assistência de enfermagem no atendimento inicial de urgência e

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO
INICIAL DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA AO
TRAUMATIZADO
Andréa Brasil Gonsalves Araújo
Fernando Reis Espírito Santo(Orientador)
1
2
RESUMO: Este estudo aborda sobre o trauma que representa a principal causa de morte entre
a população jovem, na faixa etária entre 10 a 30 anos, causa esta que reflete diretamente na
população economicamente ativa e participante da comunidade. As consequências imediatas
de um acidente podem refletir-se a vários níveis corporais, isoladamente ou em associação,
levando à necessidade de preparação dos profissionais de enfermagem para agir
adequadamente em cada situação, oferecendo serviços de qualidade que diminuam o risco de
morte e previnam ao máximo as incapacidades residuais. Tem como objetivo, analisar a
assistência de enfermagem prestada ao traumatizado a partir das produções científicas do
período de 2005 a 2011. Este estudo aborda sobre a assistência do profissional enfermeiro, ao
paciente traumatizado na urgência e emergência. Trata-se de uma pesquisa descritiva
exploratória de caráter qualitativo, trata-se de uma pesquisa bibliográfica, pois consultou-se
livros, artigos, revistas e outras fontes teóricas. Os resultados deste estudo, nos mostra que a
existência de um serviço de atendimento pré-hospitalar (APH) integrado ao sistema de saúde
pode influir na diminuição das taxas de morbidade e mortalidade por trauma decorrente de
diversas especialidades.
Palavras-chave: Enfermagem; Assistência; Atendimento inicial; Traumatizado.
ABSTRACT: This study addresses nursing care in the initial care to the injured. Aims to
analyze the nursing care provided to trauma from the scientific productions of the period 2005
to 2011. It appears that the trauma is the leading cause of death among young people, aged
10-30 years, because it reflects directly on the economically active population and community
participant. The immediate consequences of an accident can be reflected at various levels of
body, alone or in combination, leading to the need for preparation of nursing professionals to
act appropriately in each situation, offering quality services that reduce the risk of death and
prevent the most residual disability. This is a descriptive exploratory qualitative, it is a
literature search, as we referred to books, articles, magazines and other theoretical sources.
Within the results, it can be seen that the existence of a service pre-hospital care (PHC)
integrated into the health system can influence the reduction of morbidity and mortality due to
trauma from various specialties.
Key-words: Nursing Care, Home Care, Traumatized.
________________
¹ Graduada em Enfermagem pela UCSAL – Universidade Católica de Salvador, pós-graduada em enfermagem
obstetrícia pela Atualiza Associação Cultural e enfermagem do trabalho pela IBPEX/ FACINTER- FATEC.
2
Doutor em Educação pela PUC/SP – Professor da UFBA.
1 INTRODUÇÃO
O aumento da mortalidade por trauma é hoje um fenômeno mundial que atinge tanto
países desenvolvidos como em desenvolvimento. No Brasil, os problemas de violência e os
acidentes, têm implicações de grande magnitude na saúde pública, provocando um forte
impacto na morbimortalidade da população (ANTUNES; DAL SASSO, 2008).
Ao refletir sobre as implicações sociais do trauma, constata-se, também, que os
acidentes e violências resultam tanto de ações intencionais, quanto acidentais, das omissões
humanas e de condicionantes técnicos sociais, podendo ser provocados por indivíduos,
grupos, classes e nações, que resultam em danos físicos, sociais ou morais a si próprios e aos
outros (MANTOVANI, 2006).
Ainda, de acordo com este autor (2006, p. 64), “a faixa etária mais afetada por trauma
se encontra entre 05 e 39 anos de idade”, ou seja, são crianças, adolescentes e adultos jovens,
constituindo-se como a primeira causa de morte na população predominantemente masculina
de até 40 anos, pela maior exposição destes indivíduos aos acidentes e a violência urbana.
Desta forma, as consequências imediatas de um acidente podem refletir-se a vários
níveis corporais, isoladamente ou em associação, levando à necessidade de preparação dos
profissionais de enfermagem para agir adequadamente em cada situação, oferecendo serviços
de qualidade que diminuam o risco de morte e previnam ao máximo as incapacidades
residuais.
O alto grau de morbimortalidade e sequelas apresentadas pelas vítimas de trauma, bem
como, a complexidade e abrangência que envolve o cuidado a este traumatizado, exigem da
enfermagem, ações articuladas, individualizadas, integradas e contínuas às vítimas
(ANTUNES; DAL SASSO, 2008).
A gravidade dos traumatismos relaciona-se, muitas vezes, com lesões associadas que
podem levar à morte ou dificultar o diagnóstico preciso e, consequentemente, a terapêutica
adequada para o caso específico.
Vale destacar a necessidade de uma maior atenção aos pacientes de trauma, pois estes
podem chegar ao serviço de urgência em condição clínica considerada satisfatória e evoluir
muito rapidamente para a morte, por isso deve ser sempre considerado uma vítima em estado
grave, mesmo que não apresente sinais clínicos ostensivos.
A pesquisa justifica-se pelo interesse em desenvolver um estudo onde seja possível
discutir o conhecimento científico acerca da assistência de enfermagem no atendimento inicial
ao traumatizado e assim por em prática uma melhor assistência prestada pelo profissional de
enfermagem que é um componente imprescindível na assistência as vítimas.
Diante desse contexto, estabeleceu-se o seguinte problema de pesquisa: o que diz a
literatura sobre a assistência de enfermagem no atendimento inicial de urgência e emergência
ao traumatizado no período de 2005 a 2011?
A partir da contextualização e formalização do problema de pesquisa, este estudo
apresenta como objetivo: analisar a assistência de enfermagem prestada ao traumatizado a
partir das produções científicas do período de 2005 a 2011.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 ATENDIMENTO AO TRAUMATIZADO
Sabe-se que os traumatismos são uma das principais causas de morte em todo o
mundo, além de ser um dos problemas de saúde mais graves. No Brasil, corresponde à
segunda causa de morte no geral e resulta em mais anos perdidos de vida potencial do que
qualquer outra causa (BRASIL, 2007).
Neste sentido, os traumatismos constituem uma enfermidade devastadora e destrutiva
que afeta especialmente jovens, os membros mais produtivos da sociedade, além de possuir
características específicas que os diferem dos demais, são pessoas que, na maioria das vezes,
deixam o estado de higidez e assumem um quadro grave, considerando ainda, o tratamento
hospitalar e o período de reabilitação, que, em alguns casos, se estende por meses ou ainda,
prolonga-se por toda a vida (SOBÂNIA, 2003).
