Efeitos da drenagem linfática manual (DLM) no tratamento do

1
Efeitos da drenagem linfática manual (DLM) no tratamento do
linfedema
Maila Aymê Bentes da Silva1
[email protected]
Dayana Mejia2
Pós-graduação em Fisioterapia em Dermato Funcional – Faculdade FAIPE
Resumo
O linfedema é uma patologia crônica que afeta aproximadamente 140 a 250 milhões de
pessoas em todo mundo e se caracteriza por acúmulo excessivo de líquido rico em
proteínas nos tecidos, causado pela falha no transporte do sistema linfático (DE
DOMENICO, 2008). Seu diagnóstico é clínico e confirmado pela linfocintilografia
(SOLIGO,2008). O linfedema pode ser adquirido segundo a causas primárias e
secundárias, sendo a primeira, em geral, causada por um distúrbio de desenvolvimento
do sistema linfático, podendo se manifestar na infância, adolescência ou mais tarde, na
fase adulta (DE DOMENICO, 2008). O objetivo dessa revisão visa o levantamento de
dados sobre os efeitos positivos da Drenagem Linfática Manual no tratamento do
linfedema. Com o seguinte trabalho pode-se concluir que a técnica é a base para o
tratamento do linfedema, porém se mostra mais efetiva, quando associada a outras
técnicas como a bandagem funcional e exercícios miolinfocinéticos.
Palavras-chave: linfedema, drenagem linfática manual, sistema linfático, massagem,
fisioterapia dermato funcional.
1. Introdução
O linfedema é uma patologia crônica que afeta aproximadamente 140 a 250 milhões de
pessoas em todo mundo e se caracteriza por acúmulo excessivo de líquido rico em
proteínas nos tecidos, causado pela falha no transporte do sistema linfático (DE
DOMENICO, 2008).
O diagnóstico da patologia é clínico e confirmado pela linfocintilografia. Uma das causas
de linfedema é o pós-traumático que segue as mesmas regras no diagnóstico e no
tratamento (SOLIGO, 2008). O diagnóstico do linfedema também pode ser realizado
através da diferença de pelo menos 2 cm na cirtometria comparativa entre os membros
ou diferença de 200 ml de água deslocada através do método de infusão do membro. Por
cirtometria bilateral considera-se um linfedema leve quando a diferença entre os membros
é inferior a 3 cm, moderado de 3 a 5 cm e severo acima de 5 cm, sendo que os locais de
mensuração mais usuais são na altura das articulações metacarpo-falangianas, nos
punhos, 10 cm distais e 15 cm proximais do epicôndilo lateral do úmero (MARCUCC,
2005).
O linfedema pode ser adquirido segundo a causas primárias e secundárias, sendo a
primeira, em geral, causada por um distúrbio de desenvolvimento do sistema linfático,
podendo se manifestar na infância, adolescência ou mais tarde, na fase adulta. O
linfedema secundário é comumente causado, em todo mundo, por uma infecção
parasitária conhecida como filariose, que é transportada por mosquitos e estabelece-se
nos vasos linfáticos (DE DOMENICO, 2008).
1
2
Pós Graduando em Fisioterapia Dermato-funcional
Orientador(a) Prof. Dra. Dayana Mejia
2
Nos países desenvolvidos, o câncer ou seu tratamento são causas comuns de linfedema
secundário. Independentemente do tipo de cirurgia realizada para retirada do tumor, as
técnicas podem ser acompanhadas do esvaziamento linfático axilar, trazendo como
possível sequela o linfedema de membro superior (DE DOMENICO, 2008) (LEAL,
2009) (JAMMAL, 2008).
Marcucc, 2005 relata que entre a possíveis intercorrências relacionadas ao linfedema
estão o ceroma, deiscência dos pontos cirúrgicos, dor, infecções, aderências e celulite e
que alguns aspectos podem estar relacionados ao surgimento do linfedema como
radioterapia e quimioterapia, pouca utilização do membro ipsilateral à cirurgia,
estadiamento da doença, inflamação no local de inserção do dreno aspirativo, cirurgia
com dissecação intensa e obesidade.
Os sinais e sintomas associados ao linfedema são aumento do tamanho do membro,
estiramento da pele com risco de rotura e infecção. Rigidez e diminuição da amplitude de
movimento (ADM) das articulações do membro acometido, distúrbios sensoriais na mão
e uso reduzido do membro em tarefas funcionais (LEAL, 2009).
O linfedema afeta também a auto-imagem, o relacionamento marital e familiar, causa
problemas de aceitabilidade social e pode levar a um linfangiossarcoma. Entre as
possibilidades terapêuticas estão o tratamento conservador e a cirurgia, que somente é
utilizada nos casos de maior gravidade. O tratamento conservador pode ser
medicamentoso e fisioterapêutico. Quando o tratamento do linfedema é feito a tempo e
adequadamente, diminui o potencial para complicações, além de facilitar a melhora do
quadro (MEIRELLES, 2006).
O linfedema pode causar as pessoas que o adiquirem problemas significativos, incluindo
desconforto, dor e dificuldade funcional da extremidade afetada, e a sua descoberta
precoce pode poupá-las de um atraso na implementação do tratamento, também pode-se
adiquirir dano estético e prejuízo funcional do membro afetado, essa condição pode
causar depressão, ansiedade,levando ocasionalmente a condições que ameaçam a vida
(JAMMAL, 2008).
Objetiva-se então, a redução e o controle do edema, a melhora funcional do membro, a
prevenção das infecções associadas, a independência nas atividades de vida diária e a
melhora nos aspectos psicológicos e sociais. Uma equipe multidisciplinar adaptada às
exigências do tratamento é de fundamental importância para o sucesso. Dentre as
modalidades de intervenção, a drenagem linfática, os exercícios linfocinéticos, as
medidas farmacológicas, as orientações sobre as atividades de vida diária, as medidas
dietéticas e higiênicas e as bandagens (GODOY, 2003).
