Neuroanatomia Médica Segundo Módulo Cerebelo
Propaganda
Diogo Araujo – Med 92 Neuroanatomia Médica Segundo Módulo Cerebelo Substância branca central e subst. Cinzenta periférica. O corte de linha média passa no vermis cerebelar (estrutura mediana). O cerebelo conta com dois hemisférios (direito e esquerdo). Há a língula (que forma o véu medular superior) e a amígdala. O cerebelo está na fossa craniana posterior, sendo a sua parte superior separada do lobo occipital pelo tentório. Situa-se posteriormente ao tronco encefálico. Os limites Antero-laterais da fossa craniana posterior são os rochedos do osso temporal. Posteriormente, há o osso occipital. O tentório se insere no ápice dos rochedos e em uma proeminência óssea do occipital (seio transverso). O tentório apresenta uma incisura (incisura da tenda) para dar passagem ao tronco encefálico. A superfície superior do cerebelo é mais plana devido ao contato com o tentório. Já a porção inferior é mais arredondada por se encaixar no assoalho ósseo. O cerebelo possui fissuras com nomes. No entanto, os sulcos, por serem menos pronunciados, não recebem nome. O espaço entre dois sulcos forma uma folha e o espaço entre duas fissuras, um lóbulo. Um conjunto de lóbulos forma um lobo. Ex: a junção dos dois flóculos (dos hemisférios) e do nódulo (do vérmis) forma o lobo nódulo-flocular. VERMIS CEREBELAR Ao todo, há nove lóbulos no vermis cerebelar. É importante ressaltar que a língula não se estende para os hemisférios: ela fica somente na linha média. Ela não possui representantes nos hemisférios. O primeiro lóbulo do vermis é a língula, cuja substância branca se funde ao véu medular superior para formar o teto da porção cranial do IV ventrículo. O nono lóbulo é o nódulo (no vermis) e o flóculo (nos hemisférios), formando o lobo flóculo-nodular. Diogo Araujo – Med 92 Há a fissura póstero-lateral, que separa o lobo flóculo-nodular do restante do cerebelo. É a primeira fissura a aparecer na filogênese. O restante do cerebelo é denominado CORPO. Como o lobo flóculo-nodular é bastante antigo, ele é chamado de arquicerebelo, ou cerebelo-vestibular, por receber fibras dos núcleos vestibulares. No plano horizontal (uma linha imaginária que passe horizontalmente no cerebelo), há a fissura horizontal. O que está acima dessa linha é a parte superior do vérmis, o que está abaixo, a parte inferior. Na parte superior do corpo do vérmis, há a língula, o lóbulo central, o cúlmen, o declive e o fólium. A fissura pré-central separa a língula do lóbulo central. A fissura pré-culminar separa o lóbulo central do cúlmen. A fissura prima separa o cúlmen do declive. A fissura pós-clival separa o declive do fólium. O cúlmen corresponde à parte mais alta do cerebelo. A fissura horizontal separa o fólium do túber. Na parte inferior, há o túber, a pirâmide, a úvula e o nódulo. A fissura pré-piramidal separa o túber da pirâmide. A fissura pós-piramidal separa a pirâmide da úvula. A fissura póstero-lateral separa a úvula do nódulo. A úvula, nos hemisférios, corresponde à amígdala. Diogo Araujo – Med 92 Diogo Araujo – Med 92 HEMISFÉRIOS CEREBELARES Cada um dos lóbulos do vérmis cerebelar terá um correspondente nos hemisférios. A língula não possui correspondente nos hemisférios. Ela é a única exceção. O lóbulo central corresponde à asa do lóbulo central. O cúlmen se chama lóbulo quadrangular anterior e o declive, o lóbulo quadrangular posterior. O fólium é denominado lóbulo semilunar superior e o túber, o lóbulo semilunar inferior. A pirâmide é o lóbulo biventre. A úvula, como dito anteriormente, é a tonsila (amígdala). O nódulo é o flóculo. Quais são as relações do cerebelo com o tronco encefálico? Há os pedúnculos cerebelares superior (corpo conjuntivo), médio (braço da ponte) e inferior (corpo restiforme), conectando o cerebelo às três porções da ponte (mesencéfalo, ponte e bulbo, respectivamente). As fibras que passam por esses pedúnculos levam informações para o cerebelo. Na substância branca do cerebelo, há os núcleos cerebelares profundos, sendo o mais proeminente o núcleo denteado. Há também os núcleos fastigial e interpósito (globoso e emboliforme). Diogo Araujo – Med 92 A atrofia das folhas promove o alargamento dos sulcos. A atrofia do verme superior é típica de indivíduos alcoólatras. Apresenta uma população de neurônios diminuída no córtex cerebelar. Verme superior atrófico = alcoolismo crônico. Implica em ataxia (incoordenação dos movimentos) em especial a marcha, causando a marcha cerebelar (marcha ebrióide). Esse tipo de desequilíbrio se mantém independentemente dos olhos estarem abertos ou fechados (o que difere de indivíduos que têm patologias do sistema colunar dorsal, que somente são atáxicos quando os olhos estão fechados). Diogo Araujo – Med 92 A amígdala está vinculada àquela história de Hérnia de Amígdala. Uma lesão expansiva na caixa craniana, por exemplo, pode causar o deslocamento infradirecional da amígdala, que passa pelo forame magno e comprime o bulbo. Causa parada cárdio-respiratória. Quando olhamos o cerebelo superiormente, vemos que o vérmis está no mesmo plano que os hemisférios. No entanto, quando analisamos a sua superfície inferior, vemos Diogo Araujo – Med 92 que o vérmis está retraído, porque os hemisférios crescem mais do que o vérmis. Além disso, vemos que a superfície inferior do cerebelo é mais arredondada para se encaixar no assoalho da fossa craniana posterior. Diogo Araujo – Med 92 Centralmente, há o lobo flóculo-nodular (em azul nas figuras acima). Lembrando que o nódulo fica no centro e os flóculos lateralmente. Eles se ligam ao nódulo através de pedúnculos floculares. A fissura prima, que separa o cúlmen do declive (no vérmis) e o lóbulo quadrangular anterior do posterior (nos hemisférios), separa o cerebelo em lobos anterior (em vermelho) e posterior (em verde). PALEOCEREBELO = Todo o lobo anterior + pirâmide + úvula Paleocerebelo é a mesma coisa que cerebelo espinhal. Ele recebe informações sobre os movimentos voluntários que são realizados, através da propriocepção inconsciente. ARQUICEREBELO = Lobo flóculo-nodular Arquicerebelo é a mesma coisa que cerebelo vestibular. Recebe fibras dos núcleos vestibulares presentes no bulbo e na ponte. Diogo Araujo – Med 92 NEOCEREBELO = Lobo posterior – pirâmide – úvula Também chamado de cerebelo cortical. É aí que entram os núcleos pontinos: eles são encarregados de captar informações do neocórtex do cérebro e enviálas ao neocerebelo. A via é denominada córtico-ponto-cerebelar. O neocerebelo elabora planos motores, aumentando o grau de precisão dos movimentos. São movimentos extremamente sofisticados. Indivíduos com lesões do neocerebelo, por exemplo, apresentam a hipermetria, ou seja, a abertura exagerada de mãos para pegar objetos. Isso acontece porque o neocerebelo lesionado não consegue calcular e sofisticar o movimento, a fim de permitir que os dedos se abram na medida certa para pegar o objeto com as pontas dos dedos. O neocerebelo surgiu como conseqüência do aparecimento do neocórtex do cérebro. Está predominantemente representado nos hemisférios e na porção inferior do cerebelo. A ordem de surgimento foi: arqui, paleo e neocerebelo. O surgimento de uma região não substituiu a outra. Foram aquisições somadas. NÚCLEOS CEREBELARES O método de coloração de Weigert cora a mielina de um negro homogêneo. O núcleo denteado manda fibras para o tálamo (fibras dentato-talâmicas). Na verdade, são dois núcleos denteados, um esquerdo e outro direito. Há os núcleos fastigiais no cerebelo. São de linha média. Ficam mediais aos núcleos denteados. Há os núcleos interpósitos (globoso e emboliforme), que ficam intermédios entre os núcleos fastigiais e os denteados. De dentro pra fora, há os núcleos: fastigial, interpósito e denteado. Os núcleos fastigial e interpósito somente são vistos quando é feita coloração adequada. Os núcleos denteados podem ser vistos a olho nu. Diogo Araujo – Med 92 O lóbulo flóculo-nodular recebe aferência dos núcleos vestibulares. Aferências espinhais vão para o paleocerebelo. Aferências corticais (cérebro) vão para o neocórtex. O córtex cerebelar apresenta três camadas: - Camada granular - Camada de células de purkinje - Camada molecular Diogo Araujo – Med 92 Camada de células de purkinje. As células de Purkinje são as unidades funcionais do cerebelo. São muito grandes, capazes de serem vistas com lupas. São os maiores corpos celulares neuronais. As células de purkinje do vérmis (zona mediana, em rosa na figura abaixo) se projetam para o núcleo fastigial. Aquelas que ficam na zona intermédia (em amarelo) do hemisfério cerebelar se projetam para o núcleo interpósito. Aquelas que ficam na zona lateral (em verde) do hemisfério se projetam para o núcleo denteado. Vérmis núcleos fastigiais Zona intermédia dos hemisférios núcleos interpósitos Zona lateral dos hemisférios núcleos denteados Diogo Araujo – Med 92 Os dendritos da célula de Purkinje se projetam para a camada molecular. Na figura abaixo, a célula de Purkinje está representada