ALERGIA EM PACIENTES COM DISFONIA E

ALERGIA EM PACIENTES COM DISFONIA E REFLUXOFARINGOLARÍNGEO:
RESULTADOS E REVISÃO DE LITERATURA
RESUMO:
Introdução: A disfonia é uma queixa comum do paciente portador de refluxo faringolaríngeo,
devido á agressão ácida à mucosa laríngea. A rinite alérgica é uma afecção que pode estar
relacionada a alterações de voz, apesar destes não serem os sintomas mais relatados pelos
pacientes.
Objetivo: Verificar a relação da queixa de disfonia com o diagnóstico de rinite alérgica, bem
como avaliar se o tratamento desta traz benefícios para o paciente disfônico, mesmo quando o
refluxo faringolaríngeo está presente.
Material e Método: Foram avaliados 83 pacientes com queixa vocal e diagnóstico de refluxo
langofaríngeo por exame laringoscópico. Nesta amostra foi realizado teste alérgico XXX e, nos
pacientes positivos para um ou mais alérgenos, foi oferecido tratamento antialérgico e avaliada
resposta.
Resultados: 83% dos pacientes apresentaram teste alérgico positivo para pelo menos um agente.
Após receberem tratamento antialérgico, 88% destes pacientes apresentaram melhora da queixa
vocal.
Conclusão: existe relação entre a disfonia e alergia, já que esta produz inflamação e edema da
mucosa respiratória, a qual participa da função fonatória. Há benefício no tratamento com
antialérgicos para o paciente disfônico com refluxo faringolaríngeo e teste alérgico positivo.
Palavras- chave: antialérgicos, disfonia, rinite alérgica, refluxo faringolaríngeo, refluxo
gastroesofágico.
ALERGIA EM PACIENTES COM DISFONIA E REFLUXOFARINGOLARÍNGEO:
RESULTADOS E REVISÃO DE LITERATURA
Introdução:
A voz é um dos mais importantes recursos da comunicação interpessoal, além de ser
instrumento de trabalho de várias profissões. A disfonia é um distúrbio da comunicação,
representado por qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a voz de cumprir seu papel
básico de transmissão da mensagem verbal e emocional de um indivíduo [1] [2]. Entre as
principais causas de disfonias organofuncionais – alterações vocais que podem estar
acompanhadas de lesões benignas, encontramos a doença do refluxo faringolaríngeo (RFL) –
refluxo gastroesofágico que produz manifestações laríngeas. Segundo estudos, este está
associado com mais de 80% das queixas de rouquidão crônica e 25 a 50% dos pacientes com
sensação de “globus”. [3]
O RFL ocorre quando o conteúdo ácido estomacal atinge estruturas superiores ao
esôfago, ocasionando alterações otorrinolaringológicas em laringe, faringe, seios paranasais e
orelha média, como laringite posterior crônica, nódulos vocais, laringoespasmo, edema de
Reinke, úlceras, granuloma, e sensação de globus pharyngeus. [1][3][8].
Apesar da alta correlação de queixas vocais com RFL, devemos lembrar que outras
doenças que alterem a mucosa do trato respiratório superior também poderão provocar estes
sinais e sintomas. É o caso da rinite alérgica, que é a inflamação da mucosa de revestimento
nasal mediada por imunoglobulinas do tipo E (IgE) após exposição aos alérgenos [4][5][6][14].
Por afetar nariz, ouvido e garganta, a rinite alérgica compromete no mínimo a projeção da voz,
entre outras alterações vocais. [1]
Muito dos sintomas devem-se a liberação de histamina durante o quadro alérgico. Na
mucosa nasal, ocorrem diversas reações como vasodilatação e permeabilidade vascular,
ocasionando obstrução nasal, aumento da produção de muco, espirros por estimulação das
terminações nervosas [1] [4], o que pode levar às alterações ressonantais vocais e compensações
inadequadas por parte do paciente, piorando a disfonia. [1]
O presente estudo objetiva verificar a relação da queixa de disfonia em pacientes com
RFL e teste alérgico positivo, bem como avaliar se o tratamento da alergia traz benefícios para o
paciente disfônico, mesmo quando o RFL está presente.
Revisão da Literatura:
Qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a produção natural da voz pode ser
classificada como disfonia [7]. Quando decorrentes de comportamento vocal alterado, podemos
classificá-la como disfonia organofuncional, muitas vezes sendo causada ou agravada por
fatores orgânicos como distúrbios alérgicos ou digestivos [1].