O sistema linfático é uma cadeia de mão única, que funciona em consonância com o
sistema circulatório. Tem como funções principais a captação das proteínas plasmáticas
que extravasam do sistema vascular, assim como pela captação dos antígenos e bactérias
do interstício, também transporta gordura do sistema digestório, filtra os líquidos
corporais e luta contra doenças com a produção de leucócitos (DE DOMENICO, 2008).
A drenagem linfática manual é utilizada no pós- operatório de algumas cirurgias e é
considerada um dos pilares para o tratamento do linfedema (SOLIGO, 2008).
A técnica de drenagem linfática manual (DLM), consiste em um conjunto de manobras
de massagem terapêutica específica que atuam sobre o sistema linfático, com o objetivo
de drenar o excesso de líquido acumulado no interstício (FERREIRA, 2010). Não se trata
apenas de uma massagem convencional, se trata de uma técnica complentar no tratamento
de várias patologias, tendo embasamento científico de várias pesquisas que comprovam
sua eficiência. No Brasil, há um projeto de lei para que pacientes submetidos ao
procedimento de mastectomia pós câncer de mama, possam usufriur do tratamento
custeado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (ELWING, 2010).
3
A DLM, independentemente do objetivo ou estilo de técnica, respeita a anatomia e
fisiologia do sistema linfático e a integridade dos tecidos superficiais. Para tanto, deve ser
cumprida de forma suave, lenta e rítmica, sem causar, em hipótese alguma, danos ou
lesões aos tecidos e dor ao paciente (TACANI et al., 2011).
A DLM drena os líquidos excedentes que banham as células e mantêm o equilíbrio hídrico
dos espaços intersticiais, contribuindo também para a melhora da circulação linfática e
sanguínea. A DLM pode ser indicada como tratamento para a FEG isolada, ou ao lado de
outros instrumentos, a fim de conter o edema em um nível confortável, reduzir a dor e a
fibrose e, ainda, realçar um relaxamento e proporcionar um sentimento de bem-estar
(OLIVEIRA, 2008).
Os capilares linfáticos não são valvulados, por isso, o sentido do fluxo linfático superficial
depende das diferenças de pressões e de forças externas como a contração muscular e a
DLM. O primeiro processo é a evacuação que começa centralmente no pescoço e no
tronco, para limpar as principais vias linfáticas, seguida da captação, que transporta a linfa
dos pré-coletores aos coletores linfáticos. É importante ressaltar que a captação só é
realizada quando por meio da palpação for constatado um amolecimento da região afetada
e uma diminuição nas regiões mais proximais, significando que parte do líquido já foi
drenado. O tempo ideal é em torno de 30 a 45 minutos (DA LUZ, 2011).
A fisioterapia desempenha um papel importante no manejo do linfedema, tanto na
prevenção quanto no tratamento e as intervenções com maior efetividade terapêutica são
o uso de bandagens elásticas, a realização de drenagem linfática manual e aparelhos de
compressão pneumática. Os métodos são frequentemente utilizados em conjunto
(MARCUCC, 2005).
O tratamento deve envolver uma equipe multidisciplinar, dependendo da fase da vida,
principalmente durante a adolescência, que é uma fase na qual aspectos físicos,
psicológicos e sexuais sofrem uma série de mudanças. A presença de uma doença crônica
como o linfedema contribui para a exacerbação de seus problemas. O acompanhamento
dos pais e, quando possível, a participação deles, se faz necessária (GODOY, 2004).
O objetivo dessa revisão visa o levantamento de dados sobre os efeitos positivos da
Drenagem Linfática Manual no tratamento do linfedema, sendo por ordem de prioridade
ensaios clínicos, estudos de caso, revisões de literatura nos seguintes bancos de dados:
SciELO, LILACS, MEDLINE, PUBMED e literatura disponível, publicados no período
de 2001 a 2013.
2. Metodologia
A pesquisa pauta-se em um estudo de uma revisão bibliográfica, que segundo Conforto,
2011, trata-se de uma exploração que permite maior familiaridade com o problema,
aprimoramento de idéias e descoberta de intuições, sendo de suma importância para se
definir a limítrofe da pesquisa que se deseja desenvolver, considerando uma perspectiva
científica.
Foram consultadas as bases de dados como o Scielo, a Lilacs, a Medline e a Pubmed,
utilizando-se das seguintes palavras-chave: linfedema, drenagem linfática manual,
sistema linfático, massagem, fisioterapia dermato funcional, para que assim iniciasse a
escrita acadêmica da pesquisa, dialogando com autores a partir de Godoy, Jammal,
Oliveira, Leal, Da Luz e etc.
Sendo utilizados artigos científicos que discorram a temática publicada a ser pesquisada
no idioma de língua portuguesa, tendo a duração de três meses, de outubro a dezembro
de 2014.
E assim, foi estruturado o corte metodológico da pesquisa.
4
3. Resultados e Discussão
O sistema linfático inicia com os capilares linfáticos, presentes em quase todos os órgãos,
e tem função de colher a linfa dos tecidos e transportá-la para o sistema venoso. A linfa
chega até os vasos pré-coletores, estruturas semelhantes aos capilares, seguindo o fluxo.
Os vasos pré-coletores, exercem função contrátil facilitando a expulsão da linfa para os
coletores. Os coletores, estruturas semelhantes às veias, recebem a linfa conduzindo-a até
os troncos linfáticos, onde é drenada até chegar ao ducto linfático desembocando no
sistema venoso. Os linfonodos são estruturas pequenas em forma de feijão, superficiais
ou profundas, exercendo o papel de filtração da linfa e ativação da resposta imune do
corpo, pois também exerce a função de produção de células de defesa (BARBOSA, 2012).