Pires e Starling (2006) reforçam que a grande maioria dos traumas fatais poderia
apresentar evolução diferente se abordados devidamente nos primeiros minutos após o
acidente, principalmente no que diz respeito à assistência respiratória, ao controle imediato da
hemorragia, à imobilização e a remoção. Dessa forma, é imprescindível que a equipe de saúde
conheça os pontos fundamentais para um atendimento eficiente ao traumatizado, entre estes
pode-se destacar: o atendimento de emergência, que começa antes da chegada da vítima, com
preparo individual da equipe, gerenciamento de recursos humanos e materiais, atuação
conjunta interdisciplinar e condições de trabalho.
Neste mesmo sentido, Lopes (1992, p. 642), afirma que:
Os princípios fundamentais de atendimento ao traumatizado podem ser identificado
da seguinte maneira: segurança da equipe (primária e secundária) inicio sistemático
e imediato de atendimento, medidas gerais de suporte, estabelecimento temporário e
posteriormente definitivo de diagnóstico, condutas terapêuticas e imediatas e o
atendimento em equipe.
Neste contexto, observa-se que novos paradigmas requerem a implantação da
capacidade de garantir a segurança, promovendo a saúde, protegendo a vida e o patrimônio.
No entanto, é fundamental entender que os aspectos inatos de segurança, não podem se
desenvolver sem a mesma implementação e atenção tecnológica (BRASIL, 2007).
Deve-se entender o produto “segurança” como um conjunto que envolve ações de
planejamento, mudança de comportamentos, capacitação de pessoal, aquisições de
equipamentos, redefinições de projetos, que devem estar disponibilizados à comunidade de
forma harmônica, contando, como principal objetivo, a promoção da segurança
indiscriminadamente (ARESCO, 2007).
Entende-se aqui como segurança o estado no qual os perigos e condições que levam ao
dano físico, psicológico ou material são controlados no sentido de preservar a saúde e o bem
estar das pessoas. É um recurso essencial da vida que os indivíduos necessitam para realizar
suas aspirações. Acrescenta-se que a segurança, além de ser como a saúde, um direito
fundamental dos seres humanos, é também um pré-requisito para a manutenção e melhoria do
bem estar da população (TEMBELLINI; OSANAI, 2001).
As intervenções rápidas podem ser eficazes na redução da taxa de morbimortalidade.
Conforme Smeltzer e Bare (1998, p. 164):
A morte pode ocorrer em três frases. A primeira fase ocorre imediatamente após a
agressão e corresponde a cerca de 50% das mortes devido a trauma, e geralmente
decorre de lacerações cardíacas, na aorta ou lesões a nível do tronco cerebral. A
segunda fase de morte ocorre dentro das primeiras 1 – 2 horas após a agressão,
representando cerca de 30% do total destas fatalidades. Estes doentes, normalmente
têm traumatismos no baço, fígado, pulmão ou outros órgãos, o que resulta numa
significativa perda de sangue. Este é o grupo, no qual os cuidados definitivos ao
doente politraumatizados podem ter mais efeitos. A terceira fase destas mortes
ocorre dias a semanas após a agressão, geralmente durante o internamento em
unidades de cuidados intensivos e, geralmente é causada por complicações ou
falência multissistêmica.
É notório que o encurtamento do tempo mediado entre a agressão e a prestação de
cuidados é essencial para a sobrevivência das vitimas de trauma, sendo imprescindível o
atendimento em equipe, pois a princípio esta deve estabelecer um diagnóstico temporário para
que seja possível direcionar as intervenções.
Nas últimas décadas ocorreram progressos fundamentais no tratamento das vítimas
com lesões traumáticas, e melhorias significativas tanto nos cuidados pré-hospitalares como
nos serviços de emergência. Estes avanços afetaram todo o sistema de saúde, pois
possibilitaram o recebimento de vítimas com traumatismos complexos e multissistêmicos, que
exigem cuidados de enfermagem complexos.
2.1 Fisiopatologia do Trauma
O traumatismo é uma patologia que exige diagnóstico precoce e tratamento imediato,
devido às grandes alterações provocadas na dinâmica respiratória e circulatória (BRASIL,
2007).
Sendo assim, a hipóxia tecidual, a hipercarbia e a acidose são resultados frequentes do
trauma. A hipóxia tecidual resulta de uma oferta inadequada de oxigênio aos tecidos, causada
pela hipovolêmia, por alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão,
hematoma, colapso alveolar, entre outros) e por alterações nas relações pressóricas
intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, entre outros), a hipercarbia
implica em hipoventilação (LIMA, 2001).
Agudamente, a hipóxia é mais importante. A acidose é causada pela ventilação
inadequada, por alterações nas relações pressóricas intratorácicas, por depressão do nível da
consciência, e outros sinais e sintomas. Já a acidose metabólica é causada pela hipoperfusão
dos tecidos (choque).
Diante do exposto, é de extrema importância que a enfermagem leve em consideração
alguns fatores que contribuem para uma rápida evolução do quadro clínico das vítimas de
trauma, entre estes se destacam a idade, alergias, medicamentos em uso, patologias associadas
e prenhez, líquidos e alimentos ingeridos e o ambiente da ocorrência que constituem a
cinemática do trauma.
2.2 Avaliação
Conforme Swearingen (2005, p. 147) a preservação da sobrevida da vítima e a
otimização da chance para uma vida sem incapacitação depende da determinação rápida e
exata da extensão dos traumatismos, sendo essencial realizar uma avaliação completa e
rápida.
A primeira meta na avaliação é determinar a condição atual da vítima através do
estabelecimento inicial de uma impressão geral do seu estado, e de valores basais para o
estado respiratório, circulatório e neurológico da mesma. Em seguida, são rapidamente
encontradas as condições com risco de vida, e iniciam-se intervenção urgente e reanimação.
São identificadas e atendidas quaisquer condições que necessitam de atenção antes que a
vítima possa ser removida (PHTLS, 2007).
Diante desse, contexto e se o tempo permitir, mais frequentemente quando a remoção
está sendo efetuada, é feita uma avaliação detalhada de lesões sem risco de vida ou lesões que
comprometem o membro.
