casos clínicos

Pontifícia Universidade Católica do RS
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CASO CLÍNICO 1
1. Identificação: H.R.F., 6 meses, masculino, branco.
2. Queixa Principal: é atendido no pronto atendimento por crise convulsiva tônico-clônica
generalizada, febre, tiragens intercostais, taquipnéia e palidez.
3. História da doença atual: mãe refere que há 3 dias, a criança iniciou quadro de febrícula,
obstrução nasal, cansaço, contínuo e progressivo. Consultou com seu pediatra que recomendou
medidas gerais e paracetamol. Há 2 dias está com recusa alimentar e mais febril. No dia da
hospitalização, cedo, teve piora do aspecto geral, um episódio de vômito, com elevação de
febre. Além da tosse e dos roncos, começou com retrações intercostais e subcostais, taquipnéia,
palidez perioral e de extremidades e há 12 horas com sibilância progressiva.
Agora está há 5 minutos em crise tônica e clônica, generalizada, com perda de urina; apresenta
movimentos oculares em giro e piloereção.
4. Gestação, parto, nascimento: gestação sem particularidades, gesta III, para 0. Prematuro
com 34 semanas de idade gestacional, 2 Kg, que teve quadro compatível com taquipnéia
transitória do recém-nascido, usando oxigenoterapia por 72 horas em UTIN. Apgar 8. Parto por
cesárea.
5. Antecedentes Pessoais: Ganho ponderal adequado. É portador de uma comunicação
interatrial leve.
6. Alimentação: leite materno exclusivo até 4 meses. Recebe sopa, papas, leite e chás.
7. Antecedentes Familiares: pai com 26 anos e mãe com 24 anos. Avó materna com asma e
diabete melito. Irmãos de 2 e 3 anos, freqüentadores de creche, estão resfriados há 1 semana.
Pai tabagista e com história de uso de fenobarbital até os 7 anos.
8. Condições de moradia: casa de alvenaria, localizada em zona urbana, com banheiro dentro
da residência, com energia elétrica e água encanada. O terreno é seco.
9. Exame físico na admissão
Peso: 6400 g. Febre 38,7ºC.
Fáscies atípico, hidratado, estado geral regular.
Pele sem soluções de continuidade, de coloração branca, apresentando boa elasticidade.
Discreta erupção maculo-papular no pescoço anterior.
Mucosas coradas.
Conjuntivas levemente avermelhadas.
Congestão nasal, com coriza hialina.
Orofaringe hiperemiada.
Tórax com retrações intercostais, subcostais e de fúrcula, freqüência respiratória de 63 mrpm,
dispnéico, tempo expiratório prolongado, alguns sibilos; crepitantes difusamente distribuídos e
mais intensos nas bases.
Ausculta cardíaca apresentando bulhas cardíacas normofonéticas em 2 tempos, sopro sistólico
ejetivo, ritmo cardíaco regular. Freqüência cardíaca de 149 bpm.
Abdome sem alterações. Fígado palpável a 2 cm abaixo do rebordo costal e baço impalpável.
Neurológico: sonolento e hiporresponsivo. Sem meningismos; reflexos vivos e simétricos.
10. Laboratório na admissão:
HEMOGLOBINA
10,7 g%
HEMATÓCRITO
29,8 %
HEMACEAS
2,16 m/U
PLAQUETAS
369.000/ uL
EOSINÓFILOS
1%
BASÓFILOS
1%
LEUCÓCITOS
18.800/ uL
SEGMENTADOS
21 %
LINFÓCITOS
51%
MONÓCITOS
25 %
SÓDIO
140 mEq/L
POTÁSSIO
4,6 mEq/L
MAGNÉSIO
2,2 mg%
UREIA
40 mg/dl
CREATININA
0,5 mg/dl
GLICEMIA
89 mg/dl
Pesquisa viral: em andamento.
Raio x de tórax: infiltrado intersticial difuso, hiperinsuflação, consolidação pequena em lobo inferior
esquerdo e atelectasia em lobo superior direito.
11. Evolução:
Apresentou cianose, passando a receber O2 por máscara. Crise convulsiva cedeu com primeiras
medidas. Mantinha febre.
1. QUE DADOS CLÍNICOS SÃO RELEVANTES E AINDA NÃO FORAM INFORMADOS?
2. QUAIS OS SINTOMAS QUE INDICAM RISCO DE MORTE PARA ESTA CRIANÇA?
3. QUAL É A PROVÁVEL FISIOPATOLOGIA DA CONVULSÃO NESTE CASO?
4. QUE DOENÇAS FAZEM PARTE DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
5. QUAIS FORAM AS MEDIDAS TOMADAS NESTE ATENDIMENTO MÉDICO?
6. RECOMENDE E JUSTIFIQUE A CONDUTA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA A SEGUIR.