A técnica de drenagem linfática manual foi descrita pela primeira vez por Vodder em
1936 e recebeu nesses anos vários subsídios. Em 1997 Godoy & Godoy desenvolveram
uma nova técnica de drenagem linfática e que consiste na utilização de "roletes" para
deslizar sobre a pele e na região que passam os vasos linfáticos. Obedece os princípios
básicos da drenagem linfática (GODOY, 2006).
A drenagem Linfática Manual (DLM) tem como finalidade criar diferenciais de pressão
para promover a condução da linfa e do fluido intersticial, visando à sua recolocação na
corrente sanguínea, reabsorvendo os edemas e tratando diferentes patologias. Isso se
consegue por meio de movimentos suaves em círculos com as mãos aplicadas sobre a
área a ser tratada, de forma rítmica e lenta (AZOUBEL et. Al, 2010).
Leal em 2009, realizou uma revisão de dezoito artigos, relacionados ao câncer de mama
e concluiu que uma vez instalado o lindefema, ele pode ser controlado, porém não curado
e que os resultados mais satisfatórios foram aqueles que iniciaram o tratamento, assim
que os primeiros sinais de linfedema apareceram. Entendeu também, que somente a
drenagem linfática, não seria efetiva para o controle do linfedema, que há necessidade de
uma associação de terapia descongestiva, como a compressão com bandagens, exercícios
miolinfocinéticos, cuidados com a pele e precauções nas atividades cotidianas.
Godoy (2006), avaliou seis pacientes, com idade entre 17 e 61 anos, que apresentavam
sintomas de linfedema, grau II e grau III. Todos os pacientes foram submetidos a técnica
de drenagem linfática associada a bandagem de baixa elasticidade e auto adesiva. As
bandagens foram utilizadas entre 3 e 7 dias de forma intercalada. As avaliações foram
realizadas em seis sessões de drenagem sendo que em três associou-se à bandagem. Como
resultado não foi observado diferença de circunferência do membro entre duas sessões de
drenagem linfática isolada. No entanto, quando associada a bandagem observou-se
redução em todas as medidas. Esta redução também não foi sustentada entre uma sessão
de drenagem e outra, porém a continuidade da associação permitiu uma maior redução da
circunferência com as sessões. Este fato demonstra que a bandagem, neste estudo,
constituiu o mais eficiente mecanismo de redução da circunferência.
Meirelles (2006), estudou 36 mulheres que foram submetidas a cirurgia mamária e
linfadenectomia axilar unilateral, e que apresentavam 3cm ou mais de diferença entre as
medidas dos braços à perimetria e terem completado a fase intensiva do tratamento do
linfedema. Essas mulheres foram avaliadas aos 6, 12, 18 e 24 meses após o término dessa
fase. Durante a fase intensiva foi realizado Drenagem linfática manual, enfaixamento
compressivo funcional, exercícios e automassagem e orientações sobre cuidados com o
braço. Na fase de manutenção, após a fase intensiva, os atendimentos passaram a ser
progressivamente reduzidos. As mulheres receberam orientações no sentido de manter os
cuidados com o braço, os exercícios e a automassagem, a qual, nos primeiros dias dessa
fase, passam a ser supervisionadas pelo terapeuta. Nessa fase, e foi recomendado que
fizessem uso de uma braçadeira elástica, em substituição ao enfaixamento. Meirelles,
concluiu que na fase intensiva que, durou em média, 4,41 semanas, a diferença de volume
5
entre o braço sadio e o edemaciado, no início do tratamento, variou de 0,12 a 1,23 litros,
com uma diferença média de 0,28 litros e ao final da fase intensiva do tratamento, o grupo
estudado apresentou uma redução média de 30,5% entre os volumes dos braços sadio e
edemaciado. Aos 6 meses, a redução média do linfedema, ao final da fase intensiva das
22 mulheres avaliadas nesse período, foi de 30,5%; 6 meses após, a redução média foi de
30,4% em relação ao início do tratamento. Tomando por base o final da fase intensiva, 6
meses após, houve um aumento médio do linfedema de 5,7%. Após 12 meses, foram
avaliadas 15 mulheres, sendo que a redução média do linfedema, ao final da fase
intensiva, foi de 36,9% para este grupo e, 12 meses após, a redução média foi de 19,8%,
em relação ao início do tratamento; havendo, portanto, um aumento médio do linfedema
de 16,6%. Após 18 meses, foram avaliadas 6 (16,7%) mulheres. A redução média do
linfedema, ao final da fase intensiva, foi de 42,6% e, 18 meses após, a redução média foi
de 63,5%, em relação ao início do tratamento. A redução média entreesses tempos de
avaliação foi de 53,5%. Aos 24 meses, foram avaliadas 11 (30,6%) mulheres. A redução
média do linfedema, ao final da fase intensiva, foi de 38,4% e, 24 meses após, a redução
média foi de 24,0%. Chegando à conclusão de que os resultados do tratamento do
linfedema com técnicas fisioterapêuticas como drenagem linfática manual, enfaixamento
compressivo funcional, vestimentas elásticas, exercícios e orientações de autocuidados e
automassagem, utilizadas para o tratamento do linfedema revelam-se como bons,
melhores e mais rápidos do que outros métodos não invasivos para o tratamento do
linfedema. Entretanto, o autor enfatiza que os bons resultados dependem do bom
treinamento e cuidado do terapeuta e da colaboração do paciente após a fase intensiva de
tratamento.
Oliveira (2008), realizou estudo, cego e randomizado, composto por dez mulheres com
idade média de 65,9 ± 10,4 anos e índice de massa corpórea (IMC) de 26,8 ± 3,0, com
linfedema de MS homolateral à cirurgia de Câncer de mama e linfonodectomia axilar.