Gomes (1998) afirma que o exame físico inclui:
a) Inspeção: exame visual minucioso que pode ser feito em menos de 30 segundos. A
inspeção pode revelar escoriações, lacerações, distensão de veias do pescoço, desvio de
traquéia, enfisema subcutâneo, ferimentos abertos em tórax, assimetria de expansão ou
movimentação paradoxal da parede torácica. É preciso estar atento a presença de cianose, pois
esta é um sinal tardio de hipóxia.
b) Palpação: a palpação deve ser feita pesquisando a presença de pontos dolorosos,
crepitação óssea, enfisema subcutâneo e segmento instável da parede torácica através do
toque. A dor pode levar a vítima a apresentar uma “imobilização” ou tentativa de limitar a
movimentação do tórax.
c) Ausculta: o pescoço, os pulmões e o abdômen devem ser auscultados, verificandose sopros e frêmitos no trajeto das carótidas, alteração dos ruídos hidro – aéreos e a presença
ou ausência de murmúrios vesiculares, o volume inspirado e a simetria do fluxo de ar.
Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular em um lado do tórax da vítima de trauma
pode indicar a presença de ar ou sangue no espaço pleural.
d) Percussão: a percussão do tórax e do abdômen deve ser feita após o trauma com o
objetivo verificar a presença de sons timpânicos, hipertinpânicos ou de macicez.
2.3 Mecanismo de Lesão
O traumatismo ocorre quando uma força energética externa atinge um corpo, causando
alterações estruturais ou fisiológicas e diversas lesões. Essas forças externas podem ser
formas de energia de radiação, elétrica, química ou mecânica.
Neste contexto, o mecanismo de lesão está relacionado com o tipo de impacto que
provocou a lesão e a subseqüente resposta tecidual. A lesão acontece quando a força do
impacto deforma os tecidos além da sua capacidade de suportar. As feridas e o efeito da lesão
variam na dependência do agente agressor e de fatores pessoais e ambientais, como a idade e
o sexo do indivíduo, a presença de processo patológico subjacente e a região geográfica
(ARESCO, 2007).
Figura 01: Mecanismo de Lesão por Impacto.
Fonte: Disponível em: http://>www.mobilidadesport.com>Acesso em: 14 Fev. 2012.
Analisando a figura pode-se dizer que é imprescindível que o profissional de
enfermagem apresente um conhecimento prévio sobre o mecanismo de lesão do trauma, pois
só assim ele poderá antecipar e prever as potenciais lesões internas.
Neste sentido Pinto e Saraiva (2003) afirmam que os traumatismos estão fortemente
associados a três tipos de mecanismos, são eles:
1. Trauma por impacto: o mecanismo de trauma por impacto ou por pancada resulta na
maioria das vezes, de acidentes com veículos motorizados, desportos de contato, pancada ou
quedas.
As lesões resultam das forças suportadas durante uma rápida mudança de velocidade
(desaceleração). Como o corpo pára subitamente, os tecidos e órgãos continuam a deslocar-se
para frente. Esta súbita mudança de velocidade causa lesões que originam laceração ou
esmagamento da estrutura interna do corpo.
Este tipo de trauma ocorre sem comprometimento da integridade cutânea. O grau do
trauma é relacionado à transferência de energia que causa a deformação do tecido e a resposta
da estrutura anatômica envolvida. Por exemplo, os órgãos ocos (como o estômago e a bexiga),
que tendem a ser compressíveis quando uma força é aplicada, têm menos chance de se romper
que os órgãos sólidos (como fígado e o baço), que são menos compressíveis.
2. Trauma por desaceleração (ou contusão): caracterizado por processo infamatório em
pulmão e/ ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado
linfomonocitário o que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, a vítima terá algia
local, porém sem alterações no momento do trauma. Após um período de 24h, no entanto, a
vítima apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia (raio x de tórax com aspecto
fioconoso; diminuição do murmúrio vesicular; dispnéia; ausculta semelhante a quadro de
pneumonia).
No coração ocorre, geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função
cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves). A insuficiência cardíaca deve ser tratada
com diurético, digital e suporte hemodinâmico. As arritmias devem ser tratadas com
antiarritmicos específicos.
Além disso, devem ser realizados raio x seriados até 45h após o trauma. Seu
diagnóstico é feito, basicamente, através da clínica, de eletrocardiograma e de dosagens de
enzimas cardíacas de modo seriado.
Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de
grandes alturas. O choque frontal contra um obstáculo rígido, como, por exemplo, o volante
de um automóvel, causa a desaceleração rápida da caixa torácica com continuação do
movimento dos órgãos intra-torácicos, pela lei da inércia. Na desaceleração brusca, o coração
e a aorta descendente basculam para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo.
Já em quedas de grandes alturas, quando o individuo cai sentado ou em pé, podem
ocorrer lesões da valva aórtica. No momento da diástole ventricular (quando a valva está
fechada), pela inércia vertical, ocorre uma grande força exercida pelo volume de sangue à
montante da valva, forçando-a, causando seu rompimento.
3. Trauma penetrante: este mecanismo resulta de agressão por armas brancas, de fogo,
objeto pontiagudo ou estilhaços de explosões que penetram a pele com prejuízo das estruturas
internas. As lesões podem ser ignoradas, pois o aspecto exterior da ferida não determina a
extensão da lesão interior. Os projéteis de alta velocidade, por exemplo, podem criar
cavidades interiores até dez vezes superiores ao tamanho da bala.
Vários são os fatores que determinam a extensão da lesão sofrida em consequência de
um traumatismo penetrante. Armas e objetos diferentes causam tipos de lesões distintas. A
gravidade da ferida depende do tipo de arma ou objeto, da distância e ângulo em que se insere
no corpo.
As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia
cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais
grave e de difícil tratamento.
Pode-se observar a importância de se conhecer a trajetória da lesão, pois diversos
mecanismos se associam a padrões específicos do acidente. Por exemplo, após uma colisão de
frente os condutores tem uma maior frequência de lesões do que os passageiros do banco de
trás, porque o condutor entra em contato com a estrutura do volante.
Outro ponto interessante, a saber, no caso do trauma penetrante é que o objeto
penetrante determina o dano sofrido. As armas de baixa velocidade (pistola, faca) danificam
apenas, habitualmente o que se encontra no seu caminho. As armas de alta velocidade
(carabina, espingarda ou calibre 38) produzem lesões mais graves, pois associam a
transferência maciça de energia e destruição dos tecidos. Dessa forma, independente do
mecanismo de lesão, os cuidados imediatos às vítimas de trauma são a sua estabilização e
remoção.
