do artigo

ARTIGO DE REVISÃO
A Participação de Oligonutrientes na
Insuficiência Cardíaca
Trace Elements in Heart Failure
SÉRGIO DA CUNHA
Coordenador Clínico da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Pedro Ernesto Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral (SBNPE)
Endereço Rua Hermengarda, 20, sala 405 - Méier - R.J. - CEP: 20710-010
e-mail [email protected] - Tel: (021) 593-8639
PALAVRAS
CHAVE
Oligoelementos, insuficiência cardíaca, selênio, cobre
KEYWORDS
Trace elements, heart failure. selenium, copper.
INTRODUÇÃO
A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome sistêmica
complexa que altera o estado nutricional (1,2,3) A deficiência calórico-protéica está freqüentemente associada a de micronutrientes, que influenciam o bom
desempenho da função miocárdica, como a vitamina
B" sódio. pOtáSSIO,cálcio, fósforo, magnésio, selênio e
cobre. Sabemos que a deficiência de potássio, cálcio,
magnésio e selênio podem desencadear destruição
miofibrilar com necrose miocárdica focal (4).
São escassos OS trabalhos referentes ao papel dos
oligoelementos na função cardíaca. Grande parte dos
estudos é experimental e poucos se referem a aval i186
Jul/Aga/Set - 1998
ações clínicas. As dificuldades vão desde a falta de
um conhecimento preciso da participação de cada
elemento na função celular até as dificuldades técnicas para as dosagens destes micronutrientes nos
diversos materiais orgãnicos (sangue, plasma, urina,
líquor, etc), exigindo equipamentos sofisticados e
muito onerosos.
A reposição empírica de oligoelementos, em especial do selênio, tem sido adotada por alguns profissionais, em pacientes com cardiomiopatia dilatada grave não responsiva à terapêutica usual, para os quais
a dosagem sérica é economicamente inviável. Este é
um exemplo do quanto ainda temos que caminhar
no sentido
do melhor conhecimento
do perfil
nutricional dos nossos pacientes, o que inclui o estabelecimento dos níveis séricos normais desses elementos na população brasileira, a partir dos quais
possamos inferir suas deficiências nos cardiopatas,
assim como a relação entre essas deficiências e a
etiologia da insuficiência cardíaca.
Rev SOCERJ
Vai XI
W 3
QUEM SÃO OS
OLlGOELEMENTOS ?
sto -
Os oligoelementos são também chamados de elementos-traço ou microminerais. São nutrientes que
existem em quantidades mínimas no nosso organismo (menos que 0,01 % do peso corporal total), porém sua deficiência pode resultar em distúrbios metabólicos importantes.
Um elemento químico é definido como oligoelemento
quando apresenta as seguintes características (5):
estar presente em tecido vivo e sadio; ser encontrado no feto e no recém nascido;
ter controle
homeostático sobre a taxa de captação ou excreção
pelo sangue ou tecidos; apresentar alterações consistentes nos níveis sanguíneos, nas concentrações
teciduais e na distribuição do processo metabólico
como resultado da atividade fisiológica; identificá-Io
em uma enzima ou como ativador de enzima; caracterizar sinais e sintomas específicos como resultado
de sua carência total ou parcial, que podem ser revertidos com a administração do mesmo elemento e
que este processo possa ser reproduzido em experimentação animal.
São dez os oligoelementos mais importantes para a
saúde do homem ferro (Fe), zinco (Zn), cobre (Cu),
cromo (Cr ), selênio (Se), cobalto (Co), iodo (I),
manganês (Mn). molibdênio (Mo) e flúor (F). Desses,
encontramos relatos na literatura sobre uma possível
participação do Se, Cu, Zn, Cr, Fe e Mn como nutrientes importantes para a preservação
da função
rniocárdica. Também se destaca o cobalto, não por
seu papel nutricional, mas por sua ação tóxica sobre
o miocárdio
SELÊNIO (Se)
.a de
.ada
3cninos
.rina,
os e
)ecissiograiuais
ste é
mhar
.erf I
esta; ele~uais
atas,
se a
XI
As necessidades diárias de Se variam de 50 a 200 g/
dia. As principais fontes naturais da dieta são: trigo,
milho. arroz e grãos de soja. O nível de Se nesses
produtos agrícolas é proporcional ao teor do elemento no solo onde são cultivados. Existem regiões onde
a composição geoquímica revela deficiências do Se
no solo, como na Finlândia, Nova Zelândia, costa leste
dos EUA e China. Essa é a razão pela qual os estudos realizados em vários países que pesquisaram
o seu nível sérico normal revelaram valores que oscilaram de 0,53 moi / L (Finlândia) a 2,01 moi / L
(Canadá). Não temos conhecimento
de que estudos semelhantes tenham sido feitos na população
brasileira. com o agravante das regiões geográficas em nosso país serem tão diferentes quanto à
riqueza de seus solos.