Dentre estas pacientes, sete foram submetidas à quadrantectomia e três foram submetidas
à cirurgia do tipo radical modificada. O aparecimento do linfedema deu-se em até um ano
em cinco das pacientes, em duas delas deu-se entre um e três anos pós-cirurgia e, nas
outras três pacientes, essa ocorrência foi no período de três a cinco anos pós-tratamento
do CA. As pacientes foram divididas em dois grupos: o Grupo Controle (n= 5) foi
submetido ao tratamento fisioterapêutico para o linfedema, três vezes na semana, durante
quatro semanas; o Grupo TCM (n= 5) foi submetido ao tratamento fisioterapêutico, três
vezes por semana, e dietético diário com ingestão de óleo de TCM (Trigliceril CM®),
pelo mesmo período. O tratamento no membro acometido constou da aplicação, a cada
sessão, com utilização das manobras de deslizamento superficial e profundo, por todo o
membro superior, seguidas das manobras de amassamento. A DLM foi realizada segundo
as manobras de Leduc e Vodder, iniciando pela evacuação e terminando com a captação.
A bandagem compressiva foi feita após a DLM e foi mantida por um período mínimo de
dez horas. O membro superior foi envolvido primeiramente pela malha tubular, seguida
de espuma de proteção. As ataduras elásticas, de 5cm de largura, enfaixaram o membro,
sendo envolvidas nos dedos e na mão. As de 8cm foram sobrepostas na região do punho
e terço proximal do antebraço. Sobre estas, foram envolvidas as ataduras de 10cm até a
altura da axila, deixando livre a região do cotovelo para manter a funcionalidade do
membro. Como resultados em relação à volumetria dos MMSS, houve redução média da
diferença de volume entre os dois membros (acometido e sadio) entre os grupos, ao final
da intervenção, podendo-se observar maior redução no Grupo TCM, ao final do
tratamento (p≤ 0,05). Os valores médios do Grupo Controle foram negativos, significando
que houve um aumento na diferença do volume entre os membros acometido e sadio das
participantes deste grupo, ou seja, houve, ao final, um aumento do linfedema neste grupo.
6
O autor conclui que o tratamento fisioterapêutico somado à dietoterapia com ingestão de
TCM em mulheres portadoras de linfedema de MS pós-mastectomia foi efetivo na
involução desta condição.
Realizou-se um estudo de caso de paciente de 35 anos de idade, que um ano antes de
realizar o tratamento, submeteu-se a cirurgia de veia safena parva, apresentando
linfedema em membros inferiores. Foi realizada avaliação perimétrica antes do início do
tratamento e uma reavaliação a cada 7 dias. Foram avaliadas, com fita métrica, a
circunferência da coxa 5 e 10 cm acima do joelho, do abdômen 5 cm acima e 5 cm abaixo
da cicatriz umbilical e dos glúteos. Foram realizadas dez sessões de drenagem linfática
manual, duas vezes por semana. Na primeira reavaliação o autor relata que as medidas da
coxa e da cicatriz umbilical apresentaram uma diferença grande. Na coxa direita, em
apenas uma semana de tratamento o edema diminuiu 5 cm logo acima do joelho e 8 cm
mais acima e na coxa esquerda diminuiu 4,5 cm e 8 cm respectivamente. No mesmo
tempo o edema da região umbilical diminuiu 2,5 cm acima do umbigo e 1 cm abaixo
deste; e, o edema da região glútea diminuiu 0,5 cm. Ao final do tratamento pode-se
perceber o aumento da diferença da perimetria na região do umbigo, que diminuiu 6,5
cm. Ao analisar as médias da perimetria antes, durante e após o tratamento com a DLM
o autor percebeu que há uma diferença estatisticamente significante (p > ou = 0,05) entre
a primeira avaliação e as demais (segunda, durante o tratamento e terceira, após o
tratamento). Porém, quando comparadas as médias entre a segunda e a terceira avaliação
não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes. Os resultados
encontrados pelo autor confirmam os benefícios da drenagem linfática manual na
reabsorção do líquido intersticial e conseqüente reabsorção do edema residual (PICCININ
et. Al, 2008).
Soligo (2008) relatou o caso de paciente de 33 anos, que desenvolveu linfedema póstraumático em membro inferior direito, com queixas de formigamento e dor ao pisar, há
seis meses. O paciente foi submetido à drenagem linfática técnica Godoy & Godoy, cinco
vezes por semana, uma hora por dia, na qual se obteve redução clínica do linfedema
confirmado pela perimetria e volumetria associada a melhoria do padrão
linfocintiligráfico, conforme gráfico. A drenagem linfática proposta constituiu numa
forma terapêutica eficaz e os autores salientam que os resultados dependerão da técnica
empregada, do tempo de execução e da manutenção das orientações em relação às
atividades de vida diária, cuidados higiênicos, dietéticos, exercícios miolinfocinéticos,
assim como para todos os padrões de linfedema. O autor alerta para o fato de que
normalmente o linfedema não tem cura e as recidivas são frequentes
Artíballe (2005), relata caso de criança com 18 meses de idade, com histórico de edema
de membros inferiores desde o nascimento. O tratamento consistiu em drenagem linfática
manual, adaptada a crianças (estímulo cervical, compressão de abdome e estímulo na
região inguinal), orientações dos cuidados higiênicos e prevenção das infecções. Optouse também pela adaptação, confecção e uso contínuo da meia de gorgorão. Durante dois
meses seguidos, a criança foi acompanhada mensalmente pela equipe de atendimento,
médico linfologista, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia e assistência social. Nos
meses em que a criança fez uso das meias, apresentou redução clínica e perimétrica do
membro. Observa-se que a além da drenagem linfática manual, a adaptação e uso da meia
de gorgurão no tratamento do linfedema em crianças permitem reduzir o edema,
amenizando a progressão do linfedema. O autor salienta a necessidade de envolvimento
efetivo da família e/ou da comunidade para que se obtenha bons resultados.