A estabilização efetua-se pela inspeção e intervenções relacionadas com as vias aéreas
e proteção da coluna cervical, respiração e ventilação, circulação e controle de hemorragia,
estado neurológico e exposição com controle da temperatura (ABCDE) e a remoção para uma
unidade hospitalar adequada realizada por via terrestre, na maioria dos casos, ou por via aérea,
em apenas algumas situações.
3 SISTEMATIZANDO O ATENDIMENTO INICIAL AO TRAUMATIZADO
O serviço de urgência aborda uma sistemática às vítimas de trauma que incluem
avaliação primária e avaliação secundária, as quais devem ser efetuadas simultaneamente com
a reanimação e cuidados específicos, quando se fizer necessário. A vítima de trauma encontrase na maioria das vezes em estado crítico, e por isso a equipe de enfermagem deve estar atenta
e preparada para atuar nos diversos níveis.
Mais especificamente, o trauma leva com frequência a hipóxia tecidual, o que segundo
Bernini (1996, p. 94) é resultado de um ou mais fatores associados, que são: queda do volume
sangüíneo circulante; distúrbio na ventilação pulmonar; contusão pulmonar e alterações do
espaço pleural. Daí a indispensável atenção da equipe para com a vítima de trauma, visto que
os fatores mencionados podem levar a uma maior gravidade do quadro clínico do
traumatizado.
Neste mesmo contexto, Basílio (1995, p. 78) afirma que:
O atendimento da vítima deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de
prioridade, comuns aos vários típicos de traumas (ABCDE do trauma, que tem por
objetivo manter a ventilação e perfusão adequada, evitando, assim as deficiências
respiratórias e circulatórias pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica).
É imprescindível destacar a importância da sistematização da assistência, onde jamais
deve-se passar para a próxima fase sem que a anterior tenha atingido seu objetivo. Conforme
PHTLS (2007, p. 68):
As principais preocupações para avaliação e atendimento do traumatizado são as
seguintes, em ordem de importância: (1) via aérea, (2) ventilação, (3) oxigenação,
(4) controle de hemorragia, e (5) perfusão. Esta seqüência protege a habilidade de o
organismo ser oxigenado e a habilidade das hemácias em levar oxigênios para os
tecidos. O controle da hemorragia, que é temporário na cena, mas permanente na
sala de operação, depende de transporte rápido pelos socorristas e da presença de
uma equipe de trauma imediatamente disponível na chegada ao hospital.
Desse modo, a ordem da avaliação primária e secundária deve ser seguida
criteriosamente. Pois, para algumas vítimas deve-se gastar menos de uma hora para dar o
tratamento enquanto com outro pode-se gastar mais tempo.
Ainda de acordo com o PHTLS (2007, p. 70) dois componentes estão incluídos
em uma avaliação da cena:
1. Segurança: a primeira preocupação na aproximação de qualquer cena é a
segurança de equipe. Se a cena está insegura, a enfermagem deve manter-se afastado
até que equipes apropriadas tenham garantido a segurança da cena. A enfermagem
deve determinar se familiares ou outras testemunhas que estavam presentes na cena
podem ter sido os agressores, portanto representando risco potencial para o paciente
ou o próprio socorrista.
2. Situação: a enfermagem deve fazer várias perguntas para ajudar na abordagem da
situação: Qual foi o mecanismo do trauma? Quantas pessoas estão envolvidas e
quais são suas idades? É necessária outra ambulância para tratamento ou transporte?
É necessário ajuda mútua? É necessário equipamento especial para salvamento ou
retirada de ferragens? Além destas, outras perguntas podem surgir no momento.
Outra precaução fundamental de segurança é a preocupação da enfermagem contra
doenças transmissíveis. Todo profissional de saúde, incluindo a enfermagem, deve adotar
precauções-padrão no contato com a vítima. Além destas precauções, o profissional deve ser
muito cuidadoso com equipamentos perfurantes (agulhas, bisturi, entre outros) que estiverem
contaminados com sangue ou secreções da vítima.
3.1 Avaliação Primária
Assim que a vítima de trauma chega ao serviço de urgência é preciso iniciar a
avaliação primária, onde são reavaliadas e tratadas as situações que ameaçam a vida. Assim, o
exame primário começa com uma visão simultânea ou global do estado respiratório,
circulatório e neurológico da vítima.
Convém destacar que à medida que a enfermagem aborda a vítima, ela pode observar
se o mesmo está respirando efetivamente, se está acordado ou sem resposta, se consegue se
sustentar e se apresenta movimentação espontânea.
Segundo o PHTLS (2004) os cinco passos da avaliação primária em ordem de
prioridade são: vias aéreas e controle da coluna cervical; respiração (ventilação); circulação e
sangramento; incapacidade (avaliação neurológica); exposição e proteção do ambiente.
A – Vias aéreas e controle da coluna cervical: Aqui deve-se certificar a
permeabilidade das vias aéreas certificando-se que não existe perigo de obstrução. Se
identificado alguma obstrução, realizar o tratamento imediato, garantindo assim a ventilação
(elevação do mento e tração da mandíbula uso de cânula orofaríngea ou nasofaríngea ou
intubação endotraqueal, traqueostomia). Também pode ser notado sinal de insuficiência
respiratória, como tiragem de fúrcula, aleteo nasal. A orofaringe sempre deve ser examinada a
procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em vítimas com alterações da
consciência.
É importante destacar a suspeita de lesão da medula espinhal até que seja finalmente
excluída. Portanto, quando permeabilizar as vias aéreas, a enfermagem deve lembrar que
existe a possibilidade de lesar a coluna cervical. O movimento excessivo pode tanto causar
quanto agravar lesões neurológicas, porque pode ocorrer compressão óssea na presença de
uma coluna fraturada.
A solução é ter certeza de que o pescoço foi manualmente mantido em posição neutra
durante a abertura das vias aéreas e a realização da ventilação necessária. Isto não significa
que os procedimentos de manutenção das vias aéreas descritos não podem ou não devem ser
conduzidos. Significa que devem ser feitos enquanto se protege a coluna de movimento
desnecessário.
Uma vez que a enfermagem tenha imobilizado o pescoço a fim de proteger a coluna
cervical, deverá imobilizar toda a coluna do paciente. Logo, todo o corpo da vítima deverá ser
alinhado e imobilizado.
