Boletim Informativo - 05 e 06

Boletim Informativo 5 e 6 -2010
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Desde 3 de maio contamos com uma nova médica veterinária em nosso quadro, a Dra. Kemy
Tokuno, que em parceira com a Dra. Paula Cristina Linder responderá pelo setor de Patologia Clínica.
Desta forma teremos a possibilidade de manter um relacionamento mais contínuo com nossos colegas
no auxílio à interpretação de exames e escolha do melhor método diagnóstico.
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Dra. Danielle Murad Tullio
Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia Veterinária
OSTEOARTROSE – OPÇÕES DE TERAPÊUTICA
Doença degenerativa articular, osteoartrose e osteoartrite (OA) são sinônimos usados para
classificar a alteração não-infecciosa e progressiva que acontece na cartilagem das articulações
sinoviais ou diartroses, além da membrana sinovial e osso sub-condral, promovendo dor e disfunção. A
osteoartrose é uma das doenças articulares mais prevalentes nos animais, sobretudo em nossa rotina
com nossos pacientes chegando a idade avançada mais comumente. Por muito tempo a
fisiopatologia da osteoartrose permaneceu obscura, sendo comumente considerada como o
resultado do simples desgaste. Mas em meados dos anos 80 progresso considerável na compreensão
desta doença tem sido alcançado, onde inúmeros estudos têm investigado o potencial da função dos
condroprotetores no reparo da cartilagem articular e na desaceleração do processo degenerativo.
Doença degenerativa articular – etiopatogenia
A lesão inicial da cartilagem pode ser idiopática ou resultar de ações mecânicas anormais
sobre a cartilagem, podendo variar desde deformidades congênitas, conformação anormal ou
traumatismos. O colapso da estrutura de sustentação da cartilagem inicia-se com a condromalácia,
seguida de fibrilação e fissuras verticais, localizadas, respectivamente nas camadas superficial e
profunda da cartilagem articular. Com a progressão da fibrilação na superfície, as alterações tornamse mais profundas no tecido, a cartilagem é perdida e o osso sub-condral torna-se espessado. Nódulos
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de osso ou osteófitos freqüentemente forma-se na região lateral da interface cartilagem osso,
refletindo uma inadequada reparação da cartilagem.
Diagnosticando a osteoartrose
A osteoartrose pode levar a sintomas progressivos, tais como dor articular, inchaço e limitação
do movimento. O principal sinal clínico da osteoartrose é a dor articular, a rigidez após repouso e a
claudicação. Quando o proprietário detecta estes sinais o processo de degeneração já se encontra
em estágio avançado.
Avaliação Física
A claudicação ou diferença na marcha pode ocorrer em outras condições, tais como
membro encurtado, disfunção mecânica, rigidez articular, problemas neurológicos ou fraqueza
neuromuscular. Após o exame do membro afetado e excluindo os problemas já citados, observamos
que a claudicação geralmente é causada pela dor que emana do periósteo, dos osteófitos, das
microfraturas trabeculares, do osso sub-condral exposto por eburnação, da distensão da cápsula e
dos ligamentos e da sinovite.
Avaliação ortopédica
Deve ser realizada sempre numa seqüência lógica, avaliando o animal primeiramente à
distância. Em seguida deve ser avaliado em movimento, primeiro a passos lentos, depois em passos
rápidos até chegar ao trote. Cada articulação é avaliada para evidenciar ou descartar dores,
tumefações, crepitações, fibroses, luxações ou ruptura e diminuição da amplitude dos movimentos.
Exames complementares
1.
Exame radiográfico: a radiografia convencional é freqüentemente adequada na maioria dos
casos e deve ser tirada em duas projeções padronizadas em ângulo reto entre si. O aumento
de volume de tecido mole geralmente é mínimo. A proliferação de periósteo peri-articular
ocorre nos locais onde a cápsula articular e os ligamentos se inserem e nas margens da
cartilagem articular, sendo geralmente macia e uniformemente mineralizada com margens
bem definidas. O osso sub-condral pode se tornar fino, espessado, denso ou irregular.
