Requerimento de Baixa - Anexo V

ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE FAZENDA
SUPERINTENDÊNCIA DO SISTEMA DE ADMINISTRAÇÃO TRIBUTARIA
SUPERINTÊNDENCIA ADJUNTA DE FISCALIZAÇÃO
GERÊNCIA DE CONTROLE E EXECUÇÃO DA FISCALIZAÇÃO
REQUERIMENTO DE BAIXA DE INSCRIÇÃO ESTADUAL
CONTRIBUINTE:
INSCRIÇÃO ESTADUAL:
NOME DO REPRESENTANTE LEGAL:
ESTADO CIVIL
PROFISSÃO:
CÓD. DE MOTIVO:
CPF Nº
CÉDULA DE IDENTIDADE/ESTADO EMITENTE ENDEREÇO
BAIRRO
MUNICÍPIO
Nº
ESTADO
CEP
e-mail:
O Contribuinte acima identificado vem REQUERER a baixa de sua inscrição no CCE, apresentando neste
momento os documentos abaixo assinalados:
1.
2.
3.
4.
( ) TSE – TAXA DE SERVIÇOS ESTADUAIS
( ) LIVRO REGISTRO DE ENTRADAS Nºs ____________
( ) LIVRO REGISTRO DE SAÍDAS Nºs _______________
( ) LIVRO REGISTRO DE APURAÇÃO DE ICMS NºS
_________________________
5. ( ) LIVRO REGISTRO DE UTILIZAÇÃO DE
DOCUMENTOS FISCAIS E TERMOS DE OCORRÊNCIA
Nº
_________
6. ( ) LIVRO CAIXA Nº _________________
7. ( ) LIVRO DIÁRIO Nº ________________
8. ( ) LIVRO RAZÃO Nº ________________
9. ( ) NOTAS FISCAIS DE ENTRADA UTILIZADAS DE
________ A ________( ) NOTAS FISCAIS DE ENTRADA
EM BRANCO DE _________ A ________
10. ( ) NOTAS FISCAIS DE SAÍDA UTILIZADAS DE
_______ A ________
11. ( ) NOTAS FISCAIS DE SAÍDA EM BRANCO DE
_______ A ______
s
12. ( ) AIDF Nº _____________________________________
13. ( ) INVENTÁRIO DE MERCADORIAS, MÓVEIS,
EQUIPAMENTOS E VEÍCULOS, TRANSCRITO NO LIVRO
REGISTRO DE INVENTÁRIO
14. ( ) COMPROVANTE DE ENTREGA DE TODAS GIAS,
INCLUSIVE A DE BAIXA
15. ( ) RECOLHIMENTO DE ICMS REFERENTE AO FUNDO
DE ESTOQUE DAR Nº _____________________
16. ( ) EXTRATO OU ESPELHO DA CONTA CORRENTE
FISCAL SEM PENDÊNCIA
17. ( ) CERTIDÃO NEGATIVA DE DÉBITOS INSCRITOS
EM DÍVIDA ATIVA
18. ( ) PEDIDO DE USO OU CESSAÇÃO DE USO DE
EQUIPAMENTOS EMISSORES DE CUPOM FISCAL,
ACOMPANHADO COM A LEITURA DA MEMÓRIA
FISCAL
19. ( ) ATESTADO DE INTERVENÇÃO EM EQUIPAMENTO
EMISSOR DE CUPOM FISCAL
20. ( )
____________________, ___ DE _______________ DE __________
________________________________________________
ASSINATURA DO CONTRIBUINTE / REPRESENTANTE LEGAL
NESTES TERMOS, DEFERIMOS A SUSPENSÃO DA INSCRIÇÃO, EM ____/____/________
_____________________________________
ASSINATURA DO GERENTE DA AGENFA
Aprovado pela Portaria nº 114/2002-SEFAZ