Da Luz (2011), revisou literatura acerca dos recursos fisioterapêuticos utilizados pósmastectomia. Observou em seu estudo, que o linfedema apresenta três fases: fase I:
apresenta-se com sulcos e é considerada reversível. Sendo que a medida que o edema
7
progride, torna-se forte, fibrótico, sem sulcos e irreversível (fase II). Na fase III, o que
raramente ocorre após tratamentos contra o câncer de mama, o endurecimento
cartilaginoso ocorre, com consequências papilomatosas e com a hiperqueratose da pele.
Observou também, que a incidência do linfedema em pacientes pós-mastectomizadas
ocorre em 20 a 30%, sendo uma prevalência de 15 a 30%. Verificou que os fatores de
risco relacionados à sua instalação são a extensão da dissecção axilar do nódulo;
radioterapia na axila e na fossa supraclavicular; quimioterapia; estadiamento avançado no
momento do diagnóstico; diminuição da amplitude de movimento do ombro; obesidade;
idade avançada; atraso no fechamento da ferida; infecções pós-operatórias; e recorrência
de câncer nos gânglios linfáticos axilares e que o linfedema pode aparecer em qualquer
época após a cirurgia, desde o pós-operatório imediato, até anos depois. Dos 70 artigos
pesquisados, 18 deles faziam alusão ao tratamento de drenagem linfática manual, onde 9
dos trabalhos, chegaram a conclusão de que a drenagem linfática manual se mostrou
eficaz, 7 eficaz, se associada a outras terapias, 2 não eficaz.
Godoy (2008), também trata do assunto, relatando caso, de paciente de 49, que se
submeteu a mastectomia total e esvaziamento axilar, retirando 25 linfonodos e fazendo
38 sessões de radioterapias. A paciente apresentava linfedema de membro superior e
queixas de dor no braço. Após três meses do procedimento cirúrgico, evoluiu para perda
de amplitude de movimento total do braço e parestesia no polegar, que foi evoluindo para
todo o membro superior, dor em membro superior e escapular (Escala de dor 10 – EVA).
O tratamento proposto foi intensivo de três dias consecutivos durante 6 horas diárias com
o uso de braçadeira de gorgorão, Terapia Linfática Manual(TLM) e Terapia Linfática
Mecânica para membro superior (TLM-MS) e Terapia Linfática Cervical: (estímulos
cervicais). Durante o primeiro dia de tratamento, observou-se redução da parestesia, que
permaneceu só na mão de forma contínua; durante o segundo dia, a dor havia diminuído
para a intensidade sete (Escala de Dor) e, durante o terceiro dia, a dor diminuiu para
intensidade cinco (Escala de Dor). Apresentava um volume inicial de 2.298 kg, no braço
direito, e 1.721 kg, no braço esquerdo; uma diferença de volume total do edema de 577
g. No terceiro dia de tratamento, o volume reduziu para 1.966 kg, no braço direito, 57%
de redução do volume de membro. A TLM e TLM-MS foram fundamentais na redução
aguda do volume do membro, entretanto os mecanismos de contenção na manutenção dos
resultados são fundamentais. A contenção inelástica tem efeito sinérgico na redução de
volume quando associado a Terapia Linfática Mecânica e na manutenção dos resultados.
A alternativa da Terapia Linfática Manual é fundamental, tendo em vista a ausência de
atividade muscular, eliminando assim o estímulo fisiológico do retorno linfático que é o
trabalho do músculo que exerce uma compressão externa sobre os vasos exercendo a
função de pressão "vis a latere". A braçadeira de gorgorão é feita sobre medida e funciona
como uma aponeurose, o que proporciona a melhora da força de compressão externa
sobre os vasos, facilitando o retorno linfo-venoso e também, é prática para higienizar, o
que passa segurança e proteção aos pacientes durante as atividades de vida diária. A
evolução das perdas foi significativa: 57% do volume do edema total, durante três dias de
tratamento intensivo, e com o uso da braçadeira de gorgorão associado à TLM-MS,
conseguiu manter-se os resultados. Segundo os autores, a manutenção dos resultados
dependerá do uso constante da braçadeira e da atividade muscular que devido à lesão
neurológica tem sido suprida com a TLM-MS, atividade muscular passiva.
Oliveira (2001), relatou caso de paciente com 49 anos, com diagnóstico de câncer no
endométrio uterino, e submetida a histerectomia radical com extirpação dos gânglios
linfáticos inguinais do antímero direito. Foi submetida a quimioterapia e radioterapia
intensiva intra-uterina e após 1 ano de tratamento apresentou linfedema no membro
inferior direito. O tratamento fisioterapêutico da referida paciente, embasou-se em terapia
8
descongestiva com o uso da drenagem linfática manual, com a duração de 20 a 25 minutos
com manobras segundo a técnica de Leduc, pressoterapia sequencial com equipamento
Angiotron, por aproximadamente 40 min com pressão de 30 mmHg do sentido distal a
proximal do membro; bandagem ou multicamadas sobrepostas, e exercícios
miolinfocinéticos. Totalizaram-se 14 sessões de tratamento. Os resultados positivos
foram constatados através da cirtometria do membro, que após o tratamento cedeu em
média de 6 a 13 cm em toda região do membro afetado.
Arieiro (2007), quis verificar a eficácia da drenagem linfática manual, na redução do
linfedema facial, após cirurgias oncológicas de cabeça e pescoço. O objeto de estudo
foram 3 pacientes, com idade entre 40 e 70 anos, submetidos à cirurgia de ressecção
tumoral de cabeça e pescoço associada a esvaziamento cervical bilateral em qualquer
nível ou à radioterapia prévia, evoluindo com linfedema facial. O tratamento consistiu em
DLM, realizada em uma sessão por dia até a alta hospitalar, sempre pelo mesmo terapeuta.
