Artigo de Revisão

Artigo de Revisão
O uso de medicamentos na gravidez: uma
revisão científica
The use drugs in pregnancy: a scientific revision
Yula de Lima Merola
Fábio de Souza Terra
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Ana Maria Duarte Dias Costa
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Farmacêutica-Bioquímica-Mestranda em Saúde-Universidade José do Rosário Vellano
Mestre em Saúde pela Unifenas e Professor da Universidade José do Rosário Vellano
3
Doutora em Farmacologia pela Unicamp e Professora da Faculdade de Odontologia e Medicina, Universidade José do Rosário Vellano
1
2
Trabalho realizado na Universidade José do Rosário Vellano - Unifenas, Alfenas, MG
Descritores: Medicamentos. Gestantes. Antibióticos.
Key words: Drugs. Pregnancy. Antibiotics.
INTRODUÇÃO
A utilização de medicamentos industrializados tem crescido ao longo dos anos, a ponto de incorporar-se ao acervo popular de conhecimentos, permitindo os palpites diagnósticos e
terapêuticos, num processo que leva à automedicação; e como
toda a população, a gestante está sujeita a intercorrências de
saúde que impõem o uso de medicamentos1.
A gestação compreende situação única, na qual a exposição
à determinada droga envolve dois organismos. A resposta fetal,
diante da medicação, é diferente da observada na mãe, podendo resultar em toxicidade fetal, com lesões de variada monta,
algumas irreversíveis.
É difícil afirmar que um medicamento cause um determinado efeito deletério ao feto, em virtude das impossibilidades
éticas envolvidas nas pesquisas envolvendo os seres humanos.
Os dados disponíveis são oriundos da observação clínica de
casos em que se associem os fatores causa-efeito2.
Entretanto, nem sempre se pode afirmar tal associação para
todos os casos, pois os fatores que podem intervir num determinado resultado não necessariamente precisam ser os mesmos para todos os organismos. Em especial, as malformações
congênitas, iatrogênicas ou não, têm significado mais grave
que sua própria incidência ou prevalência, as quais são baixas
e, até certo ponto, consideradas raras3.
Por considerar que no Brasil há um elevado grau de permissividade no uso de medicamentos, inclusive durante o ciclo
Correspondência: Yula de Lima Merola
Rua Minas Gerais, 664 - 5º Andar - CEP: 37701-002
Poços de Caldas - MG
Fone: (35)3697-2277
E-mail: [email protected]
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reprodutivo feminino, o presente estudo objetivou analisar por
meio de uma revisão científica o uso de medicamentos durante
a gravidez e sua relação com as características maternas.
Terapêutica medicamentosa na gestação
A utilização de medicamentos por gestantes e seus efeitos
sobre o feto passou a ser objeto de grande preocupação após a
tragédia da talidomida ocorrida entre 1950 e 1960. Cerca de 10
mil crianças nascidas naquele período apresentaram focomelia, bem como outras alterações congênitas, associadas à utilização deste medicamento durante a gravidez. Essa catástrofe
teve importante repercussão internacional, constituindo-se um
alerta sobre a questão da segurança na utilização de novos fármacos, da importância de normas mais rigorosas em estudos
clínicos antes da liberação de medicamentos para o consumo e
a necessidade de criação de órgãos de farmacovigilância. Especificamente em relação à gravidez, provocou também decisivas mudanças nas atitudes e práticas relativas à prescrição4,5.
Acreditava-se, até então, que a placenta funcionava como
uma barreira, protegendo o feto de qualquer agressão farmacológica. Sabe-se que a maioria dos fármacos contidos nos medicamentos utilizados por gestantes atravessa a placenta e atinge
a corrente sangüínea do feto4,6. Deve-se considerar, então, que
quando uma grávida ingere ou recebe qualquer medicamento
dois organismos serão afetados, sendo que um deles (o feto)
ainda não tem a mesma capacidade de metabolizar substâncias
que a mãe, estando, portanto, mais sujeito aos efeitos negativos
não esperados7.
O mesmo autor observa que enquanto há certeza do uso e
segurança ao feto para alguns medicamentos, na maioria dos
casos o conhecimento é limitado, transformando a prescrição
medicamentosa na gravidez num grande dilema que deve ser
avaliado entre o médico e a paciente e, na maioria dos medicamentos, o potencial teratogênico é desconhecido. Tais alterações, principalmente as malformações congênitas, têm maior
risco de acontecer quando o medicamento com potencial tera-
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togênico é utilizado no primeiro trimestre de gravidez (período
de diferenciação embriológica). Nos outros períodos podem
ocorrer danos fetais decorrentes de alterações na fisiologia materna, efeitos farmacológicos sobre o feto e interferência no
desenvolvimento fetal.
