Arquivo - Hospital Universitário Professor Polydoro Ernani de São

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR POLYDORO ERNANI DE SÃO THIAGO
RESIDÊNCIA INTEGRADA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE
MOARA MONTEIRO SANT’HELENA
O PROCESSO DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA NA
CIRURGIA BARIÁTRICA
FLORIANÓPOLIS
2014
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MOARA MONTEIRO SANT’HELENA
O PROCESSO DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA NA
CIRURGIA BARIÁTRICA
Trabalho de conclusão da Residência
Integrada Multiprofissional em Saúde da
Universidade Federal de Santa Catarina
como requisito parcial para a obtenção do
título de especialista em saúde na área de
concentração de alta complexidade.
Orientadora: Profª Drª Keli Regina Dal Prá.
FLORIANÓPOLIS
2014
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Este trabalho é dedicado a uma das mulheres
mais importantes da minha vida, Vó Janda,
dona de um coração acolhedor e de uma fé
inabalável. Sinto muito sua falta minha
menina!
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por estar comigo em todos os momentos, em especial os
mais difíceis, e segurar a minha mão.
Agradeço a minha mãe, meu amor. Por estar sempre ao meu lado, mostrando
que as pessoas são boas e que o universo conspira a meu favor. Seus valores são
meu maior ensinamento! A você meu eterno amor...
Agradeço ao meu pai, meu lindo. Por seres o primeiro homem que amei na
vida e com certeza o que mais amarei! Nosso jeito, nosso olhar, nossa sintonia.. o
mundo precisa de nós. Te amo pra sempre.
Agradeço ao meu príncipe, meu caçula. Pela indiscutível proteção, grande
parceria e inúmeras aventuras. Mato e morro por você... Te amo imensamente!
As minhas estrelas no céu e na terra, pelo apoio e incentivo. Aos que aqui
estão meu muito obrigada e aos que se foram e levaram consigo um pedaço de mim,
nós nos encontrarem mais uma vez. Amo vocês!
A Débora, Giane, Karol, Fernanda, Neluna, Priscila e Nete, amigas-irmãs que a
vida me proporcionou e que eu escolhi para serem eternas. Agradeço a parceria e a
linda amizade! A presença de vocês nesse tempo me deu forças para seguir...
As minhas companheiras de casa e de vida, Jaque, Ana e Júlia. Os dias são
mais leves com as risadas de vocês.
Aos amores que o universo me enviou... Permaneci no eixo da vida, sorrindo!
Ao Serviço Social do Hospital Universitário/UFSC, minha eterna gratidão. Aos
que partilharam comigo seus ensinamentos profissionais e suas histórias de vida, a
profissional que me tornei tem o reflexo de cada uma de vocês. A Fernanda Schutz
por me apresentar o fantástico mundo da cirurgia bariátrica e descobrir que o
essencial realmente é invisível aos olhos. E a minha querida estrela vermelha, Cida,
por ser tão maravilhosa e ter esse coração imenso, aprendi a amar Minas por você!
As melhores amigas, profissionais e anjas com quem eu tenho o prazer de
conviver todo santo dia, Roberta, Morgana, Fabíula, Cristina e Lais. Essa residência e
a significativa carga horária não teria o imenso valor que tem pra mim, se não fosse
por vocês. Agradeço os ombros, os conselhos, os puxões de orelha, as risadas, as
parcerias, as comilanças e os sorrisos diários de vocês. Vocês tem minha sincera
amizade e um pedaço especial no meu coração. Já sinto saudades!
A minha orientadora Keli, por não me abandonar nesse barco sozinha. Pelo
apoio, orientações e torcida! O Serviço Social/UFSC tem muita sorte por ter você.
Obrigada, obrigada, obrigada!
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“É melhor tentar e falhar, que preocupar-se e
ver a vida passar.
É melhor tentar, ainda que em vão que
sentar-se, fazendo nada até o final.
Eu prefiro na chuva caminhar, que em dias
frios em casa me esconder.
Prefiro ser feliz embora louco, que em
conformidade viver.”
Martin Luther King
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RESUMO
SANT’HELENA, Moara Monteiro. O processo de referência e contra-referência na
cirurgia bariátrica.Trabalho de Conclusão da Residência Integrada Multiprofissional
em Saúde. Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago. Universidade
Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 2014.
O processo de referência e contra-referência é o modo de organização dos serviços
de saúde, cuja configuração é baseada em redes sustentadas por critérios, fluxos e
mecanismos de funcionamento, que visam assegurar a atenção integral aos usuários.
Na saúde esse processo vem para integrar as equipes de saúde, facilitar o acesso do
usuário e colocar em prática os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS). O foco
deste trabalho tem a obesidade no contexto deste processo, enquanto sendo uma
doença crônica, crescente, grave e oriunda de diversas origens. Considerada um
problema de saúde que traz consequências físicas, psicológicas, sociais e
econômicas, além da redução na expectativa de vida do indivíduo devido à alta
mortalidade. A cirurgia bariátrica aparece como alternativa diante dos casos que não
respondem aos tratamentos convencionais, por apresentar eficácia e levar a uma
perda significativa de peso. Este trabalho teve como objetivo analisar como ocorre o
processo de referência e contra-referência no SUS aos pacientes da cirurgia bariátrica,
compreendendo sua dinâmica; identificando a articulação entre os níveis de
complexidade do SUS visando esse processo; e analisando as ações do processo de
referência e contra-referência voltado para a promoção de saúde segundo os
princípios legalmente garantidos. A metodologia aplicada foi de caráter qualitativo
através de entrevistas semiestruturadas no momento em que os pacientes
aguardavam para a realização do acompanhamento pós-operatório. Os resultados
obtidos demonstraram as diferentes trajetórias de acesso dos usuários ao serviço de
cirurgia bariátrica; a boa receptividade dos usuários na instituição após o
referenciamento; o fato de não ocorrer o encaminhamento por parte de profissionais
da equipe de cirurgia bariátrica para acompanhamento nos demais níveis de
complexidade do SUS.
Palavras-Chave: Referência; Contra-referência; Cirurgia Bariátrica; Acesso à Serviços
de Saúde.
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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACS – Agentes Comunitários de Saúde
AD – Atenção Domiciliar
APS – Atenção Primária em Saúde
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial
CEPSH/UFSC - Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade
Federal de Santa Catarina
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde
ESF – Estratégia de Saúde da Família
EUA – Estados Unidos da América
HU/UFSC – Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade
Federal de Santa Catarina
IMC – Índice de Massa Corpórea
MS – Ministério da Saúde
NASF – Núcleos de Apoio à Saúde da Família
NOAS/SUS – Norma Operacional da Assistência à Saúde
OMS – Organização Mundial da Saúde
OPAS – Organização Pan-Americana da Saúde
PDR – Plano Diretor de Regionalização
RAS – Redes de Atenção à Saúde
RIMS – Residência Integrada Multiprofissional em Saúde
SAS – Secretaria de Atenção à Saúde
SISREG – Sistema Nacional de Regulação
SUS – Sistema Único de Saúde
UBS – Unidade Básica de Saúde
UNICEF – Fundo das Nações Unidas para a Infância
UPA – Unidade de Pronto-Atendimento
VIGITEL – Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Inquérito Telefônico
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LISTA DE FIGURAS E TABELAS
FIGURAS
Figura 1: Hierarquização em níveis de complexidade do SUS..........................23
Figura 2: Sistematização da Rede de Atenção à Saúde Bucal.........................28
Figura 3: Hospitais credenciados e sua região de abrangência........................38
Figura 4: Fluxograma de acesso dos usuários à equipe de cirurgia bariátrica da
instituição pesquisa.......................................................................................................40
Figura 5: Fluxograma de atendimento pré-operatório de cirurgia bariátrica da
instituição pesquisada...................................................................................................42
Figura 6: Fluxograma de atendimento pós-operatório de cirurgia bariátrica da
instituição pesquisada...................................................................................................45
TABELAS
Tabela 1: Identificação das usuárias entrevistadas no estudo – 2014..............54
Tabela 2: Dados implicadores da cirurgia bariátrica – 2014..............................57
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.......................................................................................................10
1. SEÇÃO 1 - O ACESSO DO USUÁRIO AO SISTEMA DE SAÚDE DIANTE DE
SUAS
NECESSIDADES:
uma
discussão
sobre
a
integralidade
em
saúde.....................................................................................................................16
1.1 A integralidade no acesso à saúde..............................................................17
2. SEÇÃO 2 - O DIREITO À SAÚDE E O TRATAMENTO DA OBESIDADE......34
2.1 A obesidade e o tratamento pela cirurgia bariátrica....................................35
3. SEÇÃO 3 - O PROCESSO DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA NO
TRATAMENTO DA OBESIDADE: DISCUSSÃO A PARTIR DOS USUÁRIOS DO
SERVIÇO...............................................................................................................48
3.1 Aspectos metodológicos do estudo.............................................................49
3.1.1 Cenário..........................................................................................53
3.1.2 Participantes do estudo.................................................................53
3.1.3 Aspectos éticos.............................................................................53
3.2 Resultados e discussão...............................................................................53
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................63
REFERÊNCIAS......................................................................................................67
APÊNDICES...........................................................................................................74
APÊNDICE A..........................................................................................................75
APÊNDICE B..........................................................................................................77
ANEXOS.................................................................................................................78
ANEXO A................................................................................................................79
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INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença com índice crescente e que representa um
dos grandes problemas de saúde na atualidade. Pode ser definida como o grau
de armazenamento de gordura no organismo associado a riscos para a saúde,
em virtude de sua relação com diversas complicações metabólicas. Esta
doença está correlacionada a fatores genéticos, ao mesmo tempo em que se
percebe a existência de fatores ambientais e sociais como determinantes
importantes para a obesidade, como a falta de atividade física, o abuso de
álcool, o consumo abusivo de alimentos hipercalóricos e hiperlipídicos (BACH
et. al., 2013).