Sendo realizada bilateralmente, com o paciente em decúbito lateral com uma elevação da
cabeceira de 30º, sendo que o lado menos acometido era drenado primeiro. Os pacientes
eram orientados a realizar a auto drenagem nos intervalos do atendimento fisioterapêutico
e após a alta hospitalar. Estes recebiam um folheto explicativo com orientações sobre o
linfedema, os cuidados necessários com a pele e desenhos demonstrando a auto
drenagem. As regiões para evacuação foram divididas em duas: região axilar até a
occipital e, região occipital até temporal. As manobras de captação foram realizadas na
face, com início na região mais próxima à área temporal, afastando-se as mãos em direção
à região submandibular e/ou supracicatricial, retornando ao ponto inicial. Essas manobras
eram realizadas lentamente com uma pressão manual de aproximamente 30 a 40mmHg.
A hemiface que seria drenada foi dividida em três partes, sendo as manobras de captação
realizadas de três a quatro vezes em cada região, iniciando-se na primeira. Esse
procedimento era realizado aproximadamente três vezes antes de repetir as manobras de
evacuação. O protocolo era reproduzido cerca de 10 vezes. Para a avaliação de resultados
foram realizadas mensurações, bilateralmente, por meio de perimetria adaptada, com o
intuito de abranger um número maior de regiões acometidas. Demarcaram-se, com
caneta, os seguintes pontos: ângulos da mandíbula, mento, asas do nariz e implantações
inferiores do pavilhão auricular. Ângulos da boca e cantos externos e internos dos olhos
não foram demarcados, pois estavam bem definidos. Após o procedimento, os pacientes
permaneciam em sedestação, mantendo repouso da musculatura da mímica facial, onde
se aferia a distância entre estes com fita métrica. Para análise dos resultados, utilizou-se
o delta percentual entre as medidas pré e pós-terapia. Os pacientes foram fotografados no
início e término de cada sessão, estando sentados em uma cadeira com os pés apoiados
no chão. Em todos os casos, constatou-se diminuição de algumas medidas referentes aos
quadrantes inferiores da face e aumento de algumas medidas referentes aos quadrantes
superiores, o que indica que houve um deslocamento do linfedema em direção às vias
íntegras para sua completa absorção. A partir da análise dos resultados foi possível
perceber que a drenagem linfática manual foi eficaz para a redução do linfedema facial
após cirurgia oncológica de cabeça e pescoço no período de internação, porém, para sua
completa reabsorção, os autores sugerem um maior número de sessões.
Leal(2011), realizou um estudo piloto, com o intuito de comparar duas técnicas
fisioterapêuticas para o tratamento de linfedema pós câncer de mama. As voluntárias que
participaram do estudo, realizaram esvaziamento linfático axilar unilateral, apresentando
linfedema secundário ao tratamento no membro homolateral com diferença entre os
braços encontrada na perimetria maior ou igual a 3 cm. 12 mulheres foram objeto de
estudo, sendo dividas em dois grupos de tratamento: grupo 1 - foi aplicada a FCD
composta por cinesioterapia, drenagem linfática manual e uso de braçadeira; grupo 2 - foi
9
aplicada a EAV associada à cinesioterapia e ao uso de braçadeira. Cada grupo foi
composto por seis pacientes. A avaliação do linfedema foi feita por meio de perimetria e
volumetria. A redução do linfedema foi analisada por meio de perimetria e volumetria. A
perimetria seguiu a técnica com mensuração feita bilateralmente em seis pontos. As
mensurações foram bilaterais e realizadas na 1ª e última sessão. Os resultados referentes
à perimetria foram obtidos pela média da diferença (membro acometido - membro não
acometido) ponto a ponto. Na análise intragrupo para o grupo 1 (FCD) os valores obtidos
entre a 1ª e 2ª avaliação demonstraram que não houve diferença entre as avaliações 1 e 2
para ambos os grupos. A análise intergrupo para a perimetria também foi realizada ponto
a ponto considerando a diferença (grupo1 - grupo 2). Os valores obtidos na avaliação 1
apontando que não houve diferença entre os tratamentos aplicados. Os resultados
referentes à volumetria foram analisados por meio da média da diferença (membro
acometido - membro não acometido). Os valores obtidos para a análise intragrupo foram:
grupo 1(DLM) = - 42,75 ml e grupo 2(EE) = - 40,18 ml. A análise intergrupo, obtida pela
diferença (grupo 1 - grupo 2), apresentou os valores: avaliação 1 = 115,77 ml e avaliação
2 = 118,34 ml. Não houve diferença na volumetria entre ambos os grupos e ambas as
avaliações. Com uma amostra final de nove voluntárias, os resultados encontrados neste
estudo piloto não foram significativos para a redução do linfedema. Apesar de não haver
redução, a estabilização do linfedema também é importante, pois com o não aumento das
medidas, pode-se manter a função do membro e reduzir a incidência de infecção
recorrente. Segundo o autor, o linfedema pode ser reduzido significativamente na
primeira semana de tratamento, sendo que, após a terceira semana, a redução pode ocorrer
de maneira mais lenta e menos significativa. A partir desse momento, o tratamento deve
ser continuado para uma fase de manutenção da redução já conseguida anteriormente.
Godoy (2004), realizou estudo com objetivo de relatar a experiência inicial da drenagem
linfática no tratamento de linfedema para adolescentes. Foram estudados qualitativamente
seis pacientes adolescentes com linfedema de extremidades, sendo quatro do sexo
feminino e dois do sexo masculino. As idades variaram de 13 a 17 anos. Foram realizadas
drenagem linfática, técnica Godoy & Godoy, três vezes por semana, durante trinta dias,
orientação de vida diária para os pacientes e familiares e uso de bandagens não elásticas,
seguidas de meias elásticas para manutenção. Logo após o primeiro mês, o
acompanhamento passou a ser quinzenal, mensal e trimestral. Foram realizadas
perimetrias dos membros no início do tratamento e durante o acompanhamento. Em todos
os pacientes obteve-se a melhora clínica do linfedema, constatada pela redução
antropométrica em relação às medidas iniciais. Sabe-se que a drenagem linfática constitui
a base do tratamento, onde a cronicidade e a progressão da doença devem ser explicadas.
