Tipo Documental Título Documento Diretoria Espécie Especialidade
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Tipo Documental Título Documento PROTOCOLOS CLÍNICOS - CÂNCER DE PÂNCREAS Objetivos FORMATO CLÍNICO Protocolo de Conduta da Assistência Médico-Hospitalar Objetivos: manuseio das doenças de forma rápida e efetiva diminuição da morbidade e mortalidade dos pacientes melhora da qualidade de vida e a diminuição dos custos A intenção deste protocolo é de encorajar a uniformização de alguns serviços de saúde prestados. Embora pretenda melhorar a eficácia e a qualidade dos serviços não é uma garantia absoluta sobre os resultados. O protocolo constitui apenas um guia de condutas, cabendo ao médico responsável as decisões finais sobre o manuseio de seus pacientes. Deve conter os requisitos mínimos aceitos para o manejo dos pacientes. I. Este protocolo envolve: radioterapia no tratamento do câncer de pâncreas (CID C25). II. Tempo de Tratamento hospitalar previsto: 5 a 9 semanas. III. Introdução A incidência de casos novos de câncer de pâncreas nos EUA é de 9,1 / 100.000 habitantes por ano; Apenas 5% a 25% dos casos de câncer de pâncreas são inicialmente ressecáveis. A sobrevida em 5 anos de pacientes submetidos a ressecção completa de câncer pancreático varia de 5% a 20%. Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento A sobrevida global para pacientes com câncer de pâncreas é de aproximadamente 4% em 5 anos. A sobrevida global dos pacientes em estágio avançado da doença é inferior a 1% em 5 anos. IV. Critérios de inclusão: IV.A Critérios de inclusão para tratamento radical curativo com quimioterapia concomitante e radioterapia intra-operatória: Será considerado elegível o paciente que apresentar TODOS os seguintes critérios de inclusão: Ser portador de neoplasia de pâncreas; Confirmação histológica de adenocarcinoma ductal; Performance status Karnofsky igual ou superior a 70; Perda ponderal inferior a 15% do peso habitual; Contagem de leucócitos igual ou superior a 4.000/mm3; Concentração de hemoglobina superior a 10 g/dL; Contagem de plaquetas igual ou superior a 100.000/mm3; Funções renal e hepática normais. Será considerado elegível o paciente que apresentar TAMBÉM UM dos seguintes critérios de inclusão: Neoplasia primariamente considerada ressecável, e anuência do cirurgião encaminhante em realizar radioterapia intra-operatória na abordagem cirúrgica inicial; Neoplasia inicialmente considerada ressecável, e solicitação expressa do cirurgião encaminhante para realizar ressecção e radioterapia intra-operatória apenas após término da irradiação externa; Neoplasia parcialmente ressecada com menos de 10 cm de diâmetro de resíduo pós operatório, e anuência do cirurgião encaminhante em realizar radioterapia intra-operatória após término da irradiação externa; Neoplasia inicialmente considerada irressecável com menos de 10 cm de diâmetro, e anuência do cirurgião encaminhante em realizar radioterapia intra-operatória após término da irradiação externa; Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento Neoplasia inicialmente considerada irressecável com menos de 10 cm de diâmetro, e solicitação expressa do cirurgião encaminhante para realizar radioterapia intra-operatória na abordagem cirúrgica inicial (biópia, derivação bilio-digestiva, e/ou "debulking"). IV.B Critérios de inclusão para tratamento adjuvante curativo com quimioterapia concomitante após ressecção completa: Será considerado elegível o paciente que apresentar TODOS os seguintes critérios de inclusão: Ser portador de neoplasia de pâncreas totalmente ressecada; Confirmação histológica de adenocarcinoma ductal; Performance status Karnofsky igual ou superior a 70; Perda ponderal inferior a 20% do peso habitual; Contagem de leucócitos igual ou superior a 4.000/mm3; Concentração de