folha de rosto - Prefeitura Municipal de Campinas

REGISTRO DE ATENDIMENTO
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
DATA:
SECRETARIA MUNICIPAL DE CIDADANIA, ASSISTÊNCIA E INCLUSÃO SOCIAL
NIU - Nº IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO:
FOLHA DE ROSTO
I - IDENTIFICAÇÃO
NOME:
SEXO:
R.G.:
NATURALIDADE:
DATA NASCIMENTO:
PROCEDÊNCIA:
ESTADO CIVIL:
CÔNJUGE:
GRAU DE INSTRUÇÃO:
1) ANALFABETO
3) 4ª SÉRIE INCOMPLETO
5) 1ª GRAU INCOMPLETO
7) 2ª GRAU INCOMPLETO
2) ALFABETIZADO
4) 4ª SÉRIE COMPLETO
6) 1ª GRAU COMPLETO
8) 2ª GRAU COMPLETO
FILIAÇÃO: PAI:
MÃE:
II - ENDEREÇO / HABITAÇÃO
ENDEREÇO:
CEP:
BAIRRO:
TEMPO NO LOCAL:
A.R. / DISTRITO:
PONTO DE REFERÊNCIA:
FONE PARA CONTATO:
LOCALIZAÇÃO
SITUAÇÃO DO IMÓVEL
TEMPO EM CAMPINAS:
TIPO DO IMÓVEL
1 - PRÓPRIO
5 - OCUPAÇÃO
1 - BAIRRO
4 - OCUPAÇÃO
1 - MADEIRITE
2 - ALUGADO
6 - SEM HABITAÇÃO
2 - FAVELA
5 - SITUAÇÃO DE RUA
2 - ALVENARIA
3 - CEDIDO
7 - PENSÃO
3 - ISOLADO
4 - Nº DE CÔMODOS
3 - MISTO
4 - FINANCIADO
ÁREA EM SITUAÇÃO DE RISCO:
SIM
ENERGIA ELÉTRICA:
NÃO
SIM
ÁGUA ENCANADA:
NÃO
SIM
ESGOTO:
NÃO
SIM
NÃO
III - SITUAÇÃO PROFISSIONAL
SITUAÇÃO PROFISSIONAL
BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO
1 - APOSENTADO
6 - PENSÃO ALIMENTÍCIA
1 - EMPREGADO COM REGISTRO
4 - DESEMPREGADO
2 - PENSIONISTA
7 - BPC
2 - EMPREGADO SEM REGISTRO
5 - NÃO TRABALHA
3 - AUXÍLIO DOENÇA
8 - SALÁRIO MATERNIDADE
3 - AUTÔNOMO
6 - BICOS
4 - AUX. ACIDENTE TRABALHO
9 - AUXÍLIO MATERNIDADE
5 - SEGURO DESEMPREGO
10 - RENDA MENSAL VITALÍCIA
IV - COMPOSIÇÃO FAMILIAR
NOME
Nº
SEXO
PARENTESCO
DATA
NASCIMENTO
GRAU
INSTR.
PROFISSÃO
RENDA
SIT. BENEF.
PROF. PREVID.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
V - RENDA FAMILIAR TOTAL:
LEGENDA
1
2
ANALFABETO
ALFABETIZADO
SITUAÇÃO PROFISSIONAL
EMPREGADO
COM REGISTRO
EMPREGADO
SEM REGISTRO
AUTÔNOMO
BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO
APOSENTADO
PENSIONISTA
AUXÍLIO DOENÇA
Nº DA SITUAÇÃO
GRAU DE INSTRUÇÃO
3
4ª SÉRIE
INCOMPLETA
4
5
4ª SÉRIE
COMPLETA
1º GRAU
INCOMPLETO
6
DESEMPREGADO NÃO TRABALHA
AUX. ACIDENTE
TRABALHO
SEGURO
DESEMPREGO
1º GRAU
COMPLETO
9
10
2º GRAU
INCOMPLETO
7
2º GRAU
COMPLETO
8
SUPERIOR
INCOMPLETO
SUPERIOR
COMPLETO
BPC
SALÁRIO
MATERNIDADE
AUXÍLIO
MATERNIDADE
BICOS
PENSÃO
ALIMENTÍCIA
RENDA MENSAL
VITALÍCIA
VI - OUTRAS INFORMAÇÕES
RECEBE ATENDIMENTO DE ALGUM PROGRAMA SOCIAL? (ONG - OG)
SIM
NÃO
SE AFIRMATIVO
NOME DA ENTIDADE:
TIPO DE ATENDIMENTO:
CONHECE ALGUM TRABALHO DESENVOLVIDO NO BAIRRO?
SIM
NÃO
PARTICIPA DE ALGUM GRUPO OU PROGRAMA?
SIM
NÃO
FREQUÊNCIA:
QUAL?
QUAL?
VII - ENCAMINHAMENTOS REALIZADOS
ORGANIZAÇÕES GOVERNAMENTAIS
Nº
ORGANIZAÇÕES NÃO GOVERNAMENTAIS
SARES
SAMIM
BALCÃO DE EMPREGOS
CURSOS PROFISSIONALIZANTES
NÚCLEOS COMUNITÁRIOS
SAF
SACASE
PRO-RENDAS
SECRETARIA DE FINANÇAS
SECRETARIA DE HABITAÇÃO
EQUIPE EDUCACIONAL
EQUIPE SAÚDE
INSS
DELEGACIA DA MULHER
VARA INFÂNCIA E JUVENTUDE
CONSELHO TUTELAR
POUPA TEMPO
PGRFM
PASSE DESEMPREGO
MINISTÉRIO PÚBLICO
MINISTÉRIO DO TRABALHO
OUTROS
FO366/AGO/02/SMCAIS - ALTERADO 05/05 - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210 X 297) - CÓD. MATERIAL: 28507
Nº
DIVERSOS (ESPECIFICAR)
Nº