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Diferença na densidade intra ou peri-articular pode ser vista devido a fraturas por avulsão,
calcificação da cápsula ou do tendão, ou calcificação de fragmentos articulares livres. As
avaliações radiográficas seriadas irão evidenciar as alterações progressivas ao longo do
tempo. A artrografia é uma técnica que pode ser usada para detectar a presença de corpos
livres no espaço articular, sendo normalmente usada na articulação escápulo-umeral.
Articulações coxofemorais
2.
Articulação úmero-rádio-ulnar
Ressonância magnética: possibilita imagens em múltiplos planos, com ótimo contraste entre
tecidos moles e cartilaginosos, podendo revelar alterações aguda ou crônicas da cartilagem
e do osso sub-condral, como por exemplo, fraturas condrais e cistos sub-condrais.
3.
Artroscopia: é um método cirúrgico que oferece uma avaliação minuciosa, onde fibrilações e
ulcerações da cartilagem, ruptura de ligamentos, fragmentação dos meniscos e formação de
osteófitos pode ser rapidamente detectados. As alterações de membrana sinovial como
espessamento, hiperemia e formação de vilosidades anormais também podem ser
detectadas.
4.
Avaliação do líquido sinovial: o maior valor deste exame consiste em determinar se a causa
da lesão é inflamatória ou não, pois nestas condições o líquido sinovial estará alterado, os
açucares estarão diminuídos, as populações de células estarão aumentadas e as proporções
entre os tipos celulares estarão alteradas.
Terapêutica
Baseado na medicina humana os tratamentos são classificados em dois grupos:
1.
Drogas que modificam os sintomas, as quais agem sobre os sintomas sem nenhum efeito
detectável sobre as mudanças estruturais da doença;
2.
Drogas que modificam a estrutura, as quais interferem com a progressão das mudanças
patológicas, e as drogas podem ser classificadas como:
a. drogas que modificam a estrutura, que também aliviam os sintomas da AO,
b. drogas que modificam a estrutura, que não tem efeito sobre os sintomas.
Até algum tempo nenhum tratamento era capaz de parar, retardar ou reverter a destruição da
cartilagem articular, em vez disto, o manejo efetivo predominantemente focalizava sobre a dor,
melhora funcional e manutenção da qualidade de vida. O manejo farmacológico está baseado
normalmente no uso de drogas antiinflamatórias não esteroidais (AINEs) e analgésicos. Embora este
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manejo seja eficaz como tratamento sintomático não mostra modificar positivamente a progressão da
degeneração. Há algumas evidências sugerindo que algumas AINEs são deletérias para a cartilagem
e podem promover seu colapso. Portando o interesse em agentes farmacológicos capazes de
modificar positivamente o processo de doença é elevado e as drogas capazes de prevenir ou
retardar o progresso do colapso da cartilagem articular estão recebendo maior atenção.
Glicosamina: serve como substrato para a biosíntese do sulfato de condroitina, ácido hialurônico, e
outras macromoléculas localizadas na matriz da cartilagem articular. Pela sua conformação eles
comportam muita água, o que permite a eles a atuação no suporte dos componentes celulares e
fibrosos do tecido.
Sulfato de condroitina: aparentemente tem efeitos antiinflamatórios e reguladores dos condrócitos,
sinoviócitos e leucócitos. Em alguns estudos tem demonstrado abaixar a produção da interleucina-1,
bloquear a ativação do sistema complemento, e inibir as metaloproteases, sendo assim retardando a
degradação da cartilagem e outros tecidos das articulações.
Ácido hialurônico: encontrado em muitos tecidos extracelulares, incluindo a fluido sinovial, humor
aquoso, a matriz extracelular da pele e cartilagem. O hialuronato de sódio exógeno estimula a síntese
de um novo ácido hialurônico, inibe a liberação de ácido araquidônico, e inibe a síntese de
prostaglandina E2 induzida por interleucina-1. O hialuronato de sódio influencia a aderência,
proliferação, migração e fagocitose dos leucócitos.