Os eventos celulares que levam à miopatia e cardiomiopatia como resultado da deficiência de Se têm
sido motivo de muitos estudos. O Se é parte integrante
da enzima glutationa peroxidase, que catalisa a redução de grande número de hidroperóxidos de lipí-
dias e do peróxido de hidrogênio (radical livre de
oxigênio). Em primeiro lugar, o Se na glutationa
peroxidase pode controlar os níveis intracelulares de
peróxido de hidrogênio, que afetam a formação de
metabolitos ativos de oxigênio, que podem servir
como iniciadores de- peroxidação lipídica, com conseqüente dano nas membranas celulares. Este papel do Se está relacionado
ao das superóxido
desmutases, que controlam os níveis intracelulares
do ânion superóxido. Em segundo lugar, a vitamina
E pode controlar a formação de hidroperóxidos
lipídicos através de sua função antioxidante, possivelmente, entrando na estrutura dos fosfolipídeos da
membrana. Terceiro, a glutationa peroxidose pode
catalisar a redução dos hidroperóxidos lipídeos, iormados dos lipídeos da membrana, a hidroácidos.
sem detrimento para a economia celular (6). Outros mecanismos descritos para a ação do Se illcluem a modulação da síntese de prostaglandinas
e agregação plaquetária e proteção contra metais
pesados tóxicos (7).
Numerosos trabalhos têm sido publicados sobre cardiomiopatia
induzida
pela deficiência
do Se
(8,9,10,11), como os casos da doença de Keshan.
cardiomiopatia endêmica observada na China, controlada com a reposição oral de selenito de sódio. Os
outros casos relatados se-referem, em sua maioria. a
pacientes submetidos à nutrição parenteral prolongada sem reposição deste elemento, ou pacientes
com síndrome de imunodeficiência adquirida e desnutrição grave. Entretanto a evidência, a partir de
estudos prospectivos caso-controle, da associação
entre níveis baixos de Se e doenças cardiovasculares.
se mantém controversa.
Várias condições clínicas estão associadas à redução nos níveis de Se no soro e tecidos, entre
elas: síndrome de imunodeficiência
adquirida, alcoolismo, hepatite crônica ativa, cirrose biliar primária, colite ulcerativa extensa, doença deCrohn,
doença de Whipple, câncer, leucemia linfocítica
crônica e outras (12).
Estudos analisando o Se nas cardiomiopatias são
numerosos e com resultados convincentes. Um deles mostrou menores níveis de Se em pacientes com
cardiorniopatia dilatada, 25% dos quais tinham história de uso abusivo de álcool (13 ). Nesse estudo os
níveis séricos do Se se correlacionaram com a fração de ejeção ventricular esquerda .0 valor médio
do Se no soro do grupo controle foi 80,1 g /L, com
faixa de 53 a 1179 IL. O valor médio do Se sérico
dos 14 pacientes foi 47,8g / L, com variação de 23
a 70 g/L. Concluiu-se que nesses pacientes com car~
diomiopatia dilatada idiopática o Se encontrado fOI
cerca de 40% inferior ao dos controles sadios. Um
caso de cardiomiopatia responsiva ao Se foi descrito
em uma menina de dois anos, associado a dieta inadequada. Sua ingestão foi estimada em 10 g / dia, o
Nº3
Rev SOCERJ Vol XI Nº 3
JullAgo/Set - 1998
187
Se sé rico era 0,44mol 1 L. Após oferta oral de selenito
de sódio, 2 mg 1 dia, o nível sérico subiu para 1,33
moi! L e melhorou a condição clínica (14).
COBRE (CU)
A restrição de eu na dieta de ratos também resulta
em cardiomiopatia (15) Alguns autores estimam essa
ingestão, em americanos, em 1,55mg ! dia, em média. O Conselho Nacional de Pesquisa dos Estados
Unidos da América estabeleceu o nível seguro de
ingestão diária entre 1,5 e 3,Omg 1 dia. Tem sido questionada a adequação da ingestão de Cu na população sadia (16,17). A deficiência de eu parece promover estímulo para o desenvolvimento de hipertrofia cardíaca compensatória, caracterizada por mudanças funcionais
e ultra-estruturais,
com alta
morbidade e mortalidade (17,18). Uma questão não
respondida é se a ingestão pouco abaixo do preconizado na dieta pode tarnbern levar a quadro semelhante, em exposição prolongada. Os mecanismos
exatos da agressão ainda não foram esclarecidos,
porém, uma vez que a atividade
da enzima
superóxido desmutase se reduz com a deficiência
de eu, podemos supor que as lesões encontradas
na membrana basal miocárdica são o resultado da
perda da proteção contra os radicais livres de oxigênio produzidos O tratamento de ratos com doença
cardíaca
induzida
por deficiência
de Cu com
antioxidantes resultou em redução da hipertrofia cardíaca e menor dano mitocondrial (18). Em porcos com
quinze dias de vida alimentados com dieta pobre em
Cu por oito semanas, observou-se:
aumento da relação peso do coração!
peso corporal e alterações
eletrocardiográficas,
confirmando achados já observados em ratos (19). Estudos em humanos com deficiência experimental de cobre revelaram aumento do
colesterol total e LDL - colesterol e alterações no ECG
em homem após quinze semanas em dieta com oferta de 0.8mg de Cul dia (20); aumento do LDL - colesterol e redução do HDL - colesterol, sem alteração do colesterol total em 24 homens com ingestão
de eu de 1mg ! dia (17); nenhuma alteração no colesterol e função cardíaca em 11 homens após 6 semanas de dieta com 0,8mg Cu! dia (21).