de azul claro. Além disso, as células granulares (que ficam na camada granular e estão representadas em verde escuro) também projetam seus axônios para a camada molecular. Nessa camada, ocorrem sinapses axodendríticas entre os dendritos das células de Purkinje e os axônios de células granulares. Os axônios das células granulares formam as fibras longitudinais. ` Confie mais no texto abaixo do que na figura acima. =D As fibras olivo-cerebelares (que provem do pedúnculo cerebelar inferior e estão representadas em vermelho na figura acima) formam as fibras trepadeiras no cerebelo. Elas chegam até a camada molecular e se enrolam em torno dos dendritos apicais das células de Purkinje, com altíssima superfície de contato entre eles, representando a principal via excitatória. Na camada granular, também mandam projeções que excitam as células granulares. As fibras musgosas (em roxo) possuem três origens principais: as vias espinocerebelares anterior e posterior, as vias vestíbulo-cerebelares, as vias pontocerebelares. Passam pela substância branca e se mantêm na substância cinzenta. Elas fazem sinapse com as células granulares, que, em última análise, também excitarão as células de Purkinje. Além disso, também excitam as células de Golgi, que inibem as células de Purkinje. Então, há um duplo efeito sobre as células de Purkinje dependendo da via utilizada. Na camada molecular, há as células estreladas pequenas. Possuem efeito inibitório. O axônio é curto. Ainda nessa camada, há as células em cesto, que possuem dendritos curtos e axônios longos. Os axônios dessas células se projetam paralelamente à camada de células de Purkinje, sendo capaz de inibir várias células de Purkinje ao mesmo tempo. Diogo Araujo – Med 92 Na camada granular, há as células de Golgi. Seus axônios curtos inibem as células granulares. Em última análise, essa inibição de células granulares resulta em inibição (menor excitação) das células de purkinje. As células de purkinje lançam axônios para os núcleos cerebelares profundos e inibem as células desses núcleos. Resumindo: Fibras musgosas sinapse excitatória com células granulares e células de Golgi. Fibras trepadeiras sinapse excitatória com células granulares e células de Purkinje. Células granulares sinapse excitatória com células de Purkinje. Células de Golgi sinapse inibitória com células granulares e de Purkinje. Células em cesto de Cajal (estreladas grandes) sinapse inibitória com várias células de Purkinje. Células estreladas pequenas sinapse inibitória com células de Purkinje. Células de Purkinje sinapse inibitória com células dos núcleos cerebelares. Questão de prova: Quais são os únicos elementos celulares excitatórios do córtex cerebelar?! São as células granulares, que excitam as células de purkinje. As demais células (purkinje, golgi, estreladas e em cesto) são inibitórias. OBS: As fibras trepadeiras e musgosa provêm de células que não estão no cerebelo. Portanto, não podem ser consideradas como elementos CEREBELARES. Fundamental: - Fibras trepadeiras excitam os dentritos de células de Purkinje e excitam células granulares (que excitam as células de Purkinje). Então, o efeito final dessas fibras é somente excitatório sobre as células de Purkinje. - Fibras musgosas excitam células granulares que (excitam as células de Purkinje) e excitam células de Golgi (que inibem as células de Purkinje). Então, o efeito final dessas fibras pode ser excitatório ou inibitório sobre as células de Purkinje. Diogo Araujo – Med 92 PLANEJAMENTO DO MOVIMENTO A via de saída final do córtex cerebelar é a fibra da célula de Purkinje, chegando aos núcleos profundos do cerebelo. Depois que essas informações chegam aos núcleos profundos, há vias que saem desses núcleos e vão para as demais regiões do SNC. As fibras que saem do núcleo denteado formam a via dentato–tálamo-cortical. Então, por essa via, as informações retornam às áreas motoras corticais. A importância dessa via é que pode haver modificações do plano motor elaborado pelo córtex. Então, essa via é como um mecanismo de controle, um processamento da informação, um melhor planejamento de sequências motoras complexas. Antes de o movimento ser formado, a informação (o planejamento do movimento) é veiculada pela via córtico-ponto-cerebelar. Depois do processamento feito pelo córtex cerebelar, a informação sai da zona lateral do córtex cerebelar pelas células de Purkinje e vai para o núcleo denteado. A informação sai desse núcleo e retorna para o córtex através da via dendato-tálamo-cortical. Essa é a fase de planejamento do movimento. Nesse momento, ainda não houve execução do movimento. Quando um movimento é feito, a zona lateral do córtex cerebelar é inativada. EXECUÇÃO DO MOVIMENTO Relacionado à zona intermédia do cerebelo. O núcleo interpósito lança fibras que formam a via interpósito-tálamo-cortical. A zona intermédia do cerebelo não recebe aferências corticais: elas recebem aferências espinhais, através das vias espino-cerebelares (que detectam a propriocepção inconsciente). Ou seja, essa zona recebe informações sobre um movimento que está sendo realizado. Ela é ativada durante o movimento. As informações são interpretadas em tempo real. Com isso, pode haver modificação do movimento que está sendo realizado através da via interpósito-tálamo-cortical. É a comparação entre o que o córtex planejava e o que está sendo executado. Quando da execução do movimento, as informações de propriocepção inconsciente chegam à região intermédia do cerebelo através das vias espino-cerebelares anterior e posterior. Após a informação ser interpretada no córtex cerebelar, ela é enviada para os núcleos interpósitos (através dos axônios das células de Purkinje) e é repassada para as demais regiões do SNC através da via interpósito-tálamo-cortical. Diogo Araujo – Med 92 PAPEL DOS NÚCLEOS FASTIGIAIS Os núcleos fastigiais recebem aferências dos núcleos vestibulares pelas vias vestíbulo-fastigiais. Além disso, mandam informações para os núcleos vestibulares através da via fastígio-vestibular e para a formação reticular através da via fastígioreticular. Os núcleos vestibulares e a formação reticular, por sua vez, mandam informações para os neurônios motores do grupo medial do corno anterior da medula através das vias vestíbulo-estinhal e retículo-espinhal, respectivamente. Esses tratos aumentam o tônus da musculatura antigravitacional e, assim, mantêm a postura quando o equilíbrio é ameaçado. SÍNDROMES CEREBELARES Síndrome de linha média do cerebelo (síndrome verniana): - indivíduos apresentam a marcha cerebelar (ebrióide); - pode haver nistagmo e hipotonia, que são características menos marcantes; - é comum em crianças; Síndrome hemisférica cerebelar: - disdiadococinesia, dismetria e tremor de ação. Todos ipsilaterais à lesão. Diadococinesia é capacidade de realizarmos movimentos alternados e repetitivos, como supinar e pronar a mão rapidamente e várias vezes seguidas. A disdiadococinesia é a dificuldade de realizar esse movimento. A dismetria é a incapacidade de tocar a ponta do dedo na ponta do nariz (tanto com os olhos abertos quanto fechados) ou de tocar o calcanhar no joelho. No Parkinson, há o tremor de repouso (aquele que aparece quando o indivíduo não está realizando um ato motor voluntário). No entanto, o tremor de ação (que é o da síndrome hemisférica cerebelar) é o oposto: o tremor se intensifica à medida que o indivíduo realiza um movimento. Ao se aproximar do final do movimento, o tremor se intensifica ainda mais. Esclerose múltipla é uma causa comum de síndrome hemisférica cerebelar. Essa síndrome é comum na prática diária. Sistema Nervoso Autônomo Diogo Araujo – Med 92 Porção cranial do sistema nervoso autônomo parassimpático O primeiro núcleo parassimpático é o de Edinger-Westphal (presente no mesencéfalo), que compõe o NC III. As suas fibras emergem do mesencéfalo na fossa interpeduncular e se projetam para a fissura orbital superior. Em uma região próxima ao globo ocular, há o gânglio ciliar, em que essas fibras fazem sinapse. As fibras que emergem desse gânglio são amielínicas e inervam dois músculos: o m. ciliar e o m. esfíncter da pupila (mm. lisos). Diogo Araujo – Med 92 Importante observar que, no SNSParassimp, a fibra pré-ganglionar é mielínica e longa (fibra do tipo B). No entanto, a pós-ganglionar é amielínica e curta (do tipo C). Os próximos componentes do parassimpático são o núcleo lacrimal e o salivatório superior (ambos presentes na ponte). O lacrimal lança suas fibras pré-ganglionares para compor o NC VII, indo em direção ao gânglio pterigopalatino. Após fazer sinapse, inerva a glândula lacrimal. (Na verdade, essas fibras percorrem o nervo intermédio, que é uma divisão sensitiva e autonômica do NC VII). O núcleo salivatório superior manda fibras pelo NC VII que fazem sinapse no gânglio submandibular, indo inervar as glândulas salivares submandibulares e sublinguais. (Igualmente, essas fibras, na verdade, se projetam para o nervo intermédio). No bulbo, há o núcleo salivatório inferior, que