hemoglobina superior a 10 g/dL; Contagem de plaquetas igual ou superior a 100.000/mm3; Funções renal e hepática normais. IV.C Critérios de inclusão para tratamento adjuvante curativo com quimioterapia concomitante após ressecção incompleta: Será considerado elegível o paciente que apresentar TODOS os seguintes critérios de inclusão: Ser portador de neoplasia de pâncreas parcialmente ressecada; Confirmação histológica de adenocarcinoma ductal; Performance status Karnofsky igual ou superior a 70; Perda ponderal inferior a 20% do peso habitual; Contagem de leucócitos igual ou superior a 4.000/mm3; Concentração de hemoglobina superior a 10 g/dL; Contagem de plaquetas igual ou superior a 100.000/mm3; Funções renal e hepática normais; Recusa do paciente, familiares, ou médico encaminhante à radioterapia intra-operatória. IV.D Critérios de inclusão para tratamento paliativo: Será considerado elegível o paciente que apresentar TODOS os seguintes critérios de inclusão: Ser portador de neoplasia de pâncreas irressecável e/ou com presença de metástases, associada a sintomas por compressão local (dor, icterícia); Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento Confirmação histológica de adenocarcinoma ductal, ou diagnóstico baseado em exames clínico, laboratoriais e de imagem; Performance status Karnofsky igual ou superior a 40; Perda ponderal inferior a 20% do peso habitual; Contagem de fagócitos igual ou superior a 1.000/mm3; Concentração de hemoglobina superior a 10 g/dL; Contagem de plaquetas igual ou superior a 50.000/mm3; Presença de sintomas a serem paliados ou eminência de seu aparecimento; Contra-indicação para tratamento curativo. V. Critérios de exclusão: (contra-indicações absolutas) Será considerado inelegível o paciente que apresentar UM OU MAIS dos seguintes critérios de exclusão: Senilidade e/ou falta de compreensão dos procedimentos; Impossibilidade de adesão ao tratamento; Recusa ao tratamento; Radioterapia abdominal prévia; Colagenose em atividade. V.A Critérios de exclusão para tratamento radical curativo com quimioterapia concomitante e radioterapia intra-operatória: Será considerado inelegível o paciente que apresentar UM OU MAIS dos seguintes critérios de exclusão: Doença em estágio IVB (AJCC 1998); Neoplasia primariamente irressecável, com 10 cm ou mais de diâmetro; Doenças co-existentes graves, levando a expectativa de vida inferior a 6 meses; Contra-indicação para cirurgia. V.B Critérios de exclusão para tratamento adjuvante curativo com quimioterapia concomitante após ressecção completa: Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento Será considerado inelegível o paciente que apresentar UM OU MAIS dos seguintes critérios de exclusão: Doença em estágio IVB (AJCC 1998); Doenças co-existentes graves, levando a expectativa de vida inferior a 6 meses. V.C Critérios de exclusão para tratamento adjuvante curativo com quimioterapia concomitante após ressecção incompleta: Será considerado inelegível o paciente que apresentar UM OU MAIS dos seguintes critérios de exclusão: Doença em estágio IVB (AJCC 1998); Doenças co-existentes graves, levando a expectativa de vida inferior a 6 meses. V.D Critérios de exclusão para tratamento paliativo: Vide critérios gerais de exclusão. VI. Confirmação do diagnóstico clínico História (itens mínimos ) *Icterícia; *Dor; *Emagrecimento; *Anorexia. Exame Físico ( itens mínimos) Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento *Avaliação do estado geral; *Propedêutica pulmonar; *Propedêutica abdominal; *Palpação de linfonodos. Exames Complementares ( itens mínimos) *TC de abdômen; *Radiografia de tórax; *Exames laboratoriais (hemograma completo, perfis hepático e renal). * CEA *CA-19.9 *Exames complementares desejáveis, porém não obrigatórios: TC de tórax, USG de abdômen. VII. Plano Terapêutico (condutas mínimas necessárias) VII. A. Tratamento radical curativo com quimioterapia concomitante e radioterapia intra-operatória Quimioterapia: 5-FU (500 mg/m2/d IV infusão em bólus D1 ao D3). Ciclos de manutenção a critério do oncologista clínico. Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento Condutas referentes à administração dos quimioterápicos encontram-se especificadas em separado. Cirurgia para radioterapia intra-operatória: Quando utilizadas quimio e radioterapia neo-adjuvantes, deve ser realizada preferencialmente 2 a 3 semanas após o término da radioterapia externa. A radioterapia intra-operatória pode ser realizada antes da radioterapia externa, no mesmo tempo cirúrgico da biópsia, ressecção inicial e/ou derivação bilio-digestiva. Neste caso, a radioterapia externa deve ser iniciada após a recuperação cirúrgica (3 a 4 semanas). Radioterapia externa: GTV1: tumor primário visível à TC e linfonodos acometidos identificados à TC ou ultrassonografia. CTV1 (para lesões da cabeça do pâncreas): GTV + drenagens linfáticas suprapancreáticas, pancreaticoduodenais, porta hepáticas e do tronco celíaco + duodeno; CTV1 (para lesões do corpo ou cauda do pâncreas): GTV + drenagens linfáticas suprapancreáticas, pancreaticoduodenais, porta hepáticas e do hilo esplênico; PTV1: 2 cm de margens sobre o CTV1; GTV2: tumor primário e linfonodos acometidos identificados no intra-operatório, ou leito cirúrgico no caso de lesões totalmente excisadas; CTV2: igual ao GTV2; PTV2: margens de 1 cm ao redor do CTV2. Dose-dia: 180 cGy no PTV1. Doses totais: 5040 cGy no PTV1; 1000 cGy (lesões completamente ressecadas), 1500 cGy (tumor residual < 2cm) e 2000 cGy (tumor residual > 2 cm) no PTV2. Doses máximas em órgãos de risco: Rim: < 1500 cGy em todo órgão e < 2000 cGy em 2/3 do órgão. Medula espinhal: 4000 cGy. Fígado: 2500 cGy em todo órgão e 3000 cGy em < 50% do órgão. Posicionamento e imobilização (radioterapia externa): Decúbito dorsal e braços acima da cabeça. Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento Técnica de irradiação: 3 campos (anterior e 2 laterais paralelos e opostos), ou 4 campos ("box") em PTV1. Feixe de fótons de 18 MV em PTV1. Radioterapia intra-operatória no PTV2; Feixe de elétrons (energia cuja isodose de 90% englobe toda a espessura do GTV2) no PTV2. VII. B. Tratamento adjuvante curativo com quimioterapia concomitante após ressecção completa Quimioterapia: 5-FU (500 mg/m2/d IV infusão em bólus D1 ao D3). Ciclos de manutenção a critério do oncologista clínico. Condutas referentes à administração dos quimioterápicos encontram-se especificadas em separado. Radioterapia externa: GTV1: tumor primário visível à TC e linfonodos acometidos identificados à TC ou ultrassonografia. CTV1 (para lesões da cabeça do pâncreas): GTV + drenagens linfáticas suprapancreáticas, pancreaticoduodenais, porta hepáticas e do tronco celíaco + duodeno; CTV1 (para lesões do corpo ou cauda do pâncreas): GTV + drenagens linfáticas suprapancreáticas, pancreaticoduodenais, porta hepáticas e do hilo esplênico; PTV1: 2 cm de margens sobre o CTV1; CTV2: igual ao GTV; PTV2: CTV2 + 2 cm de margens. Dose-dia: 180 cGy. Doses totais: 4500 cGy no PTV1; 5040 cGy no PTV2. Doses máximas em órgãos de risco: Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento Rim: < 1500 cGy em todo órgão e < 2000 cGy em 2/3 do órgão. Medula espinhal: 4000 cGy. Fígado: 2500 cGy em todo órgão e 3000 cGy em < 50% do órgão. Posicionamento e imobilização: Decúbito dorsal e braços acima da cabeça. Técnica de irradiação: 3 campos (anterior e 2 laterais paralelos e opostos), ou 4 campos ("box") em PTV1 e PTV2. Feixe de fótons de 18 MV. VII. C. Tratamento adjuvante curativo com quimioterapia concomitante após ressecção incompleta Quimioterapia: Condutas referentes à administração dos quimioterápicos encontram-se