Conforme Briggs, Freeman e Yaffi8, ao longo de décadas, a
terapêutica medicamentosa durante a gravidez tem sido objeto
de numerosas publicações que forneceram dados que possibilitam estimar a relação risco/benefício de farmacoterapias para
a gestante e para o feto. O amplo conhecimento acumulado
sobre esse tema possibilitou a classificação dos medicamentos em categorias de risco para uso na gestação, orientando o
prescritor acerca de quais medicamentos prescrever e, especialmente, de quais não prescrever durante a gravidez.
A classificação de medicamentos conforme o risco associado ao seu uso durante a gravidez, adotada pelo Food and Drug
Administration (FDA), Estados Unidos, enquadra os medicamentos em cinco categorias8.
• Categoria A: medicamentos para os quais não foram
constatados riscos para o feto em ensaios clínicos cientificamente desenhados e controlados;
• Categoria B: medicamentos para os quais os estudos
com animais de laboratório não demonstraram risco fetal (mas
não existem estudos adequados em humanos) e medicamentos cujos estudos com animais indicaram algum risco, mas que
não foram comprovados em humanos em estudos devidamente
controlados;
• Categoria C: medicamentos para os quais os estudos em
animais de laboratório revelaram efeitos adversos ao feto, mas
não existem estudos adequados em humanos e medicamentos
para os quais não existem estudos disponíveis;
• Categoria D: medicamentos para os quais a experiência
de uso durante a gravidez mostrou associação com o aparecimento de malformações, mas que a relação risco-benefício
pode ser avaliada;
• Categoria X: medicamentos associados com anormalidades fetais em estudos com animais e em humanos e/ou cuja
relação risco-benefício contra-indica seu uso na gravidez.
Outro aspecto que deve ser observado, quando se trata da
utilização de medicamentos por mulheres grávidas, segundo
Castro6, é a provável alteração de características farmacocinéticas dos medicamentos no período da gestação.
Segundo Young9, pouco se sabe sobre estas alterações. Os
medicamentos que uma mulher toma durante a gravidez pode
afetar o feto de várias maneiras:
• Por atuar diretamente no feto, causando dano, desenvolvimento anormal ou morte.
• Por alterar a função da placenta, usualmente pela constrição dos vasos sangüíneos e conseqüente redução da troca de
oxigênio e nutrientes entre o feto e a mãe.
• Por causar contração intensa dos músculos uterinos, prejudicando indiretamente o feto pela redução do suprimento
sangüíneo.
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Caso haja necessidade da prescrição de uma determinada
droga, deve ser dada, a mais baixa dose efetiva pelo mais curto
tempo de duração possível. Teratogênos podem causar aborto
espontâneo, anormalidades congênitas, retardo do crescimento
intra-uterino, retardo mental, carcinogênese e mutatogênese9.
Medicalização da gestante
Apesar de todos os riscos, o quadro que se apresenta atualmente é o da “medicalização da gestante”, fenômeno relatado por diferentes autores, tanto em países europeus, Estados
Unidos e Brasil, fruto, entre outras determinantes, da lógica de
mercado inerente às práticas dos produtores de medicamentos
e, por outro lado, da hegemonia da visão mecanicista, biomédica e cartesiana do processo saúde-doença. Considerando as
constantes mudanças do mercado farmacêutico que influenciam o padrão de prescrição e até mesmo o de automedicação,
conhecer o perfil de uso de medicamentos na gravidez se faz
urgente e necessário3,10.
Vale ressaltar que segundo Laporte, Porta e Capella11, a utilização de medicamentos durante a gravidez deve ser vista com
cautela e estar sujeita à criteriosa avaliação de risco/benefício,
devido às implicações sobre a higidez do feto. Muitos profissionais ainda recorrem com maior freqüência ao seu banco de
experiências pessoais e à consulta com outros colegas especialistas. Estima-se também que o uso de ferramentas epidemiológicas e estatísticas na revisão crítica da literatura não seja
habitual.
A despeito da recomendação de uma atitude conservadora
no uso dos medicamentos, neste grupo populacional, a prática tem-se demonstrado intervencionista, seja pela demasiada
prescrição médica, seja pela automedicação1,2,11. No que tange
à prescrição de medicamentos, a tomada de decisão clínica tem
evoluído para a aplicação dos princípios da medicina baseada
em evidências, fundamentada nas análises sistemáticas de resultados de ensaios clínicos controlados e estudos epidemiológicos, bem como na avaliação de qualidade do cuidado12.