lança fibras para compor o NC IX. As suas fibras fazem sinapse no gânglio ótico (assim mesmo, ÓTICO, sem p), e vai inervar a glândula parótida. O núcleo dorsal do vago é o próximo da sequência. Projeta fibras para o NC X, indo inervar vísceras, como a traquéia, os pulmões, o coração. Perto de cada órgão (ou na própria parede do órgão), há um gânglio para cada um, estando ele muito próximo. A fibra pós-ganglionar é bastante curta. Esses são núcleos da coluna eferente visceral geral (motricidade de músculos lisos e secreção de glândulas). Diogo Araujo – Med 92 Porção caudal do sistema nervoso autônomo parassimpático Dos segmentos medulares S2, S3 e S4, saem fibras do sistema nervoso parassimpático. Os neurônios autonômicos ficam no corno anterior da medula nesses segmentos. As suas fibras formam os nervos esplâncnicos pélvicos. Seus gânglios estão situados próximos ou dentro da parede de órgãos pélvicos. Inervam a porção terminal do intestino grosso, bexiga e genitália externa, além de outros órgãos pélvicos. Sistema nervoso autônomo simpático Com relação ao sistema nervoso autônomo simpático, sabemos que suas fibras partem do corno lateral dos segmentos medulares de T1 a L2. As fibras que saem desses cornos (pela raiz anterior do nervo espinhal misto) vão para a cadeia simpática paravertebral para fazer sinapse. Diogo Araujo – Med 92 Dos segmentos T1 e T2, saem fibras que sobem pela cadeia simpática paravertebral (passando pelos gânglios e ramos interganglionares). Assim, alcançam o gânglio mais alto, o gânglio simpático cervical superior. Ele seria uma fusão dos 4 primeiros gânglios simpáticos. A fibra que sai desse gânglio é um pouco mais longa que o normal. Ela ascende até o globo ocular. Como? Seguindo a superfície da carótida interna. Isso porque a carótida interna lança a a. olftálmica e o nervo consegue seguir esse vaso e chegar até o globo ocular. Em casos de aneurismas da a. olfálmica, o sangue pode penetrar na parede da a. e descolar a adventícia da artéria, destruindo as fibras pós-ganglionares simpáticas que a acompanham. Com isso, há desenervação simpática do olho e, portanto, Diogo Araujo – Med 92 incapacidade de dilatar a pupila (o m. dilatador da pupila não funciona). Assim, há predominância da miose. Essa é a síndrome de Horner. A síndrome de Horner pode ser provocada também pela destruição da cadeia simpática paravertebral mais superior, como a destruição do gânglio cervical superior. Além disso, também pode aparecer quando há lesões em outras regiões das fibras pós-ganglionares. Tumores ou traumatismos de medula em T1 e T2 também podem ser causas da síndrome de Horner, já que é desses segmentos medulares que emergem as fibras pré-ganglionares que inervam o olho. [OBS: em alguns casos, também há fusão do último gânglio simpático cervical e o primeiro gânglio torácico, formando o gânglio estrelado.] São sintomas clássicos da síndrome de Horner (todos ipsilaterais à lesão): - Miose; - Ptose palpebral; - Enolftalmia (afundamento do globo ocular dentro da órbita); - Anidrose. Crianças com síndrome de Horner à direita. O gânglio simpático cervical superior também lança fibras para outras regiões além do globo ocular. Ele pode mandar fibras para o coração (n. cardíaco simpático cervical Diogo Araujo – Med 92 superior). Isso porque, na embriogênese, o coração se forma na região cervical e depois desce para o tórax. [O coração também pode receber nn. cardíacos simpáticos torácicos a partir de gânglios que estão na região torácica] As fibras que fazem sinapse na cadeia simpática paravertebral têm dois destinos: retornar ao nervo espinhal misto OU ir para o órgão que vão inervar. A) Quando elas retornam ao nervo espinhal, elas formam dois ramos que comunicam o nervo espinhal com a cadeia simpática paravertebral. Como? Quando saem do nervo para fazer sinapse no gânglio, por serem mielínicas, formam o ramo comunicante branco. Quando retornam ao nervo espinhal, por serem amielínicas, formam o ramo comunicante cinzento. Nesse caso, essas fibras podem inervar órgãos cutâneos, como as glândulas sudoríparas, musculatura lisa de vasos sanguíneos e mm. piloeretores. Como somente há corno lateral na medula nos segmentos medulares de T1 a L2, nos nn. espinhais que saem desses segmentos, há um ramo comunicante branco e um cinzento. No entanto, nos nn. que saem das outras regiões, há Diogo Araujo – Med 92 somente um ramo comunicante cinzento. Todo nervo espinhal tem um ramo cinzento! Todos os nervos que conduzem a sensibilidade da pele apresentam componentes do SNAutônomo. Lesões de nervos periféricos podem produzir sintomas autonômicos, como a anidrose e alterações vasomotoras. Em casos de cirurgias para hiperidrose, realiza-se uma simpatectomia: é feita a destruição de gânglios que realizam a inervação simpática dos dermátomos que apresentam hiperidrose. Como efeito colateral, pode haver hiperidrose compensatória em outros dermátomos. B) Se as fibras que fizeram sinapse na cadeia simpática paravertebral não retornarem ao nervo espinhal misto, elas irão diretamente para o órgão que vão inervar. Por que, no sistema nervoso simpático, os gânglios ficam longe dos órgãos inervados? Porque é a maneira que o SN encontrou de realizar reações simpáticas sincrônicas e generalizadas. As fibras pré-ganglionares que estão nos nn. espinhais mistos torácicos podem fazer sinapse na cadeia simpática paravertebral ou nos gânglios pré-vertebrais. Somente as fibras que saem de T5 para baixo podem fazer sinapse nos gânglios pré-vertebrais. Os gânglios pré-vertebrais se situam na aorta abdominal e na emergência de seus ramos. Estão abaixo do diafragma, na parede abdominal. São eles: celíacos (direito e esquerdo), mesentérico superior, mesentérico inferior e aórtico-renais (direito e esquerdo). As fibras pré-glanglionares que vão para os gânglios pré-vertebrais formam os nn. esplâncnicos. T5, T6, T7, T8 e T9 se juntam e formam o nervo esplâncnico torácico maior. T10 e T11 formam o n. esplâncnico torácico menor. T12 forma o n. esplâncnico torácico imo. O destino desses nervos são os glânglios pré-vertebrais. Há também os nn. esplâncnicos lombares (L1 e L2). Fazem a ação simpática dos órgãos pélvicos. Nervo N. esplâncnico torácico maior N. esplâncnico torácico menor N. esplâncnico torácico imo Segmentos medulares T5, T6, T7, T8 e T9 Destino Gânglios celíacos T10 e T11 Gânglios aórtico-renais T12 Gânglios aórtico-renais N. esplâncnico lombar L1 e L2 Gânglio mesentérico inferior Diogo Araujo – Med 92 Diferenças anatômicas entre Simpático e Parassimpático - Simpático é tóraco-lombar e o parassimpático, craniossacral; - Simpático faz sinapse nas cadeias paravertabral ou pré-vertebral (longe do órgão inervado). Já o parassimpático faz sinapse em gânglios próximos ou até dentro do órgão inervado; - Simpático tem fibras pré-ganglionares curtas e pós-ganglionares longas. Já o parassimpático tem fibras pré-ganglionares longas e pós-ganglionares curtas. - As fibras pré-ganglionares simpáticas e parassimáticas são colinérgicas. No entanto, as pós-ganglionares simpáticas são noradrenérgicas e as parassimpáticas, colinérgicas. A glândula sudorípara é uma exceção. As fibras pós-ganglionares simpáticas que a inervam são colinérgicas. Além disso, a glândula sudorípara não recebe inervação parassimpática. A adrenal também é uma exceção. É inervada por fibras mielínicas e colinérgicas do sistema nervoso autônomo simpático. Diferenças funcionais entre o Simpático e Parassimpático - Pupila, coração e brônquios exibem reações ao simpático e ao parassimpático que são antagônicas. - Coração: o parassimpático promove bradicardia e diminuição da força de contração (inotropismo negativo); o simpático promove taquicardia e inotropismo positivo. - Brônquios: o parassimpático promove broncoconstricção e o simpático, broncodilatação. - Pupila: o parassimpático faz constricção da pupila (miose) e o simpático, dilatação (midríase). - Vísceras ocas: o parassimpático promove o peristaltismo e o simpático, inibe. - As ações dos dois sistemas podem não ser antagônicas. - Na genitália externa masculina, o (vasodilatação) e o simpático, ejaculação. parassimpático produz - Por vezes, um órgão conta mais com a inervação de um dos sistemas. ereção Diogo Araujo – Med 92 - Na bexiga, a principal inervação é parassimpática. O parassimpático realiza o esvaziamento vesical. O simpático possui apenas uma ação vasomotora na mucosa da bexiga. - Às vezes, os dois sistemas podem apresentar a mesma função. - Nas glândulas salivares, ambos promovem a secreção salivar. No entanto, o parassimpático produz uma secreção salivar mais fluida. Já o simpático promove a liberação de uma secreção mais grossa, menos fluida. De modo geral, o parassimpático tem ações mais localizadas e que conservam mais a energia. Já o simpático tem ações mais generalizadas e que visam ao maior gasto de energia. Falando sobre a trajetória do nervo facial - O nervo facial emerge da ponte como dois ramos: o nervo facial propriamente dito e o nervo