Hepatites - Abordagem Prática

HEPATITES
ABORDAGEM
PRÁTICA
O QUE É HEPATITE?
QUAIS OS TIPOS?
SINTOMAS
Variáveis
Ictericia
fraqueza
Cansaço
NA MAIORIA DAS VEZES NADA
HISTÓRIA NATURAL DA HEPATITE
HEPATITE A
Transmissao fecalfecal-oral
Mais comum em crianças
Risco: fulminar
Vantagem: possui vacina
HEPATITE B
IMPORTÂNCIA
POPULAÇÃO MUNDIAL 7 BILHÕES
PESSOAS
2 BILHÕES POSSUEM MARCADORES
PARA VHB
350 MILHÕES SÃO PORTADORES
CRÔNICOS
ANUALMENTE 1 MILHÃO DE PESSOAS
MORREM
FORMAS DE TRANSMISSÃO
CONTATO SEXUAL
USO DE DROGAS INJETÁVEIS
SOLUÇÕES DE CONTINUIDADE DE
PELE E MUCOSAS
INSTRUMENTOS CONTAMINADOS
TRANSFUSÕES DE SANGUE E
HEMODERIVADOS
TRANSMISSÃO VERTICAL (35(35-40 %)
HEMODIÁLISE
Prevalência global da coco-infecç
infecção HIV/HBV
350
milhões
HBV
HIV
40
milhões
3.2 milhões de
co-infectados (HBsAg+)
Alberti A at al . J Hepatol 42 (5) 2005
Alberti A at al . J Hepatol 42 (5) 2005
Vírus da hepatite B
Hepadnaviridae
proteína do
core
HBcAg
DNA
DNA polimerase
proteínas do envelope
HBsAg
TESTES DIAGNÓSTICOS
HBsAG
HBeAG
ANTI HBs
ANTI Hbe
ANTI HBc IgM
IgG
Epidemiologia
% of Recipients Infected
Hep C pós-transfusional
30
Todos os doadores voluntários
25
HBsAg
20
Screening p/ HIV
15
ALT/Anti-HBc
10
Anti-HCV
5
0
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Year
Adaptado from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997
Como tratar?
June 30,
2005
The Maze of Treatments for Hepatitis B
Anna Suk-Fong Lok, M.D.
Interferon alfa (IFN)
Análogos nucleosídios
Aprovados:
EUA
Europa
Brasil
• IFN convencional
• IFN peguilado alfa-2a
• IFN peguilado alfa-2b
ap
• Lamivudina (LAM)
• Adefovir (ADV)
• Entecavir (ETV)
Prev ação
Prevenção
1989/90 - O Brasil adotou a
integração da vacina contra a
hepatite B no PNI, nas áreas de alta
endemicidade (13 municípios do
Estado do Amazonas), estendendoa a todos os menores de 10 anos.
1995 - Introduzido no PNI em
todo o país.
2001
- Recomendado a
vacinação a todos os indivíduos
abaixo de 20 anos de idade e acima
para os grupos de risco.
HEPATITE C
O vírus da hepatite C
170 milhões de portadores crônicos no mundo1
Responsável por2:
• 40% das cirroses
• 60% dos CHCs
• 30% dos TxHs
1. World Health Organization, 1999
2. Marcellin P, EASL 1999
POR QUE A HEPATITE C É A
MAIS GRAVE E COMPLEXA?
Doença descoberta em 1989
Mais 170 milhõesde infectados mundo
Mais de 3,3milhões Brasil
Incidência 7 vezes maior AIDS
95% não apresentam sintomas
20% desenvolvem cirrose/ 8% câncer
40
40--50% NÃO SABEM COMO CONTRAÍRAM
Maior causa de transplante hepático
COMO SE PEGA HEPATITE C?