Mudança no conteúdo sangüíneo de Cu foi analisada em dez pacientes com doença cardíaca isquêmica
submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (22). Foi visto que as concentrações dos oligoelementos reduzem significativamente
durante a cirurgia. A variação nos níveis sangüíneos poderia se
dever à hemodiluição causada pela administração de
colóides e çristalóides, que não continham nenhum
oligoelemento que estava sendo estudado. Essas
soluções eram usadas para preencher o equipamento
de circulação extracorpórea. No entanto acredita-se
que não se deveria esperar tamanha diluição, considerando o volume de líquido usado, e, após retorno
188
Jul/Ago/Set - 1998
do hematócrito ao nível normal, somente o ferro sérico
retornava aos níveis pré-operatórios. Foi demonstrado que as concentrações sangüíneas de Cu eram
consideravelmente
mais baixas nos pacientes que
desenvolveram insuficiência cardíaca precocemente após a revascularização quando comparadas às
dos pacientes que evoluíram sem complicações .:
Observou-se que o grau das mudanças nos níveis
de Cu no sangue do seio coronário durante a cirurgia
cardíaca pode ser avaliado pelas mudanças no seu
conteúdo no sangue arterial (22).
Outra questão a ser esclarecida
é a aparente
seletividade da toxicidade ao coração. Visando a
análise desse aspecto, Chen e cais. examinaram a
relação entre a gravidade do dano oxidativo induzido pela deficiência de eu e a capacidade de defesa
antioxidante no coração e fígado(23). Dois grupos de
ratos foram estudados, o primeiro com dieta pobre
em Cu (0.4 g/g de dieta) e o segundo com reposição
adequada do elemento (6,0 g/g de dieta) por quatro
semanas. A deficiência de Cu induziu ao aumento
de duas vezes na peroxidação lipídica no coração,
mas não alterou a peroxidação no fígado. As atividades antioxidantes
das enzimas
superóxido
desmutase, catalase e glutatione-peroxidase estavam
mais baixas no coração do que no fígado, respectivamente, 3, 50 e 1,5 vezes, muito embora reduzidas
nos dois órgãos. A atividade da glutatione redutase
estava 4 vezes mais baixa no coração que no fígado.
Concluíram que o sistema antioxidante enfraquecido é responsável pelo alto grau de dano oxidativo
dos corações deficientes em Cu.
ZINCO (Zn)
O Zn desempenha importante papel no crescimento
tecidual e no seu reparo. Está preferencialmente concentrado nos locais de lesão tecidual e várias enzimas
dependentes do Zn aumentam sua atividade durante a ruptura dos tecidos. Está envolvido na síntese de
DNA. RNA e proteínas. Ratos alimentados com rações deficientes em Zn foram avaliados quanto ao
ritmo de crescimento, conteúdo tecidual de Zn e sínteseprotéica (24) A incorporação de leucina marcada nos músculos esquelético e cardíaco foi reduzida
em 57 a 64% quando comparada a dos animais nutridos adequadamente
com Zn. O conteúdo de Zn
no músculo esquelético dos animais alimentados com
deficiência de Zn não estava reduzido, mas havia
pequena e significativa perda de Zn no coração. Concluiu-se que o organismo sadio é muito sensível a
deficiências dietéticas de Zn, mas a redução no crescimento e síntese protéica não podem ser facilmente
atribuídos à redução tecidual deste elemento. Isto
aponta para a existência de outros mecanismos de
controle mediando a regulação do crescimento e síntese protéica em resposta a ofertas reduzidas do Zn.
Estudo realizado em corações de pacientes que faRev SOCERJ
Vol XI
N23
érico
istraeram
, que
men3.S às
5es .:
iíveis
urgia
) seu
ente
do a
am a
duzietesa
)s de
.obre
s.ção
.iatro
lento
ação.
vida.xido
avam
oectizidas
.itase
)ado
.ueciJativo
nento
-:con-
zunas
'uranse de
m ra.to ao
e síniarcauzida
is nuje Zn
scom
havia
. Con-
.ivel a
'
leceram por cardiopatia congênita cianótica e cardiopatia reumática aguda não revelou concentração de
Zn diferente da encontrada em corações de indivíduos sem cardiopatia. Os autores explicaram o fato por
estar o Zn envolvido com reparo tecidual (25). O mesmo estudo mostrou níveis reduzidos de Cu, Mg e Ca
no miocárdio dos cardiopatas, e uma relação Mg++ /
Ca ++semelhante à relatada em modelos experimentais em zonas peri-infarto.
O Zn foi analisado em pacientes com Diabetes mellitus
(DM) e Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC). Foram criados três grupos de paCientes: grupo 1: 15
pacientes com DM e ICC: Grupo 2: 20 pacientes com
DM isolado; grupo 3: 9 pacientes com ICC isolada.
Os grupos 1 e 3 foram tratados com captopril
e
diuréticos Foram observados níveis plasmáticos de
Zn estatisticamente semelhantes nos três grupos, mas
o urinário foi significativamente maior no grupo de
pacientes com DM e ICC (grupo 1) Concluiu-se que
esses pacientes podem eventualmente desenvolver
deficiência de Zn devido a essa maior excreção
urinária (26)
Também cabe ressaltar que a deficiência de Zn pode
estar associada a alterações na absorção e metabolismo do Cu. Estudo experimental em ratos observou
que os animais alimentados com rações pobres em
Zn mostraram sinais bioquímicos de deficiência de
Cu (medidas as atividades da superóxido desmutase
e citocromo
c oxidase no coração e fígado e
ceruloplasmina no soro) (27).