intermédio. Ambos entram no meato acústico interno e, nesse local, se fundem. - Dentro da porção óssea, esse nervo apresenta uma dilatação, o gânglio geniculado. Esse gânglio representa os corpos de neurônios que compõem o NC VII e que são sensitivos (sensibilidade gustatória [eu acho] e sensibilidade térmica e dolorosa de parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo); - Na altura do gânglio geniculado, saem fibras para formar o n. petroso superficial maior. A continuação desse nervo é o n. do canal pterigóideo, que termina no gânglio esfenopalatino. Desse gânglio, emergem fibras amielínicas que inervam as glândulas lacrimais. - Posteriormente ao gânglio geniculado, quando o n. facial se continua, mais um conjunto de fibras saem do n. facial para formar o n. corda do tímpano. A continuação desse nervo é o n. lingual, que leva fibras aferentes e eferentes. As eferentes são aquelas que terminam nos gânglios submandibular e sublingual e que fazem a inervação das glândulas de mesmo nome. As fibras aferentes são aquelas que conduzem a informação gustatória proveniente da língua. - Depois do surgimento do n. corda do tímpano, o n. facial continua e emerge pelo forame estilomastóideo, indo inervar os músculos da face. Para isso, ele fornece o ramo auricular posterior e, depois, mergulha na glândula parótida, onde se divide em mais cinco ramos (temporal, zigomático, bucal, marginal da mandíbula e cervical). O diagnóstico topográfico é realizado para se analisar o prognóstico do paciente. Quanto mais proximal a lesão, pior o prognóstico. Para os casos seguintes, vamos imaginar que o indivíduo apresenta um comprometimento da mímica facial e que desejamos localizar onde está a lesão do n. facial. Diogo Araujo – Med 92 A) As fibras para inervação da face são as últimas a abandonarem o nervo. Em uma lesão do n. facial ao nível do meato acústico interno (como no neurinoma do acústico), poderia haver, além da paralisia facial, diminuição da secreção lacrimal e da gustação ipsilateral à lesão. B) Se um indivíduo apresentar paralisia facial e comprometimento da secreção lacrimal, a lesão está antes do n. petroso superficial maior. No entanto, se não houver comprometimento da secreção lacrimal, a lesão deve ter ocorrido depois do n. petroso superficial maior. Então, analisa-se a gustação do paciente. C) Se a gustação estiver comprometida ipsilateralmente, a lesão estará antes da emergência do n. corda do tímpano. Resumindo: Paralisia facial + ↓ secreção lacrimal + ↓ gustação Paralisia facial + ↓ gustação Paralisia facial A lesão está anterior à emergência do n. petroso superficial maior A lesão está anterior à emergência do n. corda do tímpano A lesão está posterior à emergência do n. corda do tímpano A secreção lacrimal é testada pelo teste de Schirmmer. Necessita de um papel de filtro, de onde são retiradas duas tiras estreitas de papel. Simultaneamente, ancora-se o papel de filtro no fundo de saco conjuntival. O indivíduo, então, fica olhando para frente, podendo piscar. O papel é umedecido progressivamente, podendo comparar o umedecimento nos dois olhos. A gustação é testada pingando-se soluções doces em ambas as hemiliguas. O melhor prognóstico é quando há comprometimento da secreção lacrimal, mas não há comprometimento da gustação. [oi? Não faz sentido! Deve ser o contrário]. Um prognóstico ruim seria a reinervação anômala. O que é isso? Quando há lesão do nervo facial e há recuperação das fibras (quando elas conseguem juntar os cotos), pode acontecer de fibras que eram destinadas à inervação de músculos da face, por exemplo, passarem a inervar as glândulas lacrimais. Com isso, há contração de face com lacrimejamento. É o fenômeno das lágrimas de crocodilo. Trata-se de uma sincinesia (movimentos associados). Quanto maior a trajetória a ser percorrida por uma fibra até encontrar o seu coto, maior a chance de haver reinervação anômala. E por que as lesões proximais têm pior prognóstico? Porque esse tipo de lesão, geralmente, exibe um trajeto maior para as fibras percorrerem. OBS: sequência de eventos no neurinoma do acústico: - Perda auditiva; - Síndrome vestibular (vertigem, zumbido); Diogo Araujo – Med 92 - Paralisia facial. Diencéfalo Quando olhamos o encéfalo ínfero-superiormente, as únicas quatro estruturas visíveis pertencentes ao diencéfalo: corpos mamilares, túber cinéreo, quiasma óptico e infundíbulo. Isso acontece porque, juntas, elas formam o assoalho do III ventrículo. O infundíbulo se insere no túber cinéreo. Ele é como um cone invertido, em cujo ápice se insere a hipófise. Entre as duas metades do infundíbulo, há uma luz que faz parte do III ventrículo, o recesso infundibular. No quiasma óptico, os axônios pertencentes à retina nasal cruzam para formar o trato óptico contralateral. No entanto, as fibras temporais não cruzam no quiasma e ajudam a formar o trato óptico ipsilateral. Diogo Araujo – Med 92 A lâmina terminal forma a parede anterior do III ventrículo. Ela é o local de fechamento do neuróporo anterior (do tubo neural no embrião). Comissura anterior e lâmina terminal formam a parede anterior do III ventrículo. A parede posterior do III ventrículo é formada pela comissura posterior, trígono das habênulas (com o núcleo habenular e sua comissura) e glândula pineal. Essas três estruturas formam o epitálamo. Diogo Araujo – Med 92 O teto do III ventrículo é formado pela tela corióide com plexo corióide, inseridos na estria medular do tálamo (que começa no trígono das habênulas e é formada por axônios projetados por ele). O plexo corióide termina na glândula pineal. Resumindo os limites do III ventrículo: - Assoalho quiasma óptico, túber cinéreo, infundíbulo e corpos mamilares. - Teto tela corióide, plexo corióide e estria medular do tálamo. - Limite anterior comissura anterior e lâmina terminal. - Limite posterior epitálamo (comissura posterior, glândula pineal, trígono das habênulas e comissura das habênulas). - Limites laterais superfície medial do hipotálamo e superfície medial do tálamo. O III ventrículo começa no ponto em que o aqueduto mesencefálico se abre e termina nos forames interventriculares (de Monro, esquerdo e direito). Esse forame comunica os ventrículos laterais direito e esquerdo com o III ventrículo. Lembrando que esses ventrículos laterais não se comunicam entre si. O plexo corióide, presente do teto do III ventrículo, vem dos ventrículos laterais. Eles são plexos contínuos. As paredes laterais do III ventrículo não se tocam. Nela, existe um sulco raso, que começa no ponto em que o aqueduto se abre no III ventrículo, segue pela parede lateral e chega até o forame interventricular. Ele é o sulco hipotalâmico. Abaixo dele, está o hipotálamo. Acima, o tálamo. Toda a região que está acima do sulco hipotalâmico e abaixo da estria medular do tálamo consiste na superfície medial do tálamo. Aquela região do tálamo que fica superior à estria é a porção medial da superfície superior do tálamo. Como o teto do III ventrículo só vai até a estria, essa superfície superior do tálamo não forma a parede lateral do ventrículo. Essa região superior está relacionada com a fissura transversa do cérebro (espaço virtual que NÃO faz parte do III ventrículo, mas está acima dele). Resumindo e organizando: Diogo Araujo – Med 92 O limite lateral do III é formado pela superfície medial do hipotálamo e superfície medial do tálamo. A superfície do tálamo pode ser dividida em medial (que limita o III ventrículo) e superior. A superfície superior ainda pode ser dividida em porção medial (que limita a fissura transversa do cérebro) e lateral (um dos componentes do assoalho dos ventrículos laterais). A fissura transversa do cérebro (velum interpositum) é preenchida por tela corióide (dupla camada de pia-máter). Isso porque a pia-máter se anterioriza para fazer o teto do III ventrículo e, depois, reflete sobre si mesma para revestir a porção mais inferior do corpo caloso, preenchendo a fissura transversa do cérebro. 