B – Respiração (ventilação): Uma boa ventilação exige funcionamento adequado dos
pulmões, parede torácica e diafragma. O tórax do paciente deve estar exposto para se avaliar a
expansibilidade do mesmo. Este deve ser também inspecionado e palpado na busca de lesões
que possam comprometer a ventilação. Deve ser realizada ausculta para confirmar fluxo de ar
nos pulmões, a percussão poderá também revelar presença de sangue e/ou ar nos pulmões.
Desta forma, deve-se realizar uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão
respiratório, através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos
paradoxais (afundamento torácico, simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal,
enfisema subcutâneo. Nesta fase, também deve se suspeitar, frente a sintomas característicos,
de contusão pulmonar, Hemotórax maciço pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e
tamponamento cardíaco, pois são lesões que se não identificadas e tratadas prontamente,
levam rapidamente ao óbito).
A avaliação da freqüência ventilatória pode ser dividida em cinco níveis: apnéia; lenta
(< 12 v/m); normal (12 – 20 v/m) e muito rápida (>30 v/m).
C – Circulação e sangramento: Nesta etapa deve-se identificar e controlar hemorragia
externa, a qual se classifica em três tipos: sangramento capilar; sangramento venoso;
sangramento arterial. A hemorragia pode ser controlada por meio de pressão direta, elevação
da extremidade, pontos de pressão e torniquetes, este usado exclusivamente em casos de
amputação de membros.
O controle da hemorragia é uma prioridade, o controle rápido da perda de sangue é um
dos objetivos mais importantes no tratamento de uma vítima de trauma. Por isso, o exame
primário não pode seguir adiante se o sangramento não estiver controlado. Caso ocorra
suspeita de hemorragia interna, deve rapidamente expor o abdome da vítima para inspecionar
e palpar procurando sinais de lesão.
Para uma avaliação geral, realiza-se monitorização da pressão arterial, do pulso
(qualidade, freqüência, regularidade: ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar
ausência de pulso radial e pedioso), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes
parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório.
D – Incapacidade (avaliação neurológica): Esta etapa tem como objetivo determinar o
nível de consciência da vitima e inferir o potencial de hipóxia. Para o nível de consciência
diminuído deve-se atentar para quatro possibilidades: oxigenação cerebral diminuída (devido
a hipóxia e/ou hipoperfusão); lesão do sistema nervoso central; intoxicação por drogas ou
álcool; distúrbios metabólicos (diabetes, convulsão, parada cardíaca).
A ferramenta utilizada para determinar o nível de consciência é a Escala de Coma de
Glasgow, que encontra-se dividida em três seções: (1) Abertura ocular, (2) Melhor resposta
verbal, (3) Melhor resposta motora. O seu escore máximo é de 15, indicando uma vitima sem
dano neurológico, enquanto o menor escore, de 3, é em geral um sinal de péssimo
prognóstico. Um escore menor que 8 indica uma lesão grave, 9 a 12 lesão moderada, e 13 a 15
lesão mínima. Um escore menor ou igual a 8 é indicação para intubação da vítima.
Se o paciente não está acordado, orientado e capaz de obedecer a comandos, devem
ser rapidamente avaliadas as pupilas. As pupilas estão iguais e redondas, fotorreagentes? As
pupilas são iguais umas às outras? Cada pupila está redonda e com aparência normal, e reage
apropriadamente à luz contraindo ou está sem resposta e dilatada? Um escore menor que 14
na Escala de Coma de Glasgow, combinado com um exame pupilar anormal, pode indicar a
presença de uma lesão cerebral potencialmente letal.
O nível de consciência da vitima pode também ser avaliado aplicando-se o acrônimo
AVDI, que significa: A – Alerta; B – Responde a estímulo verbal; D – Responde a estímulo
de dor e I – Inconsciente.
Apesar de o AVDI ser mais rápida que a Escala de Coma de Glasgow, propicia
informações menos exatas.
E – Exposição e proteção do ambiente:
A exposição da vitima é feita através da retirada das suas roupas, porque sua
exposição é fundamental para localizar todas as lesões. Então quando todo o corpo da vítima
for visto, deve ser coberto para conservar o calor corporal. Embora seja importante expor todo
o corpo da vítima para completar a avaliação correta, a hipotermia é um problema grave no
tratamento do paciente traumatizado.
A quantidade de roupa da vítima que deve ser retirada durante uma avaliação irá variar
dependendo das condições ou lesões encontradas. A regra geral é remover o tanto de roupa
necessário para determinar a presença ou ausência de uma condição ou lesão. A enfermagem
não deve ter medo de remover a roupa se este for o único meio pelo qual podem ser
apropriadamente completados a avaliação e o tratamento.
A vítima pode ter vários mecanismos de lesão, como sofrer uma colisão
automobilística após ter sido baleado. Lesões potencialmente letais podem passar
despercebidas se o paciente não for bem examinado. Lesões não podem ser tratadas se não
forem primeiro reconhecidas.
3.2 Avaliação Secundária
A avaliação secundária pode ser definida como uma avaliação minuciosa feita da
cabeça aos pés da vítima. Seu objetivo é identificar lesões ou problemas que não foram
identificados durante o exame primário (PHTLS, 2004).
Após uma adequada ressuscitação do estado hemodinâmico e de perfusão tecidual da
vítima, cabe à fase secundária realizar uma avaliação física geral e minuciosa tendo
conhecimento de toda a história prévia da vítima, assim como a história pormenorizada do
acidente.
No exame secundário, a abordagem deve ser feita da seguinte maneira “ver, escutar e
sentir” é usada para avaliar a pele e tudo que ela contém. As lesões são identificadas e os
achados físicos são correlacionados região por região, começando pela cabeça e prosseguindo
por pescoço, tórax e abdome até as extremidades, concluindo com um exame neurológico
detalhado.
No traumatismo penetrante é importante saber qual foi a arma usada, o calibre,
número de tiros ou penetrações, sexo do agressor, posição da vítima e do agressor no
momento da agressão. Já no traumatismo por impacto é preciso identificar a extensão da
queda, tempo que levou o desencarceramento, em caso de acidente de aviação, ejeção,
localização do automóvel, mecanismo de proteção usado, velocidade dos veículos envolvidos
e o número de ocupantes (BASTOS, 2009).