A participação da relação Zn/Cu na etiologia da doença cardíaca coronariana tem sido aventada (28,29)
O desequilíbrio metabólico poderia ser por deficiência absoluta ou relativa de Cu caracterizada por alta
taxa Zn/Cu. Resulta em hipercolesterolemia e aumento de mortalidade por doença coronariana (28). Pode
ser uma conseqüência das quantidades de Zn e Cu
nos alimentos, falta de substâncias protetoras nos
mesmos ou na água ou por alterações no 'estado fisiológico que promoveriam mudanças nas suas distribuições nos órgãos Essa chamada "hipótese Zn/Cu",
que relaciona a deficiência absoluta ou relativa de
Cu à etiologia da cardiopatia isquêmica, foi analisada em outro estudo, que considerou a possibilidade
do Ca (e talvez o Mg) presente na água ser o responsável pela proteção contra a cardiopatia isquêmica
alterando o metabolismo do Cu e Zn (29).
Os estudos citados nos mostram que existe muito a
ser pesquisado e concluído sobre o verdadeiro papel
da deficiência desse elemento, assim como sua relação com os demais micronutrientes na etiologia da ICC.
cres-
FERRO (Fe)
nente
Isto
os de
j e síndoZn.
1ue fa-
O.
Pacientes com bom estado nutricional têm reservas
substanciais de Fe, sendo necessária a privação prolongada para que surjam os sinais clínicos de sua
deficiência.
-
Rev SOCERJ
Vai XI
Nº 3
A participação
da deficiência de Fe no desenvolvimento de descompensação
cardíaca é conhecida de longa data e continua sendo abordada em
estudos recentes. Petering e cols. estudaram essa
deficiência
como causa do desenvolvimento
de
cardiomiopatia
em ratos (30). Analisaram o peso
dos corações e fíg'ados, o crescimento dos animais,
hemoglobina e hematócrito, assim como os dados
histopatológicos
cardíacos. Os animais alimentados com rações pobres em Fe estavam gravemente
anêmicos e com cardiomegalia.
O estudo histopatológico mostrou alterações características de carciorniopatia dilatada. Este grupo tinha 27% menos
Fe no coração quando comparado aos animais com
dieta adequada pm Fe.
A deficiência de Fe parece também influenciar os
níveis de outros minerais em vários tecidos de ratos (31), inclusive redução dos níveis sanguíneos
de Zn, podendo, portanto, participar de forma indireta no aparecimento
de distúrbios do metabolismo desse micronutriente.
Trabalho recente (32) avaliou o efeito da deficiência experimental de Fe na função cardíaca. Foram
observadas alterações eletrofisiológicas
e mecânicas no miocárdio dos ratos estudados, tais como
menor duração do potencial de ação, menor contração ventricular e maior resposta inotrópica ao
isoproterenol,
refletindo maior reatividade à estimulação ~-adrenérgica.
A gravidade das alterações microcirculatórias
e da
função ventricular esquerda compensatórias de pacientes com anemia por deficiência crônica de Fe
foi investigada
em 299 mulheres. Foram observadas alterações significativas
na área venular e capilar da microcirculação,
por biomicroscopia
corijuntival.
Verificaram
aumento do diâmetro
venular, focos de microcongestão,
microhemorragias, aumento da irregularidade
de vênulas e capilares. A ecocardiografia
revelou aumentos das
dimensões sistólica e diastólica finais do ventrículo
esquerdo, estado hiperdinâmico,
com aumento do
débito e volume sistólicos. Uma pequena redução
da contratilidade
miocárdica só foi observada em
graus acentuados
de anemia. O tratamento com
Fe parenteral resultou em reversão completa tanto
das alterações miocárdicas
quanto das microcirculatórias, nas deficiências leve e moderada, com
recuperação
mais lenta no grave (33).
Cabe investigar até que ponto as alterações observadas nesses estudos são apenas reflexo das
manifestações sistêmicas da deficiência de Fe, tais
como anemia, alteração no metabolismo das catecolaminas e hormônios tireoidianos, diminuição da
viscosidade sanguínea e resistência periférica, ou
uma possível influência direta do elemento sobre o
estado elétrico e mecânico do miocárdio.
Jul/Aga/Set - 1998
189
CROMO (Cr)
É descrito como essencial ao organismo humano
desde o final da década de sessenta (34). Age primariamente regulando a ação da insulina. Na sua presença menor quantidade de insulina é necessária.
O envelhecimento está associado à elevação
da
glicose e insulina circulantes, diminuição da eficiência da insulina. elevação de colesterol e triglicerídios,
diminuição do HDL-colestel'Ol, rnenoi condução nervosa e diminuição da massa corporal magra. Todas
essas alterações também acontecem na deficiência
de Cr. Pacientes com DM tipo II têm menor Cr sérico
que não diabéticos
(35), e suplementação com Cr
em diabéticos mostrou melhorar a tolerância à glicose,
dirninu« cúieslsíoi e lrigiicerícJios séricos. e aumentar HDL-colesterol (36-39) Níveis séricos de Cr foram menores nos pacientes com doença arterial coronariana demonstrada por ançioqratia, quando comparados aos de grupo controle com angiografia normal (4041)
Foi observada. cor Davies e cols. (42). redução significativa relaci-; 'lada à idade, nos níveis de Cr, tanto
no cabelo qU&::~ono suor e no soro. de mais de 40.000
pacientes ana-sacos. Foi evidenciado o papel desses níveis baixos de Cr no maior risco de desenvolvimento. com c avançar da idade. ca intolerância à
glicose. alteraçces do metabolismc lipídico, doença
coronariana. ér:sriosclerose e DM tipo 11. Observaram redução vcgressiva nos níveis sé ricos de cromo com o avar.car da idade, de tal ordem que aos 75
anos esses nlves foram 42% rneno.es que os observados na faixa de 1 a 4 anos de idade Os homens
tiveram níveis ~2is baixos que as mulheres. A menor
média ocorreu ros homens na faixa de 30 a 59 anos,
ocasião da vica onde existe maior ciíerença homem/
mulher na oreva.éncia de morbidade e mortalidade
por doença cc.cnariana.