Glicosaminoglicanos polissulfatados: reduzem a produção de metaloproteases e aumentam a
produção de ácido hialurônico e glicosaminoglicanos. Além disso, melhoram o alcance do
movimento do joelho, o uso clínico do membro e a saúde da sinovia em cães que se recuperam de
transecção do ligamento cruzado cranial e cirurgia de estabilização da articulação femoro-tibiopatelar.
Pentosana polissulfatada: é um composto semi-sintético à base de polissacarídeo polissulfatado que
limita a evolução do processo degenerativo da matriz cartilaginosa e estimula a síntese de
proteoglicanos pelos condrócitos e de hialuronato de sódio pelas células da membrana sinovial. Tem
ainda capacidade anticoagulante e fibrinolítica sendo responsável por melhorar a circulação da
membrana sinovial e osso sub-condral.
Diacereína: a reina é um metabólito ativo da diacereína, que pode reduzir o edema induzido e possui
propriedades antipiréticas e antinociceptivas. Ela tem habilidade de estimular a síntese de
prostaglandinas, além de inibir os efeitos da interleucina-1 sobre os condrócitos. Ela está classificada
como uma droga antiartrósica sintomática de ação lenta (AASAL), já que seus efeitos benéficos
tornam-se aparentes entre 2 a 4 semanas após o início do tratamento. O alívio sintomático que ela
fornece persiste por diversos meses após suspensa a administração (efeito residual). Ela tem
propriedades antiosteoartrósicas e estimuladoras da cartilagem, resultando em um retardamento do
processo da doença.
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Tratamentos adjuvantes
1.
Controle do peso: práticas alimentares adequadas e dietas corretamente balanceadas
podem ajudar a reduzir a incidência e desenvolvimento da osteoartrose. Mas, além disto, o
mais importante é associar um programa de exercícios para assegurar um emagrecimento
constante e a manutenção do peso ideal. De uma forma subjetiva os animais com OA
melhoram o quadro clínico após a perda de peso.
2.
Fisioterapia: atividade física melhora a força e resistência muscular e coordenação, também
proporciona uma carga freqüente na cartilagem articular, o que aumenta o metabolismo da
cartilagem e síntese dos proteoglicanos. O ultra-som terapêutico é um método útil para a
aplicação de calor nos animais, e tem sido utilizado em tratamentos de luxações, OA, artrite
reumática, bursite, tendinite entre outras, sendo capaz de aquecer os tecidos entre 40 a 45ºC
na profundidade de 5 cm, sem elevar consideravelmente a temperatura dos tecidos
superficiais.
3.
Natação e hidroterapia: permitem às articulações realizarem movimentos de longo alcance
enquanto que o peso do animal é minimizado por estar flutuando na água. O ideal é
começar gradativamente aumentando a duração das sessões conforme o paciente for
ganhando resistência.
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4.
Acupuntura: prática que também utiliza estímulos físicos (agulha, laser) e químicos
(acuinjeção) em áreas definidas na pele para terapêutica de doenças funcionais reversíveis,
assim como para melhora do estado clinico geral em determinadas doenças sérias. Permite o
controle da dor sem a utilização de medicações regulares, aliviando a principal queixa de
nossos pacientes. O ideal é manter as sessões conforme o paciente se mantenha estável,
podendo até espassá-las.
O paciente osteoartrósico deve ser avaliado criteriosamente, desde suas condições
físicas, até a gravidade da lesão encontrada, e em função do caráter progressivo da doença
e de tratamentos clínicos ineficazes. Com isso devemos analisar a possibilidade da associação
de medicamentos condroprotetores, exercícios físicos, fisioterapia e até acupuntura que irão
otimizar a qualidade de vida do animal.
O importante é estabilizar o quadro do paciente e aos poucos recuperá-lo, mas devese cogitar a possibilidade da não recuperação total, já que se trata de uma doença crônica,
ressaltando que a finalidade do tratamento é a melhora da qualidade de vida dos pacientes.
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