A doença da obesidade é um problema de saúde crônico1 e que tem
reflexos extremamente graves. Esta doença pode resultar em consequências
físicas, psicológicas, sociais e econômicas, além de reduzir a expectativa de
vida do usuário em virtude da alta mortalidade (NIEMAM, 1999; COUTINHO,
2007; DINIZ et al., 2008). Com relação à mortalidade associada a obesidade,
Lew e Garfinke (1979 apud ZILBERSTEIN, 2001) analisaram pacientes durante
12 anos envolvendo 336.442 homens e 419.060 mulheres, onde encontram
taxas de mortalidade aumentadas em duas vezes para homens e mulheres que
estavam 50% acima do peso. Segundo Costa (2009), nos Estados Unidos da
América (EUA), 73% da população é obesa e a mortalidade referente à
obesidade chega a atingir 300 mil casos por ano, enquanto que no Brasil a taxa
de mortalidade é 12 vezes maior em indivíduos obesos graves do que em
pessoas com peso normal com idade entre 25 e 40 anos.
Na atualidade, a obesidade representa inúmeras dificuldades. Além dos
problemas de saúde enfrentados, o excesso de gordura corporal traz
problemas sociais de diversas ordens, tais como dificuldade de comprar
1
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como doenças crônicas as doenças
de longa duração e de progressão, geralmente, lenta como as cardiovasculares, as
neoplasias, as doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus. Inclui nesse rol
doenças que contribuem para o sofrimento dos indivíduos, das famílias e da
sociedade, tais como as desordens mentais e neurológicas, as doenças bucais,
ósseas e articulares, as desordens genéticas e as patologias oculares e auditivas.
Considera-se todas aquelas que requerem contínua atenção e esforços de um grande
conjunto de equipamentos de políticas públicas e das pessoas em geral (BRASIL,
2008).
11
roupas, de frequentar lugares públicos, fazer uso de ônibus ou avião, até
preconceito e discriminação para acesso ao mercado de trabalho.
Questões relacionadas à discriminação no mercado de trabalho em
função da obesidade começam a aparecer. Exemplo disso foi uma cooperativa
do sudoeste do Paraná que deverá indenizar por danos morais uma candidata
a emprego que passou por todas as fases de contratação, incluindo exames de
saúde, mas acabou barrada por causa da obesidade. A trabalhadora se
candidatou para a função de auxiliar de produção de cortes, especializada no
abate de aves. Após passar por todas as fases de contratação, uma funcionária
do setor de recursos humanos afirmou que a candidata não seria contratada
por ser gorda, decisão supostamente respaldada pelo médico da empresa. A
juíza da 2ª Vara do Trabalho de Foz do Iguaçu/PR entendeu que houve
discriminação e determinou indenização por danos morais em R$ 4 mil reais.
Citou ainda que segundo o atestado médico, ao contrário do que foi alegado
pela empresa, a trabalhadora estava apta para exercer a função para a qual se
candidatou (TRTPR, 2014).
Segundo dados do Ministério da Saúde (MS), nos últimos oito anos os
índices de obesidade no Brasil cresceram 1,3 pontos percentuais ao ano. No
entanto, a pesquisa de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para
Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel)2 de 2013 indica que 50,8%
dos brasileiros estão acima do peso ideal e que, destes, 17,5% são obesos. A
pesquisa indicou ainda que metade da população adulta continua acima do
peso. Para ambos os sexos a proporção de obesos é a mesma, 17,5%. Em
relação ao excesso de peso, os homens apresentam um percentual maior
(54,7%) se comparado ao das mulheres (47,4%) (ABESO, 2014). Em relação
às capitais que possuem maiores índices de obesidade está a cidade de Porto
Alegre onde se concentram 55,4% de pessoas com excesso de peso, seguida
por Fortaleza (53,7%) e Maceió (53,1%). Já a capital com mais obesos é
Macapá (21,4%), seguida por Porto Alegre (19,6%), Natal (18,5%) e Fortaleza
(18,4%) (SBEM, 2014).
2
A VIGITEL tem como objetivo monitorar a frequência e a distribuição de fatores de
risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis em todas as capitais dos
26 estados brasileiros e no Distrito Federal, por meio de entrevistas telefônicas
realizadas em amostras probabilísticas da população adulta residente em domicílios
servidos por linhas fixas de telefone em cada cidade (COSTA, 2012).
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Considerando que o sobrepeso e a obesidade tornaram-se problemas
de saúde no Brasil desenvolveram-se políticas, ações e programas públicos, os
quais buscam reverter o quadro a nível individual e populacional. Neste espaço
a cirurgia bariátrica emerge como prática para reverter o quadro da obesidade,
sendo um procedimento hospitalar de alta complexidade no Brasil, indicada
para pacientes com obesidade grave3, que apresentarem histórico de doença
por mais de dois anos, resistência aos tratamentos conservadores, como
também o índice de massa corpórea (IMC) superior a 40kg/m² em pessoa com
mais de 16 anos, sendo associado a comorbidades sérias e descontroladas
relacionadas à obesidade, tais como: hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo
2, doença arterial coronariana, apnéia do sono, osteoartrite ou câncer (SEGAL;
FANDINO, 2002; DINIZ et al., 2008).
Anteriormente quando o procedimento de cirurgia bariátrica no SUS era
regulado pela Portaria nº MS/GM 1.569 de 28 de junho de 2007, a idade
mínima para realização do procedimento era de 18 anos, no entanto, observouse o aumento crescente da obesidade na infância e na adolescência. Como é o
caso dos EUA onde o número de crianças obesas dobrou e o de adolescentes
obesos triplicou desde 1980, e no caso do Brasil a obesidade para ambas as
faixas etárias triplicaram nos últimos 30 anos (OLIVEIRA; YOSHIDA, 2009).
Surgindo daí a necessidade de ampliação da idade mínima, visto que a doença
da obesidade tem se expandido e gerado preocupação à saúde dos
adolescentes.
O procedimento de cirurgia bariátrica no SUS é regulado pela Portaria nº
MS/GM 425 de 19 de março de 2013, que estabelece regulamento técnico,
normas e critérios para o Serviço de Assistência de Alta Complexidade ao
Indivíduo com Obesidade.
O número de cirurgias bariátricas realizadas pelo SUS entre 2010 e
2013 teve aumento de 45%, de 4.489 para 6.493 procedimentos. Além dos
recursos investidos pelo SUS que também cresceram proporcionalmente
(56%), aumentando de R$ 24,5 milhões, em 2010, para R$ 38,1 milhões, em
2013 (PORTAL BRASIL, 2014).
3
O termo obesidade grave refere-se àquela obesidade que, se não tratada, irá
acarretar significativa diminuição da expectativa de vida para o paciente. A obesidade
mórbida é definida como IMC > 40 kg.m-2 40 (LORENTZ; ALBERGARIA; LIMA, 2007).
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Da mesma maneira, este procedimento teve expansão no setor privado,
o que interfere diretamente no que está preconizado como fluxo de atenção
para prevenção, acompanhamento e tratamento da obesidade nos níveis de
complexidade do SUS, que aponta desde os serviços de promoção e
prevenção à saúde dos obesos, por meio das equipes de saúde da atenção
básica, até os serviços de referência de alta complexidade (BRASIL, 2006).
Esta trajetória percorrida por meio do sistema privado não garante a contrareferência do paciente para a Atenção Primária em Saúde (APS) e prejudica o
acompanhamento da evolução clínica e social do usuário pelo sistema público
de saúde.
Segundo Kelles (2009), em pesquisa realizada entre janeiro de 2001 e
dezembro de 2007, foram realizadas 12.648 cirurgias bariátricas pelo SUS em
todo o país. No entanto, apesar de ser um número expressivo, é inferior ao
realizado pelo sistema privado de saúde. A autora indica o exemplo de
cirurgias realizadas em Belo Horizonte (quarta maior cidade do país), por um
único plano privado de saúde, sendo 4.674 cirurgias bariátricas, número 15
vezes maior que o realizado pelo sistema público no mesmo período e
município.
Para que ocorra a efetivação do princípio da integralidade nos serviços
de saúde, é preciso que haja uma estratégia de comunicação entre os níveis
de complexidade dos serviços que compõe o SUS. E para que isso ocorra criase o sistema de referência e contra-referência que é o modo de organização
dos serviços configurados em redes sustentadas por critérios, fluxos e
mecanismos de pactuação de funcionamento, que visam assegurar a atenção
integral aos usuários (DIAS, 2012).
A discussão da integralidade em saúde e da referência e contrareferência vinculada à cirurgia bariátrica tem como motivação a realização de
trabalhos anteriores (SANT’HELENA, 2013, SANT’HELENA; DALPRÁ, 2013)
nos quais foram analisados as dimensões sociais da vida dos pacientes que se
modificaram após a realização do procedimento cirúrgico. A partir da
experiência na Residência Integrada Multiprofissional em Saúde (RIMS) no
Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago da Universidade Federal
de Santa Catarina (HU/UFSC), em contato com os pacientes através dos
atendimentos, observou-se a frágil relação existente entre a APS e a instituição
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em foco, e a dificuldade com isto de articular a rede de atenção à saúde dos
usuários de cirurgia bariátrica atendidos. Percebe-se através deste contato,
que o fluxo de atendimento muitas vezes não segue a diretriz orientadora do
SUS, onde usuários não são oriundos da APS e diversas vezes não retornam a
ela para seu devido acompanhamento de saúde. Além de que, os profissionais
e os próprios serviços não tem dado conta de garantir a integralidade,
prestando o atendimento pré e pós cirurgia bariátrica, acompanhando o retorno
do usuário para seu território, entre outros.