A maior ingest2.o de carboidratos
refinados pela
sociedade mccerna pode ser a responsável pela
queda progressiva dos níveis de Cr ao longo da
vida, uma vez que o refinamento do carboidrato
remove mais ds 90% do Cu natural As necessidades diárias tcr arn estimadas em 25!lg na Inglaterra, e 50 a 200!lg nos Estados Unidos. Neste último, o conteúdo médio de Cr na dieta por 1000
calorias em 216 refeições de 22 mulheres e 10 homens. coletaccs em 7 dias consecutivos
foi de,
aproximadamente.
15!lg (43). Assim, os pacientes
teriam que ingerir mais de 3000 Kcal para atingir
os 50!lg estabelecidos
como mínimo desejado
O chamado "paradoxo francês", descrito como baixa incidência de doença coronariana em país em que
a ingestão de gordura é elevada, tem sido explicado
pelo consumo regular de vinho por aquela população Em 1980 foi sugerido que o alto conteúdo de Cr
do vinho poderia .3er o responsável pela menor mortalidade por doença coronariana na França (44). Tra190
Jul/Ago/Set - 1998
balhos mais recentes também sugerem um efeito
cardioprotetor do vinho (45-47).
Vários trabalhos citados sugerem uma correlação
entre os níveis de Cr no organismo humano e fatores
de risco associados a cardiopatias. O possível papel
de nutrientes enriquecidos com Cr na prevenção
desses fatores de risco e, consequentemente, da ICC,
ainda requer estudos mais amplos.
d(
COBALTO (CO)
a
A única função cqnhecida do Co, como nutriente, é
como componente da vitamina B 12' e, portanto, importante na prevenção da anemia megaloblástica.
Quanto a sua influência sobre a função cardíaca muito
tem sido deSCI iiu sobre sua ação tóxica sobre o
miocárdio. Heggtveit e cols. (48) sugeriram o provável mecanismo da cardiotoxicidade do Co. Ele deprime a utilização do oxigênio na mitocôndria cardíaca.
Este efeito se deveria à formação de complexo do
Co com grupos sulíidrila do ácido alfa-lipóico, impedindo a oxidação do alfa-cetoglutarato
e piruvato,
respectivamente, a succinil-CoA e acetil-CoA no cicio do ácido cítrico. A tiamina age como cofator nos
mesmos pontos do ciclo, talvez sendo esta a razão
para a sernelhança clínica da cardiomiopatia pelo Co
e a doença cardíaca por deficiência de tiamina. Estudo recente em ratos submetidos a injeções subcutãneas de cloreto de Co em quatro doses (1 mg/Kg
de peso, 5 mg/Kg, 20 mg/Kg e 50 mg/Kg) observou
acúmulo e dose dependente do Co no miocárdio dos
animais (49). Houve redução da atividade
da
manganês-superóxido-desmutase
no miocárdio, tendo os autores concluído que a ação cardiotóxica do
Co poderia estar relacionada à vulnerabilidade do
miocárdio aos radicais livres de oxigênio provocada
pela menor ação da enzima.
Os primeiros casos de ICC associados à cardiomiopatia induzida pelo Co foram relatados no meio da
década de sessenta, inicialmente no Canadá e depois nos Estados Unidos e Europa (50,51). A doença
ocorreu em indivíduos que ingeriram cerveja em cuja
produção
foi utilizado
sulfato
de Co como
estabilizador Desde a retirada desse agente da composição da cerveja, nenhum outro caso ligado à
ingestão da bebida foi relatado. Desde então, vem
sendo estudado o possível papel da exposição industrial ao Co como causa de cardiomiopatia (50,52).
O Co é utilizado, juntamente com o tungstênio, na
produção de ligas de metais pesados de elevada
resistência, inclusive ao calor. Não está claro se os
casos isolados de cardiomiopatia associados à exposição industrial ao Co representam a chance de
ocorrer cardiorniopatia congestiva idiopática em trabalhadores
expostos ao Co ou se a exposição
ocupacional é um fator causal. Existe evidência de
que a absorção sistêmica de Co pode ocorrer através dos pulmões Dois trabalhadores de laboratórios
Rev SOCERJ
Vai XI
NQ3
1~
gl
gl
çi
tr:
Si
d(
n(
E
V'
ç'
ri
b
H
ç
ç
q
s
s
p
ti
C
C
r
E
efeito
dação
atores
papel
3nção
3.ICC,
nte, é
im-
J,
rca.
muito
are o
.rováfepriJíaca.
<O do
mpevato,
;0 cir nos
azão
ioCo
3.. Es.bcug/Kg
-rvou
) dos
e da
tena do
.:; do
:ada
.mioa da
:: deença
cuja
amO
comdo à
vem
o in;52).
na
fada
,e os
'1 ex·s de
I tra.ição
a de
l,
atraórios
XI
NQ3
de ensaios COm minerais, Um COm 27 e o outro COm
19 anos, desenvolveram quadros de ICC graves, exigindo hospitalização e até transplante cardíaco (segundo caso), tendo sido ambos atribuídos à exposição à poeira rica em Co, presente nos seus locais de
trabalho, o que foi confirmado pelas autoridades da
Saúde Pública de Nevada (EUA). Foram encontrados níveis altos de Co no cabelo (primeiro caso) e
no rniocárdio (segundo caso) quando comparados
a controles
Em estudo envolvendo trinta trabalhadores expostos
ao Co por um tempo médio de 9,9 ± 5,3 anos foi feita
ventriculografia COmradioisótopo para avaliar as frações dE:8J8ção ventriculares direita e esquerda, em
repouso e exercício
(53) Em todos a função
biventricular
em repouso e em exercício foi normal.