O refluxo faringolaríngeo (RFL) faz parte do espectro da doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE). Ocorre quando o conteúdo ácido estomacal atinge estruturas
superiores ao esôfago, ocasionando alterações otorrinolaringológicas em laringe, faringe, seios
paranasais e orelha média, como laringite posterior crônica, nódulos vocais, laringoespasmo,
edema de Reinke, úlceras, granuloma, e sensação de globus pharyngeus. [1][3][8].
Fazem parte do diagnóstico do RFL o exame clínico, a laringoscopia e, idealmente, a
pHmetria de 24 horas e manometria [3]. Alterações laríngeas de hiperemia e/ou edema de
aritenóides, epiglote e hipofaringe, espessamento do espaço interaritenóideo, ou ainda,
hiperemia e/ou edema e espessamento de pregas vocais associados a achados clínicos, é
altamente sugestivo de RFL [3]. Mais recentemente, alguns estudos não tiveram êxito em
associar a paquidermia (espessamento da mucosa), como fator isolado, à presença de RFL ativo
[8].
Segundo estudo, de 10 a 50% dos pacientes com queixa de alterações laríngeas têm
como causa subjacente o refluxo gastroesofágico [1]. A disfonia foi relatada por 72,5% dos
pacientes com RFL de determinada pesquisa, pigarro por 60,8%, tosse por 29,4%, “globus” por
23,5% e sialorréia por 19,6% [3]. Em outra casuística, a rouquidão foi encontrada em 69,42%
dos indivíduos portadores de refluxo, esta apresentando-se mais intensa no período da manhã
[1].
Além dos vários efeitos na laringe, o refluxo de conteúdo gástrico pode causar
alterações na cavidade oral e faríngea como secreção nasal posterior, mau cheiro no nariz,
obstrução nasal, aftas e estomatites de repetição, cáries, periodontites e halitose, devido a
alterações no ph oral [9].
Estudos recentes sobre o tratamento do RFL mostram que a adoção de hábitos
alimentares saudáveis associados ao uso de medicamentos bloqueadores do canal de prótons
alcançam grande sucesso terapêutico inicial. [3]
Assim como ao RFL, distúrbios alérgicos também interferem nas disfonias, causando ou
agravando estas afecções. Ainda existem outros fatores que podem influenciar a instalação e
evolução das mesmas, tais como hábitos inadequados que incluem o tabagismo, etilismo, uso de
ar condicionado, e o próprio comportamento vocal, ou seja, o fonotrauma devido ao uso
incorreto da voz [1].
A respiração atua como ativadora da voz na função fonatória, já que o volume e
pressão do fluxo de ar expirado passam pelas pregas vocais que se aproximam e vibram. Assim,
o som produzido é modificado pela faringe, palato, língua, lábios e nariz [16]. O nariz é
responsável pela qualidade vocal e timbre. [18]
Indivíduos com alergias de vias aéreas superiores ou inferiores possuem maior
tendência a apresentar alterações vocais. Bronquite, asma, rinite, sinusite, laringite, e faringite
podem provocar edema nas mucosas do trato respiratório, incluindo as pregas vocais [1].
Estudo recente encontrou uma correlação significativa entre o sexo feminino e alergia
em pacientes com disfonia. Um total de 76,32% dos pacientes com disfonia eram alérgicos,
sendo que 56,6% apresentavam rinite alérgica. [18]
No mundo, a rinite alérgica atinge 30 a 40% das crianças e 40% dos adultos [4]. No
Brasil, dados apontam para um acometimento de 32% da população [10]. Dados recentes do
International Study of. Asthma and Allergy in Childhood (ISAAC) documentou ser a
prevalência média de rinite atual 31,0% para crianças (5 a 7 anos) e 36,3% para os adolescentes
(13 a 14 anos) [11]. A rinite alérgica define-se como inflamação da mucosa de revestimento
nasal mediada por imunoglobulinas do tipo E (IgE) após exposição aos alérgenos [4][5][6][14].
Cursa com obstrução nasal, rinorreia, prurido nasal e espirros, além de sintomas oculares.
Muito dos sintomas devem-se a liberação de histamina durante o quadro alérgico. Na
mucosa nasal, ocorrem diversas reações como vasodilatação e permeabilidade vascular,
ocasionando obstrução nasal, aumento da produção de muco, espirros por estimulação das
terminações nervosas [1] [4], o que pode levar às alterações ressonantais vocais e compensações
inadequadas por parte do paciente, piorando a disfonia. [1]
O diagnóstico da rinite alérgica é baseado numa correlação entre história típica e testes
diagnósticos, que demonstram a presença das IgE alérgeno-específicas na pele (testes cutâneos)
ou no sangue (pesquisa de imunoglobulinas específicas) [4][5].
