tentar resolver as situações problema que surgem. Essa metodologia ainda facilita o processo de reflexão pessoal, interpessoal e de ensino aprendizagem, integrando as pessoas e estabelecendo vínculos de afetividade e respeito mútuo (RAMOS et al, 2013). Por sua característica interacional, as rodas de conversa exigem alguns cuidados metodológicos que não devem ser desconsiderados pelo pesquisador, entre eles: a preocupação em manter o foco no assunto em pauta; a necessidade de conservação de um clima aberto às discussões; e o estabelecimento de um clima de confiança para que os participantes se sintam à vontade para expressar ativamente suas opiniões. Com esses procedimentos, é possível reunir informações e opiniões sobre um determinado assunto, com certo detalhamento e profundidade, ou fazer emergir questões inéditas sobre um tópico particular, em função das trocas efetuadas (MELO, CRUZ, 2014). CONCLUSÕES A realização da etapa de revisão integrativa da literatura tratou-se de uma experiência enriquecedora, por proporcionar conhecimento mais profundo da realidade da doença venosa e de seu tratamento, fato que aponta a grande relevância acadêmica, ao passo que permitiu o fornecimento de informações sobre cuidados e condutas necessárias à prevenção, recuperação e promoção da saúde dos pacientes. O desenvolvimento da etapa relativa ao perfil socioeconômico contribuiu para uma boa interação entre as discentes envolvidas no projeto e os pacientes e seus familiares, além de permitir conhecer a realidade dessa clientela. Por fim, as rodas de conversa abriram espaço para que os sujeitos estabelecessem um espaço de diálogo e interação, ampliando suas percepções sobre si e sobre o outro no cotidiano. Também foi relevante na medida em que permitiu um olhar diferenciado para os conhecimentos prévios dos pacientes e de seus familiares, possibilitando um melhor enfrentamento da doença e de seu tratamento. Além disso, a aquisição de conhecimento e a satisfação relatada por parte dos sujeitos puderam ser percebidas ao final de cada encontro, quando eles expressavam o desejo de que as rodas de conversa acontecessem com mais frequência, o que gera feedback positivo para a enfermagem. REFERÊNCIAS MAFFEI, F. H. A. Insuficiência venosa crônica: conceito, prevalência etiopagênica e fisiopatologia. In: MAFFEI, F. H. A. et al. Doenças vasculares periféricas. 4ª. ed. v. 2. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2008a. MAFFEI, F. H. A. Diagnóstico clínico das doenças venosas periféricas. In: MAFFEI, F. H. A. et al. 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