1 – ventrículos laterais 2 – plexo corióide nos ventrículos laterais Diogo Araujo – Med 92 3 – fissura transversa do cérebro (na verdade, ela não é tão grande e é preenchida por tela corióide) 4 – teto do III ventrículo (tela corióide e plexo corióide) 5 – III ventrículo 6 – sulco hipotalâmico 7 – hipotálamo 8 – tálamo 9 – corpo do caudado (um dos núcleos da base) 10 – corpo caloso 11 – corpo do fórnix O III ventrículo possui recessos, ou seja, expansões. Acima do quiasma óptico, há o recesso supraquiasmático (ou supraóptico). A luz do infundíbulo é outro recesso, o recesso infundibular. Na haste da pineal, há uma luz, o recesso pineal. Acima da pineal há outro recesso, o recesso suprapineal (uma evaginação do III ventrículo). Ao todo, são 4 recessos no III ventrículo. - Supraóptico - Infundibular - Pineal - Suprapineal A aderência intertalâmica é feita por substância cinzenta. Consiste em uma trave que corta o III ventrículo e une os dois tálamos. Ela está logo acima da terminação do sulco hipotalâmico. O tubérculo anterior do tálamo é sua porção mais anterior. Os tubérculos se convergem. A porção mais posterior do tálamo é o pulvinar. Os pulvinares se divergem. O fórnix, que se origina no lobo temporal (no hipocampo), está relacionado com o tálamo na sua porção denominada ‘corpo do fórnix’. A partir do tubérculo anterior do tálamo, o fórnix se anterioriza e, depois, se curva em direção às estruturas do hipotálamo. Nesse momento, ele passa a penetrar o hipotálamo e vai em direção ao corpo mamilar. Diogo Araujo – Med 92 A parte mais súpero-posterior é o corpo do fórnix. A porção mais anterior (que se curva em direção ao hipotálamo) é a coluna anterior do fórnix. OBS: o fórnix, estrutura nervosa que faz parte do sistema límbico, é formado por axônios de neurônios que estão na formação hipocampal no lobo temporal. Ele é formado por duas estruturas independentes, em forma de C, que são separadas posteriormente (pernas do fórnix), juntas quando estão sob o corpo caloso (corpo do fórnix) e separadas anteriormente (colunas anteriores do fórnix). Depois de passar pelo tubérculo anterior do tálamo, o corpo do fórnix se divide nas colunas anteriores direita e esquerda, que vão em direção ao corpo mamilar. O espaço que existe entre a coluna do fórnix e o tubérculo do tálamo é o forame interventricular. OBS 2: Posteriormente, na transição entre as pernas do fórnix e o corpo do fórnix, há uma comissura (fibras que se cruzam). Então, com relação a ela, existe o fórnix pré-comissural e fórnix pós-comissural. OBS 3: com relação à comissura anterior, a coluna anterior do fórnix possui fibras que irão passar anteriormente ou posteriormente a essa comissura. Por isso, podemos dizer que há um fórnix pré-comissural, que se destina à área septal, e um fórnix pós-comissural, que se destina aos corpos mamilares. Veja que são coisas diferentes da divisão feita na observação anterior. (Essa divisão é mais bem vista quando se estuda sistema límbico) OBS 4: o corpo do fórnix chega a repousar na superfície superior do tálamo. Na porção mais posterior do tálamo, existe o pulvinar do tálamo. O tálamo forma duas massas que se divergem posteriormente. Os corpos geniculados medial e lateral fazem parte do pulvinar do tálamo. No entanto, alguns autores costumam falar que os corpos geniculados formam o metatálamo. OBS: lembrando que os corpos geniculados mediais recebem fibras dos colículos inferiores do mesencéfalo e estão relacionados com a via auditiva. Os corpos geniculados laterais recebem fibras dos colículos superiores e estão relacionados com a via visual. Diogo Araujo – Med 92 Geralmente, a hipófise não consegue ser retirada juntamente com o encéfalo porque ela fica presa na sela túrcica pelo diafragma da dura-máter. O corpo mamilar lança fibras que formam o fascículo mamilo-talâmico. Fórnix, corpo mamilar e fascículo mamilo-talâmico estão relacionados com o sistema límbico, especialmente com a memória recente. O alcoolismo crônico severo, por exemplo, pode causar micro-hemorragias nos corpos mamilares, causando a síndrome de Wernicke-Korsakoff. Nessa síndrome, há perda da memória recente. Não há déficit motor, intelectual ou visual, por exemplo, mas há perda de memória recente. Esse déficit é permanente. OBS: indivíduos alcoólatras geralmente são desnutridos e têm carência de vitamina B2 (tiamina). Por motivos não explicados, quando se administra glicose intravenosa sem prévia administração de tiamina, podem ocorrer microhemorragias no corpo mamilar. Diogo Araujo – Med 92 A partir do ápice do infundíbulo, nasce a haste da hipófise. Lembrar que a síndrome de Parinaud pode ser causada por um pinealoma, pela compressão do tecto do mesencéfalo, com perda seletiva do olhar vertical. Além disso, pode haver hidrocefalia e puberdade precoce. OBS: A luz, que ativa o n. óptico, excita fibras da via visual que vão para o hipotálamo, nos núcleos supraquiasmáticos. Eles funcionam como relógios biológicos. Esses núcleos mandam fibras para várias regiões, como a glândula pineal. Lá, essas fibras inibem a liberação de melatonina. Então, quando estamos em ambientes escuros, há maior estímulo de liberação da melatonina, o que causa sono e ajuda a controlar o ciclo sono/vigília. Diogo Araujo – Med 92 A glândula pineal exibe calcificação a partir da adolescência em todas as pessoas. No entanto, ela não perde as suas funções. O limite lateral do tálamo e do subtálamo é a cápsula interna (substância branca do telencéfalo). Ela os separa dos núcleos da base, formando a parede lateral do diencéfalo como um todo. Lateralmente ao hipotálamo, há o subtálamo. Está localizado profundamente e não possui relação com o III ventrículo. A superfície medial do tálamo apresenta uma angulação, demarcada pela estria medular do tálamo, que divide as suas superfícies medial e superior. Diogo Araujo – Med 92 A superfície superior do tálamo é subdividida em partes medial (porção medial da superfície superior do tálamo, também conhecido como assoalho da fissura transversa do cérebro) e lateral (porção lateral da superfície superior do tálamo, que tem relação com o ventrículo lateral). - superfície medial III ventrículo - porção medial da superfície superior fissura transversa do cérebro - porção lateral da superfície superior ventrículo lateral Repousando sobre o teto do III ventrículo e também se relacionando com a porção medial da superfície superior do tálamo, há o corpo do fórnix. O corpo do fórnix possui duas metades. Cada uma delas formará uma coluna anterior. No entanto, no corpo, essas metades correm juntas, ficam “unidas”, próximas. O corpo apenas encosta na tela corióide, sem fundir com a mesma. O corpo do fórnix também tem relação com os ventrículos laterais (é um dos componentes do assoalho). O plexo corióide conta com o plexo vascular, ou seja, uma estrutura ricamente vascularizada. No subtálamo, o componente mais importante é o núcleo subtalâmico (ou corpo de Luys). Esse núcleo guarda relações com os núcleos da base e, por isso, o subtálamo é estudado juntamente com os núcleos da base. Área septal região cortical (lobo frontal) na qual terminam as fibras que formam a estria medular do tálamo. O tálamo é formado por duas grandes massas ovóides que convergem anteriormente e divergem posteriormente. O plexo corióide dos ventrículos laterais repousa sobre a porção lateral da superfície superior do tálamo. O plexo corióide é rico em capilares fenestrados. Sua superfície se apresenta bem granular, como uma ‘couve-flor’. A pia-máter vem revestindo toda a superfície do encéfalo. Ela reveste a comissura posterior posteriormente, a pineal e se insinua para a fissura transversa do cérebro. Então, ela vai até o forame interventricular e reflete sobre si mesma, formando um duplo folheto: a tela corióide. Esse duplo folheto acaba preenchendo a fissura transversa do cérebro. Devido à presença do corpo do fórnix, os ventrículos laterais não comunicam entre si. Abaixo do ‘ramo inferior do C do ventrículo lateral’, há uma porção do lobo temporal que contém a formação hipocampal. A superfície da formação hipocampal apresenta uma fina camada branca (o alveus), que consiste em fibras que se condensam para formar o fórnix. Ou seja, o fórnix é contínuo com a formação hipocampal. Diogo Araujo – Med 92 A ordem de formação do fórnix é: 1 – alveus, no hipocampo, possui fibras que formam as fímbrias do hipocampo e que convergem para formar o fórnix; 2 – cada hipocampo gera uma perna de fibras que ascende para formar o fórnix: são as pernas posteriores direita e esquerda do fórnix. Existe uma comissura entre essas pernas. 3 – as pernas caminham anteriormente e se “unem” (se aproximam muito, mas não se fundem), formando o corpo do fórnix; 4 – o corpo do fórnix se continua anteriormente e se diverge para formar as colunas anteriores direita e esquerda. 