Fraturas da cabeça do fêmur
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LUXAÇÕES DO QUADRIL A articulação do quadril é bastante estável e e suas luxações são geralmente resultado de um traumatismo com alata energia. COMPLICAÇÕES Complicações são comuns e incluem necrose avascular, artrite, lesão neurológica, ossificação heterotrópica e instabilidade articular. DIAGNÓSTICO MECANISMO DA LESÃO A maioria das luxações do quadril decorrem de acidentes de trânsito com grande energia. Outros mecanismos incluem quedas, atropelamentos, acidentes industriais e lesões desportivas. Luxações posteriores superam as anteriores em 9:1. O mecanismo típico para a luxação posterior é um traumatismo de desaceleramento no qual o passageiro colide contra o painel. A posição dos MMII no momento da colisão e a direção do impacto determinam o tipo de lesão Flexão, adução e rotação interna Luxação posterior simples Flexão parcial, menos adução e rotação interna Luxação-fratura posterior Hiper-adução e extensão Luxação anterior EXAME FÍSICO O exame físico deve começar com a palpação dos ossos longos e das articulações da extremidade afetada. Um exame neurológico e vascular cuidadoso deve ser feito. Deve-se dar atenção especial às lesões do nervo ciático. Na ausência de fraturas da diáfise ou pescoço do úmero, a posição e a mobilidade da extremidade pode indicar a luxação. Nas luxações posteriores a perna está fletida, aduzida e em rotação interna. Qualquer movimento do quadril, em especial tentativas de extender ou fazer a rotação externa, é extremamente doloroso. Nas luxações anteriores o paciente está com o membro em rotação externa e com graus diversos de flexão e abdução. ESTUDOS DE IMAGEM O primeiro estudo disponível costuma ser o Rx de pelve AP. A cabeça do fêmur vai aparecer maior que a contralateral se a luxação for anterior e menor se posterior. O achado mais comum nos casos de luxação posterior é uma cabeça pequena que está sobreposta ao teto do acetábulo. Na luxação anterior a cabeça pode estar medial ou inferior ao acetábulo. A menos que uma lesão do colo não possa ser excluida, exames adicionais não são indicados antes de se tentar reduzir a luxação. Após a redução, as cinco posições padrão para pelve são obtidas (AP, ambas Judet(45° oblíqua), inlet and outlet). As radiografias devem ser centradas no centro da pelve para facilitar a comparação do lado luxado com o lado normal. Quando avaliando as diversas Rx deve-se analisar se a redução concêntrica foi obtida. A congruência da articulação é avaliada comparando a relação da cabeça femoral com o teto do acetábulo comparando com o lado contralateral. Adicionalmente deve-se avaliar o espaço articular. Após a avaliação com Rx, deve-se obter uma TC com cortes de 2mm. A TC é mais sensível na detecção de pequenos fragmentos intra-articulares, fraturas da cabeça do fêmur, do acetábulo e incongruências na articulação CLASSIFICAÇÃO Diversos esquemas foram propostos para descrever as luxações do quadril. Destacamos a seguir algumas dessas classificações. CLASSIFICAÇÃO DE THOMPSON E EPSTEIN PARA LUXAÇÕES POSTERIORES Tipo I: Luxação simples com ou sem fragmento significativo da parede Tipo II: Luxação associada com fragment único da parede posterior Tipo III: Luxação com fragment cominutivo da aprede posterior Tipo IV: Luxação com fratura do assoalho do acetábulo Tipo V: Luxação com fratura da cabeça do fêmur CLASSIFICAÇÃO DE EPSTEIN PARA LUXAÇÕES ANTERIORES Tipo I: Luxação superior IA: Sem fratura associada IB: Fratura associada ou cabeça femoral impactada IC: Fratura acetabular associada Tipo II: Luxação inferior IIA: Sem fratura associada IIB: Fratura associada ou cabeça femoral impactada IIC: Fratura acetabular associada ESQUEMA UNIFICADO DE LEVIN Pode ser usado tanto para luxações anteriores como posteriores. Tipo I Sem fratura associada, sem instabilidade Tipo II Luxação irredutível, sem fratura associada Tipo III Instabilidade após redução ou fragmento incarcerado Tipo IV Fratura acetabular associada Tipo V Fratura da cabeça ou colo do fêmur associada CLASSIFICAÇÃO OTA OPÇÕES DE TRATAMENTO REDUÇÃO FECHADA A redução fechada é a opção inicial para a maior parte das luxações de quadril. Deve ser considerara um procedimento de emergência quando houver fratura