Coqueluche - Secretaria da Saúde do Estado do Ceará
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Coqueluche Alerta para notificação de casos suspeitos de Coqueluche no Ceará GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ 31/07/2013 Página 1 / 10 Secretaria da Saúde A Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, através do Núcleo de Vigilância Epidemiológica/Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde (NUVEP/COPROM), vem divulgar para os profissionais de saúde a Nota de Alerta referente a notificação de casos suspeitos de coqueluche no Estado e a reemergência da doença mundialmente. Cenário atual – “A volta da Coqueluche” Na última década, a coqueluche passou a ser considerada como uma doença reemergente em países desenvolvidos devido a ocorrência de casos em adolescentes e adultos. O aumento da incidência de casos em faixas etárias diferentes das comumentes acometidas pela doença tornou-se um obstáculo para o diagnóstico, sendo este feito de forma tardia, ou em por vezes não sendo feito, aumentando o risco de disseminação da doença para crianças lactentes e pré-escolares não vacinados (grupos de risco para complicações). Uma das questões principais da reemergencia da coqueluche é que a imunidade conferida pela vacina não é permanente, com duração de dez anos da última dose. Crianças com o esquema vacinal completo estão protegidas contra as formas graves da doença, além de não serem fonte de infecção e disseminação da bactéria. Já em crianças com o esquema vacinal incompleto, a forma grave da doença pode ocorrer. Em décadas anteriores a doença ocorria entre crianças pré-escolares e escolares e os adultos jovens, imunizados há mais de dez anos e que entravam em contato com essas crianças doentes, recebiam um reestímulo imunológico, sendo este um mecanismo de proteção imunitária na comunidade. Com as coberturas vacinais próximas à 100%, as crianças pré-escolares e escolares deixaram de adoecer e, como consequência, os adultos que perderam a imunidade nesse processo também deixaram de ser estimulados naturalmente, tornando-se mais suscetíveis à doença. No Brasil, a coqueluche é uma doença de notificação obrigatória, nos termos da Portaria GM Nº104, de 25 de janeiro de 2011. Têm-se registrado um aumento das notificações, embora considere-se que a doença esteja sendo sub-diagnosticada, portanto, sub-notificada. A Organização Mundial de Saúde (OMS) acredita que atualmente ocorram mais de 40 milhões de casos no mundo, com 200 a 300 mil mortes. Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde / Núcleo de Epidemiologia / SESA/Ce – Av. Almirante Barroso, 600 – Praia de Iracema Fortaleza – CEP: 60.060-440 – Fone: (85) 31015214 / 5215 – FAX: (85) 31015197 homepage: www.saude.ce.gov.br - [email protected] Coqueluche Alerta para notificação de casos suspeitos de Coqueluche no Ceará GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ 31/07/2013 Página 2 / 10 Secretaria da Saúde Situação Epidemiológica da Coqueluche O mundo vem sendo acometido por diversos surtos epidêmicos de coqueluche. O aumento da incidência da doença é um evento identificado também em países com os quais mantemos intenso intercambio de viajantes, como os EUA e diversos países da Europa. Na Califórnia foram notificados surtos nos anos de 2005 e 2010. Ainda na Califórnia, em 2005, foram confirmados mais de 3 mil casos e 7 óbitos. Já em 2010, foram confirmados 2.257 casos e 10 óbitos, com um incidência de 16/ 100 mil hab. No Brasil, na década de 1980, cerca de 40 mil casos eram confirmados anualmente. Na década de 90, esse número caiu para cerca de 15 mil, com incidência de 10,6/ 100 mil hab. Durante toda a década de 90 a tendência da incidência de casos foi decrescente, exceto no ano de 1997 com um discreto aumento na incidência e posterior diminuição de casos. Isto ocorreu concomitante à manutenção de altas coberturas vacinais (Figura 1). No ano de 2011, a partir da semana epidemiológica (SE) 30, observou-se um aumento do número de casos confirmados da doença, que ultrapassou o limite superior da curva endêmica do diagrama de controle. Em 2012, o número de casos por SE manteve-se acima do esperado durante todo o ano, e em 2013 (até a SE 12), o número de casos permanece em níveis epidêmicos. Nos anos de 2012 e 2013, os estados que apresentaram o maior número de casos confirmados foram: Espírito