5- essas colunas se projetam em direção ao hipotálamo. Nesse trajeto, cada coluna se divide em porções anterior e posterior. A porção posterior vai para o corpo mamilar e a anterior, para a área septal. A cápsula interna possui formato de V. A sua perna anterior separa a cabeça do caudado do núcleo lentiforme e sua parte posterior, o tálamo do núcleo lentiforme (núcleo da base); Os trígonos das habênulas e a pineal, fisiologicamente, sofrem calcificação. O núcleo caudado possui cabeça, corpo e cauda. Ele arqueia sobre o tálamo. Encefalopatia de Wernicke: micro-hemorragias nos corpos mamilares bilateralmente. Específico dessa síndrome é a perda da memória imediata. Além disso, podem aparecer irregularidades da oculomotricidade (como nistagmo). Essa doença está relacionada com a depleção de estoque de tiamina (e outras vitaminas do complexo B) e alcoolismo crônico. Diogo Araujo – Med 92 Microestrutura do Tálamo Desconsidere VLo e VLc. A lâmina medular interna subdivide o tálamo em grupos: o grupo anterior (tubérculo anterior), grupo posterior (pulvinar do tálamo), grupo medial, grupo mediano (aderência intertalâmica) e grupo lateral. Formam o sistema talâmico específico. Além disso, essa lâmina possui os núcleos intralaminares (grupos que ficam presentes dentro da lâmina medular interna). Esses núcleos intralaminares lançam axônios difusamente, para todo o córtex. É um sistema que está relacionado com a vigília. Quando há lesão predominante desses núcleos intralaminares, o indivíduo entra em coma permanentemente. Esses núcleos fazem parte do SARA (sistema ativador reticular ascendente). Formam o sistema talâmico inespecífico. O grupo anterior recebe fibras provenientes dos corpos mamilares pela via mamilotalâmica. Depois, esse grupo anterior projeta fibras para o giro do cíngulo, localizado acima do corpo caloso. Com isso, forma-se um circuito pertencente ao sistema límbico, o circuito de Papez. Essa via, então, está relacionada com o comportamento emocional. O grupo lateral possui dois subgrupos: o subgrupo dorsal e o subgrupo ventral, além do núcleo reticular do tálamo. Diogo Araujo – Med 92 O subgrupo dorsal se divide em dois núcleos: lateral dorsal e lateral posterior. No entanto, não se conhece bem a função desses dois núcleos. O subgrupo ventral se divide em quatro núcleos: ventral anterior, ventral lateral (ou ventral intermédio), ventral póstero-lateral e ventral póstero-medial. O ventral anterior recebe fibras do globo pálido e envia fibras para as áreas motoras corticais, fazendo parte da motricidade. O ventral lateral recebe fibras do cerebelo (pela via cerebelotálamo-cortical) e do globo pálido, de modo que também envia fibras para as áreas motoras corticais e faz parte da motricidade. O ventral póstero-lateral recebe fibras dos lemniscos medial (tato epicrítico e propriocepção consciente) e espinhal (dor e temperatura), enviando fibras para a área somestésica primária no giro pós-central do lobo parietal. O ventral póstero-medial recebe fibras do lemnisco trigeminal, que veicula sensibilidade geral da cabeça e fibras provenientes do núcleo do trato solitário, relacionado com a gustação. Envia fibras para a área somestésica primária (giro póscentral) e área gustativa primária (lobo da ínsula). O núcleo reticular possui axônios curtos que se projetam para o tálamo. Ele não se projeta para o córtex e tem função de modular a atividade dos núcleos talâmicos. Em lesões do tálamo em que há predomínio de lesão do núcleo reticular, há hiperestesia, hiperalgesia. Isso porque esse núcleo tem função de inibir os demais núcleos do tálamo. Quando a lesão de todo o tálamo unilateralmente, há hipoestesia, hipoalgesia. O grupo medial contém dos grupos dorsomedial e núcleos intralaminares. O grupo dorsomedial recebe fibras da amígdala e do hipotálamo e envia fibras para a região mais anterior do lobo frontal, o córtex pré-frontal (área de associação préfrontal). Essa é a área de planejamento, julgamento, elaboração de estratégias. As leucotomias (ou lobotomias) consistem na destruição da substância branca da região pré-frontal (do lobo frontal). Nas leucotomias, os indivíduos se tornam mais tamponados psiquicamente, indiferentes às circunstâncias. Leucotomias eram utilizadas em pacientes psicopatas ou depressivos graves com tendência suicida. Comprometimento do intelecto e da memória. Psicocirurgias não são mais realizadas. O grupo mediano se localiza na aderência intertalâmica ou em regiões periventriculares do tálamo. Tem comunicações com o hipotálamo. É pequeno no homem e, possivelmente, está relacionado com funções viscerais. No grupo posterior, há o pulvinar o tálamo e os corpos geniculados medial e lateral. O pulvinar manda fibras para o córtex associativo têmporo-parietal e não se sabe ao certo quais são as suas funções. Os corpos geniculados mediais recebem fibras dos colículos inferiores ou do próprio lemnisco lateral, projetam fibras para a área auditiva primária e, portanto, fazem parte da via auditiva. Os corpos geniculados laterais recebem fibras dos colículos superiores e enviam informações ao lobo occipital através do trato genículo-calcarino, fazendo parte da via visual. Resumindo e organizando (DECORAR ESSA TABELA!): Diogo Araujo – Med 92 Grupo Núcleo Recebe fibras do(a): Envia fibras para: Relacionando com: Anterior Anterior Corpos mamilares Comportamento Pulvinar do tálamo - Corpo geniculado medial Corpo geniculado lateral Lemnisco lateral ou colículos inferiores Giro do cíngulo Região de associação têmporo-parietal Área auditiva primária Lobo occipital (via genículo-calcarina) Áreas motoras corticais Áreas motoras corticais Área somestésica primária Área somestésica primária e área gustativa primária Posterior Ventral anterior Ventral lateral Ventral pósterolateral Lateral Medial Mediano Colículos superiores Globo pálido Cerebelo e globo pálido Lemnisco medial e lemnisco espinhal Audição Visão Motricidade Motricidade Sensibilidade do corpo Ventral pósteromedial Leminisco trigeminal Lateral dorsal e lateral posterior - - - Reticular do tálamo Todos os núcleos talâmicos Todos os núcleos talâmicos Modulação da atividade dos núcleos talâmicos Dorsomedial Amígdalas e hipotálamo Área pré-frontal Comportamento Núcleos intralaminares Mediano Formação reticular Hipotálamo (?) Todo o córtex, difusamente Hipotálamo (?) Sensibilidade da cabeça e gustação Vigília (SARA) Funções viscerais Aula Prática O ventrículo lateral possui 5 partes, sendo que o plexo corióide está em 3 delas. - No teto do corno inferior (ou lateral); - no glomus do átrio; - no assoalho da parte central. Por fim, o plexo corióide penetra no forame interventricular e vai para o III ventrículo. Então, o plexo corióide tem formato de C. O ventrículo lateral tem formato de C. Ele se comunica com o III ventrículo pelo forame interventricular. A sua porção mais anterior é o corno anterior (ou frontal). Esse corno anterior está anterior ao forame interventricular. O ventrículo lateral possui uma parte central, que se estende posteriormente até o átrio (ou trígono colateral). O átrio possui Diogo Araujo – Med 92 uma porção calcificada de plexo corióide, o glomus. O corno inferior (ou occipital) é a “continuidade” do átrio. Há uma expansão posterior discreta, que forma o corno posterior (ou occipital). Então, são 5 partes: - corno anterior ou frontal; - parte central; - átrio ou trígono colateral (que contém o glomus); - corno posterior ou occipital; - corno inferior ou temporal; Paredes do forame interventricular anteriormente, é a coluna anterior do fórnix; posteriormente, o tubérculo anterior do tálamo. Assoalho da parte central do ventrículo lateral são 6 estruturas: corpo do fórnix, corpo do caudado, porção lateral da superfície superior do tálamo, plexo corióide, estria terminal com veia terminal. O teto da parte central é formado pelo tronco do corpo caloso. A cabeça do caudado forma o assoalho do corno anterior do ventrículo lateral. O forame interventricular delimita a transição entre os cornos anterior (ou frontal) e a parte central do ventrículo lateral. O núcleo caudado tem cabeça, corpo e cauda, com o formato de um C. A sua cabeça está relacionada com o corno anterior do ventrículo lateral. O seu corpo tem relação com a parte central do ventrículo lateral. A sua cauda ajuda a formar o teto do corno inferior do ventrículo lateral. Na porção mais extrema de sua cauda, forma-se o núcleo amigdalóide (amígdala, ou corpo amigdalóide). O corpo amigdalóide está na substância branca do lobo temporal, ajudando a formar a parede anterior do corno inferior do ventrículo lateral. A parede inferior do corno inferior é formada pela formação hipocampal. A amígdala fornece fibras que formam a estria terminal. Essa estria também tem formato de C, indo para a área septal do telencéfalo. É a via amígdalo-fugal dorsal. A estria terminal fica no ângulo entre o corpo do caudado e o tálamo. O corpo caloso possui joelho (parte anterior), tronco (parte intermédia) é esplênio (parte posterior). O joelho forma a parede anterior do corno anterior. A parede lateral do corno anterior do ventrículo lateral é a cabeça do caudado. A parede medial, o septo pelúcido. Septo pelúcido membrana que se insere no corpo do fórnix para fixá-lo ao corpo caloso superiormente. Forma a parede medial do corno frontal. Pode ser duplo, com a cavidade do septo pelúcido entre as lâminas. Diogo Araujo – Med 92 Hipotálamo Há seis linhas que dividem o hipotálamo no plano vertical. Duas ficam no quiasma, duas no tuber cinério e duas no corpo mamilar. Há quatro feixes de fibras que cruzam a região do hipotálamo: - O fórnix em direção ao corpo mamilar; - feixe mamilo-talâmico; - feixe que liga a área septal ao tronco encefálico. É o feixe prosencefálico medial. - há um feixe de fibras que saem dos núcleos supraóptico e paraventricular e se encaminham para a neurohipófise. Formado por neurônios que sintetizam hormônios e os armazenam na neuro-hipófise. Núcleo paraventricular é o mais medial de todos. Quando o fórnix passa pelo hipotálamo, ele divide o hipotálamo separando a área hipotalâmica lateral. O primeiro corte passa pela região anterior do quiasma óptico. Passa um pouquinho anterior ao forame interventricular. Os núcleos pré-ópticos são