Houve. no entanto, uma fraca, mas significativa relação inversa entre a duração da exposição e a função ventricular esquerda em repouso, concluindo-se
que a s/posição industrial prolongada ao Co pode
ser um 2.gente indutor fraco de cardiomiopatia
não
se conr S~S:ldo as repercussões a longo prazo.
A íuncãc cardíaca foi estudada também (54) em 31
trabalhadores
expostos ao Co por 10,4 anos (faixa
de 1 a 2')) com níveis ambientais de exposição de
0,09 a ; 3.6 mg/cm:; de Co. com e sem doença pulmonar induzida por metais pesados. Foram feitos:
ECG. teste de esforço, ecocardiograma e angiocardiogre.::::; CO", radioisótopo (Tc99) Os objetivos eram.
a) fv1os:'2.( 2. existência de cardiomiopatia
induzida
pelo Cc <os trabalhadores analisados; b) Achar um
indicacc- crecoce da disfunção cardíaca que pudesse ser usado no exame clínico dos trabalhadores submetidos 2. essa exposição Os achados revelaram
casos ci", cardiorniopatia de etiologia duvidosa no
grupo G~ pacientes com doença pulmonar induzida
por m",::::s cesados.
Os índices cardíacos obtidos
COmar.ç.ccaroioçratia revelaram disfunção ventricular nos ~'2c2ihadores sem doença pulmonar, que poderia se' ~n12 manifestação de hipertensão arterial
pulrnona: inicial ou um cor pulmonale oculto inicial,
devido e. ccença pulmonar fibrótica desconhecida.
MANGANÊS (Mn)
É outrc ~!emento envolvido com a ação de enzima
ligada;:; proteção do organismo contra os radicais
livres ce 2x:gÊnlo. Malecki demonstrou, experimentalmente que a deficiência de Mn resulta em redução da superóxido-desrnutase
cardíaca e, mais recentems-ue. que a oferta dietética do elemento protege as membranas mitocondriais cardíacas de processo de oxidação in vivo (55).
Quandc se analisou o efeito da oferta na dieta de
oíiqoelerneruos anti-oxidantes (Zn. Cu, Mil, Se) na
tolerância cardíaca à isquemia-reperfusão,
em ratos,
observou-se
que a) a atividade
das enzimas
antioxidantes aumentava e diminuía significativamente
Rev SOCERJ
Vol XI
NQ 3
COm dietas suplementadas e deficientes em oliooelernentos. respectivamente, mas não era modificada
por episódio isquemia-reperfusão; b) a recuperação
da função cardíaca durante a reperfusão e a uirraestrutura ventricular miocárdica melhoraram sig nificativamente sob a influência da suplementação dos
oligoelementos, quando comparada ao grupo controle e ao grupo COm oferta deficiente (56) O estudo
ilustra o efeito protetor desses oligoelementos ccrno
co-fatores de enzimas antioxidantes na limitação da
lesão induzida por isquemia-reperfusão rniocároca
sugerindo um possível campo na terapia anti-isquérrtca
e, consecuenternente. na prevenção de uma das cmcipais causas de insuficiência cardíaca.
COMENTÁRIOS FINAIS
Todos os trabalhos estudados nos mostram i.na
tendência à valorização dos oligoelementos CCIIO
agentes capazes de induzir e/ou agravar a ins.rficiência cardíaca. C estabelecimento de causa eeito entre essas variáveis ainda depende de mu-ros
esclarecimentos.
Precisamos definir níveis séricos
normais desses micronutrientes
nas diversas rt';;)iões do Brasii, comparar esses valores com os 211contrados nos nossos pacientes e correlaciona: os
níveis séricos com a gravidade da disfunção c 3rdíaca. Uma vez estabelecida
uma relação positiva, caberá, então, a busca pelos mecanismos:
siopatológicos
e bioquímicos
e o uso desses
micronutrientes
em estudos
duplo-ceço,
randomizados e em larga escala, visando esctaecer o que realmente importa nessa questão: a '8posição de oligoelementos
pode mudar a evcução clínica da insuficiência cardíaca?
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pittman JG, Cohen P The pathogenesis of cero.ec
cachexia. N Eng/. J Med, 1964; 271: 403-408.
2. Rossi MA. A/coho/ and ma/nutrition
in tiie
pathogenesis of experimental a/coho/ic ceroiomyopathy. J Patho/, 1980; 130: 105-116.
3. Carr JG, Stevenson LW, Wa/den JÁ,Heber D.
Preva/ence and hemodynamic corre/ates of metnutrition in severe congestive heart failure S6Condary to ischemic or idiopathic di/ated ceroiomyopathy. Am J Cardio/, 1989; 63: 709-713.
4. Sours HE, Fratta/i Vp, Brand CD, Fe/dman RA,
Forbes AL, Swanson RC. Sudden death associated with very /ow ca/orie weight reduction reçimens. Am J C/in Nutr, 1981; 34: 453-461.
5. Teixeira Neto, F. Necessidades Nutricionais.
/n:
Rie//a, MC Suporte Nutriciona/ Parentera/ e Entera/. 2". edição. Ri9 de Janeiro, Gueriebere
Koogan, 1993. Pago 63.