Observou-se durante a atuação profissional que alguns dos pacientes
atendidos no SUS, são referenciados por meio de clínicas particulares de
profissionais de saúde que compõem a equipe da cirurgia bariátrica ou por
profissionais da instituição. Desta forma, o paciente chega ao serviço de alta
complexidade sem ser referenciado pela atenção básica, conforme prevê a
legislação, infringindo desta maneira a lógica do sistema de saúde e
fragilizando o sistema de referência e contra-referência. Na medida em que o
paciente realizar o procedimento cirúrgico e ter de retornar ao primeiro nível de
atenção para dar continuidade ao acompanhamento de saúde, a APS não
possuirá conhecimento do seu histórico de saúde, o que dificultará o
atendimento dos profissionais e seus possíveis desdobramentos. Esta conduta
profissional tem diminuído, no entanto ocorre, sendo assim necessária a
discussão já que esta ação trás implicações diretas na comunicação entre os
níveis de atenção em saúde.
Para garantir a integralidade da atenção do usuário nos serviços de
saúde, desenvolvem-se estratégias de comunicação que proporcionem ao
paciente que este seja assistido com base em seu histórico de saúde e
tratamentos anteriores. Para que isto ocorra, é necessário um sistema de
referência e contra-referência dentro do sistema de saúde, onde um serviço
informa ao outro sobre o estado de saúde, doença e tratamento do usuário em
questão (FRATINI, 2007). Assim, compreende-se a importância de discutir a
referência e contra-referência no que se refere à cirurgia bariátrica, por serem
pacientes que muitas vezes possuem risco de vida e encontram no
procedimento cirúrgico sua última alternativa e pela necessidade do
acompanhamento após este, que garantirá o sucesso e o alcance do resultado
almejado, pois o procedimento cirúrgico não é a etapa final, é necessária a
15
realização do acompanhamento pós-operatório. E esse tem que ser realizado
de maneira integral para que não haja o reganho do peso.
O processo de referência e contra-referência é o eixo central para
discutir o percurso assistencial que o sujeito realiza para acessar os serviços e
ter garantido seu direito à saúde. Em estudo anterior, Sant’Helena (2013),
observou as dimensões sociais da vida do sujeito que são afetadas com a
cirurgia bariátrica, como a questão da alimentação e dos medicamentos. O
Estado, no entanto, não garante, via serviços, condições para a manutenção da
fase pós-operatória do procedimento cirúrgico, ficando a cargo do usuário
garantir esta condição. Deste modo, como é garantido o acesso a alimentação
e aos medicamentos destes usuários? Tendo os usuários que criarem
trajetórias alternativas para garantir e acessar um dos seus maiores direitos, o
da saúde.
Na saúde a referência e contra-referência vem promover a integração
dos serviços e das equipes de saúde, facilita o acesso do usuário e aciona os
princípios do SUS. Através da implantação e do funcionamento deste sistema,
o usuário pode ter acesso aos serviços de saúde, no entanto isto não garante
um atendimento de eficiência, é necessária também a garantia na qualidade da
assistência prestada e para que isto ocorra é preciso que se analise os
resultados desse sistema, bem como a participação ativa dos serviços
envolvidos (FRATINI, 2007).
Assim, o presente estudo tem como objetivo geral analisar a dinâmica da
referência e contra-referência dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica no
SUS. E como objetivos específicos pretende-se identificar a articulação entre
os níveis de complexidade do SUS visando o atendimento e analisar as ações
voltadas para a promoção de saúde segundo os princípios do SUS. O trabalho
contemplou dois estudos de caso, onde os sujeitos participantes realizaram a
cirurgia bariátrica, no período entre 2010 e 2014, escolhidos aleatoriamente.
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SEÇÃO 1 – O ACESSO DO USUÁRIO AO SISTEMA DE SAÚDE DIANTE DE
SUAS NECESSIDADES: uma discussão sobre a integralidade em saúde
17
1.1 A integralidade no acesso à saúde
A Constituição Federal de 1988 reflete as lutas e o cenário de
redemocratização da época, efetivando a regulamentação da saúde como
direito fundamental. O art. 6º da referida Constituição estabelece que a saúde é
um direito social, enquanto que o art. 196º estabelece o acesso universal e
igualitário à saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que objetivem a redução ao risco de
doenças e agravos (BRASIL, 1988).
Os princípios do SUS refletem às entidades públicas não só a
responsabilidade de execução de políticas de saúde, mas também a
responsabilidade pela gestão de um sistema que atenda efetivamente de forma
universal e integral, qualquer demanda da população relativa à assistência à
saúde. A universalidade do atendimento refere-se à ideia de que todos têm
direito à saúde, sendo esse um direito do cidadão e dever do Estado. Já a
equidade garante que todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido
segundo suas necessidades. E a integralidade da assistência que prevê o
atendimento das necessidades de saúde do indivíduo, em todos os níveis de
complexidade do sistema (GONTIJO, 2010).
A construção deste sistema avançou de forma substantiva nos últimos
anos, apesar de que ainda há inúmeros desafios a serem enfrentados para que
sejam mantidos os princípios, obstáculos
como a privatização e a
mercantilização da saúde. Mas a cada dia se fortalecem as evidências da
importância da articulação entre os níveis de complexidade para que sejam de
fato efetivados os seus princípios. Desta maneira é necessário conhecer os
níveis de complexidade em que o sistema de saúde encontra-se estruturado,
para compreender a importância da comunicação entre eles.
Compreende-se a APS como o primeiro nível da atenção à saúde,
caracterizada por um conjunto de ações, em nível individual e coletivo, que
contempla a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, mas a
tecnologia utilizada é de baixa densidade (BRASIL, 2011). Este nível de
atenção compreende o primeiro contato do usuário com o sistema de saúde e
está direcionado a resolver a maioria dos problemas de saúde.
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Um marco histórico mundial da APS foi a Conferência Internacional
sobre a Atenção Primária em Saúde em 1978, realizada em Alma-Ata,
organizada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Fundo das
Nações Unidas para a Infância (Unicef). A declaração oriunda deste evento
afirma a responsabilidade dos governos sobre a saúde do povo por meio de
medidas sociais e sanitárias, e reafirma a saúde como direito humano
fundamental e uma das principais metas sociais (GIOVANELLA; MENDONÇA,
2008).
O conceito da APS expresso através da declaração de Alma-Ata
considera este nível de atenção como função central do sistema de saúde e
parte do processo de desenvolvimento social e econômico das comunidades.
Concebe a APS como atenção à saúde essencial, que possui tecnologias
apropriadas e que deve garantir acesso à todos os usuários e famílias da
comunidade por meio de sua plena participação. Com isto, pressupõe a
participação comunitária e as ações específicas de agentes de saúde. Nesta
concepção, a APS aproxima a atenção em saúde ao local de trabalho e
residência dos usuários, integrando um processo permanente de assistência
sanitária (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008).
Giovanella e Mendonça (2008) indicam que atualmente se tem um
movimento de renovação da APS, impulsionado pela OMS e pela Organização
Pan-Americana da Saúde (Opas), que em 2005 divulgou o documento
intitulado “Renovação da Atenção Primária em Saúde nas Américas”, que:
[...] defende a necessidade de se alcançar atenção universal e
abrangente por meio de uma abordagem integrada e horizontal
para o desenvolvimento dos sistemas de saúde, com cuidados
orientados à qualidade, ênfase na promoção e prevenção,
intersetorialidade, participação social e responsabilização dos
governos (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008, p. 582).
As autoras caracterizam alguns atributos essenciais dos serviços de
APS, como: ser serviço de primeiro contato, porta de entrada do sistema de
saúde e procurado em caso de adoecimento ou para acompanhamento de
saúde
dos
usuários;
possuir
longitudinalidade,
que
compreende
a
responsabilidade longitudinal pelo paciente com continuidade das relações do
profissional/equipe/unidade de saúde/paciente ao longo da vida. Este atributo é
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possível através do vínculo estabelecido entre os integrantes; visar a
integralidade, por reconhecer as diversas necessidades humanas e ofertar
serviços preventivos e curativos, além do encaminhamento aos outros níveis
quando necessário; assumir a responsabilidade pela coordenação de diversas
ações e serviços essenciais para resolver necessidades menos frequentes e
mais complexas; prestar orientação à comunidade, por conhecer as reais
necessidades da população e para incentivar a participação das pessoas nas
decisões sobre sua saúde; possuir como foco de atenção a família,
considerando o contexto e as dinâmicas familiares, além de conhecer os
problemas e dar resolutividade as necessidades de cada membro; e ter
competência cultural, por reconhecer as diferentes necessidades dos grupos
populacionais, respeitando suas características e compreendendo suas
representações do processo de saúde/doença (GIOVANELLA; MENDONÇA,
2008).
As ações na APS são desenvolvidas por meio do trabalho em equipe
multiprofissional e dirigidas às populações de territórios delimitados, pelas
quais assume a responsabilidade sanitária, considerando as especificidades da
população atendida nestes territórios. É o contato preferencial dos usuários
com o sistema de saúde (BRASIL, 2011).
No Brasil, a APS tem a Estratégia de Saúde da Família (ESF) como
prioritária para sua organização e torna recomendável que a equipe de cada
Unidade Básica de Saúde (UBS), seja composta por, no mínimo, um médico
generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e agentes comunitários
de saúde (ACS). Quando ampliada conta com a equipe de saúde bucal,
composta por um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em
higiene dental. Outros profissionais de saúde poderão ser incorporados às
UBS, de acordo com as demandas e características da organização dos
serviços de saúde locais (BRASIL, 1997).
Com o intuito de ampliar o escopo de atuação neste nível de atenção, o
MS criou os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), segundo a Portaria
GM nº 154 de 24 de janeiro de 2008, com o objetivo de apoiar a inserção da
ESF na rede de serviços, bem como ampliar as ações da APS e aumentar sua
resolutividade, reforçando a concepção de territorialização e regionalização em
saúde. As equipes NASF devem ser constituídas por profissionais de diferentes
20
áreas de conhecimento, para atuarem em parceria com os profissionais da ESF
(BRASIL, 2009).
Assim, embora a APS seja entendida como a base do SUS e sua porta
de entrada preferencial, os procedimentos realizados diretamente em seus
serviços não esgotam as necessidades da população atendida. Dessa forma a
estruturação hierarquizada do SUS prevê outros dois níveis de atenção, sendo
a atenção secundária ou de média complexidade e a terciária ou de alta
complexidade.