A gestação oferece, no entanto, empecilhos éticos e técnicos à realização de ensaios clínicos, tornando de grande importância à construção de evidências capturadas em estudos
observacionais, descritivos e analíticos. Grandes estudos na
área perinatal, envolvendo uso de medicamentos, são originários dos países europeus que detêm tradição nos estudos de
utilização de medicamentos (EUM), desde o nascimento dessa
modalidade de investigação no final da década de 6013.
No Brasil, país onde se estima largo o uso de medicamentos
por mulheres em idade reprodutiva, esses estudos são em número reduzido e voltado para a introdução de nova tecnologia
ou da utilização de fármaco específico para indicação também
específica3. Ademais, é difícil estabelecer padrões prescritivos
generalizados, no que tange tanto a quantidade quanto às classes de medicamentos. Pode-se dizer que, a exemplo do diagnóstico internacional realizado no início da década de 90, não
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O uso de medicamentos na gravidez
se tem uma panorâmica quanto à utilização de medicamentos
por mulheres na gestação. Há carência de estudos no que se refere à quantificação e avaliação do uso de medicamentos, bem
como aos tratamentos medicamentosos no período perinatal,
em especial no pré-parto, o que incentiva o encaminhamento
de iniciativas de cunho local ou multicêntrico, na tentativa de
apontar perfis de utilização, padrões prescritivos e de consumo6,13.
Uma das questões que cercam os estudos envolvendo uso
de medicamentos é a relação entre quantificação da exposição
com os desfechos de segurança e efetividade. Quanto a mais do
medicamento é necessário e suficiente para resultar em efeitos
desejáveis, com o mínimo de efeitos indesejáveis, ou que benefícios incrementais podem ser associados a doses mais altas
ou mais freqüentes? Laporte, Tognoni e Rosenfeld14 relatam
que é neste sentido que deve ser favorecida a investigação da
quantificação dos efeitos farmacológicos, tanto quanto a da verificação de eficácia ou mesmo da vigilância sobre possíveis
riscos inerentes ao uso adequado.
Para Fonseca10, deve ser exatamente essa a preocupação do
clínico ou do pesquisador que deseja abordar, conceitual ou
praticamente, a temática do uso de medicamentos na gestação.
Maior ainda deve ser a preocupação do profissional que presta
assistência direta à gestante em conhecer e também formular
questionamentos sobre o uso de medicamentos nessa população, aplicando as metodologias de pesquisa clínicas mais adequadas a cada situação.
Os estudos do uso de medicamentos na gravidez, em que
cada exposição envolve o futuro tanto da mãe como do concepto, cria grandes desafios éticos e técnicos. No entanto, a
necessidade de fundamentar a prática clínica em evidências
científicas adequadas é tão premente neste campo como em
qualquer outra área da medicina. Digno de nota é que a Colaboração Cochrane – voltada para a avaliação de eficácia de tratamento clínico e levando o nome do grande epidemiologista
inglês que levantou a bandeira do estudo da eficácia – começou
seu trabalho justamente no campo da gravidez e parto15.
Avaliação da segurança dos medicamentos: o papel da
farmacoepidemiologia
A Organização Mundial de Saúde (OMS), atenta ao crescente influxo de novos fármacos e novas tecnologias em saúde,
tendência iniciada na década de 1930 e consolidada nos anos
50 e 60, vem, há mais de 25 anos, promovendo a política do
uso racional de medicamentos, por meio de vários programas,
como o Drug Action Programme on Essential Drugs and Vaccines (DAP). Tal programa enfatiza a necessidade de constante
avaliação de todos os aspectos ligados aos processos envolvendo medicamentos, a necessidade de incremento da qualidade
da terapêutica medicamentosa por parte dos profissionais de
saúde e a responsabilidade dos pacientes e da comunidade no
processo16,17,18.
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Os objetivos do programa incluem o estabelecimento de
políticas e estratégias que promovam o uso racional, como a
adoção de listas de medicamentos essenciais e de protocolos
clínicos, a regulamentação da propaganda, e o desenvolvimento de sistemas efetivos de informação sobre medicamentos.
Deseja-se, para cada paciente, estabelecer a real necessidade
do uso do medicamento, a escolha do medicamento apropriado de acordo com as características de eficácia e segurança,
a prescrição apropriada em relação ao tipo, forma farmacêutica, dose e período, a garantia do acesso e da qualidade, a
dispensação orientada e responsável e o correto cumprimento
do regime terapêutico medido pela avaliação dos efeitos e pela
informação ao paciente19.