Outro ponto importante segundo Schwartz (1999, p. 102) “consiste no levantamento
da história passada através da mnemônica AMPLA: Alergias; Medicações; Passado (doenças
e intervenções cirúrgicas); Líquidos e alimentos ingeridos e Ambiente e eventos que levaram
ao trauma”.
Quanto à avaliação física geral, todos os sistemas e órgãos sensoriais devem ser
avaliados. Assim, Beland (1999, p. 161) afirma que deve-se efetuar a avaliação de:
Olho e fundo de olho: observando alterações pupilares, hemorragia conjuntival ou
retiniana, luxação do cristalino, lesão penetrante do globo ocular, lesão do nervo
óptico; Estrutura óssea facial: atentar para traumatismo maxilo-facial; Pescoço: pode
ocorrer ingurgitamento jugular; Caixa torácica: verificar fraturas da grelha costal,
pneumotórax, hemotórax; Abdômen: excluir a possibilidade de quadro de abdômen
agudo; Extremidades e pelve: observar fraturas e ausências de pulsos periféricos;
Sistema nervoso: pode ocorrer lesões vértebro-medulares, ou traumatismos crânioencefálico; Órgãos sensoriais: observação do tímpano para descartar a presença de
hemorragia ou presença de líquido cefalorraquidiano.
4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO TRAUMATIZADO
A assistência de enfermagem a vítima de trauma se resume em uma avaliação total e
imediata desta vítima, numa sequência rápida em áreas vitais do corpo.
De acordo com Gomes (1998, p.158) a assistência de enfermagem deve avaliar o
sistema respiratório, cardiovascular e sistema nervoso central, definidos da seguinte maneira:
1) Sistema Respiratório: Presente/ ausente; Frequência/ ritmo; Oclusão das vias
aéreas superiores por sangue ou vomito; Posição da traquéia; Dificuldade
respiratória (assimetria do movimento); Cianose (central ou periférica); Evidência
externa de lesão torácica (enfisema, afundamento, tórax instável, fratura de costela,
pneumotórax e hemotórax).
2) Sistema Cardiovascular: Pulso (palpável ou não palpável em carótida): Ausência
(choque ou tamponamento); Ritmo; Pressão; Perfusão.
3) Sistema Nervoso Central: Habilidade verbal; Habilidade motora; Diâmetro
pupilar/ reação à luz.
Na avaliação do sistema nervoso central, consideram-se três formas de lesão
cerebral: Comoção (perturbação funcional reversível); Contusão (substancia cerebral
é atingida); Compressão (hemorragias intracranianas).
Após esta avaliação, que deve ser feita de maneira conjunta com o atendimento inicial,
há a possibilidade da enfermagem estabelecer uma classificação da vítima e os critérios para a
vigilância. De acordo com Donahoo (2000, p. 160) a classificação do paciente deve-se
encaixar em uma das três condições abaixo:
Paciente instável: quando há depressão do nível de consciência, insuficiência
respiratória e sinais de choque; Paciente potencialmente instável: com
anormalidades hemodinâmicas e respiratórias moderadas (produz um falso censo de
segurança) é um paciente de risco; Estável: relativamente bem do ponto de vista
hemodinâmico e respiratório.
Nota-se que durante o período de assistência a vítima de trauma, procura-se atingir a
restauração das estruturas danificadas. Nessa assistência, a enfermagem tem duas
responsabilidades gerais: prever e atender as necessidades da vítima e controlar o ambiente e
suas variáveis para que a segurança da vítima seja resguardada.
Nesse sentido pode-se dizer que o desenvolvimento dos métodos para a recuperação
da vítima com trauma e o estabelecimento de meios que impeçam a potencialização das
perturbações das funções vitais são a causa de sucesso nas ações em equipe.
O quadro abaixo demonstra alguns procedimentos de enfermagem que devem ser
utilizados na prevenção de complicações do trauma.
Quadro 01: Procedimentos de enfermagem na prevenção de complicações do trauma.
AÇÕES
Utilizar e favorecer a utilização de técnica asséptica e
materiais adequados no manuseio do paciente, drenos, tubos
e sondas.
Reduzir os riscos associados a politransfusão de
hemocomponentes: aquecer o sangue, monitorar cálcio e
adotar os cuidados na transfusão de hemocomponentes.
Prevenir hemorragia digestiva.
Administrar nutrição parenteral para promover repouso do
trato digestorio, conforme prescrição medica.
Promover adequada reposição volêmica e monitorar níveis
séricos de antibióticos nefrotóxicos.
Garantir adequado suporte ventilatório.
CONSIDERAÇÕES
Previne infecções hospitalares.
Reações transfusionais (hemólise intravascular), transmissão
de hepatite (B ou C), hipotermia e coagulopatia dilucional
devem ser evitadas.
Por meio da administração de sucralfato, bloqueadores H2 ou
da bomba de prótons e da reposição volêmica adequada,
conforme prescrição medica.
Fistulas ou obstruções distais do trato gastrintestinal
freqüentemente impedem a realimentação precoce através
desta via.
Previne insuficiência renal aguda:
Pré-renal (hipovolemia, baixo debito cardíaco)
Renal (nefrotoxicidade, isquemia).
Previne ou trata os pacientes com insuficiência respiratória
aguda.
Fonte: Knobel (2006, p. 2.481).
Segundo Brunner e Suddanh (2000, p. 110), cabe aos cuidados da assistência de
enfermagem:
Admitir a vítima na sala de emergência, pesquisando a história do trauma,
relacionando com a possibilidade da lesão; Realizar as manobras necessárias para
manter vias aéreas pérvias mantendo cuidado com a coluna cervical; Administrar
oxigênio úmido 10 a 12 litros/ por máscara; Observar sinais de dificuldade
respiratória progressiva e examinar o tórax buscando sinais de lesões torácicas; Na
presença de pneumotórax aberto, providenciar o curativo valvulado; Examinar a
vítima buscando por sinais de choque; Providenciar acessos venosos calibrosos,
colher sangue para tipagem; Providenciar material necessário para punção e
drenagem pleural; Providenciar material para intubação; Estar preparado para iniciar
manobras de reanimação cardio-pulmonar se necessário, ate a chegada do médico e
preparar equipamentos para suporte avançado, ventilador, monitor, desfibrilador.