concomitante da cabeça do fêmur ou do acetábulo. Fraturas do colo do fêmur ou outras que precludam o manuseio do MI contraindicam a redução fechada. Luxações irredutíveis, com redução incongruente ou com fratura associada podem necessitar de tratamento cirúrgico subsequente. Existem três métodos populares para se executar a redução fechada: método de allis, técnica gravitacional de stimson e manobras de bigelow e bigelow reversa. As luxações anteriores também são reduzidas com tração e contra-tração. Para as luzações inferiores Walker descreveu uma modificação da técnica de Allis. Após a redução fechada repetir as radiografias para confirmar a redução adequada. A estabilidade do quadril deve ser testada com o paciente sedade ou anestesiado exceto nos casos em que haja fratura acetabular luxada. A estabilidade é testada flexionando o quadril a 90º em posição neutra e aplicando uma força posterior direta. Independente da técnica utilizada para reduzir uma luxação posterior, após a redução o quadril é extendido e rotado externamente e coloca-se um imobilizador para o joelho. Manuseio fechado definitive também é indicado se houver fratura que não precise fixação ou cause instabilidade do quadril. Dois tipos de lesão estão incluidos nessa categoria: Pipkin tipo I e fraturas posteriores pequenas (<35%) que não gerem instabilidade. REDUÇÃO ABERTA COM OU SEM DEBRIDAMENTO Indicações para a redução aberta de luxações do quadril: Luxação irredutível com abordagem fechada Redução não-concentrica Fratura do acetábulo ou da cabeça femoral que necessitem de excisão ou redução aberta com fixação interna Fratura de colo do fêmur ipsilateral REDUÇÃO ABERTA COM FIXAÇÃO INTERNA Redução aberta com fixação interna é reservada para as fraturas-luxações (parede posterior do acetábulo, cabeça e colo do femur). Essas lesões são discutidas em capítulos específicos. FRATURAS DA CABEÇA DO FÊMUR EPIDEMIOLOGIA São fraturas geralmente associadas a luxações do quadril. A maioria é do tipo shear ou cleavage. As fraturas do tipo indentação são mais comumente associadas á luxações anteriores do quadril. DIAGNÓSTICO MECANISMO DA LESÃO O principal mecanismo lesional são os acidentes com veículos automotores. Estando a coxa neutra ou aduzida uma luxação posterior com ou sem fratura da cabeça femoral é esperada. Nas luxações anteriores pode advir fratura de cabeça femoral impactada após contusão direta com a margem acetabular. EXAME FÍSICO Uma avaliação formal de trauma deve ser realizada uma vez que as fraturas da cabeça do fêmur são geralmente resultado de traumatismo de alta-energia. Além das luxações do quadril, as fraturas da cabeça do fêmur também podem estar associadas com fraturas acetabulares, lesões ligamentares do joelho, fraturas de patela e da diáfise umeral. O exame neurovascular cuidadoso deve ser realizado pois as luxações posteriores podem acarretar comprometimento neurovascular. EXAMES DE IMAGEM Deve-se obter Rx anteroposterior (AP) e de Judet (oblíquo – 45º). Caso seja realizado uma redução fechada, uma CT é necessária para avaliar a correta redução da fratura e para excluir a presença de fragmentos intra-articulares que prejudiquem a congruência articular. CLASSIFICAÇÃO As fraturas-luxação do tipo V de Thompson & Epstein foram subdivididas por Pipikin em 4 tipos: PIPKIN Tipo I: Tipo II: Tipo III: Tipo IV: A. Luxação do quadril com fratura da cabeça femoral inferior à fóvea capitis femoris Luxação do quadril com fratura da cabeça femoral superior à fóvea capitis femoris Lesão Tipo I ou II associada a fratura do colo do fêmur Lesão Tipo I ou II associada a fratura do colo do acetabular rim Type I. B. Type II. C. Type III. D. T 1 CLASSIFICAÇÃO DE BRUMBACK Engloba as luxações anteriores e posteriores com fratura da cabeça do fêmur associada. Considera o tamanho do fragmento, o sentido do deslocamento e a estabilidade do quadril. CLASSIFICAÇÃO OTA TRATAMENTO Pipkin Tipo I Se a redução for adequada (desvio < 1mm) e o quadril estiver estável a abordagem fechada é recomendada. Caso a redução não seja adequada deve-se realizar a redução aberta com fixação interna com parafusos subarticulares. Fragmentos pequenos podem ser excisados se não comprometerem a estabilidade articular. Pipkin Tipo II As mesmas recomendações