Portanto, exige cuidados para toda a vida, sabendo-se que estes cuidados permitem uma
evolução favorável em relação à doença. A equipe multidisciplinar e a participação da
família facilitam a adesão e a realização do tratamento.
4. Conclusão
Diferente de uma massagem convencional, a drenagem linfática é reconhecida
cientificamente, como prática complementar benéfica para aliviar sintomas de patologias
que causam edemas (ELWING, 2010). O objetivo da drenagem linfática é criar
diferenciais de pressão para promover o deslocamento da linfa e do fluido intersticial,
visando à sua recolocação na corrente sanguínea (GODOY, 2004).
Além da drenagem linfática, é recomendado um conjunto de procedimentos no tratamento
do linfedema. Fazem parte dessa abordagem as bandagens, os exercícios
10
miolinfocinéticos, os cuidados da atividade da vida diária, as infecções e os cuidados
higiênicos. O diagnóstico e a prevenção precoce do linfedema também são importantes
(GODOY, 2004).
A associação de outras técnicas, como a bandagem com elasticidade limitada com a
drenagem linfática foi mais eficiente em reduzir a circunferência de membros com
linfedema do que a drenagem linfática isolada (GODOY, 2006).
Uma das dificuldades encontradas para a elaboração desse artigo foi a escassez de
trabalhos publicados sobre os efeitos da drenagem linfática isolada sobre o linfedema. No
entanto, com os que foram encontrados, pôde-se concluir que a técnica é a base para o
tratamento do linfedema, pois os autores obtiveram bons resultados, porém, não
descreveram meios alternativos utilizados para realização da drenagem, não sendo
possível, assim, a reprodução da técnica. Também observou-se que os resultados foram
melhores e mais efetivos, quando associada a outras técnicas como a bandagem funcional
e exercícios miolinfocinéticos.
Os autores atentam ao fato da necessidade de manutenção, com prevenção contínua, para
não se perder os resultados, uma vez que se trata de uma disfunção permanente
(OLIVEIRA, 2001).
Entende-se com isso que há necessidade de maior pesquisa sobre o assunto para avanço
de conhecimentos na área, ampliando a utilização da terapia na redução do linfedema.
Referências
ARIEIRO, Elaine Gonçalves; MACHADO, Kátia de Souza; DE LIMA, Vanessa Pereira; TACANI,
Rogério Eduardo; DIZ, Andréia Maldonado. A eficácia da drenagem linfática manual no pós-operatório
de câncer de cabeça e pescoço. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 1, p. 43 - 46, janeiro / fevereiro
/ março 2007 Disponível em http://www.sbccp.org.br/wp-content/uploads/2014/11/2007_361-43-46.pdf
ARTÍBALE, Maria; GODOY, José Maria; GODOY, Maria de Fátima; BRAILE, Domingo. Uma nova
opção para tratamento de linfedema em crianças. J Vasc Br 2005;4(3):311-3.Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1677-54492005000300016&script=sci_arttext
AZOUBEL, Roberta, TORRES, Gilson de Vasconcelos, SILVA, Luzia Wilma Santana; GOMES, Fabiano
Veloso; REIS, Luciana Araújo. Efeitos da terapia física descongestiva na cicatrização de úlceras
venosas.
Rev
Esc
Enf
USP,
2010,
44(4):
1085-92.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v44n4/33.pdf
BARBOSA, Gerlândia Pereira; MERGULHÃO, Shirlei Maria. A eficácia da drenagem linfática manual
como tratamento fisioterapêutico no edema em membros inferiores de paciente no final da gestação.
Revista
Presciência,
vol.
5,
pag.
7,
2012.
Disponível
em:
http://www.faculdadesaomiguel.com.br/Presciencia5A.pdf
CONFORTO, Edivandro Carlos; AMARAL, Daniel Capaldo. Roteiro para revisão bibliográfica
sistemática: Aplicação no desenvolvimento de produtos e gerenciamento de projetos. 8° Congresso
brasileiro de gestão e desenvolvimento de produto. Porto Alegre, RS, Brasil. Setembro, 2011.
DA LUZ, Naiane; LIMA, Andréa. Recursos fisioterapêuticos em linfedema pós-mastectomia: uma
revisão de literatura. Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 1, p. 191-200, jan./mar. 2011 disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-51502011000100022&script=sci_arttext
ELWING, Ary; SANCHES, Orlando. Drenagem linfática manual: Teoria e prática. Editora senac, São
Paulo,
2010.
Disponível
em:
http://books.google.com.br/books?id=LmoEG3QxbkEC&pg=PA7&dq=drenagem+linf%C3%A1tica+linf
edema&lr=&hl=ptBR&source=gbs_toc_r&cad=3#v=onepage&q=drenagem%20linf%C3%A1tica%20linfedema&f=false
11
DE DOMENICO, Giovanni. Técnicas de massagem de Beard: princípios e prática de manipulação de
tecidos moles. [Tradução Débora Rodrigues Fonseca, et. al.] – Rio de Janeiro. Elsevier, 2008.