especificadas em separado. Radioterapia externa: GTV1: tumor primário visível à TC e linfonodos acometidos identificados à TC ou ultrassonografia. CTV1 (para lesões da cabeça do pâncreas): GTV + drenagens linfáticas suprapancreáticas, pancreaticoduodenais, porta hepáticas e do tronco celíaco + duodeno; CTV1 (para lesões do corpo ou cauda do pâncreas): GTV + drenagens linfáticas suprapancreáticas, pancreaticoduodenais, porta hepáticas e do hilo esplênico; PTV1: 2 cm de margens sobre o CTV1; CTV2: igual ao GTV; PTV2: CTV2 + 2 cm de margens. Dose-dia: 180 cGy. Doses totais: 4500 cGy no PTV1; 5400 cGy no PTV2. Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento Doses máximas em órgãos de risco: Rim: < 1500 cGy em todo órgão e < 2000 cGy em 2/3 do órgão. Medula espinhal: 4000 cGy. Fígado: 2500 cGy em todo órgão e 3000 cGy em < 50% do órgão. Posicionamento e imobilização: Decúbito dorsal e braços acima da cabeça. Técnica de irradiação: 3 campos (anterior e 2 laterais paralelos e opostos), ou 4 campos ("box") em PTV1 e PTV2. Feixe de fótons de 18 MV. VII. D. Tratamento paliativo Radioterapia externa: GTV: tumor primário visível à TC e linfonodos acometidos identificados à TC ou ultrassonografia. CTV: igual ao GTV; PTV: CTV + 2 cm de margens. Dose-dia: 200 cGy. Doses totais: 4000 cGy no PTV. Doses máximas em órgãos de risco: Rim: < 1500 cGy em todo órgão e < 2000 cGy em 2/3 do órgão. Medula espinhal: 4000 cGy. Fígado: 2500 cGy em todo órgão e 3000 cGy em < 50% do órgão. Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento Posicionamento e imobilização: Decúbito dorsal e braços ao longo do corpo. Técnica de irradiação: 2 campos (anterior e posterior, paralelos e opostos) no PTV. Feixe de fótons de 18 MV. VIII. Critérios de suspensão temporária do tratamento Toxicidade hematológica grau 3 ou 4 (RTOG); Toxicidade gastrointestinal grau 3 ou 4 (RTOG). IX. Critérios de interrupção do tratamento Progressão de doença; Toxicidade grau 4 (RTOG) persistente, sem recuperação com suspensão temporária do tratamento e/ou terapêutica habitual; Perda de peso maior que 20% do peso habitual. X. Instruções especificas por ocasião da alta Tipo Instruções Dieta Atividade Física Normal, dentro de sua capacidade, após recuperação cirúrgica. Curativos/Incisões Cuidados com cicatriz cirúrgica (se for o caso). Medicamentos Medicações conforme clinicamente indicado. Anti-eméticos: Dimenidrato 100 mg VO 8/8hs, Metoclopramida 10 mg VO 8/8hs, Ondansetron 8mg VO 1 a 2 hs antes da aplicação e de 12/12 hs. Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento Colestáticos: Loperamida 2 mg VO (dose máxima de 16 mg/dia). Exames controle Radiografia de tórax a cada 12 meses; TC de abdômen, exames laboratoriais, CEA e CA 19.9 a cada reavaliação. Materiais especiais Educação (sinais, sintomas, equipamentos, etc.) Dor abdominal. Obstipação e diarréia, queda do estado geral, emagrecimento, tumoração abdominal. Icterícia, colúria, acolia fecal. Reavaliação/Emergência Reavaliações no 1o mês após o tratamento; a cada 3 meses no primeiro ano; a cada 4 meses no segundo ano; a cada 6 meses nos anos subseqüentes. Outros XI. Abreviaturas explicativas usadas GTV: gross tumor volume; CTV: clinical target volume; PTV: planning target volume; RTOG: Radiation Therapy Oncology Group; AJCC: American Joint Commitee on Cancer; EUA: Estados Unidos da América; TC: tomografia computadorizada; IV: intra-venoso; Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento D: dia; 5-FU: 5-fluoro-uracil; USG: ultrassonografia. XII. Tabelas e Anexos Tumor primário (T) TX - tumor primário não pode ser avaliado; T0 - sem evidência de tumor primário; Tis - carcinoma in situ; T1 - tumor limitado ao pâncreas, com 2cm ou menos na maior dimensão; T2 - tumor limitado ao pâncreas, com mais de 2cm na maior dimensão; T3 - tumor