A lógica do SUS pressupõe a formação de uma rede de serviços
organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permitindo com isso
conhecer de uma maneira mais ampla e próxima os problemas de saúde da
população de cada área. O acesso dos usuários à rede deve ocorrer por meio
da APS, que deve tentar solucionar os problemas que demandam os serviços
de saúde, mas a medida que estes não forem resolvidos neste nível deverão
ser referenciados para os serviços ambulatoriais ou hospitalares (SOLLA;
CHIORO, 2008).
De acordo com a Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), do MS, definese atenção de média complexidade ambulatorial em saúde como:
[...] ações e serviços que visam atender aos principais
problemas e agravos de saúde da população, cuja
complexidade da assistência na prática clínica demande a
disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de
recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento
(BRASIL, 2011, p.12).
A área de atenção especializada conceitua-se pelo território em que se
desenvolve um conjunto de ações, práticas, conhecimentos e técnicas
assistenciais que englobam processos de trabalho com maior densidade
tecnológica, as denominadas tecnologias especializadas. Do ponto de vista da
rede assistencial, os serviços de atenção secundária e terciária são referências
para a atenção básica, dentro da lógica de hierarquização do SUS (SOLLA;
CHIORO, 2008).
A média complexidade ambulatorial é composta por um conjunto de
ações e serviços que atendem a problemas de saúde e agravos dos usuários,
cuja complexidade da prática clínica necessite de profissionais especializados
21
e a utilização de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico.
Historicamente este nível de atenção tem sido marcado por exclusão, pois suas
ações ultrapassam àquelas de atenção básica e ainda não se configuram como
alta complexidade (SOLLA; CHIORO, 2008).
Os serviços de atenção especializados são oferecidos, de maneira geral,
em unidades ambulatoriais públicas de abrangência regional para vários
bairros, distritos e/ou municípios, dependendo da sua abrangência geográfica e
populacional. Como exemplo de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico
desta complexidade estão os exames de ultra-sonografia, anatomopatologia,
citopatologia, terapias especializadas e como serviços de atenção à saúde citase a Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) e o Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS) (SOLLA; CHIORO, 2008).
Os autores refletem ainda que em determinadas localidades e regiões,
os serviços ambulatoriais são vinculados à serviços privados, principalmente os
de caráter hospitalar. O SUS acaba contratando estes serviços para ampliar e
agilizar a resolução dos usuários que acessam o sistema de saúde (SOLLA;
CHIORO, 2008).
Assim, segundo Solla e Chioro (2008), os serviços de média
complexidade
caracterizam-se
pela
dificuldade
de
acesso
e
baixa
resolutividade, concentração de serviços em locais com grande densidade
populacional, baixo grau de integração entre as ações dos diferentes níveis de
complexidade do SUS e superposição de oferta de serviços nas redes
ambulatorial e hospitalar.
Já os serviços de alta complexidade compreendem um conjunto de
procedimentos de alta tecnologia e alto custo, concentrado em centros
hospitalares, cujo objetivo é garantir à população acesso a serviços
qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção
básica e de média complexidade) (BRASIL, 2011).
No contexto de reformas dos sistemas de saúde, são claras as inúmeras
mudanças que os hospitais têm passado. As mudanças compreendem a
redefinição do papel de assistência hospitalar além da reorganização interna do
mesmo. No âmbito assistencial observa-se a implantação de novas formas de
prestação de cuidados – exemplificando com o hospital-dia e a cirurgia
ambulatorial, assim como a implantação de novas tecnologias e da adequação
22
da estrutura física interna. E na esfera administrativa, têm-se adotado novas
técnicas e ferramentas gerenciais – citando o Cadastro Nacional de
Estabelecimento de Saúde (CNES) que favorece por meio de sua base de
dados, o conhecimento de informações sobre a rede ambulatorial e hospitalar
que compõem o SUS, além de novos sistemas de informação. É incontestável
que os hospitais têm um papel muito importante na prestação de cuidados à
saúde (NETO et al, 2008).
A assistência hospitalar tornou-se mais complexa e especializada. Os
estabelecimentos hospitalares conceituam-se como:
Estabelecimento com instalações para internação e em
condições de oferecer assistência médica e de enfermagem,
em regime contínuo 24h ao dia, para o diagnóstico, tratamento
e reabilitação de indivíduos adoentados ou feridos que
necessitem de cuidados clínicos e/ou cirúrgicos e que, para tal
fim, conta com ao menos um profissional médico em seu
quadro de funcionários. O hospital também pode prestar
atendimento ambulatorial (NETO et al, 2008, p.668).
A partir do momento em que o ato terapêutico volta-se não mais para o
doente ou para a doença, mas para os fatores ao seu redor – o ar que respira,
a água e o alimento que ingerem, entre outros, estende-se o foco de atenção.
Deste modo a intervenção compreende o ambiente em que o usuário está
inserido, logo, a intervenção amplia-se além do domicílio do paciente; essa
medicina necessita de um local próprio e organizado. São nessas
circunstâncias que a medicina torna-se hospitalar, estes são fatores que
fundam o hospital moderno (NETO et al., 2008).
Para Neto (et al., 2008) as ações desenvolvidas no SUS e as políticas
no âmbito da saúde, das últimas décadas, na esfera da assistência médicohospitalar e no funcionamento da gestão destas instituições, tem suas raízes
em duas vertentes: a primeira é ligada ao controle de gastos sanitários, com a
implementação de medidas de racionalização da oferta de serviços e a
modernização da gestão dos serviços de saúde. E a segunda é articulada com
a criação de um novo modelo de organização do cuidado à saúde, cuja
concepção é fundada na ideia de um sistema integrado de serviços de saúde,
tendo como centralidade do sistema a atenção básica e não mais a assistência
hospitalar (NETO et al, 2008).
23
A complexidade tecnológica que há no ambiente hospitalar, incorporado
por meio de tantos equipamentos quanto de profissionais capacitados, exige
deste espaço escalas economicamente sustentáveis. Hoje no Brasil é visto que
a escala média de leitos hospitalares, combina com a diminuição de leitos no
total, que deveria crescer, no entanto, está diminuindo. Sendo este o desafio
para o futuro da atenção e gestão hospitalar brasileira, nesta tendência o país
não está correspondendo ao esperado na oferta de serviços hospitalares,
especialmente quanto às novas exigências tecnológicas e econômicas na
atenção e gestão hospitalar (NETO et al, 2008).
De modo que ocorra um atendimento integral ao usuário,
é
imprescindível que haja a comunicação entre os níveis de complexidade do
sistema, com a intenção de permitir que o usuário percorra os serviços e estes
tenham conhecimento do seu histórico de saúde, isto ocorre por meio do
sistema de referência e contra-referência dentro do sistema de saúde
(FRATINI, 2007).
Figura 1 – Hierarquização em níveis de complexidade do SUS
Fonte: Cohn e Elias (1999, p.67).
Segundo a Portaria nº 963 de maio de 2013 que redefine a Atenção
Domiciliar no âmbito do SUS, constituí-se a Atenção Domiciliar (AD) como uma
“modalidade de atenção à saúde substitutiva ou complementar às já existentes,
caracterizada por um conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e
24
tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de
continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde” (BRASIL,
2013).
A AD que é aquela realizada pelas ESF e pelo NASF, no domicílio do
paciente, expõe as equipes à realidade na qual a família está inserida, sua
dinâmica, seus valores e crenças e às formas de cuidar dos seus integrantes.
Um dos diferenciais das equipes de atenção domiciliar com relação às demais
equipes de saúde da rede de atenção é o fato de que constroem sua relação
com o usuário, que necessita de cuidados, no domicílio e não em um
estabelecimento de saúde. No entanto, para que seja garantida a integralidade
e a resolutividade na atenção, faz-se necessário e importante que a equipe de
AD articule-se com outros pontos de atenção da rede (BRASIL, 2012).
Os modelos assistenciais ou modelos de atenção à saúde representam
tecnologias estruturadas com a finalidade de resolver problemas de saúde da
população, que expressam historicamente as necessidades sociais. São
formas de articulação das relações entre sujeitos, usuários e trabalhadores da
saúde, intermediada por tecnologias nos diversos processos de trabalho em
saúde (PAIM, 2008).
A Figura 1 representa o modelo assistencial do SUS, onde na base
encontra-se a APS, constituída por serviços de primeiro contato do usuário com
o sistema. Os serviços realizados neste nível estão centrados na família e na
comunidade, conhecendo suas necessidades de saúde e avaliando a resposta
para tais demandas. Além disto, exerce o papel de filtro para acesso aos outros
níveis, permitindo o encaminhamento do usuário pelos profissionais para
acesso à atenção especializada. Outro atributo da APS é a continuidade do
acompanhamento e da relação profissional/equipe/unidade de saúde ao longo
da vida, independente da presença da doença (GIOVANELLA; MENDONÇA,
2008).
A atenção em saúde domiciliar possibilita a desinstitucionalização de
pacientes que se encontram internados nos serviços hospitalares, além de
evitar hospitalizações desnecessárias a partir de serviços de pronto
atendimento e de apoiar as equipes de atenção básica no cuidado àqueles
pacientes que necessitam da atenção à saúde prestada no domicílio. Seu
objetivo não está focado somente na assistência, mas também em elementos
25
de prevenção, promoção e reabilitação e tendo como uma das finalidades a
autonomia do paciente, de seu cuidador e familiares (BRASIL, 2012).
O princípio da integralidade implica no reconhecimento por parte da
equipe de saúde em compreender as necessidades de saúde nos âmbitos
orgânicos, psíquicos e sociais. É necessário assim, a oferta de serviços
preventivos e curativos à todas as idades, desta forma cabe à unidade de
saúde garantir os serviços necessitados pelos usuários, ainda que não ofereça
cabe ao mesmo encaminhar para os demais serviços da rede de atenção em
saúde (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008).
