Cariótipo em Sangue Periférico - Questionário

N. da Ficha:
Questionário para o Exame de Cariótipo em Sangue Periférico
Caro cliente,
Você está recebendo um questionário que é muito importante para a análise de consistência do seu
resultado. Pedimos a gentileza de preenchê-lo.
Nome do Cliente: __________________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____ Telefone para contato: ________________________
Médico solicitante: _______________________________ Telefone: __________________________
Motivo da solicitação do exame: _______________________________________________________
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1-Faz uso de algum medicamento:
( )SIM ( )NÃO
Qual: _____________________________________________________________________________
2- É portador de alguma alteração genética?
( ) SIM ( ) NÃO
Se “SIM” por favor, defina: ___________________________________________________________
3-Possui retardo de crescimento?
( )SIM ( )NÃO
Se “SIM” por favor, defina: ___________________________________________________________
4-Possui algum parente com alteração genética?
( )SIM ( )NÃO
Qual o grau de parentesco; ____________________________________________________________
5-No caso de fertilidade.Possui histórico de aborto anteriormente?
( )SIM ( )NÃO
Se “SIM” por favor, defina:___________________________________________________________
6-Exame de Cariótipo anterior?
( )SIM ( )NÃO
Se “Sim” por favor, especifique o resultado ______________________________________________
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Quest.CITO DASA Versão 01 / OBS: Encaminhar este questionário para o Setor de Citogenética no Hosp. São Luiz-Itaim
7-Outras observações que achar importante: ______________________________________________
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Obs: Qualquer duvida ao preencher este questionário, fale com nossos colaboradores para melhor
esclarecimento:
Nome do responsável: _____________________________________________________
Data:_____/____/_____
Assinatura: ________________________________________________________________________
Quest.CITO DASA Versão 01 / OBS: Encaminhar este questionário para o Setor de Citogenética no Hosp. São Luiz-Itaim