Cada vez mais, o tratamento do trauma consiste em um tratamento não-operatório das
vítimas estáveis. Isso graças às técnicas cada vez mais sofisticadas para a visualização das
estruturas internas, como a Tomográfica Computadorizada (TC), a Ultra-sonografia e a
Angiografia. Assim, para observar efetivamente a vítima, a enfermagem deve estar ciente das
lesões potenciais e dos sinais e sintomas associados.
Diante do exposto, confirma-se mais uma vez que o conhecimento relacionado com
mecanismo da lesão se faz necessário. Por fim, a enfermagem deve estar ciente das
complicações potenciais e dos fatores de risco correlatos associados a diversas lesões.
Portanto, a enfermagem deve ter em mente que o exame cefalocaudal se faz necessário para
todo paciente vítima de trauma.
5 METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva exploratória de caráter qualitativo. Quanto aos
meios de investigação, coube a pesquisa bibliográfica, pois utilizou-se material publicado para
realização de leituras sistemáticas sobre o referido tema.
Segundo Gil (2000, p. 86), “as pesquisas exploratórias têm como principal objetivo
desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idéias de formulação de problemas mais
presos e hipóteses para estudos posteriores”.
De acordo com Vergara (2004, p. 47), “a pesquisa descritiva expõe características de
determinada população ou determinado fenômeno”. Para o autor a pesquisa descritiva pode
também estabelecer correlações entre variáveis e definir sua natureza. Além disto, ela não tem
compromisso de explicar os fenômenos que descreve, apesar de servir de base para tal
explicação.
No que tange as pesquisas descritivas, entende-se que estas expõem características de
determinada população ou de determinado fenômeno. Podem também “estabelecer correções
entre as variáveis e definir sua natureza, não tendo compromisso de explicar os fenômenos
que descreve, embora sirvam de base para tal explicação”. (VERGARA, 2004, p. 94).
Com o objetivo de contextualizar o conteúdo pesquisado, optou-se pela produção
científica acerca da assistência de enfermagem de urgência e emergência ao paciente com
Trauma. Para isso, a fonte de pesquisa para coleta das publicações foram as Revistas Colégio
Brasileiro de Cirurgiões, Acta Paul Enfermagem e Revista Latino Americana de Enfermagem
todos disponíveis no site do Scielo, vale ressaltar que as publicações foram dos anos 2000 a
2008 conforme mostra o apêndice.
6 APRESENTAÇÃO, ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Do conteúdo analisado, foram escolhidos dez artigos atendendo aos anos de 2005 a
2011. A análise e discussão dos dados observados foram expostas a partir da leitura dos
artigos identificados. Para um melhor entendimento os dados foram agrupados em três
categorias expostas a seguir:
Categoria 1: Atendimento e avaliação do trauma
Esta categoria visa demonstrar algumas perspectivas sobre a questão da Avaliação do
Trauma, haja vista que a avaliação da gravidade do trauma e a instituição de manobras para
manutenção básica da vida, representam de forma positiva a sobrevida para as vítimas de
trauma até sua chegada ao hospital. Conforme Whitaker e Gutiérrez (2011, p. 2), “por meio
do processo da triagem, torna-se possível a adequação humanos e materiais às reais
necessidades da vítima, podendo desta forma, exercer morbidade e mortalidade”.
Com o intuito de obter uma fundamentação mais abrangente consultou-se Antunes e
Dal Sasso (2008), que explicam que os pacientes politraumatizados possuem características
específicas que os diferem dos demais, são pessoas que, na maioria das vezes, deixam o
estado de higidez e assumem um quadro grave e que, por vezes, apresentam um prognostico
sombrio.
Dessa forma, a existência de um serviço de atendimento pré-hospitalar (APH)
integrado ao sistema de saúde pode influir na diminuição das taxas de morbidade e
mortalidade por trauma decorrente de diversas especialidades. Para isso, os autores Pereira e
Lima (2010), constataram que o atendimento pré-hospitalar em todas as suas ações, seja de
remoção ou de atendimento de urgência, é realizado, majoritariamente, pelas equipes de
suporte básico.
Sendo assim, observou-se nos artigos analisados que o atendimento e avaliação préhospitalar é de fundamental importância no Sistema de Saúde, haja vista que todas as ações
praticadas com esses pacientes aumenta de forma significativa a sua sobrevida.
Categoria 2: Tipos de trauma
A segunda categoria está voltada para classificação existente dos traumas. Entre eles
está o Trauma Torácico, pois o traumatismo torácico exige muitas vezes, diagnóstico rápido e
intervenção imediata. Assim, é necessário que o profissional de saúde avalie rapidamente as
condições clínicas do paciente, dando ênfase à oxigenação e a presença ou não de choque
hipovolêmico.
As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à vida e que
devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à vida,
observadas durante o exame secundário. Do 1º grupo incluem-se: obstrução das vias aéreas,
pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e
tamponamento cardíaco. Enquanto que, no 2º grupo, fazem parte: contusão pulmonar,
contusão miocárdica, ruptura aórtica, ruptura traumática do diafragma, laceração
traqueobrônquica e laceração esofágica. (CUBA; BEZERRA, 2008).
Para Cuba e Bezerra (2008), o trauma de tórax pode ser classificado em fechado ou
penetrante, em função da abertura ou não da cavidade pleural. Qualquer um dos órgãos
contidos na cavidade torácica pode ser atingido durante um trauma, dependendo de seu
mecanismo, trajetória e magnitude.
Outro trauma bastante frequente é o Cardíaco, porém a literatura presente defende a
qualidade nos serviços prestados. Fraga et. al (2007) explica que a existência de serviços cada
vez mais treinados, tanto no atendimento pré-hospitalar quanto no hospital tem dado
resultados positivos para sobrevida desses pacientes.
Com o crescimento exponencial do trauma, decorrência da violência urbana e dos
acidentes envolvendo veículos automotores, tornam-se substancialmente graves as lesões
cardíacas, frequentimente provocando sangramento profuso e exacerbando as casuísticas de
estudos de necropsia. (FRAGA et. al, 2007).
A literatura retratou que os pacientes portadores de traumatismo cardíaco penetrante,
admitidos com sinais vitais no bloco cirúrgico e operadores tem características próprias, com
predomínio das lesões isoladas, por arma branca, e em ventrículo.
Categoria 3: Assistência de enfermagem
Esta categoria esta focada para a importância de uma boa assistência de enfermagem
de urgência e emergência ao paciente com trauma, pois além do trabalho de gerência e
administração, ela tem maior inserção no trabalho assistencial, seja no âmbito do atendimento
com suporte avançado ou suporte básico.