Na parte intermediária da pirâmide estão localizados os serviços de
atenção
secundária,
basicamente
os
serviços
ambulatoriais
com
especialidades clínicas e cirúrgicas, o conjunto de serviços de apoio
diagnóstico e terapêutico, alguns serviços de atendimento de urgência e
emergência e os hospitais gerais4. Neste nível de atenção são desenvolvidas
ações, práticas e técnicas que englobam maior densidade tecnológica, sendo
ofertadas de forma hierarquizada e regionalizada (SOLLA; CHIORO, 2008).
Constitui-se como parte do sistema de cuidados à saúde, garantindo seu
objetivo de retaguarda técnica, mas assumindo a responsabilidade pelo usuário
em seu processo saúde-doença, preservando o vínculo com a rede básica. Ao
contrário dos cuidados ofertados na atenção básica, na atenção especializada
são os usuários que se deslocam até os serviços para o cuidado e a
população-alvo a cada momento é uma parcela diferente da população, são
usuários que necessitam naquele momento de cuidados mais intensos. E para
que seja garantido a atenção integral à saúde, cabe à este quando necessário
encaminhar o usuário para continuidade do tratamento em outro serviço de
saúde (SOLLA; CHIORO, 2008).
Os problemas de saúde que não forem resolvidos no nível da
atenção básica deverão ser referenciados para os serviços de
maior complexidade tecnológica, organizados de forma
municipal ou regional, tais como os ambulatórios de
especialidades e os serviços de apoio diagnósticos e
4
Hospital destinado à prestação de atendimento nas especialidades básicas, por
especialistas e/ou outras especialidades médicas. Pode dispor de serviço de
urgência/emergência. Deve dispor também de serviço auxiliar diagnóstico e terapia de
média complexidade, podendo ter ou não o Sistema Integrado de Patrimônio,
Administração e Contratos (DATASUS, 2014).
26
terapêuticos e de atenção hospitalar. Uma vez equacionado o
problema, o serviço especializado deve encaminhar o usuário
para que possa ser acompanhado no âmbito da atenção
básica. Referência e contra-referência também funcionam entre
serviços do mesmo nível de complexidade ou entre os serviços
de atenção ambulatorial especializada, hospitalares, de
reabilitação e de apoio diagnóstico e terapêutico (SOLLA;
CHIORO, 2008, p.633-634).
Já o topo da pirâmide está ocupado pelos serviços hospitalares de maior
complexidade, com os hospitais terciários ou quartenários5. O papel da
assistência hospitalar na atenção à saúde é de extrema importância nos
cuidados de saúde, do ponto de vista técnico-assistencial ao concentrarem os
saberes e as tecnologias; do ponto financeiro, onde os gastos hospitalares
representam grande parte dos gastos em saúde; ou ainda do ponto de vista
simbólico, pela população conceber a instituição como lócus privilegiado de
exercer a medicina e a verdadeira expressão de um sistema de saúde (NETO
et al., 2008).
As principais áreas que compõem a alta complexidade do SUS,
e que estão organizadas em “redes”, são: assistência ao
paciente portador de doença renal crônica (por meio dos
procedimentos de diálise); assistência ao paciente oncológico;
cirurgia cardiovascular; cirurgia vascular; assistência em
traumato-ortopedia; procedimentos de neurologia; assistência
em otologia; cirurgia de implante coclear; cirurgia das vias
aéreas superiores e da região cervical; cirurgia da calota
craniana, da face e do sistema estomatognático;
procedimentos em lábio leporino; procedimentos para a
avaliação e tratamento dos transtornos respiratórios do sono;
assistência aos pacientes portadores de queimaduras;
assistência aos pacientes portadores de obesidade; cirurgia
reprodutiva; genética clínica; terapia nutricional; distrofia
muscular progressiva; osteogênese imperfecta; fibrose cística e
reprodução assistida (BRASIL, 2011, p.13).
A pirâmide representa o fluxo ordenado dos pacientes no sistema de
saúde, tanto de baixo para cima como de cima para baixo, realizado através do
mecanismo de referência e contra-referência, onde as necessidades de
5
Nível quartenário consiste em um nível de atendimento mais elevado cientificamente
com investimento em alta tecnologia de ponta para a realização de tratamentos
especiais (transplante de órgãos, neurocirurgia, cirurgia cardiovascular) (CHORILLI et.
al., 2004).
27
assistência seriam atendidas nos espaços tecnológicos adequados (CECÍLIO,
1997).
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) têm sido propostas para lidar com
projetos e processos complexos de gestão e atenção em saúde, onde há
interação de diferentes agentes e têm como objetivo promover a integração de
ações e serviços de saúde a fim de prover uma atenção de forma contínua,
integral, de qualidade, responsável, humanizada, com vistas à consolidação
dos princípios do SUS (BRASIL, 2012).
Na Portaria GM nº 4.279 de 30 de dezembro de 2010 que instituiu as
RAS no âmbito de SUS, é possível identificar 6 características importantes
destas rede, sendo elas: formar relações horizontais entre os diferentes pontos
de atenção - pressupõe que os pontos de atenção passem a ser entendidos
como espaços onde são ofertados alguns serviços de saúde, sendo todos
igualmente importantes para que sejam cumpridos os objetivos da rede de
atenção; APS como centro de comunicação - a lógica de organização em redes
a partir da APS reafirma o seu papel de ser a principal porta de entrada do
usuário no sistema de saúde, ser responsável por coordenar a trajetória dos
usuários pelos outros pontos de atenção da rede e de manter o vínculo com
estes usuários, dando continuidade à atenção mesmo que estejam sendo
cuidados também em outros pontos da rede; planejar e organizar as ações
segundo as necessidades de saúde de uma população específica - as ações,
serviços e programações em saúde devem basear-se na necessidade da
população
atendida
pela
equipe
de
saúde,
considerando
fatores
e
determinantes da saúde desta população (BRASIL, 2012).
Além dos quais estão: ofertar atenção contínua e integral - serviços e
sistemas integrados poderão ser capazes de dar atenção integral visto que
poder ser solucionados problemas de saúde que são demandados pela APS e
nos serviços cuja densidade tecnológica do tratamento aumenta; cuidado
multiprofissional - é necessário a composição multiprofissional das equipes de
saúde porque os problemas de saúde muitas vezes são multicausais e
complexos, e necessitam de diferentes olhares profissionais para sua
resolução. E ainda ter a ação interdisciplinar desta equipe como um objetivo,
de modo a garantir a troca de informações e a corresponsabilização da prática
de saúde entre os membros da equipe; compartilhar objetivos e compromissos
28
com os resultados, em termos sanitários e econômicos - deve contemplar
objetivos sanitários como o aumento do aleitamento materno em determinada
região, maior e melhor atendimento à população, e objetivos econômicos
citando a melhor alocação dos recursos humanos, tecnológicos e financeiros
(BRASIL, 2012).
Figura 2 – Sistematização da Rede de Atenção à Saúde Bucal
Fonte: Rico e Sánchez (2014, p.2).
Para Cecílio (1997) pensar o sistema de saúde em círculos é relativizar
a concepção de hierarquização dos serviços, com fluxos verticais em todos os
sentidos, como a pirâmide direciona. O modelo assistencial da pirâmide faz
pensar em fluxos hierarquizados dos usuários dentro do sistema, ao contrário
do modelo do círculo que se associa à ideia de movimento, de múltiplas
alternativas para entrada e saída ao sistema, não sendo mais hierarquizado e
tendo várias possibilidades de acesso. A responsabilidade de garantir a
integralidade do atendimento é do sistema como um todo e não mais do
paciente, o destino deste usuário pode ser o centro de saúde, um ambulatório
de especialidades ou qualquer outra possibilidade dentro do sistema.
Repensar o sistema de saúde como um círculo redireciona os serviços,
o hospital não estará mais no “topo” e nem “por cima”, mas sim os serviços
estarão de forma mais horizontal. A horizontalidade dos serviços vai ao
encontro da concepção de que todo e qualquer serviço de saúde é espaço de
alta densidade tecnológica, que deve ser colocada a serviço da vida dos
29
cidadãos Assim o que mais importa é a garantia de acesso ao serviço
adequado, à tecnologia adequada, no momento apropriado e sendo
responsabilidade do sistema de saúde, tendo como centro das preocupações
as necessidades do usuário (CECÍLIO, 1997).
Na compreensão de rede, reafirma-se a perspectiva que prevê a
hierarquização dos níveis de complexidade, viabilizando encaminhamentos
resolutivos, porém reforçando a sua concepção central de estimular e
assegurar os vínculos em diferentes dimensões seja: intra-equipes de saúde,
inter-equipes/serviços, entre trabalhadores e gestores e entre usuários e
serviços/equipes (BRASIL, 2011). Para que seja contemplada a comunicação
entre os níveis de complexidade e que desta forma se garanta a integralidade
do atendimento de saúde do usuário, reafirma-se a importância do sistema de
referência e contra-referência no SUS.
Por referência compreende-se o ato de encaminhamento de um paciente
atendido em um determinado estabelecimento de saúde a outro de maior
complexidade. A referência deve ocorrer após a constatação de insuficiência
de capacidade resolutiva do atendimento de saúde e segundo normas e
mecanismos preestabelecidos. O encaminhamento deverá ser acompanhado
com todas as informações necessárias ao atendimento do usuário no outro
nível de saúde e garantido mediante agendamento prévio do atendimento na
unidade para o qual foi encaminhado (BRASIL, 1990).
E entende-se por contra-referência o encaminhamento de um paciente
ao estabelecimento de origem, que o referiu, após a resolução da causa
responsável pela referência. A contra-referência do paciente deverá ser
acompanhada
das
informações
que
permearam
seu
acompanhamento/tratamento neste nível de atenção, estas sendo necessárias
para o andamento do acompanhamento do usuário no estabelecimento de
origem (BRASIL, 1990).
A Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS/SUS), 01/01 e
01/02, regulamentada pela Portaria MS/GM nº 95, de 26 de janeiro de 2001 e
Portaria MS/GM nº 373, de 27 de fevereiro de 2002, institui o Plano Diretor de
Regionalização (PDR) como instrumento no processo de regionalização da
assistência em cada estado e no Distrito Federal, baseando-se nas
30
necessidades de saúde da população e garantindo o acesso dos cidadãos a
todos os níveis de atenção.