6. Diplock AT Metabolic and functional defeets in
se/enium deficiency. Philos Trans R Soc Lond B
8iol Sei, 1981; 294: 105-117.
Jul/Ago/Set - 1998
191
7. Neve J. Selenium as a risk factor for cardiovascular
diseases. J Cardiovasc Risk, 1996; 3: 42-47.
8. Reeves WC, Marcuard Sp' Willis SE, Morahed A .
Reversible cardiomyopathy due to selenium deficiency. JPEN, 1989; 13: 663-665.
9. Fleming CR, Lie JT, Maccall JT, O'Brien JF, Baillie
EE, Thistle JL. Selenium deficiency and fatal cerdiomyopathy in a patient on home parenteral nutrition. Gastroenterology, 1982; 83: 689-693.
10. Quercia RA, Korn S, O'Neill O, oougherty JE,
Ludwig M. Schweizer R, et aI. Selenium deficiency
and fatal cardiomyopathy in a patient receiving longterm home parenteral nutrition. Clin Pharm, 1984;
3: 531-535.
11. Ouorkin BM, Antonecchia Pp, Smith F Weiss L,
Oavidian M, Rubin O, et ai. Reduced cardiac selenium content in the acquired imunodeficiency
syndrome. JPEN, 1989; 13: 644-647.
12. Lockitch G. Selenium: clinical significance and anaIytical concepts. Crit Ver Clin, 1989; 27: 483-541.
13. Oster O, Prellwitz W, Kasper W, Meinertz T Congestive cardiomyopathy and selenium content of
serum. Clin Chim Acta, 1983; 128: 125-132.
14. Col/ipp PJ,Chen SY Cardiomyopathy
and selenium deficiency in a two-year-old girl. N Engl J
Med, 1981; 304: 1304.
15. Medeiros OM, Oavidson J, Jenkins JE. A unified perspective on copper deficiency and cardiomyopathy. Proc Soc Exp 8iol Med, 1993; 203:
262-273.
16. Milne OB, Johnson PE, Klevay LM, Standstead
HH. Effects of copper intake on balance, absorption, and status indices of copper in men. Nutr
Res, 1980; 10: 975-986.
17. Reiser S, Smith JC, Mertz W, Holbrook JT,
Schofield oJ, Powel/ AS, et ai. Indices of copper
status in humans consuming a typical american
diet containing either fructose or starch. Am J
Clin Nutr, 1985; 42: 242-251.
18. Viestenz KE, Kleva y LM. A randomized trial of copper therapy in rats with eletrocardiographic
ebnormalities due to copper deficiency. Am J Clin
Nutr, 1982; 35: 258-266.
19. Wildman RLH, Medeiros oM, Hamlin RL, Stills
H, Jones DA, Bonagura JO. Aspects of cardiomyopathy
in
copper-deficient
pigs
E/ectrocardiography,
echocardiography,
and ultrastructural findings. Bio/ Trace Elem Res, 1996;
55: 55-71.
20. Klevay LM, Inman L, Johnson LK, Lawler M,
Mahalko JR, Milne, 08, et ai. Increased cholesterol in plasma in a young man during experimental copper depletion. Metabolism, 1984; 33:
1112-1118.
21. Turn/and JR. Copper nutriture, bioavai/abi/ity and
the influence ot dietary factors. J Am Oiet Assoe,
1988; 88: 303-308.
192
Jul/Ago/Set - 1998
22. oementéva li, Adrianova Mlu, ozemeshkevich SL,
lavorovskii AG, Lokshin LS. Changes in the content
of microelements - copper, zinc, iron - in the blood of
patients following
cardiopulmonary
bypass.
Anestezio/ Reanimatol, 1993; 4: 50-53 ..
23. Chen Y, Saari JT, Kang YJ. Weak antioxidant
defenses make the heart a target for damage in copper-deficient rats. Free Radic Bio/ Med, 1994; 17:
529-536.
24. Dtup I, Clausen T Effects of magnesium and zinc
deficiencies on growth and protein synthesis in skeletal muscle and the heart. 8r J Nutr, 1991; 66: 493504.
25. Shakibi JG, Nazarian I, Moezzt B. Myocardial metal
content in patients who expired from cyanotic congenital heart disease and acute rheumatic heart disease. Jpn Heart J, 1982; 23: 717-723.
26. Golik A, Cohen N, Ramot Y, Maor J, Moses R,
Weissgarten J, et ai. Type " diabetes melfitus, congestive heart failure, and zinc metabolism. 8iol Trace
Elem Res, 1993; 39: 171-175.
27. L'Abbé MR, Fischer PW The eftects of dietary zinc
on the activity of copper-requiring metalloenzymes
in the ratoJ Nutr, 1984; 114: 823-828.
28. Klevay LM. Coronary heart disease: the zinclcopper
hypothesis. Am J Clin Nutr, 1975; 28: 764-774.
29. Klevay LM. The influence of copper and zinc on the
occurrence of ischemic heart disease. J Environ
Pathol Toxicol, 1980; 4: 281-287.
30. Petering ot: Stemmer KL, Lyman S, Krezoski S,
Petering HG. Iron deficiency in growing male rats: a
cause of development of cardiomyopathy Ann Nutr
Metab, 1990; 34: 232-243.
31. Yokoi K, Kimura M, Itokawa Y Eftect of dietary iron
deficiency on mineral levels in tissues of rats. Bio/
Trace Elem Res, 1991; 29: 257-265.