o medial e lateral. Essa área anterior está relacionada com os mecanismos de dissipação de calor. Diogo Araujo – Med 92 Quando estimulada, ela faz a diminuição da temperatura corpórea. É o centro de dissipação de calor. No segundo corte, há a área hipotalâmica anterior e área hipotalâmica lateral. A área hipotalâmica anterior é denominada de centro parassimpático, com neurônios motores superiores que irão compor a divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo. Considera-se que os núcleos pré-ópticos também contêm neurônios motores superiores do parassimpático. Esse segundo corte também passa pelos núcleos supra-óptico e paraventricular, produtores de ocitocina e ADH. Considera-se que, em geral, a área mais anterior do hipotálamo seja controladora do parassimpático e a posterior, do simpático. A destruição dessa região mais anterior pode causar: - diabetes insipidus, pela ausência de produção de ADH, com volume urinário aumentado. - hipotermia; [não seria hipertermia?] - poiquilotermia a temperatura corporal varia de acordo com a temperatura ambiente; - desautonomias relacionadas com o sistema nervoso parassimpático; A área hipotalâmica lateral é o centro da fome. Se há lesão, predomina o centro da saciedade, sendo que o indivíduo se torna anoréxico. O núcleo supra quiasmático é o relógio biológico interno. As vias visuais enviam fibras para esse núcleo, que, por sua vez, envia fibras para a pineal, regulando as funções fisiológicas ao longo do dia (ritmos circadianos, como o metabolismo, a liberação de hormônios). De uma maneira geral, a região anterior do hipotálamo é a responsável pela liberação de fatores que diminuirão a temperatura corporal. O centro de dissipação do calor tem comunicações com a formação reticular bulbar (centro respiratório e frênico; corno anterior da medula para estimular mm. Diogo Araujo – Med 92 acessórios), de modo que ele estimula a freqüência respiratória para dissipar calor. Além disso, estimula a sudorese (corno lateral?). De uma maneira geral, a região posterior do hipotálamo é a responsável pela liberação de hormônios estimulatórios ou inibitórios da secreção de hormônios pela adenohipófise. Além disso, é encarada como a região de aumento da temperatura corporal. IFs (fatores inibidores) e IRFs (fatores estimulatórios). São liberados para o sistema porta a fim de atuarem sobre as células da adeno-hipófise. EXEMPLO: A área hipotalâmica posterior (núcleos arqueados e núcleos tuberais) tem comunicação com o sistema porta hipofisário, liberando TRH que, na hipófise, estimula a liberação de TSH, estimulante da secreção hormonal pela tireóide. Há aumento de metabolismo e de temperatura corporal. Essa região mais posterior tem projeções para o corno lateral da medula, promovendo vasoconstricção cutânea. Além disso, manda fibras para o corno anterior, estimulando a contração muscular, os calafrios, para produção muscular de calor. Cirurgias de III ventrículo podem causar as hipertermias de origem central, devido ao descontrole pós-operatório do hipotálamo sobre a temperatura corporal. O núcleos ventro-medial e dorso-medial são vistos quando fazemos cortes no túber cinéreo. O núcleo ventro-medial é o centro da saciedade. Na destruição bilateral do núcleo ventro-medial, o indivíduo pode apresentar agressividade e aumento excessivo da ingesta alimentar. O núcleo dorso-medial participa do centro da fome. O estímulo dessa região provoca o mesmo que a destruição dos núcleos ventro-mediais. Os hormônios produzidos nos núcleos supraóptico e paraventricular são transportados para a neurohipófise. Dizemos que esse núcleos são osmorreceptores, porque, quando o indivíduo está desidratado, há aumento da pressão osmótica e estimulação desses núcleos hipotalâmicos. Desse modo, eles liberam ADH, retendo líquidos por diminuir o volume urinário. O ADH, nos néfrons, promove o aumento da permeabilidade dos túbulos distais à água, com retenção de líquidos. Diogo Araujo – Med 92 A adenohipófise é regulada pelo hipotálamo através dos IFs e IRFs, que são produzidos pelos núcleos arqueados ou tuberais do hipotálamo. A adenohipófise produz TSH, ACTH, FSH, LH, prolactina, MSH, GH... No hipotálamo posterior, seccionado pelos dois planos que passam pelo corpo mamilar, não apresentam mais fórnix em seu interior, bem como podemos visualizar os corpos mamilares inferiormente. A área hipotalâmica posterior é o centro simpático. Quando estimulada, promove uma descarga simpática. Nessa região, é possível ver o feixe mamilo-talâmico, que abandona os corpos mamilares e vai em direção ao tálamo. Os corpos mamilares estão envolvidos com a memória recente, imediata. Relacionado com a encefalopatia de Wernicke-Korsakorff. Essa lesão pode se estender para o terceiro ventrículo (nas regiões mais periventriculares) e para as regiões de óculomotricidade do tegmento mesencefálico. Tumor de hipotálamo pode produzir: - pan-hipopituitarismo (diminuição da produção de todos os hormônios da hipófise); - poiquilotermia (a temperatura corporal varia de acordo com a temperatura ambiente); - anorexia; - desautonomias (turvação da visão, diarréia, constipação, hipotensão ortostática, alteração de ereção), etc. O hipotálamo comanda o sistema nervoso autônomo por meio de fibras hipotálamomedulares. O hipotálamo também está relacionado com o SARA. Se destruído, ele pode provocar sonolência excessiva. - Encefalite letárgica virose com elevado envolvimento central. Lesões em região hipotalâmica. O indivíduo se torna letárgico (como se estivesse excessivamente sonolento). Esses indivíduos também podem desenvolver sintomas parkinsonianos. Diogo Araujo – Med 92 Anatomia macroscópica dos núcleos da base e dos ventrículos laterais Corpo caloso sistema de fibras que interconectam o neocórtex. Possui joelho, tronco e esplênio. Quando o joelho se afunila, forma-se o rostro. Do ápice do corpo caloso sai a lâmina rostral, que vai até a comissura anterior. Septo pelúcido pode ser único ou duplo. Se for duplo, há a cavidade do septo pelúcido. Insere-se superiormente no tronco e no joelho do corpo caloso. Inferiormente, insere-se no fórnix (corpo e coluna anterior). Fórnix corpo do fórnix, coluna anterior do fórnix (limite anterior do forame interventricular) e perna posterior do fórnix. O forame interventricular e o esplênio do corpo caloso servem como pontos para a divisão do ventrículo lateral em suas cinco regiões. Cortes à frente do forame interventricular revelam a região anterior (o corno anterior ou corno frontal) do ventrículo lateral. Diogo Araujo – Med 92 O esplênio do corpo caloso marca o local onde, se fizermos um corte coronal, caímos no átrio (ou trígono colateral) do ventrículo lateral. Cortes feitos na região do tronco do corpo caloso revelam a parte central do ventrículo lateral. O corno posterior (ou corno occipital) fica atrás do esplênio. Além dessas regiões, ainda há o corno temporal (ou inferior). O plexo corióide, do teto do terceiro ventrículo, entra pelo forame interventricular e forma o plexo corióide do assoalho da parte central. No átrio, assume seu maior volume e se calcifica, formando o glomus. Continuando no corno inferior, forma o seu teto. Os cornos anterior e occipital não possuem plexo corióide. Corno frontal limites: - parede lateral: cabeça do caudado - parede anterior: joelho do corpo caloso - teto: joelho e parte mais anterior do tronco do corpo caloso - parede medial: septo pelúcido - assoalho: cabeça do caudado Os núcleos da base são massas de subst. cinzenta localizada na subst. branca do telencéfalo. Diogo Araujo – Med 92 O caudado é o maior dos núcleos da base. A sua cauda já fica na região temporal. O núcleo amigdalóide (ou simplesmente amígdala) fica na extremidade da cauda do caudado. Forma a parede anterior do corno temporal. O corpo amigdalóide é também denominado de arqui-estriado, apesar de não ser estriado. Não possui relação alguma com caudado, putâmen e globo pálido. O corpo estriado é formado pelo caudado, putâmen e globo pálido. O globo pálido pode ser dividido em externo (lateral) e interno (medial). Fibras do caudado e do putâmen se dirigem para o globo pálido. Com isso, essas regiões se apresentam com estriações. O globo pálido é pálido justamente porque recebe muitas fibras vindas de outros núcleos. Há também uma fina lâmina de tecido cinzento, o claustrum. É derivado do córtex da ínsula. Resumindo, os núcleos da base compreendem o corpo estriado, a amígdala e o claustrum. Núcleo basal de Meynert e núcleo accumbens também fazem parte. O corpo estriado pode ser dividido: Diogo Araujo – Med 92 - em sua região mais escura (formada pelo caudado e pelo putâmen, formando o neo-estriado [“striatum”]). Possuem as mesmas funções, mesmos receptores, etc. São idênticos histologicamente e funcionalmente. - sua região mais clara (formada pelas duas partes do globo pálido [“pallidum”]). O núcleo lentiforme engloba duas estruturas funcionalmente heterogêneas: o putâmen e o globo pálido. É um termo puramente anatômico. O globo pálido se