O PDR fundamenta-se na conformação de sistemas funcionais
e resolutivos de assistência à saúde, por meio da organização
dos territórios estaduais em regiões/microrregiões e módulos
assistenciais; da conformação de redes hierarquizadas de
serviços; do estabelecimento de mecanismos e fluxos de
referência e contra-referência intermunicipais, objetivando
garantir a integralidade da assistência e o acesso da população
aos serviços e ações de saúde de acordo com suas
necessidades (BRASIL, 2002, p.9).
Os sistemas regionais devem ter mecanismos efetivos que garantam o
encaminhamento dos pacientes (referência) aos serviços que não são
ofertados em seu município/região, além de garantir de que uma vez atendidas
suas necessidades, o paciente seja reencaminhado à sua região de origem
(contra-referência), impedindo deste modo que haja a saturação nos serviços
especializados (BRASIL, 2006).
O sistema de referência e contra-referência visa garantir o atendimento
integral ao usuário no sistema de saúde, de modo que seja atendido pela rede
de serviços de saúde pública conforme suas necessidades, independente do
nível de complexidade do serviço e da demanda solicitada. Mattos (2001)
discute sobre três conjuntos de sentidos do princípio da integralidade: o
primeiro refere-se a atributos das práticas dos profissionais de saúde; o
segundo se refere a atributos da organização dos serviços; e o terceiro se
aplica às respostas governamentais aos problemas de saúde. Apesar de
diferentes, estes possuem traços de semelhança e alguns fios que articulam
todos esses sentidos.
O primeiro sentido de integralidade relaciona-se aos ideais da medicina
integral. Reflete a atitude de um profissional de saúde que diante de um
paciente, busca reconhecer para além das demandas relacionadas ao
sofrimento vivenciado, observando as necessidades de ações de saúde, como
as relacionadas ao diagnóstico precoce ou à redução de fatores de risco. Desta
forma, busca-se de um lado, aproveitar a aplicação das técnicas de prevenção
e, de outro, considerar as necessidades que não se limitam à prevenção e ao
controle das doenças. A integralidade é um valor que deve estar presente em
31
todas as práticas de saúde, e não apenas em relação às práticas de saúde do
SUS (MATTOS, 2001).
Para Mattos (2001), o segundo conjunto desenvolve-se por meio dos
profissionais de saúde que deveriam pensar em suas práticas, pensando os
serviços de saúde de forma horizontalizada, considerando a população que
atendem e suas necessidades, e não mais tendo a visão exclusiva de sua
inserção específica neste ou naquele programa do ministério. Nesse contexto,
a integralidade emerge como um princípio de organização continua do
processo de trabalho nos serviços de saúde, que se caracterizaria desde
aproveitar as oportunidades geradas pela demanda espontânea para aplicar
protocolos de diagnóstico precoce e de identificação de situações de risco para
a saúde, até o desenvolvimento de atividades coletivas junto à comunidade
para ampliar a compreensão das necessidades de saúde da população.
E o terceiro conjunto trata de discutir um sentido de integralidade que se
aplica a certas propostas de respostas governamentais aos problemas de
saúde, que se configura por recusar em objetivar e recortar os sujeitos
abrangidos pela política de saúde, assim amplia-se o horizonte de problemas a
serem tratados pela política. Nesse sentido, a noção de integralidade expressa
de que cabe ao governo responder a certos problemas de saúde, e que essa
resposta deve incorporar tanto as possibilidades de prevenção como as
possibilidades assistenciais (MATTOS, 2001).
Segundo Fagundes e Nogueira (2008), na esfera da saúde a
integralidade refere-se à relação entre a realidade social e a produção de
saúde, assim como a relação entre a equipe de saúde, os usuários dos
serviços e as ações de saúde, ressaltando a importância da articulação entre
saberes e práticas. A integralidade é apreendida em várias dimensões.
Uma delas é a integralidade focalizada, que é realizada e
praticada nos diversos serviços de saúde, fruto de esforços de
diferentes equipes multiprofissionais que buscam realizar
ações interdisciplinares. Nesses espaços sócio-institucionais a
integralidade se realiza pelo compromisso ético-político e
competência técnica dos profissionais a partir da relação com o
usuário. Ou seja, ouvir cuidadosamente, apreender,
compreender e analisar para identificar as necessidades de
saúde da população (NOGUEIRA, MIOTO, 2006, p.224).
32
A integralidade na atenção à saúde é pensada como o desenvolvimento
de ações com foco para a prevenção e cura. Nesta perspectiva, o usuário é
compreendido a partir de seus aspectos biológicos, psicológicos e sociais,
evitando uma visão fragmentada do indivíduo.
A concepção de integralidade como prática profissional não fragmentada
é compreendida a partir do exercicio profissional. Espera-se que os
profissionais de saúde tenham um olhar mais atento ao seus usuários não
restringindo suas observações somente à relação saúde/doença, mas
interpretando os vários fatores que implicam nesta. Pensar desta maneira
permite compreender a integralidade como um atendimento pleno, acesso aos
cuidados que perpassam a cura de uma doença, mas que entendem as reais
necessidades demandadas pelo usuário e profissionais capacitados que
estarão atentos aos fatores que contribuem para o surgimento das doenças. Na
perspectiva dos usuários a integralidade é associada ao tratamento digno,
respeitoso, com qualidade, acolhimento e vínculo (SCHEMES, 2004).
Schemes (2004) considera ainda o trabalho em equipe
como uma
prática fundamental para que se obtenha à integralidade, pois através dos
diversos saberes é que as demandas serão observadas a partir de diferentes
focos, e sendo assim, as respostas dadas às demandas serão voltadas para
uma visão integral.
A autora ressalta a necessidade de que o foco de atenção da
integralidade seja ampliado para todos os setores dos serviços de saúde, pois
muitas vezes isso acontece somente no nível primário de atenção, sendo que a
integralidade não se realiza somente em um só serviço, ele é um dos objetivos
da rede de atenção à saúde. Com isto, percebe-se a importância da
intersetorialidade, que é entendida como a articulação entre os serviços de
saúde e as práticas de saúde têm exigido das equipes um conhecimento da
população atendida e dos determinantes sociais que condicionam suas
situações de vida, para que as demandas sejam respondidas de maneira
efetiva e integral (SCHEMES, 2004).
Para ultrapassar os padrões reducionistas de hoje na atenção à saúde,
que acabam impedindo a efetivação da integralidade, propõe-se a construção
do diálogo com o usuário, com a intenção de estimular a sua participação,
identificando e trabalhando com seus desejos, aspirações e sonhos, traduzindo
33
desta maneira o princípio da integralidade como direito universal ao
atendimento das necessidades de saúde (AMARAL, 2007).
Cecílio e Merhy (2003) discutem a integralidade no âmbito da atenção
hospitalar a partir de dois ângulos: a integralidade da atenção olhada no
hospital e a partir do hospital e a integralidade tendo como referência a
inserção do hospital no “sistema” de saúde. O cuidado nas organizações de
saúde é por sua natureza multidisciplinar, isto é, depende do trabalho de vários
profissionais. O cuidado vivenciado pelo paciente é o somatório de pequenos
cuidados que vão se complementando, entre os vários cuidadores que circulam
e produzem a vida do hospital. Assim compreende-se que o cuidado em saúde
engloba atos complexos, de procedimentos, de fluxos, de rotinas, de saberes,
em um processo dialético de complementação e também de disputa.
Pensar a integralidade tendo como referência a inserção do hospital no
SUS remete a ideia do cuidado que cada pessoa real necessita, que
frequentemente transversaliza todo o sistema. Os autores acreditam que não
há integralidade sem esta possibilidade de transversalidade, já que a
integralidade do cuidado só pode ser obtida em rede. No entanto, a linha de
cuidado pensada de forma plena, ultrapassa inúmeros serviços de saúde. A
instituição
hospitalar é
vista
como
um
componente
fundamental
da
integralidade do cuidado, pois é compreendida como uma “estação” no circuito
que cada indivíduo percorre para obter a integralidade de que necessita
(CECÍLIO; MERHY, 2003).
A atenção hospitalar pode determinar a integralidade do cuidado quando
oferece um adequado serviço de contra-referência após os atendimentos,
garantindo a continuidade do tratamento não apenas dentro do SUS como
também em outros serviços e setores públicos (AMARAL, 2008).
34
SEÇÃO 2 - O DIREITO À SAÚDE E O TRATAMENTO DA OBESIDADE
35
2.1 A obesidade e o tratamento pela cirurgia bariátrica
A obesidade é reconhecida hoje como problema de saúde pública,
sendo progressiva e fatal e os dados sobre sua evolução são preocupantes: os
números de obesos no Brasil e no mundo tem aumentado com muita rapidez
(GARRIDO, 2008). Esta problemática possui dimensões sociais, biológicas e
piscossociais, abrangendo a população como um todo, não se restringindo a
grupos determinados por faixa etária ou grupos socioeconômicos (MOREIRA,
2008). Os estudos da OMS (2012) estimam que em 2015, existirão 2,3 bilhões
de pessoas com excesso de peso e 700 milhões de obesos no mundo inteiro.
A Portaria nº 424 de 19 de março de 2013, que redefine as diretrizes
para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade
como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas
com Doenças Crônicas, possui algumas atribuições com foco na prevenção e
no tratamento desta patologia.