FERREIRA, Juliana de Jesus; MACHADO, Aline Fernanda Perez; TACANI, Rogério; SALDANHA,
Maria Elisabeth; TACANI, Pascalle Mutti; LIEBANO, Richard Eloin. Drenagem linfática manual nos
sintomas da síndrome pré-menstrual: Um estudo piloto. Fisioterapia e Pesquisa. São Paulo, v 17, n 1,
pag 75-80, janeiro-março de 2010. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S180929502010000100014&script=sci_arttext
GODOY, José Maria; BRAILE, Domingos Marcolino; GODOY, Maria de Fátima. Bandagem co-adesiva
e de baixa elasticidade no tratamento do linfedema. Revista de angiologia e cirurgia vascular, 12 (3),
87-89,
julho-setembro
de
2003.
Disponível
em:
http://www.drenagemlinfatica.com.br/site/uploads/78i0tswndyf84zph.pdf
GODOY, José Maria; GODOY, Maria de Fátima; GODOY. Drenagem linfática manual: novo conceito.
J. Vasc. Bras. Sociedade Brasileira de angiologia e cirurgia vascular. 3(1):77-80, 2004. Disponível em:
http://www.jvascbr.com.br/04-03-01/04-03-01-77/04-03-01-77.pdf
GODOY, José Maria; GODOY, Maria de Fátima; GODOY. Drenagem linfática no tratamento de
linfedema em adolescentes. Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular - maio/junho - nº 1 – 2004.
Disponível em http://www.drenagemlinfatica.com.br/site/uploads/8cupikh1xbvmximg.pdf
GODOY, José Maria; GODOY, Maria de Fátima; GODOY, Moacir Fernandes; BRAILE, Domingos
Marcolino. Drenagem linfática e bandagem auto-adesiva em paciente com linfedema de membros
inferiores. Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular. 16:207-211, 2006. Disponível em:
http://jvascbr.com.br/revistas-antigas/2000/6/03/2000_a16_n6_ok-3.pdf
GODOY, Maria de Fatima Guerreiro; LIBANORI, Daniel; PINTO, Renata Lopes; GODOY, Jose Maria
Pereira. Tratamento intensivo do linfedema, pós-tratamento de câncer de mama, em pacientes com
lesão neurológica. Acta Fisiátrica. Instituto de medicina física e reabilitação. Vol.20, n. 3, setembro de
2008. Disponível em http:// http://www.actafisiatrica.org.br/detalhe_artigo.asp?id=517
JAMMAL, Millena Prata; MACHADO, Ana Rita Marinho; RODRIGUES, Leiner Resende. Fisioterapia
na reabilitação de mulheres operadas por câncer de mama. Revista O Mundo da Saúde, São Paulo,
32(4):506-510,
2008.
Disponível
em:
http://www.saocamilosp.br/pdf/mundo_saude/65/12_Fisioterapia_baixa.pdf
LEAL, Nara Fernanda Braz; CARRARA, Hélio Humberto Angotti; VIEIRA, Karina Franco; FERREIRAS,
Cristine Jorge. Tratamentos fisioterapêuticos para o linfedema pós-câncer de mama: uma revisão de
literatura. Rev Latino-am Enfermagem, 2009. Setembro-outubro; 17(5) Disponível em
http://www.eerp.usp.br/rlae
LEAL, Nara Fernanda Braz da Silva; DIAS, Letícia Alves Rios; CARRARA, Hélio Humberto Angotti;
FERREIRA, Cristine Homsi Jorge. Linfedema pós-câncer de mama: comparação de duas técnicas
fisioterapêuticas - estudo piloto. Fisioterapia e movimento, vol.24, no.4, Curitiba Out./Dez. 2011.
Disponível
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103
51502011000400008&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
MARCUCC, Fernando Cesar Iwamoto. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com
câncer. Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77. Disponível em:
http://teste.luzimarteixeira.com.br/wp-content/uploads/2010/12/ca-fisio-e-terapia-manual.pdf
MEIRELLES, M.C.; MAMEDE, M.V.; SOUZA, L.; PANOBIANCO, Marislei Sanches. Avaliação de
técnicas fisioterapêuticas no tratamento do linfedema pós-cirurgia de mama em mulheres. Revista
brasileira de fisioterapia, São Carlos, v. 10, n. 4, p. 393-399, out./dez. 2006. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v10n4/05.pdf
OLIVEIRA, J.; CÉSAR, T.B. Influência da fisioterapia complexa descongestiva associada à ingestão
de triglicerídeos de cadeia média no tratamento do linfedema de membro superior. Revista Brasileira
12
de Fisioterapia, São Carlos, v. 12, n1, pag 31-6, jan/fev, 2008.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-35552008000100007
Disponível
em:
OLIVEIRA, Maria Aparecida; BELCZAK, Cleusa Emma; BERTOLINI, Sonia Maria. Intervenção da
fisioterapia no tratamento de linfedema: relato de caso. Arq. Ciências Saúde UNIPAR. 2001.
Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/regional/resources/lil-350977
PICCININ, Aline Martinelli; MELLO, Pâmela Billig; BEM, Daiane Muller; SILVA, Andressa; ROSA,
Patricia Viana. Redução do Edema em Membros Inferiores através da Drenagem Linfática Manual:
Um Estudo de Caso. Revista Inspirar, Volume 1, Número 2, agosto/setembro de 2009. Disponível em:
http://www.inspirar.com.br/revista/wpcontent/uploads/2010/04/revista_cientifica_inspirar_edicao_2_2009.pdf
SOLIGO, Cássia; GODOY, José Maria; GODOY, Maria de Fátima; TAGLIETTO, Vanessa. Nova técnica
de drenagem linfática melhorando o padrão linfocintiligráfico no linfedema traumático: relato de
caso. Arq Ciênc Saúde 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/fp/v18n2/15.pdf
TACANI, Rogério Eduardo; TACANI, Pascale Mutti; LIEBANO, Richard Eloin. Intervenção
fisioterapêutica na drenagem linfática manual iatrogênica: Relato de caso. Fisioterapia e Pesquisa, São
Paulo, v. 18, n 2, p. 188-94, abril-junho. 2011. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/fp/v18n2/15.pdf