Em crianças, a lesão que mais comumente leva a disfonia crônica são os nódulos vocais
[12] [20], encontrado em 53% da amostra estudada, com idade média de 9 anos e sem diferença
significativa entre os sexos [12]. No que se refere à correlação do aspecto de nódulos vocais
com a patologia nasal, nos nódulos mais recentes (edematosos) a rinite alérgica foi a doença
nasal mais comum [15]. Porém, mesmo após o controle da crise, quando os sintomas nasais
desaparecem momentaneamente, os nódulos permanecem, fato atribuído à agressão da mucosa
laríngea provocada pela alergia, tornado-a mais vulnerável a outros agressores [15].
A rinopatia alérgica provoca um edema não só da mucosa nasal, como também de todo
trato vocal, e causa um aumento de viscosidade do muco, o que prejudica a vibração das pregas
vocais e induz o indivíduo a pigarrear e tossir, comportamentos agressivos que favorecem o
fonotrauma piorando a disfonia. [1][7][13]
A rinite alérgica, devido á obstrução nasal, pode resultar em respiração bucal, o que traz
prejuízos á função fonatória. Há um ressecamento do trato vocal, alterando a vibração das
pregas vocais, gerando esforço e desconforto ao falar. Além disso, devemos incluir o choque
térmico do ar não aquecido, o que leva a edema e espessamento, além do acúmulo de impurezas
do ar não filtrado sobre as pregas vocais. [1]
Estudos mostraram relação significativa entre presença de disfonia com obstrução nasal
e tosse, o que ressalta a importância da rinite alérgica como um fator predisponente ou
agravante para quadros disfônicos [7]. Pesquisadores também apontaram voz mais grave como
um dos sinais frequentes nesta doença [13]. Em profissionais que dependem do uso da voz,
como professores, isto se torna um problema maior.
Em uma pesquisa realizada com 126 professores, 87,3% relataram presença de disfonia
em algum momento da vida docente, sendo que 28,57% referiram que a disfonia é freqüente [7].
Em estudo com 451 professores, sintomas sugestivos de rinite alérgica foram referidos por
25,7%, e sintomas sugestivos de DRGE por 22,2%, ambas as categorias de sintomas estando
presentes simultaneamente em 13,7% da amostra. [17] Concluíram ainda que os sintomas de
rinite alérgica se mostraram muito mais comuns em professores com disfonia freqüente ou
constante, assim como os sintomas de refluxo. [17]
Estudos recentes encontraram uma correlação significativa entre o sexo feminino e
alergia em pacientes com disfonia. Um total de 76,32% dos pacientes com disfonia eram
alérgicos, sendo que 56,6% apresentavam rinite alérgica.
Fazem parte do tratamento da RA informação ao paciente, controle ambiental,
farmacoterapia, imunoterapia alergéno-específica e possivelmente cirurgia [4]. São opções de
tratamento farmacológico: anti-histamínicos, corticosteróides nasais e sistêmicos,
antileucotrieno, anticolinérgicos, cromonas e descongestionantes nasais e sistêmicos [4]. Alguns
medicamentos utilizados no tratamento podem causar um efeito de rebote quando, ao terminar o
efeito de vasoconstrição da droga, há um retorno do edema e da congestão em grau maior do
que o anterior. A longa duração da vasoconstrição pode resultar na redução do fluxo sanguíneo
para a mucosa das pregas vocais, ocasionando perda de equilíbrio de fluido, levando a uma
rigidez da mesma e, em consequência, rouquidão. [1]
Material e Método:
Trata-se de um estudo clínico de prevalência prospectivo??? Coorte??? (definir tipo de
estudo), onde foram avaliados 83 pacientes atendidos no CMEB ou Hospital Cruz Vermelha ou
Hospital Angelina Caron com queixa vocal e diagnóstico de refluxo laringofaríngeo por exame
videolaringoscópico.
A faixa etária dos pacientes está entre XXX anos, sendo XXX homens e XXX
mulheres. Nesta amostra foi realizado teste alérgico (definir tipo do teste). Nos pacientes
positivos para um ou mais alérgenos, foi oferecido tratamento antialérgico por 30 dias e
avaliada resposta.
O tratamento consistiu em...
Não entraram no estudo pacientes em tratamento para refluxo faringolaríngeo com
inibidores de bomba de prótons ou antagonistas H2, além de... (outras exclusões)
Para análise estatística dos dados utilizou-se... (VAMOS FAZER ANÁLISE
ESTATÍSTICA?)
Informar o número de protocolo de aprovação do estudo pela Comissão de Ética da
instituição onde o mesmo foi realizado.
Resultados:
Dos 83 pacientes com disfonia e diagnóstico videolaringoscópico de refluxo
faringolaríngeo, 69 (83,13%) apresentaram teste alérgico positivo para um ou mais alérgenos.
