Termo Ecodopplercardiograma com Estresse

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
EXAME DE ECOCARDIOGRAMA DE ESTRESSE FARMACOLÓGICO
Ecocardiograma sob Estresse Farmacológico é um exame de ultrassom do coração, associado ao uso
de medicamentos que possibilitam visualizar a contração do coração em repouso e em esforço
máximo, semelhante ao atingido durante o exame de esforço realizado em esteira ergométrica.
É um método com segurança comprovada em inúmeros centros hospitalares estrangeiros e brasileiros.
Alguns efeitos colaterais podem ocorrer tais como sensação de formigamento no rosto, náusea, dor de
cabeça, dor no peito, elevação da pressão arterial e palpitação. Os efeitos adversos são raros e, quando
aparecem, são prontamente detectados. São semelhantes aos observados durante o teste ergométrico.
Assim, se surgirem dor no peito, falta de ar, arritmias ou sintomas menos específicos durante o exame,
o mesmo será interrompido e se a alteração não desaparecer espontaneamente, ou se for mais intensa
que precise ser interrompida mais imediatamente, o médico aplicará a medicação indicada. O exame é
realizado com acesso venoso, monitorização hemodinâmica contínua e material de emergência na sala
de procedimento. Autorizo o médico a realizar, em caso de necessidade ou diante de um achado
inesperado, qualquer procedimento adicional que vise meu benefício e controle clínico.
Eu, ______________________________________________________RG___________________
IH.:_____________, estou ciente que vou realizar o exame que meu médico assistente solicitou por
achar necessário para melhor esclarecimento e acompanhamento clínico.
Eu confirmo que recebi as explicações dadas pelo médico, li e compreendi perfeitamente os itens
acima referidos, e manifesto meu consentimento para realização do procedimento acima proposto
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Assinatura do paciente ou responsável
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Assinatura do médico
Ipatinga, __ / __ / __
Classificação da Informação: Confidencial
Grupo de Acesso: Equipe Métodos Gráficos e Cliente
Hora:__:__