32. Goldstein O, Felzen B, Youdin M, Lotan R, Binah O
. Experimental iron deficiency in rats: mechanical and
electrophysiological alterations in the cardiac musele. Clin Sei (Colch), 1996; 91: 233-239.
33. Georgieva Z, Georgieva M. Compensatory and adaptive changes in microcirculation and left ventricular
function of patients with chronic iron-deficiency anaemia. Clin Hemorheol Microcirc, 1997; 17: 21-30.
34. Mertz W Chromium occurrence and the function in
bioloçicel systems. Physiol Ver, 1969; 49: 163-239.
35. Morris BW, Griffiths H, Kemp GJ. Correlations between abnormalities in chromium and glucose metabolism in a group of diabetics. Clir. Chem, 1988;
34: 1525-1526.
36. Urberg M, 8enyi J, John R. Hypocholesterolemic
effects of nicotinic acid and chromium supplemenfatíon. J Fam Pract, 1988;27: 603-606,
37. Riales R, Albrink MJ. Effects ot chromium chloride
supp/ementation on glucose ta/erance and serum
lipids including high density lipoprotein of adult men.
Am J Clin Nutr, 1981; 34: 2670-2678.
Rev SOCERJ
Vol XI Nº 3
Li
L
L
Re
SL,
-tent
ido!
15S.
iant
iop17:
zinc
kel193-
etal
iondis,. R,
.'onace
tine
1e5
.per
the
iron
i S,
5:
a
-lutr
iron
8iol
hO
38. Abraham AS, Grcoks BA, Elath U. The effects of
chromium supptementetton on serum glucose and
lipids in pafients with and without non-tnsulin-dependentdiabefes.
Metabolism, 1992;41: 768-771.
39, Levine RA, Streeton oHp, Doisy RJ. Effects of oral
chromium supplementation on the glucose tolerance of elderly human subjects. Metabolism, 1968;
17: 114-124.
40. Newman HAI, Leíghton RF, Lanese RR, et et.
Serum chromium and angiographica!ly
determined coronary artery disease. Clin Chem, 1978;
24: 541-544.
41. Simonoff M, Llabador Y, Hamon C, et et. Low
plasma chromium in patients with coronary artery
and heart aieeeses. Biol Trace Elem Res, 1984; 6:
431-439.
42. oavies S, MacLaren HJ, Hunnisett A, Howard M.
Age-related decreases in chromium levels in 51,665
hair, sweat, and serum samples from 40,872 patients - implications for the prevention of cardiovascular disease and the type 11diabetes metlitus.
Metabolism, 1997; 46: 469-473.
43. Anderson RA, Koslovsky AS, Chromium intake, ebsorption and excretion of subjects consuming selfselected oiets. Am J Clin Nutr, 1985; 41: 1177-1183.
44, Jennings ME, Howard JMH. Chromium, wine and
ischaemic heart diseese. Lancet, 1980; 8185: 9091 (Ietter).
45 Klatsky AL. Armstrong MA. Alcoholic beverage
choice and risk of coronary artery disease mortality : Do red wine drinkers fare best ? Am J Cardiol,
1993; 71: 467-469,
46, Burr ML Explaining the French peredox. J R Soc
Health, 1995; 115: 217-219,
47. Gronbaek M, Deis A, Sorensen TI, et ai, Mortality
associated with moderate intakes of wine, beer or
spirits .. Br Med J, 1995; 310: 1165-1169.
48. Heggtveit HA, Grice HC, Wiberg GS, Cobalt cerdiomyopathy : experimental basis for the human
tesion. Pathol Microbiol, 1970; 35: 110-113,
49. Jarvis JQ, Hammond E, Meier R, Robinson C.
Cobalt cardiomyopathy. A report of two cases from
mineral assay laboratories and a review of the titerature. J Occup M.ed, 1992; 34: 620.
50. Wynne J, Braunwald E. The cardiomyopathies
and myocarditides. .ln: Braunwald E. Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5/1'
edition. Philadelphia: Saunders Company, 1997;
pag, 1413,
51. Seghizzi P, O'Adda F, Borleri O, et ai. Cobalt cardiomyopathy. A critica I review of litereture. Sci Total Envirom, 1994; 150: 105.
52, Horowitz SF, Fiscioein A, Matza O, Biao JtJ, Stetn
A, Machac J, et ai. Evaluation of right and left vetitricular function in hard metal workers. Br J Ind Med,
1988; 45: 742-746 .
53. Hatori N, Pehrsson SK, Clyne N, Hansson G,
Hofman-Bang C, Marklund SL, et ai. Acute cobalt exposure and oxigen radical scavengers in
the rat myocardium. Biochim Biophys Acta, 1993;
1181: 257-260.
54, D'Adda F, Borleri O, Migliori M, Mosconi G,
Medolago G, Virotta G, et et. Cardiac function
study in hard metal workers. Sci Total Envirom,
1994; 150: 179-186.
55, Malecki EA, Greger JL. Manganese protects
against heart mitochondrial lipid peroxidation in rats
fed high levels of polyunsaturated fatty acids. J Nutr,
1996; 126: 27-33,
56. Pucheu S, Coudvay C, Tresa//et N, Farier A, de
Leivis J. Effect of dietary antioxidant trace element supply on cardiac tolerance to ischemiareperfusion in the rato J Moi Ce// Cardiol, 1995;
27: 2303-2314,
ma
!US-
iep.ner
,aen in
39.
bene-
188;
mic
.endde
!
NQ 3
Rev SOCERJ
Vol XI
NQ3
Jul/Ago/Set - 1998
193