feitas para o Tipo I são aplicáveis, exceto que a estabilidade articular tem que ser comprovada por CT para autorizar a abordagem fechada. Pipkin Tipo III O prognóstico dessa lesão não é bom e depende do grau de deslocamento da fratura do colo. Em indivíduos jovens a redução aberta com fixação interna emergencial da fratura do colo, em seguida realiza-se a fixação interna da cabeça do fêmur. Em indivíduos idosos a artroplastia é recomendada. Pipkin Tipo IV A fratura do acetábulo dita a abordagem cirúrgica e a cabeça femural, mesmo não deslocada, deve ser fixada internamente para permitir a mobilização precoce da articulação. COMPLICAÇÕES Osteonecrose e osteoartrite pós-traumática são as principais complicações. FRATURAS DO COLO DO FÊMUR EPIDEMIOLOGIA A idade media para ocorrência dessas fraturas é de 77 anos para as mulheres e 72 anos para os homens. 80% ocorre em mulheres. A inicidência em pacientes jovens é rara e está associada a traumatismos de alta energia. DIAGNÓSTICO MECHANISMO DE LESÃO Três mecanismos foram propostos para a lesão em idosos. O primeiro é a queda direta sobre o aspecto lateral do grande trocânter. O segundo mecanismo é a rotação lateral com o aumento súbito da carga. O terceiro mecanismo possível é a conclusão súbita mas espontânea de uma fratura de fatiga pré-existente. Na população jovem essas fraturas são causadas por um traumatismo com alta energia, geralmente após queda de uma grande altura ou acidente automotor. EXAME FÍSICO Fraturas deslocadas do colo do fêmur causam dor de início agudo que impede a deambulação. Fraturas impacatadas ou não-deslocadas causam dor significativa mas que por vezes não impede a deambulação. O grau de encurtamento e rotação da extremidade inferior vai variar com o grau de deslocamento da fratura do colo e costuma ser menos pronunciada com fraturas intertrocantéricas. EXAMES DE IMAGEM Um Rx anteroposterior (AP) da pelve deve ser obtido, preferencialmente com os MMII em rotação interna. Essa radiografia permite comparar os quadris e estimar o Indice de Singh para osteoporose do lado não lesionado. A radiografia lateral do quadril lesionado é obtida flexionando o quadril não lesado e o joelho 90º e direcionando os raios paralelamente ao chão e perpendicular ao colo femural e não à diáfise. Essa radiografia permite uma avaliação ortogonal do colo do fêmur sem a manipulação dolorosa e possivelmente danos necessária para se obter a vista lateral tipo “frog-leg”. Uma boa radiografia lateral exibe toda a cabeça e o colo femorais e permite determinar a angulação e o deslocamento no plano anterior/posterior bem como o grau de cominuição do colo posterior. CLASSIFICAÇÃO PAUWEL É baseada no ângulo da fratura com a horizontal Tipo I: Tipo II: Tipo III: 30 graus 50 graus 70 graus GARDEN A classificação mais usada é a descrita por Garden que tem por base a radigrafia em AP e reconhece quatro tipos de fratura do colo do fêmur. Ele descreveu o ângulo trabecular, ou “índice de alinhamento”, nas radiografias em AP como o ângulo entre as trabéculas compressivas primárias da cabeça e o eixo da diáfise (normal 160º) e o usou para ajudar na classificação. A concordância interobservadores é pequena quando uada a classificação completa de Garden. Para contornar esse fato muitos autores advocam o uso da classificação binária de Garden onde os Tipos I e II são agrupados como fraturas do colo femural “não deslocadas” e os Tipos III e IV são ditas fraturas do colo femural “deslocada”. Tipo I: Tipo II: Tipo III: Tipo IV: Incompleta/ impactada em valgo Completa e não-deslocada nas vistas em AP e lateral Completa com deslocamento parcial; o padrão trabecular da cabeça femoral não está alinhado com o do acetábulo Completamente deslocado; o padrão trabecular da cabeça assume uma orientação apralela ao do acetábulo. OTA CLASSIFICATION OF FEMORAL NECK FRACTURES Nesse sistema alfanumérico, todas as fraturas do colo do fêmur recebem o código 31B (fêmur, segmento proximal do fêmur, metáfise intracapsular) e são agrupadas em três grupos e então subdivididas de acordo com a geometria específica da fratura. É uma classificação não-intuitiva e apresenta baixa correspondência interobservadores. TRATAMENTO Os objetivos do tratamento são minimizar o desconforto do paciente, restaurar