No componente da APS, confere-se algumas ações: a) realizar a
vigilância alimentar e nutricional da população com a intenção do cuidado do
sobrepeso e da obesidade; b) realizar ações de promoção da saúde e
prevenção do sobrepeso e da obesidade de forma intersetorial e com
participação popular, respeitando hábitos culturais, e dando ênfase nas ações
de promoção da alimentação saudável e da atividade física; c) incentivar e
apoiar o autocuidado com foco na manutenção e na recuperação do peso
saudável; d) prestar assistência multiprofissional aos usuários adultos com
sobrepeso e obesidade; e) coordenar o cuidado dos usuários que após,
esgotadas as possibilidades na atenção básica, necessitarem de outros
serviços do sistema de saúde; f) prestar assistência multiprofissional aos
usuários que realizaram procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade
após o período de acompanhamento pós-operatório realizado na atenção
especializada ambulatorial e/ou hospitalar; g) garantir o acolhimento adequado
dos usuários com sobrepeso e obesidade em todos os equipamentos da
atenção básica (BRASIL, 2013).
No componente da Atenção Especializada, há a subdivisão em:
Subcomponente Ambulatorial Especializado, cujas ações baseiam-se em: 1.
prestar apoio matricial às equipes de atenção básica, presencialmente ou por
36
meio dos núcleos do Telessaúde; 2. prestar assistência ambulatorial
especializada multiprofissional aos usuários com sobrepeso e obesidade,
quando esgotadas as possibilidades na APS; 3. diagnosticar os casos com
indicação para procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade e
encaminhar a demanda para o serviço de referência; 4. prestar assistência
multiprofissional pré-operatória aos usuários com indicação de realização de
procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade; 5. prestar assistência
terapêutica multiprofissional aos usuários que realizaram procedimento
cirúrgico para tratamento da obesidade após o período de acompanhamento
pós-operatório realizado na Atenção Especializada Hospitalar; 6. organizar o
retorno
dos
usuários
à
assistência
na
APS
para
o
seu
devido
acompanhamento; 7. realizar contra-referência nos casos de alta para os
serviços de atenção básica, além de possuir a função de comunicar os
municípios e as equipes de saúde sobre os usuários que estão em
acompanhamento (BRASIL, 2013).
No Subcomponente Hospitalar tem como atribuições: 1. realizar
avaliação dos casos indicados pela Atenção Especializada Ambulatorial e/ ou
Regulação para procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade; 2.
organizar o acesso à cirurgia dando prioridade aos usuários que possuem
outras comorbidades associadas à obesidade; 3. realizar tratamento cirúrgico
da obesidade de acordo com o estabelecido nas diretrizes clínicas; 4. realizar
cirurgia plástica reparadora para indivíduos submetidos ao tratamento cirúrgico
da obesidade, conforme critérios dispostos em atos normativos específicos do
MS; 5.garantir assistência multiprofissional pós-operatória aos usuários que
realizaram procedimento cirúrgico para tratamento da obesidade; 6. organizar o
retorno dos usuários que realizaram procedimento cirúrgico para tratamento da
obesidade
à
assistência
multiprofissional
na
Atenção
Especializada
Ambulatorial e/ou na APS; 7. realizar contra-referência nos casos de alta para
os serviços de atenção básica e/ ou atenção ambulatorial especializada, bem
como comunicar os municípios e às equipes de saúde sobre os usuários que
estão em acompanhamento (BRASIL, 2013).
E por fim, no Subcomponente Urgência e Emergência, que tem como
prioridade: prestar assistência e o cuidado às urgências e emergências, até
que ocorra o encaminhamento, se for necessário, dos usuários com
37
complicações agudas decorrentes do sobrepeso e da obesidade, assim como
do pós operatório da cirurgia bariátrica (BRASIL, 2013).
Quando o sobrepeso ou a obesidade evoluem para a obesidade mórbida
aumenta a incidência das complicações de saúde, físicas e emocionais
(FANDIÑO et al., 2004). Nieman (1999) menciona alguns recursos utilizados
para controlar ou prevenir esta doença, como medicamentos, dietas, atividades
físicas, terapias e até métodos cirúrgicos. Contudo, grande parte da população
obesa já tentou as várias alternativas, sem conseguir resultados que
revertessem seu quadro de obesidade.
Nesta perspectiva, a cirurgia bariátrica apresenta eficácia por levar a
uma perda significativa de peso, reduzindo em média de 60% à 75% do
excesso de peso, diminuindo os riscos oriundos da obesidade, alterando a
qualidade de vida das pessoas (SBCBM, 2007). É considerada uma medida
terapêutica nos casos mais graves, que não respondem a tratamentos
convencionais (DINIZ et al.,2008). Esses fatos acompanhados do aumento da
demanda levaram a necessidade de incrementar a oferta de tratamento
cirúrgico na área de gastroplastia6.
O MS considerando a transformação que vem ocorrendo nos últimos
anos nos padrões nutricionais da população brasileira e ciente de que a
obesidade constitui-se em preocupação relevante para a saúde pública, amplia
a oferta de serviços na área de gastroplastia através da Portaria nº 425, de 19
de março de 2013, criando assim mecanismos que facilitem o acesso dos
portadores de obesidade mórbida, quando tecnicamente indicado, à realização
do procedimento cirúrgico para tratamento.
Essa Portaria estabelece o protocolo de indicação ao procedimento
cirúrgico da gastroplastia no âmbito do SUS e aprova as normas que definem
os Centros de Referência na Cirurgia Bariátrica, que contam com os
ambulatórios para avaliação pré-cirúrgica e acompanhamento pós-cirúrgico.
Atualmente em Santa Catarina há quatro unidades credenciadas para
realizar a cirurgia bariátrica. Estão localizados em: Florianópolis, que atende as
6
Gastroplastia também conhecida como cirurgia bariátrica é a plástica do estômago, é
um procedimento cirúrgico que visa a redução do estômago. O SUS financia alguns
tipos de cirurgia bariátrica, sendo estes: banda gástrica ajustável, gastroplastia vertical
sem banda, a gastroplastia com derivação intestinal e a gastrectomia com ou sem
desvio duodenal (SBCBM 2012).
38
regiões da Grande Florianópolis e do Sul; Joinville, que atende os pacientes
das regiões do Vale do Itajaí, Norte e Nordeste; Lages, que presta atendimento
aos pacientes das regiões do Planalto Serrano, Meio Oeste e Extremo Oeste; e
São José, que também atende os pacientes restantes das Regiões da Grande
Florianópolis e do Sul (REMOR, 2012). Observa-se na Figura 3 as instituições
credenciadas com o serviço de cirurgia bariátrica e suas áreas de abrangência.
Figura 3 – Hospitais credenciados e sua região de abrangência
Fonte: Elaboração da autora a partir de atuação na equipe de cirurgia bariátrica da
instituição pesquisada - 2014.
O paciente que deseja passar por este procedimento cirúrgico é avaliado
por uma equipe multiprofissional composta por: endocrinologista, nutricionista,
psicólogo,
enfermeiro,
assistente
social,
anestesista,
intensivista
e
fisioterapeuta (BRASIL, 2001). Deste modo, os usuários que pretendem
acessar tal procedimento devem seguir um fluxo de atendimento, que é
estabelecido por meio da Portaria nº 628/2001, que refere o fluxo assistencial:
Avaliação Inicial – o paciente portador de obesidade mórbida
deverá ser avaliado clinicamente em unidades de saúde
(selecionadas pelo gestor do SUS), hospitais com serviço de
cirurgia geral ou em Centro de Referência em Cirurgia
Bariátrica. Devem ser checadas as indicações clínicas para a
realização de gastroplastia bem como as contra-indicações
para a realização do procedimento, em conformidade com o
item “I” do Protocolo aprovado nesta Portaria (BRASIL, 2001,
p.7).
39
No caso da instituição pesquisada, um hospital público localizada em
Florianópolis, cuja estrutura baseia-se em quatro áreas básicas: clínica médica,
cirúrgica, pediatria e tocoginecologia, além do atendimento de urgência e
emergência 24 horas, o Serviço de Cirurgia Bariátrica atende a população da
Região da Grande Florianópolis e outras regiões do Estado realizando esse
procedimento desde 2004. Atualmente a instituição realiza normalmente duas
cirurgias por semana, sendo oito mensais e executa o procedimento cirúrgico
por meio de dois tipos de técnicas: a gastroplastia vertical e o desvio gástrico
com Y de Roux.
A instituição pesquisada, por não possuir uma portaria própria em
relação ao procedimento da cirurgia bariátrica, desenvolve suas ações
conforme a Portaria nacional. Desta forma, considerando a Portaria MS/SAS nº
425, de 19 de maio de 2013, o hospital habilitado como Unidade de Assistência
ao Portador de Obesidade Grave, oferece atendimento especializado
compreendendo: o diagnóstico e o tratamento clínico e cirúrgico; o atendimento
de urgência 24 horas aos pacientes que possuem obesidade grave; o
atendimento ambulatorial aos obesos graves; internação hospitalar com leitos
apropriados; a cirurgia bariátrica em salas equipadas para operações de
obesos graves além da disponibilidade de salas para caso haja complicações
cirúrgicas
do
pós-operatório;
a
internação
dos
pacientes
devido
às
complicações relativas à obesidade e nas complicações pós-operatórias; e a
reabilitação, suporte e acompanhamento visando a melhoria das condições
físicas e psicológicas do indivíduo, na fase pré-operatória e no seguimento póscirúrgico (BRASIL, 2007).
40
Figura 4 – Fluxograma de acesso dos usuários à equipe de cirurgia bariátrica da
instituição pesquisa.
Fonte: Elaboração da autora a partir de atuação na equipe de cirurgia bariátrica da
instituição pesquisada - 2014.
Conforme o fluxograma expresso na Figura 4 observa-se que o acesso
dos usuários ao serviço de cirurgia bariátrica é oriundo de diversas trajetórias.
A grande maioria dos usuários acessa o serviço referenciados pela UBS, no
entanto, é possível perceber outros encaminhamentos como o ambulatório da
própria instituição, o encaminhamento por profissionais da equipe de cirurgia
bariátrica que atuam conjuntamente na rede privada e por meio de outros
profissionais da instituição.
O endocrinologista é o profissional que avaliará clinicamente o usuário e
definirá se este atende aos critérios para ser encaminhado à cirurgia bariátrica,
iniciando o acompanhamento pré-operatório.