O medicamento, antes estudado principalmente pela farmacologia clínica como ferramenta terapêutica, passou a ter
interesse para a epidemiologia, pela extensão de seu uso envolvendo populações e pela percepção de risco associado à sua
utilização. A farmacoepidemiologia nasceu como disciplina a
partir dessa conjugação de interesses. Uma das vertentes dos
estudos farmacoepidemiológicos diz respeito aos Estudos de
Utilização de Medicamentos (EUM), definidos pela OMS
como sendo “o exame da comercialização, distribuição, prescrição e uso de medicamentos em uma sociedade, com ênfase
especial sobre as conseqüências médicas, sociais e econômicas resultantes”. Esses estudos constituem arma valiosa para a
avaliação da qualidade da assistência sanitária prestada a uma
comunidade11,20.
Outra vertente da farmacoepidemiologia é a farmacovigilância. Laporte, Tognoni e Rosenfeld14 definiram farmacovigilância como “a identificação e a avaliação dos efeitos de uso,
agudo e crônico, dos tratamentos farmacológicos no conjunto
da população ou em subgrupos de pacientes expostos a tratamentos específicos”. A Organização Mundial da Saúde prefere
adotar hoje uma definição mais ampla de farmacovigilância: “a
ciência e o conjunto de atividades relacionadas à detecção, à
avaliação, à compreensão e à prevenção de efeitos adversos, ou
de qualquer outro problema relacionado a medicamentos”21. É
muito vasta essa interface, assim nessa perspectiva, os estudos
sobre reações adversas aos medicamentos são complementados
pelos estudos sobre eventos adversos, definidos como qualquer
ocorrência clínica desfavorável que pode se apresentar no decurso de uma terapia medicamentosa, sem que possua, necessariamente, relação causal com o medicamento21,22.
Uma âncora para o uso racional, segundo Catro6, reside na
prática, cada vez mais estabelecida no âmbito sanitário, de avaliar os medicamentos não somente sob o ponto de vista da sua
eficácia, mas, também, da sua segurança, custo/benefício, eficiência e efetividade nos mais diversos cenários socioculturais,
não somente antes de sua introdução no mercado, mas também
em longo prazo.
Partindo do pressuposto que não há como abster gestante
da utilização de medicamentos e, conseqüentemente, da exposição de seus filhos aos riscos inerentes a uma terapia medi-
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Merola YL et al.
camentosa, os estudos epidemiológicos podem ser utilizados
para protegê-los de riscos desnecessários23.
2.
Considerações finais
3.
O uso de medicamentos na gestação merece especial atenção pelos riscos potenciais ao feto em desenvolvimento, devendo ser, por princípio, evitado. A gravidez é uma ocasião única,
dado que a exposição de um afeta dois organismos. Os efeitos
sobre o feto dependem do fármaco ou substância, da paciente,
da época de exposição durante a gestação, da freqüência e da
dose total, redundando potencialmente em teratogenia ou com
conseqüências farmacológicas e toxicológicas diversas3,24.
Percebe-se que a medicalização da gestante é um fato. E,
apesar da insuficiência de informações quanto ao risco da utilização de medicamentos durante a gravidez, o uso indiscriminado decorrente de automedicação ou de prescrições médicas
sem critérios técnicos científicos é relatado em diferentes países25.
Recomenda-se, então, que medidas de intervenção sejam
tomadas para minimizar os riscos inerentes à terapia medicamentosa, promovendo uma utilização racional dos medicamentos e a otimização dos recursos disponíveis, como:
• estabelecimento de programas de educação em saúde visando conscientização das gestantes sobre os riscos da automedicação;
• orientação sobre medidas não-farmacológicas que podem
ser adotadas pelas mulheres para controlar sintomas comuns
na gravidez (como náuseas, vômitos e constipação), diminuindo a necessidade da utilização de medicamentos;
• estímulo à educação continuada dos profissionais de
saúde envolvidos com o pré-natal, visando uma melhoria da
qualidade das prescrições e, conseqüentemente, da atenção à
gestante15.
Deve ser exatamente essa a preocupação do clínico ou do
pesquisador que deseja abordar, conceitual ou praticamente, a
temática do uso de medicamentos na gestação. Maior ainda
deve ser a preocupação do profissional que presta assistência
direta à gestante em conhecer e também formular questionamentos sobre o uso de medicamentos nessa população, aplicando as metodologias de pesquisa clínica mais adequadas a
cada situação.
Por fim, o estudo do uso de medicamentos na gravidez, em
que cada exposição envolve o futuro tanto da mãe como do
concepto, cria grandes desafios éticos e técnicos. No entanto,
a necessidade de fundamentar a prática clínica em evidências
científicas adequadas é tão premente neste campo como em
qualquer outra área da medicina17.
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Artigo recebido: 13/08/2007
Aceito para publicação: 10/09/2007
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