projeta para estruturas extra-estriadas (fora do corpo estriado), como os núcleos ventral anterior e ventral lateral do tálamo. Algumas vezes, a substância negra e o núcleo subtalâmico são considerados como núcleos da base (apesar de não serem!), só porque mantêm conexões recíprocas com os núcleos da base verdadeiros (exceto com a amígdala). É o conceito de “núcleos da base funcionais”. Isso porque a destruição da substância negra ou do núcleo subtalâmico gera distúrbios motores, mas a destruição da amígdala não. O claustrum é separado do putâmen pela cápsula externa. Separando o claustrum da ínsula, há a cápsula extrema. Entre o putâmen e o externum do globo pálido, há a lâmina medular externa. Entre o internum e o externum há a lâmina medular interna. Então, de dentro pra fora, temos a ordem: cápsula interna internum do globo pálido lâmina medular interna externum do globo pálido lâmina medular externa putâmen cápsula externa claustrum cápsula extrema lobo da ínsula. A cápsula interna possui as seguintes regiões: perna anterior, joelho e perna posterior. A anterior separa o lentiforme da cabeça do caudado. A posterior separa o tálamo do núcleo lentiforme. A parte mais lateral do corpo do fórnix é um dos constituintes do assoalho da parte central do ventrículo lateral. Está em contanto com o líquor que preenche o ventrículo lateral. Diogo Araujo – Med 92 A estria terminal é um conjunto de fibras que sai do corpo amigdalóide. Ela está no ângulo entre o corpo do caudado e o tálamo. O assoalho do corno temporal é formado pelo hipocampo. O seu teto é formado por plexo corióide e a parede anterior, pela amígdala. O hipocampo apresenta a fímbria do hipocampo, constituída pelos axônios que emergem da formação hipocampal para se condensar posteriormente e formar a perna posterior do fórnix. Quando a parede lateral do corno frontal fica plana, dizemos que há coréia de Huntington. Acontece pela atrofia da cabeça do caudado. Doença neurodegenerativa grave que cursa com movimentos coréicos e demência. A cavidade do septo pelúcido é preenchida por líquor e deixa o corte mais charmoso. (Paulo Maurício) (sic) É muito comum acontecerem infartos e hemorragias na região dos núcleos da base, da cápsula interna, do tálamo. Existem artérias que irrigam essa região e que terminam em fundo de saco, sendo vasos ditos perfurantes. São artérias muito finas que sofrem todas as alterações patológicas decorrentes da hipertensão arterial crônica. Sofrem a dita lipo-hialinose (degeneração desses vasos), que promove o enfraquecimento das paredes desses vasos, formando dilatações da parede (microaneurismas). Em um pico hipertensivo, podem ser formadas micro-hemorragias ou hemorragias maciças. Com a absorção dessas hemorragias, formam-se lacunas (os infartos lacunares). É um pássaro? É um avião? Não, é o PUTAMEN! Danos da perna posterior da cápsula interna geram hemiplegia contralateral, porque compromete o trato córtico-espinhal que passa por essa região. No joelho da cápsula interna, passa o trato córtico-nuclear. Diogo Araujo – Med 92 Manitol, agente osmoticamente ativo, pode ser utilizado para diminuir o edema. No entanto, deve-se verificar se o paciente tem hipertensão, porque o manitol também aumenta a pressão arterial. Corticóides, em caso de HAS, são utlizados no lugar do manitol. Fisiologia dos Núcleos da Base e Distúrbios do Movimento Via direta: A ativação do córtex sobre o caudado e o putâmen (striatum), por meio da liberação de glutamato, faz com que haja inibição do pálido interno. O pálido interno, que fica hiperativo, causa inibição do tálamo e, como resultado final, o tálamo excita as áreas motoras corticais. Via indireta: O córtex motor excita neurônios estriatais, atingindo uma segunda população: são D2. Há uma segunda população de neurônios estriatais que se projetam para o globo pálido externo, inibindo-o. O globo pálido externo inibe o núcleo subtalâmico (que fica hiperativo), que excita o globo pálido interno. Essa via tem uma ação frenadora dos movimentos. Diogo Araujo – Med 92 A substância negra excita neurônios estriatais que se projetam para a via direta, por meio de receptores D1 e inibe neurônios estriatais que têm receptores D2. Dessa maneira, a substância negra excita a direta e inibe a indireta (se ele inibe a indireta, ele também promove o movimento) Então, a substância negra promove o movimento pelas duas vias. O córtex excita a direta e a indireta. Livro de neurociência: basal ganglia. Três exemplos típicos de distúrbios de movimentos por alterações nessas regiões: Diogo Araujo – Med 92 - Balismo: destruição unilateral do núcleo subtalâmico. Geralmente, tem etiologia vascular. Com a destruição do núcleo subtalâmico, o globo pálido interno torna-se hipoativo. Assim, ele não pode inibir o tálamo e a alça tálamo-cortical fica hiperativa. São feitos movimentos involuntários bruscos. É uma desordem hipercinética. - Parkinson: desordem degenerativa com diminuição progressiva de neurônios da substância negra. Os níveis de dopamina caem no caudado e no putâmen (baixa dos níveis de dopamina no neo-estriado). Como a dopamina é um neurotransmissor promotor do movimento (por ativar a direta e inibir a indireta), há diminuição dos movimentos (bradicinesia). É uma desordem hipocinética. O paciente apresenta uma fáceis cerea, hipomimia (ou amimia). Interessantemente, os movimentos dos olhos são preservados (olhar de réptil; quando há um distúrbio, o paciente desloca primeiramente os olhos em direção à fonte sonora para depois movimentar a cabeça). Há também alguns sintomas parkinsonianos positivos, que não são explicados pelas vias direta e indireta. São o tremor de repouso e a rigidez. O tremor geralmente começa de um lado e se estende para o outro. É um movimento de grande amplitude e baixa freqüência. Esse tremor desaparece quando o indivíduo exerce um ato motor voluntário. A rigidez é detectada quando se faz movimentos passivos. OBS: existe o parkinsonismo. Pacientes que utilizam antagonistas da dopamina, como os antipsicóticos, podem apresentar sintomas parkinsonianos. Bradicinesia. O parkinsonismo possui múltiplas causas. Parkinsonismo farmacológico, parkinsonismo traumático (por formação de micro-infartos e micro-hemorragias na região do neo-estriado). OBS 2: os tiques resultam de hiperatividade dos neurônios estriatais à dopamina endógena. É um distúrbio hipercinético. São movimentos estereotipados, que podem culminar com vocalizações involuntárias (coprolalia vocalizações de obscenidades). É a síndrome de Gilles de la Tourette. Gilles é o grau máximo de elaboração dos tiques. O tratamento é feito com antipsicóticos (com o haloperidol). - Coréia: doença autossômica dominante. Inicialmente, é uma desordem hipercinética. Há uma degeneração de neurônios estriatais “D2” que se projetam para a via indireta. São movimentos não estereotipados. Os movimentos não têm um padrão específico. Na fase final da doença, há a demência, porque há comprometimento de neurônios “D1”, de modo que a hipercinesia desaparece e surge a demência (porque, além de alças motoras, há alças cognitivas que passam por essa região). O córtex representa as principais aferências do estriado. A substância negra também tem grande papel de enviar informações para o estriado. Também há associações recíprocas do subtálamo com o globo pálido interno. O estriado se projeta diretamente para o pálido interno ou através da via indireta. O pálido interno é sempre o local de saída das informações para o tálamo. Diogo Araujo – Med 92 Na doença de Parkinson, o achado patológico é a despigmentação da substância negra no mesencéfalo. O achado da doença de Huntington é a atrofia da cabeça do caudado. Há uma dilatação compensatória dos cornos anteriores. A doença de Sydenham há anticorpos que são produzidos contra os núcleos da base. Apresenta coréia e demência. É o extremo da febre reumática. O sistema imunológico produz anticorpos contra os estreptococos e, cruzadamente, contra os núcleos da base. Nessa doença, há também cardite e artrite. Há a alça motora e alça paralelas, como a executiva e a límbica. Alça executiva: a aferência pode ser o córtex pré-frontal. Essa alça leva a pensamentos e não à execução de movimentos. Está relacionada com o transtorno obsessivo compulsivo. Essa região se projeta para o caudado dorsolateral, que se projeta para o globo pálido interno, que se projeta para os núcleos ventral anterior e dorsomedial do tálamo. Há uma hiperatividade metabólica na região dos núcleos da base. Alça límbica: a alça límbica conta com aferências do córtex cingular, que se projeta para o estriado ventral, que se projeta para o globo pálido ventral, que se projeta para o núcleo dorsomedial do tálamo. Diogo Araujo – Med 92 Fórceps posterior: fibras do córtex occipital se interconectando através do corpo caloso. A coroa radiada é a cápsula interna se abrindo em leque para se conectar com todo o córtex. Ela emerge acima do putâmen. O caudado fica ao nível da coroa radiada. Ele está acima do tálamo.