a função articular e permitir uma rapida mobilização para obter uma redução anatômica precoce ou proceder uma fixação inerna ou artroplastia. Uma abordagem não cirurgica só está indicada em fraturas traumáticas em pacientes com elevado risco cirúrgico ou pacientes não deambuladores que não tenham dor no quadril. A mobilização precoce da cama para a cadeira é essencial para evitar complicações do repouso prolongado como atelectasias, estase venosa ou ulceras de pressão. Manobra de redução: flexionar o quadril com tração suave e rotação externa para soltar os fragmentos, seguido de lenta extensão e rotação interna para obter a redução. É necessário confirmar a boa redução com Rx AP e lateral. COMPLICAÇÕES MORTALIDADE A mortalidade após 1 ano não ajustada varia de 13 a 37%. Diversos fatores influenciam a mortalidade como a idade, demencia, doença cardiopulmonar, malignidade e desnutrição. INFECÇÃO O risco de infecção é proporcional à quantidade de dissecção cirúrgica. Ocorre em 0 – 1% dos pacientes tratados com multiplos parafusos em até 5% após a artroplastia. NÃO-UNIÃO O re-dislocamento e a não união das fraturas do colo do fêmur se apresentam como dor na virilha e nas nádegas que não resolve completamente ou piora após um período inicia de melhora sintomática. O novo tratamento vai depender da causa da não união. FRATURAS INTERTROCANTÉRICAS INTRODUÇÃO Essas fraturas representam quase a metade de todas as fraturas do fêmur proximal. São extracapsulares e involvem o osso esponhoso entre os trocânteres maior e menor. Atingem principalmente a população idosa com uma taxa homem:mulher de 1:5. Ao contrário da cabeça femoral, a região intertrocantérica tem um ótimo suprimento vascular. MECANISMO DA LESÃO A maior parte dessas Fraturas intertrocantéricas em pacientes jovens são costumeiramente resultado de traumatismos com alta energia. Na população idosa predominam as quedas da própria altura com a fraturas decorrendo de trauma direto, como queda sobre o trocanter maior, ou através da trasmissão de forças pelo eixo do fêmur. Os músculos inseridos nos trocânteres acabam por dislocar ainda mais os fragmentos. EXAME FÍSICO As apresentações são diversas. Fraturas deslocadas incapacitam o paciente de permanecer eretos ou deambular. As fraturas não deslocadas podem causar dor mínima e serem encontradas em pacientes ambulatoriais. O grau de deformidade é proporcional ao deslocamento da fratura. Os pacientes com lesões deslocadas apresentam um encurtamento significativo da perna, além de rotação externa secundária à tração pelo músculo iliopsoas. O paciente pode ainda apresentar dor, edema e equimose sobre o quadril. EXAMES DE IMAGEM Incidências em AP da pelve e AP e cross-table lateral do fêmur são geralmente adequadas em demostrar essas fraturas. A incidência em AP verdadeiro do fêmur é obtida com rotação interna do MI em 10° – 15°. O diagnóstico das fraturas intertrocantéricas não deslocadas podem ter um diagnóstico difícil e podem requerer outras técnicas como TC e MRI. LESÕES ASSOCIADAS Pacientes idosos ocasionalmente apresentam outras fraturas relacionadas a osteoporose como radio distal ou úmero proximal. Fraturas intertrocantéricas em pacientes jovens são geralmente resultado de traumatismos de alta energia e por isso é fundamental rastrear esses pacientes para outras lesões na cabeça, tórax ou abdomen. Fraturas intertrocantéricas podem se associar à perda de grande volume de sangue devido à lesão do osso esponjoso ricamente vascularizado. Até três unidades de sangue podems er perdidas após essas fraturas. CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DE EVANS Evans, em 1949, publicou uma classificação baseada na estabilidade dos padrões de fratura e o seu potencial em converter um padrão instável em estável. Para determinar uma redução como estável ele observava a restauração da continuidade cortical póstero-medial. ORTHOPAEDIC TRAUMA ASSOCIATION (OTA) Na classificação OTA/AO as fraturas intertrocantéricas compreendem o Tipo 31A. A reprodutibilidade dos diversos sistemas de classificação é baixa sendo usual a classificação em fraturas estáveis e instáveis, dependendo do estado do córtex póstero-medial. O padrão instável engloba as fraturas com cominuição do cortex póstero-medial, com extensão