com extensão direta para duodeno, ducto biliar, ou tecidos peripancreáticos; T4 - tumor com extensão direta para estômago, baço, cólon, ou grandes vasos adjacentes. Linfonodos Regionais (N): NX - linfonodos não podem ser avaliados; N0 - ausência de metástases linfonodais regionais; N1 - presença de metástases linfonodais regionais: pN1a - metástase em um único linfonodo regional; pN1b - metástase em múltiplos linfonodos regionais. Metástases à distância (M): MX - metástases à distância não podem ser avaliadas; M0 - ausência de metástases à distância; M1 - presença de metástases à distância. Agrupamentos por estágio: Estágio 0 Tis N0 M0 Estágio I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento Estágio II T3 N0 M0 Estágio III T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Estágio IVA T4 Qualquer N M0 Estágio IVB Qualquer T Qualquer N M1 XIII. Referências Bibliográficas 1. American Joint Committee on Cancer. Cancer staging manual. 5a ed. Philadelphia (PA): LippincottRaven; 1998. 2. Calvo FA. Radioterapia y Quimioterapia en el tratamiento del cáncer de páncreas. XI Congresso Ibero-latinoamericano. Pucón, Chile. 1998, pp 278-290. 3. Gastrointestinal Tumor Study Group: Further evidence of effective adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection of pancreatic cancer. Cancer 59(12): 2006-2010, 1987. 4. Gastrointestinal Tumor Study Group. Treatment of locally unresectable carcinoma of the pancreas: comparison of combined-modality therapy (chemotherapy plus radiotherapy) to chemotherapy alone. J Natl Cancer Inst 1988; 80:751-755. 5. Hoffman JP, Lipsitz S, Pisansky T, et al.: Phase II trial of preoperative radiation therapy and chemotherapy for patients with localized, resectable adenocarcinoma of the pancreas: an Eastern Cooperative Oncology Group Study. J Clin Oncol 16(1): 317-323, 1998. 6. Moertel CG, Frytak S, Hahn RG, et al.: Therapy of locally unresectable pancreatic carcinoma: a randomized comparison of high dose (6000 rads) radiation alone, moderate dose radiation (4000 rads + 5-fluorouracil), and high dose radiation + 5-fluorouracil. Cancer 48(8): 1705-1710, 1981. 7. Spitz FR, Abbruzzese JL, Lee JE, et al.: Preoperative and postoperative chemoradiation strategies in patients treated with pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma of the pancreas. J Clin Oncol 15(3): 928-937, 1997. 8. Tepper JE, Noyes D, Krall JM, et al.: Intraoperative radiation therapy of pancreatic carcinoma: a report of RTOG-8505. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21(5): 1145-1149, 1991. 9. Whittington R, Bryer MP, Haller DG, et al.: Adjuvant therapy of resected adenocarcinoma of the Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento pancreas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21(5): 1137-1143, 1991. 10. Whittington R, Solin L, Mohiuddin M, et al.: Multimodality therapy of localized unresectable pancreatic adenocarcinoma. Cancer 54(9): 1991-1998, 1984. XIV. Data da realização do protocolo: Maio de 1999. da próxima revisão: Novembro de 2002. XV. Equipe responsável pela elaboração Nomes Profissão/ Especialidade João Victor Salvajoli Médico Radioterapeuta Eduardo Weltman Médico Radioterapeuta Rodrigo de Morais Hanriot Médico Radioterapeuta Flavio Eduardo Prisco Médico Radioterapeuta Tabelas e Anexos Referência Dados do Documento Código RADIO.PT.ES.019 Diretoria Versão 1 Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL Tipo Documental Título Documento Autor CN=Monica Lagatta/O=NOTESHIAE Status Cancelado Digitador elaborador _-_Radioterapia__Unidade de Gestao Oncologia__Comite Tatico Administrativo Criado em 18/06/99 ISO Aprovado por Valeria Terra em 11/05/2006. Última Validação em 11/05/2006. Diretoria Espécie Especialidade Status Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação DOCUMENTO OFICIAL