Na relação sexual
Da mãe para o filho
No convívio social -objetos de higiene
Ambiente de trabalhotrabalho-médico/odontológico
Uso de drogas
NÃO PEGA ABRAÇOS, BEIJOS, TALHERES
Epidemiologia
Transmissão em
Usuários de Drogas
– Meio altamente efetivo
de contaminação
– Quatro vezes mais
comum que o HIV
– Infecçã
Infecção
o rapidamente
adquirida após iniciação
no uso, com prevalência
de 30% após 3 anos de
uso e > 50% após 5
anos
Fonte: CDC
Epidemiologia
Atualmente pelo menos 2/3 dos novos casos de
HCV são relacionados ao uso de drogas ilícitas
No Brasil estimativas do Inquérito Nacional das
Hepatites Virais (em andamento) conferem uma
prevalência em torno de 1,5% da população com
anti--HCV positivo
anti
Populações encarceradas possuem prevalência 3
a 5 vezes maior que a população geral
Epidemiologia
Transmissão Perinatal
– Apenas se mãe for RNA
positivo no parto
– Possibilidade de
transmissão de 6% e
17% de coco-infectada
– Independe do método
utilizado
– Profilaxia do RN nãonãodisponível
– Amamentação estimulada
Fonte: CDC
Epidemiologia
Transmissão Sexual
– Ocorre, poré
porém com baixa
eficiência
– Em casais monogâmicos
estima--se em 2
estima
2--3% de
possibilidade de
contaminação
– HSM tem = prevalência
aos heterossexuais
Fonte: CDC
Epidemiologia
Transmissão a
Profissionais de Saúde
– Prevalência 11-2%
– Dez vezes menor que HBV
– Incidência de 1,8% após
acidente perfuroperfuro-cortante
de fonte infectada pelo
HCV
Dimensionando o Problema
Incidência Estimada de hepatite C aguda nos EUA ente 1982 e 2000
Surrogate testing of
blood donors
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Anti-HCV test
(1st generation)
licensed
Anti-HCV test
(2ndgeneration)
licensed
Decline among
transfusion recipients
Decline among
injection drug users
Fonte: CDC
VHC - Tipos de Testes
Sorológicos: pesquisa de anticorpos
• Elisa (anti(anti-HCV)
• RIBA (anti(anti-HCV)
Moleculares: pesquisa do vírus
• HCV
HCV--RNA qualitativo
quantitativo
• Genotipagem
VHC - Diagnóstico
Anti--HCV:
Anti
ELISA: teste de triagem
(screening
screening);
);
falso
falso--positivo em populações
de baixo risco;
não diferencia infecção no
passado de atual.
EASL International Consensus Conference. J Hepatol 1999;30:956-61
Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 1998
Anti--HCV - Indicações
Anti
Uso de drogas EV;
Transfusão antes de 1992;
Hemodiálise;
Elevação persistente da ALT;
Profissional de saúde após
acidente profissional;
Crianças nascidas de mães
VHC +.
EASL International Consensus Conference. J Hepatol 1999;30:956-61
HCV--RNA Qualitativo - PCR
HCV
Indicações:
• Diagnóstico de viremia (pré(prétratamento);
• Diagnóstico precoce;
• Transmissão maternomaterno-fetal;
• Imunossuprimidos;
• Avaliação de resposta ao
tratamento.
Morishima C. Postgraduate Course 2000, Update on Viral Hepatitis, AASLD, Dallas, 2000
VHC - Diagnóstico
Genotipagem
Indicações:
• Somente nos candidatos a
tratamento.
• Avalia prognóstico de resposta e
pode definir estratégia de
tratamento.
Poynard T et al. Hepatology 2000;31:211-18
COMO TRATAR A HEPATITE C?
Parar com álcool
Tratamentos alternativosalternativos- yoga,reiki,acumpuntura
ervas, chás, dietas
Medicamentos - Interferon
- Ribavirina
- Interferon Peguilado
Transplante hepático
Evolução do tratamento
1998
2005
70
63
60
50
41
40
39
54
30
10
25
13
20
6
0
IFNα
24 week1
IFNα
48 week1
IFNα
+ Ribavirin1,2
PEG IFNα3–5
PEG IFNα
+ Ribavirin5–7
1. McHutchison et al. NEJM 1998; 2. Poynard et al. Lancet 1998; 3. Zeuzem et al.
NEJM 2000; 4. Lindsay et al. Hepatology 2001; 5. Fried et al. NEJM 2002;
6. Manns et al. Lancet 2001; 7. Hadziyannis et al. Ann Intern Med 2004
Hepatocarcinoma (HCC)
Ocorre nos pacientes cirróticos;
Risco anual estimado - 1% a 4%;
Tempo de evolução variado
(aproximadamente 30 anos);
Fatores sinérgicos ao VHC: álcool,
VHB e genótipo 1b.
Colombo M. Postgraduate Course 2000, Update on Viral Hepatitis, AASLD, Dallas, 2000
Quem não tratar
Alcoolismo pesado
Usuários de drogas injetáveis
Cirrose descompensada
Doença leve
ÁLCOOL X HEPATITE C
Aumenta carga viral
Diminui chance de cura
Temple university
115 pac. >30g/dia, 30%
cura
>75g –9% cura
Cerveja s/álcool (PROTESTE)
39% caras, ½
calorias,>açúcares, 0,50,5-0,7%
teor alcoólico
LIBER
O QUE FAZER QUANDO NOS
ACIDENTAMOS COM UM
PACIENTE COM HEPATITE ?
LABORATÓRIO
VACINA CONTRA HEPATITE B
IMUNOGLOBULINA ANTI HEPATITE B
PREVENÇÃO DE DOENÇAS DO
FÍGADO
1)
NÃO BEBER!
2) EVITAR FRITURAS E
GORDURAS!
3) NÃO À AUTOMEDICAÇÃO!
4) NÃO USAR TÓXICOS!
5) SEXO SEGURO!
PREVENÇÃO DE DOENÇAS DO
FÍGADO
6)TRANSFUSÃO
7)
ANTES DE 1993...
TATUAGENS?
8) DOENÇAS NA FAMÍLIA...
9) VACINAÇÃO!
10) DOAR SANGUE!
OBRIGADO