Santo (ES), São Paulo (SP), Rio Grande do Sul (RS), Paraná (PR), Amazonas (AM) e Santa Catarina (SC). Ainda em 2012, foram registrados 12 óbitos, com taxa de letalidade de 1,1%. Todos os óbitos registrados foram de menores de um ano de idade. No Ceará, a série histórica acompanha a tendência nacional de diminuição dos casos nas décadas de 80 e 90. Em 2000, foram confirmados 94 casos de coqueluche no Estado, com tendência decrescente do número de casos confirmados até 2004. Em 2005, houve um discreto aumento no número de casos, com 37 confirmações. Em 2009 o número de casos eleva-se um pouco, em comparação aos anos anteriores com 12 casos confirmados, e em 2011, com 29 confirmações. Em 2012, foram confirmados 41 casos de coqueluche e até a SE 29 de 2013, foram confirmados 11 casos, todos por critério clínico. Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde / Núcleo de Epidemiologia / SESA/Ce – Av. Almirante Barroso, 600 – Praia de Iracema Fortaleza – CEP: 60.060-440 – Fone: (85) 31015214 / 5215 – FAX: (85) 31015197 homepage: www.saude.ce.gov.br - [email protected] Coqueluche Alerta para notificação de casos suspeitos de Coqueluche no Ceará GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ 31/07/2013 Página 3 / 10 Secretaria da Saúde Figura 1. Coeficiente de incidência por coqueluche e cobertura vacinal com DTP e DTP+Hib. Brasil, 1990 a 2012*. Figura 2. Número de casos e incidência de coqueluche, no Ceará, 1994 a 2012*. Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde / Núcleo de Epidemiologia / SESA/Ce – Av. Almirante Barroso, 600 – Praia de Iracema Fortaleza – CEP: 60.060-440 – Fone: (85) 31015214 / 5215 – FAX: (85) 31015197 homepage: www.saude.ce.gov.br - [email protected] Coqueluche Alerta para notificação de casos suspeitos de Coqueluche no Ceará GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ 31/07/2013 Página 4 / 10 Secretaria da Saúde Descrição da Doença A coqueluche é uma doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal que compromete especificamente o aparelho respiratório (traqueia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Ocorre sob as formas endêmica e epidêmica. Em lactentes, pode resultar em número elevado de complicações e até em morte. O agente etiológico Bordetella pertussis é um bacilo gram-negativo, aeróbio. O homem é o único reservatório natural. Ainda não foi demonstrada a existência de portadores crônicos. Entretanto, podem ocorrer casos oligossintomáticos (sintomas leves), com pouca importância na disseminação da doença. A transmissão ocorre, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente com pessoa suscetível, através de gotículas de secreção da orofaringe eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Em casos raros pode ocorrer a transmissão por objetos recentemente contaminados com secreções do doente, porém é pouco frequente, pela dificuldade do agente sobreviver fora do hospedeiro. O período de incubação, em média, é de 5 a 10 dias, podendo variar de 1 a 3 semanas e, raramente, até 42 dias. Para efeito de controle, considera-se que o período de transmissão se estende de 5 dias após o contato com um doente (final do período de incubação) até 3 semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). Em lactentes menores de 6 meses, o período de transmissibilidade pode prolongar-se por até 4 a 6 semanas após o início da tosse. A maior transmissibilidade da doença ocorre na fase catarral. A suscetibilidade é geral e o indivíduo torna-se imune nas seguintes situações: • após adquirir a doença: imunidade duradoura, mas não permanente; • após receber vacinação básica (mínimo de 3 doses) com DTP ou DTPa: imunidade por alguns anos. Em média, de 5 a 10 anos após a última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou nenhuma. A coqueluche evolui em três fases sucessivas: − Fase catarral: com duração de 1 ou 2 semanas. I − nicia-se com manifestações respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse seca), seguidos pela instalação gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e frequentes, até que passam a ocorrer as crises de tosses paroxísticas; Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde / Núcleo de Epidemiologia / SESA/Ce – Av. Almirante Barroso, 600 – Praia de Iracema Fortaleza – CEP: 60.060-440 – Fone: (85) 31015214 / 5215 – FAX: (85) 31015197 homepage: www.saude.ce.gov.br - [email protected] Coqueluche Alerta para notificação de casos suspeitos de Coqueluche no Ceará GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ 31/07/2013 Página 5 / 10 Secretaria da Saúde − Fase paroxística: geralmente afebril ou com febre baixa. Em alguns casos, ocorrem vários picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestação típica os paroxismos de tosse seca, que se caracterizam por crise de tosse súbita incontrolável, rápida e curta (cerca de 5 a 10 tossidas, em uma única expiração). Durante esses acessos, o paciente não consegue inspirar, apresenta protusão da língua, congestão facial e, eventualmente, cianose que pode ser seguida de apneia e vômitos. A seguir, ocorre uma inspiração profunda através da glote estreitada, que pode dar origem ao som denominado de “guincho”. O número de episódios de tosse paroxística pode chegar a 30 em 24 horas, manifestando-se mais frequentemente à noite. A frequência e a intensidade dos episódios de tosse paroxística aumentam nas 2 primeiras semanas; depois, diminuem paulatinamente. Nos intervalos dos paroxismos, o paciente passa bem. Esta fase dura de 2 a 6 semanas; − Fase de convalescença: os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de tosse comum. Esta fase persiste por 2 a 6 semanas e, em alguns casos, pode se prolongar por até 3 meses. Infecções respiratórias de outra natureza, que se instalam durante a convalescença da coqueluche, podem provocar o reaparecimento transitório dos paroxismos. Tratamento A eritromicina (de preferência o estolato) é o antimicrobiano de escolha para o tratamento da coqueluche, visto ser mais eficiente e menos tóxico. Esse antibiótico é capaz de erradicar o agente no organismo em 1 ou 2 dias, quando seu uso for iniciado durante o período catarral ou no início do período paroxístico, promovendo, assim, a diminuição do período de transmissibilidade da doença. No entanto, faz-se necessário procurar atendimento para que o medicamento seja prescrito em doses adequadas, por profissionais capacitados. Dose indicada – de 40 a 50mg/kg/dia (máxima de 2 gramas/dia), por via oral, dividida em 4 doses iguais, no período de 7 a 14 dias, segundo critério médico. Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde / Núcleo de Epidemiologia / SESA/Ce – Av. Almirante Barroso, 600 – Praia de Iracema Fortaleza – CEP: 60.060-440 – Fone: (85) 31015214 / 5215 – FAX: (85) 31015197 homepage: www.saude.ce.gov.br - [email protected] Coqueluche Alerta para notificação de casos suspeitos de Coqueluche no Ceará GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ 31/07/2013 Página 6 / 10 Secretaria da Saúde No caso de intolerância à eritromicina, pode-se usar sulfametoxazol+trimetoprim (SMZ+TMP), por via oral, de 12 em 12 horas, durante 7 a 10 dias, na seguinte dosagem: • crianças – 40mg (SMZ)/kg/dia e 8mg (TMP)/kg/dia. Com a ressalva de que a segurança e a eficácia de SMZ+TMP nos menores de 2 meses não está bem definida; • adultos e crianças com mais de 40 kg – 800mg (SMZ)/dia e 160mg (TMP)/dia, de 12 em 12 horas. A imunoglobulina humana não tem valor terapêutico comprovado. Vigilância Epidemiológica A coqueluche é uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e sua investigação laboratorial é obrigatória nos surtos e nos casos atendidos nas unidades sentinelas, previamente determinadas, a fim de identificar a circulação da B. pertussis. Objetivos • Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias, visando adotar medidas de controle pertinentes. • Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas isoladas para o laboratório de referência nacional, para estudos moleculares e de resistência bacteriana a antimicrobianos. Definição de caso Suspeito • Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associada a um ou mais dos seguintes sintomas: › tosse paroxística – tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas (5 a 10), em uma única expiração; › guincho inspiratório; › vômitos pós-tosse. Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde / Núcleo de Epidemiologia / SESA/Ce – Av. Almirante Barroso, 600 – Praia de Iracema Fortaleza – CEP: 60.060-440 – Fone: (85) 31015214 / 5215 – FAX: (85) 31015197 homepage: www.saude.ce.gov.br - [email protected] Coqueluche Alerta para notificação de casos suspeitos de Coqueluche no Ceará GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ 31/07/2013 Página 7 / 10 Secretaria da Saúde • Todo indivíduo, independente da idade e estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais e com história de contato com caso confirmado como coqueluche pelo critério clínico. Confirmado • Critério laboratorial – todo caso suspeito de coqueluche com isolamento de B. pertussis. • Critério clínico-epidemiológico – todo caso suspeito que teve contato com caso confirmado como coqueluche pelo critério laboratorial, entre o início do período catarral até 3 semanas após o início do período paroxístico da doença (período de transmissibilidade). • Critério clínico – todo caso suspeito de coqueluche cujo hemograma apresente leucocitose (acima de 20 mil leucócitos/mm3) e linfocitose absoluta (acima de 10 mil linfócitos/mm3), desde que sejam obedecidas as seguintes condições: resultado de cultura negativa ou não realizada; inexistência de vínculo epidemiológico (vide item anterior); após realizado diagnóstico diferencial não confirmado de outra etiologia. Notificação Todo caso suspeito deve ser notificado através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Os casos atendidos nas unidades sentinelas, previamente determinadas, devem ser notificados imediatamente pelo meio mais rápido possível ao serviço de vigilância local, a fim de se proceder a coleta de material para a realização de cultura para a B. Pertussis. Primeiras medidas a serem adotadas Assistência médica ao paciente Hospitalização dos casos graves. Crianças com menos de 1 ano quase sempre evoluem para quadros graves. A grande maioria dos casos pode ser tratada ambulatorialmente. Qualidade da assistência Para crianças menores de 1 ano, pode se tornar necessária a indicação de oxigenoterapia, aspiração de secreção oronasotraqueal, assistência ventilatória não-invasiva, com o auxílio do ambú ou, em casos mais Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde / Núcleo de Epidemiologia / SESA/Ce – Av. Almirante Barroso, 600 – Praia de Iracema Fortaleza – CEP: 60.060-440 – Fone: (85) 31015214 / 5215 – FAX: (85) 31015197 homepage: www.saude.ce.gov.br - [email protected] Coqueluche Alerta para notificação de casos suspeitos de Coqueluche no Ceará GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ 31/07/2013 Página 8 / 10 Secretaria da Saúde graves, entubação, com assistência ventilatória invasiva, assim como drenagem de decúbito, hidratação e/ou nutrição parenteral. Nessa situação, verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade para prestar atendimento adequado e oportuno. Proteção individual para evitar disseminação da bactéria Os doentes com coqueluche devem ser mantidos em isolamento respiratório durante 5 dias após o início do tratamento antimicrobiano apropriado. Nos casos não submetidos à antibioticoterapia, o tempo de isolamento deve ser de 3 semanas. Confirmação diagnóstica Coletar material para diagnóstico laboratorial. Proteção da população Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso de coqueluche, deve-se desencadear um bloqueio vacinal seletivo nas áreas onde o paciente esteve no período de transmissibilidade, com vistas a aumentar a cobertura vacinal com a DTP. É importante lembrar que a vacina DTP é indicada para crianças de 2 meses a 6 anos completos. Deve-se realizar a quimioprofilaxia conforme indicado no tópico Controle dos comunicantes. Investigação O caso suspeito atendido nas unidades sentinelas, previamente determinadas, deve ser imediatamente investigado, a fim de se garantir a coleta oportuna de material para a realização de cultura de B. pertussis. A ficha de investigação da coqueluche, no Sinan, contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os campos dessa ficha devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação. Vacinação As vacinas de células inteiras tornaram-se disponíveis desde a década de 1920 e a vacina DTP foi introduzida na rotina no final da década de 40. Na década de 90, as vacinas acelulares contra o pertussis (pa), menos Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde / Núcleo de Epidemiologia / SESA/Ce – Av. Almirante Barroso, 600 – Praia de Iracema Fortaleza – CEP: 60.060-440 – Fone: (85) 31015214 / 5215 – FAX: (85) 31015197 homepage: www.saude.ce.gov.br - [email protected] Coqueluche Alerta para notificação de casos suspeitos de Coqueluche no Ceará GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ 31/07/2013 Página 9 / 10 Secretaria da Saúde reatogênicas do que as de células inteiras, foram licenciadas para uso em crianças e têm sido preferidas para uso em crianças menores de 6 anos nos países desenvolvidos. Pessoas com mais de 7 anos recebiam a vacina dupla adulto (dT). Devido ao aumento no número de casos de coqueluche nessa faixa etária, a partir de 2005, nos EUA, Canadá e em alguns países europeus, as novas vacinas acelulares passaram a ser preferidas para a vacinação de adolescentes. INDICAÇÕES Os comunicantes íntimos, familiares e escolares, menores de 7 anos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão receber uma dose da vacina contra a coqueluche e orientação de como proceder para completar o esquema de vacinação. Para os menores de 1 ano, indica-se a vacina DTP+Hib; para as crianças com idade entre 1 ano e 6 anos completos (6 anos, 11 meses e 29 dias), a vacina DTP. Pesquisa de novos casos Coletar material para diagnóstico laboratorial de comunicantes com tosse. Quimioprofilaxia INDICAÇÕES • Comunicantes íntimos menores de 1 ano, independente da situação vacinal e de apresentar quadro de tosse (recém-nascidos devem ser avaliados pelo médico). • Comunicantes íntimos menores de 7 anos não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou que tenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP ou DTPa. • Comunicantes adultos que trabalham em profissões que envolvem o contato direto e frequente com menores de 1 ano ou imunodeprimidos devem, após o início do uso do antimicrobiano, ser submetidos à quimioprofilaxia e afastados das atividades junto às crianças, por 5 dias. • Comunicantes adultos que residam com menores de 1 ano. • Comunicantes íntimos que são pacientes imunodeprimidos. Medicamentos indicados para a quimioprofilaxia • O medicamento de escolha é a eritromicina (de preferência o estolato), na dose de 40 a 50 mg/kg/dia Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde / Núcleo de Epidemiologia / SESA/Ce – Av. Almirante Barroso, 600 – Praia de Iracema Fortaleza – CEP: 60.060-440 – Fone: (85) 31015214 / 5215 – FAX: (85) 31015197 homepage: www.saude.ce.gov.br - [email protected] Coqueluche Alerta para notificação de casos suspeitos de Coqueluche no Ceará GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ 31/07/2013 Página 10 / 10 Secretaria da Saúde (máximo de 2 gramas/dia), dividida em 4 doses iguais, no período de 7 a 14 dias, segundo critério médico. • No caso de intolerância à eritromicina, pode-se usar sulfametoxazol+trimetoprim (SMZ+TMP), por via oral, de 12 em 12 horas, no período de 7 a 10 dias, na seguinte dosagem: › crianças: 40mg (SMZ)/kg/dia e 8mg (TMP)/kg/dia. Com a ressalva de que a segurança e a eficácia de SMZ+TMP, nos menores de 2 meses, não está bem definida; › adultos e crianças com mais de 40kg: 800mg (SMZ)/dia e 160mg (TMP)/dia, de 12 em 12 horas. A imunoglobulina humana não tem valor profilático ou terapêutico comprovado. Ações de educação em saúde As pessoas devem ser informadas quanto à importância da vacinação, como medida de prevenção e controle da coqueluche. Deve-se dar ênfase à necessidade de se administrar o número de doses preconizado pelo calendário vigente. Também deve ser ressaltada a importância da procura aos serviços de saúde se forem observadas as manifestações que caracterizam a definição de caso suspeito de coqueluche. Contatos Hospital de Referência Estadual para atendimento de crianças - Notificar ao Núcleo de Vigilância Epidemiologia / Hospital Infantil Albert Sabin (HIAS) NUVEP/COPROM/SESA/CE Rua: Tertuliano Sales, nº 544 Av. Almirante Barroso, nº 600 – Praia de Iracema Vila União – Telefone: 85-31014265 Fone: (85) 31015214 / 5215 – FAX: (85) 31015197 [email protected] / [email protected] Hospital de Referência Estadual para atendimento de jovens e Referências : adultos - Hospital São José de Doenças Infecciosas - HSJ Disque Saúde do Ministério da Saúde: 0800-61-1997 Rua: Nestor Barbosa, nº 315, Parquelândia, Fone: (85) 31012320 - Secretaria da Saúde do Ceará: http://www.saude.ce.gov.br - Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br Coordenadoria de Promoção e Proteção à Saúde / Núcleo de Epidemiologia / SESA/Ce – Av. Almirante Barroso, 600 – Praia de Iracema Fortaleza – CEP: 60.060-440 – Fone: (85) 31015214 / 5215 – FAX: (85) 31015197 homepage: www.saude.ce.gov.br - [email protected]