subtrocantérica ou com padrão oblique reverse. TRATAMENTO A conduta de emergência dessas fraturas incluem imobilização e analgesia (narcóticos IV ou bloqueio local). A conduta definitiva inclui fixação interna usando parafusos compressivos e uma placa. Pacientes com grande risco cirurgico podem ser tratados com fixação externa. COMPLICAÇÕES Fraturas intertrocantéricas estão associadas a diversas complicações significativas. A taxa de mortalidae é de 10% 15%. Osteomielite ococrre em 7% dos casos e assim como a protusão da unha é uma complicação pós-operatória. Tromboembolismo é uma complicação frequente, devido principalmente ao prolongado repouso. FRATURAS TROCANTÉRICAS São fraturas incomuns, ocorrendo principalmente em pacientes jovens. MECANISMO DA LESÃO Fraturas do trocânter maior são geralmente secundárias ao trauma direto, como queda. Uma menor parte é resultado de avulsão. Fraturas do trocânter menor são secundárias à avulsão por contração intensa do iliopsoas. Elas podem ainda decorrer de trauma de baixa energia. São geralmente de natureza patológica. EXAME FÍSICO Fraturas do trocânter maior se apresentam com dor exacerbada pela abdução. Fraturas do trocânter menor apresentam dor intensificada pela flexão e rotação do quadril. EXAMES DE IMAGEM As incidências em AP e lateral geralmente bastam para demostrar essas fraturas. As incidências em rotação interna e externa auxiliam na determinação do deslocamento dos fragmentos. LESÕES ASSOCIADAS Pode haver perda significativa de sangue no local da fratura. Fraturas do trocanter menor em idosos são frequentemente patológicas. TRATAMENTO FRATURAS SEM DESLOCAMENTO Essas fraturas são abordadas de modo sintomático com deambulação assistida por muketa durante 3 ou 4 semanas. Deve-se restringir a carga até que o paciente esteja sem dor. FRATURAS DESLOCADAS Pacientes jovens com fraturas do trocânter maior com deslocamento de 1 cm ou do trocânter menor com deslocamento de 2 cm necessitam de fixação interna. Pacientes idosos com fraturas deslocadas podem ser tratados sintomaticamente. Nesses pacientes a função muscular retorna seja por união óssea ou fibrosa independente do deslocamento do fragmento. COMPLICAÇÕES A atrofia muscular é a principal complicação. FRATURAS SUBTROCANTÉRICAS As fraturas subtrocantéricas incluem as lesões até 5cm do trocânter menor. São as fraturas mais dificeis de manusear. Ocorrem em dois grupos etários. Nos jovens saudáveis são resultado de traumatismos de alta energia, enquanto nos idosos são geralmente fraturas osteoporóticas, resultado de queda da própria altura. As fraturas subtrocantéricas ocorrem tipicamente na junção entre as porções trabecular e cortical do fêmur, onde o stress mecânico é maior, justificando assim a elevada frequencia de cominuição. MECANISMO DA LESÃO Nos idosos, o mecanismo mais comum é a queda combinada com forças diretas e rotacionais Nos pacientes jovens, essas fraturas são resultado de traumatismos de grande energia. EXAME FÍSICO Os sinais típicos de fraturas do fêmur como deformidades, dor e edema no quadril e parte superior da coxa, encurtamento e rotação externa são comuns. O paciente pode apresentar sinais de hipovolemia. Nas fraturas induzidas por trauma de baixa energia o edema geralmente não é tão marcante e o paciente raramente apresenta hipovolemia. EXAMES DE IMAGEM A maior parte dessas fraturas são diagnósticadas com as incidências usuais (AP de pelve e AP e cross-table lateral do fêmur). CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DE FIELDING É uma classificação puramente anatômica. Descreve a posição da principal linha de fratura em relação ao trocânter menor. CLASSIFICAÇÃO DE SEINSHEIMER Considera fatores que afetam a estabilidade da fratura. Serve de base para algumas diretrizes e para cálculo prognóstico. CLASSIFICAÇÃO AO TRATAMENTO A abordagem de emergência inclui imobilização, gelo, analgesia, reposição hídrica e internação para redução aberta e fixação interna. Pacientes idosos com elevado risco cirurgico, crianças e fraturas severamente cominutivas são tratadas com tração. COMPLICAÇÕES As principais complicações são Membro em varo Encurtamento Deformidade rotacional Tromboembolismo venoso Não união Complicações pós-cirúrgicas: osteomielite e não fixação do parafuso.