Após receberem terapia antialérgica por 30 dias, 61 pacientes (88,40%) apresentaram melhora
da queixa vocal.
XXX% dos pacientes com disfonia e rinite alérgica eram homens, e XXX% mulheres.
Discussão:
Estudos consideram fatores alérgicos e a presença de refluxo faringolaríngeo como
grandes grupos causais das disfonias, o que converge com nossos achados. [1][7][17][18]
Em nossa casuística, 83,13% dos pacientes com disfonia e RFL apresentaram teste alérgico
positivo, o que não quer dizer, necessariamente, que possuem rinite alérgica, já que esta inclui
outros critérios diagnósticos como apresentação clínica com obstrução nasal, rinorréia, prurido
nasal, espirros entre outros sintomas. [4]
Em estudo com professores em Mogi das Cruzes – SP [17], a incidência de rinite
alérgica isolada em pacientes com disfonia foi de 25,7%, e de rinite alérgica com RFL 13,7%
contra 83,13% em nosso estudo. Esta disparidade de resultados pode ter duas causas, a primeira
é o local onde a população estudada reside, pois sabe-se que a incidência de rinite alérgica
difere entre as regiões do país varia. Outro fato é que nossos pacientes não necessariamente
possuem rinite alérgica, como explicado anteriormente. Uma pesquisa documentou, com
significância estatística, que 53% de sua amostra de pacientes com disfonia tinham queixas de
distúrbios alérgicos e/ou digestivo [1].
Estudos recentes encontraram uma correlação significativa entre o sexo feminino e
alergia em pacientes com disfonia. Em nossa experiência encontramos XXX
Podemos pensar no RLF e na rinite alérgica causando a disfonia isoladamente, pois
ambos podem fazer edema de mucosa laríngea, além de outras lesões, prejudicando a vibração
das cordas vocais. [1][7][8][13] Porém também podemos pensar na alergia alterando a mucosa e
tornando-a vulnerável a outros agressores como o cigarro, o mau uso da voz, irritantes do ar e
até mesmo o refluxo gastroesofágico – este atuando de forma secundária na disfonia. [1][15]
Nossos pacientes com teste alérgico positivo foram tratados com XXX, e a resposta foi
de melhora da queixa vocal em 88,40%. Este resultado sugere a importância de se pesquisar
alterações alérgicas em pacientes com disfonia que já possuem diagnóstico de RFL, pois há
benefício no tratamento com antialérgicos. Há relato na literatura de uma possível piora da
disfonia após uso de alguns medicamentos que causam um efeito de rebote quando, ao terminar
o efeito de vasoconstrição da droga, há um retorno do edema e da congestão em grau maior do
que o anterior. A longa duração da vasoconstrição pode resultar na redução do fluxo sanguíneo
para a mucosa das pregas vocais, ocasionando perda de equilíbrio de fluido, levando a uma
rigidez da mesma e, em consequência, rouquidão [1]. Nossos pacientes utilizaram medicação
XXX, que... Além disto, não avaliamos os pacientes a longo prazo, a ponto de documentar
algum efeito rebote.
A doença do refluxo gastroesofágico nem sempre se apresenta com sintomas de pirose
ou regurgitação, portanto, o diagnóstico pode passar despercebido[9]. A passagem das secreções
ácidas acima do esôfago (RFL), mesmo que em menor quantidade e freqüência, pode causar
alterações otorrinolaringológicas em laringe, faringe, seios paranasais e orelha média, podendo
estar a disfonia entre estes sintomas [1][3][8]. O correto diagnóstico poderá trazer uma melhora
na qualidade de vida do paciente e a uma prevenção de complicações mais nocivas, daí a
importância da adequada avaliação otorrinolaringológica e acompanhamento multidisciplinar
com gastroenterologistas, nutricionista e psicólogos. [3]
Estudos recentes sobre o tratamento do RFL mostram que a adoção de hábitos
alimentares saudáveis associados ao uso de medicamentos bloqueadores do canal de prótons
alcançam grande sucesso terapêutico inicial. [3]
As alergias constituem a causa mais freqüente do prolongamento da terapia
fonoaudiológica [1]. Desta forma, ao tratar um paciente com desordem vocal crônica, a
possibilidade de alergia como causa deve ser aventada e avaliada cuidadosamente, sendo o Prick
Test mandatório nestas situações. [18]
Um tratamento individualizado, abordando tanto a alergia quanto o RFL, valorizando a
higiene ambiental e hábitos alimentares saudáveis, parece ser adequado para pacientes que
apresentam disfonia, RFL e teste alérgico positivo.
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