A equipe de enfermagem no atendimento pré-hospitalar é uma prática nova para os
padrões de enfermagem tradicional. Esta foi desenvolvida na década 90, com o início das
unidades de suporte avançado.
Para Thomaz e Lima (2005), o enfermeiro é um participante ativo da equipe de
atendimento pré-hospitalar ao paciente com trauma e assume um conjunto com a equipe a
responsabilidade pela assistência prestada as vítimas.
O serviço de urgência aborda uma sistemática às vítimas de trauma que incluem
avaliação primária e avaliação secundária, as quais devem ser efetuadas em simultâneas com
reanimação e cuidados específicos, se necessário. Desse modo, nota-se que é imprescindível o
atendimento em equipe, pois a princípio esta deve estabelecer um diagnóstico temporário para
que seja possível direcionar as intervenções.
São inúmeras as atividades da equipe de enfermagem no atendimento de urgência e
emergência entre elas estão: o preparo e a aplicação da medicação, viabiliza a execução de
exames especiais procedendo a coleta, realiza troca de traqueostomia, instala sondas
nasogástricas, nasoenterais e vesicais em pacientes, efetua curativos de maior complexidade,
realiza controla de sinais vitais, lidera a equipe de enfermagem no atendimento dos pacientes
críticos e não críticos entre outras. (WEHBE; GALVÃO, 2006).
Diante desse contexto, um ponto de fundamental importância do atendimento ao
traumatizado é a segurança da equipe de saúde e da vítima, ou seja, o primeiro passo para um
atendimento eficiente é que a equipe analise a área da ocorrência no momento da chegada
para evitar possíveis acidentes e a geração de seqüelas secundarias e novas vítimas.
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente artigo alcançou os objetivos propostos, na medida em que evidenciou as
lesões traumáticas e a sua importância particular devido ao potencial de comprometimento
das funções respiratória e circulatória. Devido ao alto risco de trauma multissistêmicos, o
profissional de enfermagem deve considerar a imobilização da coluna e, como em qualquer
vítima de trauma, controle da hemorragia.
Observou-se na pesquisa que os traumatismos, pelo seu impacto em estruturas nobres
do organismo deixam sequelas, na maioria das vezes irreversíveis. Apesar de a sua gravidade
depender da localização, da extensão e gravidade da lesão, a equipe de emergência,
especialmente, a enfermagem detém um papel fundamental e determinante.
A magnitude e complexidade das intervenções as vítimas altamente instáveis, em
elevado risco, e cujas situações de saúde não variam dia-a-dia, mas minuto a minuto requerem
uma metodologia de intervenção simultaneamente sistematizada e coerente, capaz de se
reformular de acordo com a evolução de cada situação.
Por tudo, conclui-se que os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e
constar do conhecimento de ATLS (Advanced Trauma Life Support), pois, na maioria das
vezes, para salvar a vida de uma vítima de trauma, não se necessita de grandes cirurgias, mas
sim de um efetivo controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volêmia e da
circulação.
Constatou-se que a enfermagem, no entanto, deve conhecer e ter habilidade nas
avaliações primárias e secundárias a fim de atender adequadamente o lesado e na ausência de
um médico poder preservar a vida da vítima. Também saber identificar as necessidades de
cada lesão com o intuito de determinar as prioridades de sua assistência, além de trabalhar
intensamente na profilaxia destes traumas, agindo como educadores na prevenção de
acidentes.
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APÊNDICE: Formulário de Coleta de Dados.
Temática
Título
Autores
Revista
Ano de
Publicação
Trauma
Fatores prognósticos de
mortalidade em pacientes
com Trauma Cardíaco que
chegam à sala de cirurgia
Revista
Colégio
Brasileiro de
Cirurgiões
2005
Atendimento
Pré-Hospitalar
Atuação do enfermeiro no
atendimento pré-hospitalar
na cidade de São Paulo
O enfermeiro de unidade
de emergência de hospital
privado: algumas
considerações
Trauma Cardiaco: Estudo
de Necropsias
Fernando Antônio
Spencer Netto,
Josemberg Marins
Campos, Luis Filipe
Cavalcanti Lima,
Marco Antônio C. P.
Rivera, Flávio
Kreimer, Raquel
Kelner Silveira
Rosimey Romero
Thomaz, Flávia
Vernaschi Lima
Grasiela Wehbe,
Cristina Maria Galvão
Revista Acta
Paul Enf.
2005
Revista Latino
Americana de
Enfermagem
2006
Revista
Colégio
Brasileiro de
Cirurgiões
2007
Revista Latino
Americana de
Enfermagem
2008
Emergência
Trauma
Gustavo Pereira
Fraga, Luiz Rogério
Heinzl, Bárbara Sugui
Longhi, Daniel Carlos
da Silva, Francisco
Américo Fernandes
Neto, Mário
Mantovani
Ricardo Maurício
Feitosa Cuba, José
Antônio Ferreira
Bezerra
Trauma
Traumatismo Torácico:
Estudo retrospectivo de
168 Casos
Politraumatismo
Processo de enfermagem
informatizado ao paciente
politraumatizado de terapia
intensiva via WEB
Camila Rosalina
Antunes, Grace
Terezinha Marcon
Dal Sasso
Revista Latino
Americana de
Enfermagem
2008
Atendimento
Pré-Hospitalar
Características dos
acidentes de trânsito e das
vítimas atendidas em
serviço pré-hospitalar em
cidade do Sul do Brasil
A organização tecnológica
do trabalho no atendimento
pré-hospitalar à vítima de
acidente de trânsito
Yara Gerber Lima
Bastos, Selma Maffei
de Andrade, Darli
Antônio Doares
Caderno de
Saúde Pública
2009
Waleska Antunes da
Porciúncula Pereira,
Maria Alice Dias da
Silva Lima
Revista
Ciência,
Cuidado e
Saúde
2010
Atendimento
Pré-Hospitalar
Atendimento préhospitalar: caracterização
das ocorrências de acidente
de transito
Waleska Antunes da
Porciúncula Pereira,
Maria Alice Dias da
Silva Lima
Acta Paul
Enferm
2011
Trauma
Gravidade do trauma
avaliada na fase préhospitalar
I. Y. Whitaker, M. G.
R de Gútiérrez, M.S.
Koizumi
Revista da
Associação
Médica
Brasileira
2011
Atendimento
Pré-Hospitalar