A primeira consulta permite definir inúmeras questões que encontram-se
na complexa relação que os usuários estabelecem com os serviços afim de
atender suas demandas diante de diferentes dimensões que definem o acesso.
Ao longo da trajetória assistencial pré-operatória há outras marcas que
apontam para a formação de outros arranjos que viabilizem a continuidade do
atendimento e outras relações do contexto entre usuários e os serviços
(ALVES, 2010).
De acordo com Alves (2010), o acesso aos serviços muitas vezes
corresponde ao trajeto preconizado pelo modelo assistencial e pelas normas
que orientam a atenção ao paciente portador de obesidade – contemplados
pela atenção básica, seguida, se necessário da atenção de média
41
complexidade, e por fim o atendimento de alta complexidade, constituindo as
trajetórias preconizadas. A demora do serviço público diante da necessidade
de uma resposta mais rápida torna o serviço privado uma opção. Deste modo,
às vezes as trajetórias não ocorrem como está previsto no modelo
preconizado, mas são condições de acesso possíveis.
Assim, constatada a necessidade do procedimento cirúrgico o usuário é
referenciado à instituição e a equipe de saúde que fará a cirurgia, como
menciona a Portaria:
Referenciamento do paciente – uma vez feita a avaliação inicial
e tendo o paciente sido enquadrado nos critérios clínicos de
indicação cirúrgica, o serviço que irá referenciar o paciente
deverá preencher o item “I” do Protocolo, enviando-o, junto ao
encaminhamento do paciente, ao serviço que realizará o
procedimento. No caso de a avaliação inicial ocorrer no próprio
Centro de Referência, o mesmo deverá proceder ao
preenchimento destas informações. As Secretarias de Saúde,
dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, devem
adotar as medidas necessárias ao encaminhamento/
deslocamento aos Centros de Referência dos pacientes
portadores de obesidade mórbida que tenham sido
identificados e que sejam candidatos à realização de
tratamento cirúrgico, podendo para tanto utilizar como
instrumento operacional o Tratamento Fora de Domicílio – TFD
(BRASIL, 2001, p.7).
Segundo a Portaria nº 425 de 19 de março 2013, que em seu anexo I
que trata das diretrizes gerais para o tratamento cirúrgico da obesidade e
acompanhamento pré e pós-cirurgia bariátrica, o tratamento cirúrgico é apenas
parte do tratamento integral da obesidade, que é baseado na promoção da
saúde e no cuidado clínico. O tratamento cirúrgico é apenas uma ação dentro
do todo da linha de cuidado das pessoas com sobrepeso e obesidade
(BRASIL, 2013).
Durante a fase pré-operatória na instituição de referência para a cirurgia,
o usuário passa pelo atendimento de uma equipe multiprofissional que lhe
avaliará, seguindo o protocolo utilizando-se de exames e avaliações (BRASIL,
2013). Esta equipe é responsável por articular, neste momento a rede de
proteção social ou a rede de serviços de saúde, para que o usuário tenha reais
condições de realizar o procedimento cirúrgico.
42
Figura 5 – Fluxograma de atendimento pré-operatório de cirurgia bariátrica da
instituição pesquisada.
Fonte: Elaboração da autora a partir de atuação na equipe de cirurgia bariátrica da
instituição pesquisada - 2014.
O fluxograma ilustrado pela Figura 5 representa o atendimento préoperatório. A partir do encaminhamento do endocrinologista o usuário é
encaminhado para atendimento das demais profissões, como: Serviço Social,
Psicologia, Nutrição e outras especialidades como Cardiologia ou Psiquiatria e
outros, caso haja a necessidade. O atendimento do endocrinologista
permanece ao longo da fase pré-operatória, intercalando com a consulta das
demais profissões. Além dos atendimentos com os profissionais de saúde, o
usuário realizará diversos exames ao longo desta fase que definirão suas
condições clínicas para a realização do procedimento cirúrgico. A ordem das
43
profissões expressas no fluxograma não representa a cronologia em que serão
realizados os atendimentos, de modo que as consultas se intercalam no
decorrer do processo.
Cada profissão possui uma dinâmica de atendimento diferenciada, o
Serviço Social, geralmente, realiza um atendimento, no entanto havendo
necessidade programa o acompanhamento por meio de contatos ou consulta
de retorno. A Nutrição efetua em média três atendimentos, a Enfermagem
somente um atendimento e a Psicologia aplica um protocolo que prevê no
mínimo 6 atendimentos, salientando que caso haja a necessidade os números
de atendimentos de qualquer profissão se ampliam ou pode ser também
reavaliado conforme solicitação dos profissionais ou discussões em equipe.
Após a liberação do usuário por parte da equipe multiprofissional, este é
encaminhado ao cirurgião do aparelho digestivo que incluirá o usuário na lista
de espera da cirurgia bariátrica. Durante o período de espera para realização
do procedimento cirúrgico, o usuário participará do grupo pré-operatório de
modo a manter seu acompanhamento e vínculo com a equipe, até o momento
em que é chamado para internar na unidade para fins de realizar a cirurgia.
A Portaria nº 425/2013 institui ainda que a assistência no tratamento
cirúrgico da obesidade ao usuário com comorbidades como hipertensão
arterial, diabetes mellitus tipo 2, doença arterial coronariana, deve ser efetuada
pela equipe multiprofissional até 18 meses de pós-operatório. No primeiro ano
do pós-operatório, o acompanhamento ocorrerá com mais frequência, em
virtude da perda de peso ser maior. Segundo a pesquisa realizada por
Sant’Helena (2013, p.58), a fase pós-operatória da cirurgia bariátrica também
contempla a contra-referência das diversas especialidades que compõe a
equipe de saúde deste momento, “[...] há uma articulação com o sistema para
que o acompanhamento seja realizado. Todos os profissionais entrevistados
afirmam realizar algum encaminhamento para o acompanhamento nos demais
níveis de complexidade do SUS ”.
De acordo com o roteiro do MS para acompanhamento pós-cirurgia
bariátrica, no 1º mês o paciente tem seu primeiro retorno médico, no qual
realiza atendimento com nutricionista, médico clínico e cirurgião. No 2º mês,
realiza consulta com médico clínico, psicólogo e nutricionista, além de realizar
o hemograma e as dosagens de nutrientes, minerais, proteínas e vitaminas
44
presentes no corpo. Ao 3º mês o atendimento novamente é com nutricionista,
médico cirurgião e clínico, e ocorre a aplicação do questionário BAROS
adaptado7 (Anexo A). Quando chega-se ao 4º mês, a entrevista é somente com
nutricionista, já no 5º, 6º, 12º e 18º mês, as consultas são com médico
cirurgião, clínico, psicólogo e nutricionista, aplica-se o questionário BAROS
adaptado e é refeito o hemograma e as dosagens. A partir do 24º mês, as
consultas são com nutricionista, psicólogo, médico clínico e cirurgião,
passasse-se por uma avaliação psiquiátrica, tem-se aplicado o questionário
BAROS adaptado e realiza-se o hemograma e as dosagens (BRASIL, 2007).
Na instituição pesquisada o acompanhamento pós-operatório da cirurgia
bariátrica ocorre até o 5º ano após o procedimento cirúrgico, através de
consultas
com
endocrinologista
quatro
e
especialidades:
psicólogo.
O
nutricionista,
assistente
social
médico
compõe
cirurgião,
a
equipe
multidisciplinar que acompanha o usuário nesta fase, realizando atendimentos
conforme solicitação de acompanhamento da equipe. Tanto a fase préoperatória como a pós-operatória devem ocorrer na instituição, mas há a
possibilidade de ocorrer através de consultas particulares com o médico da
equipe do SUS (COELHO, 2012).
No primeiro ano as consultas com endocrinologista, nutricionista e
cirurgião ocorrem aos 7 dias, no 1º, 3º, 6º e 12º mês após a cirurgia, e
anualmente. A nutrição oferece um grupo de acompanhamento pós-operatório
mensal por tempo indeterminado, sugerido a participação a partir do primeiro
ano após a cirurgia, em decorrência de os atendimentos não ocorrerem com
tanta frequência. Desde o início desta fase, esta profissão orienta verbalmente
o paciente para que realize o acompanhamento nutricional por meio da UBS
concomitante
com
a
instituição
hospitalar,
fornecendo
também
o
encaminhamento por escrito quando solicitado. No entanto, só há a liberação
para
acompanhamento
exclusivo
na
UBS
após o primeiro
ano
de
acompanhamento na instituição (MIRANDA, 2014).
A psicologia realiza atendimento no 1º, 3º, 6º, 12º, 18º e 24º mês após a
cirurgia, após este período o paciente recebe alta de seu acompanhamento.
7
O questionário BAROS adaptado foi desenvolvido para avaliar totalmente e tentar
uniformizar o relato dos resultados advindos da cirurgia bariátrica. É o principal
instrumento para avaliar o tratamento cirúrgico da obesidade (NICARETA, 2010).
45
Durante esta fase essa profissão conta com um grupo de acompanhamento
pós-operatório realizado mensalmente aos pacientes por tempo indeterminado.
É realizada nova consulta após o 2º ano de cirurgia quando solicitado
atendimento da equipe. Com o acompanhamento ocorre o monitoramento da
saúde mental do paciente e conforme necessidade há o encaminhamento, seja
para psicoterapia ou acompanhamento psicológico em Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS) ou clínicas sociais (FARIAS, 2014).
Figura 6 – Fluxograma de atendimento pós-operatório de cirurgia bariátrica da
instituição pesquisada.
Fonte: Elaboração da autora a partir de atuação na equipe de cirurgia bariátrica da
instituição pesquisada - 2014.
Para que o sistema de saúde funcione devidamente, é necessário um
conjunto de normas e procedimentos que regulamentem o processo de
referência e contra-referência dos usuários. Em estudo anterior, Sant’Helena
(2013), observou que há uma articulação com o sistema para que o
acompanhamento pós-operatório seja realizado. Todos os profissionais
entrevistados
afirmaram
realizar
algum
encaminhamento
para
o
acompanhamento nos demais níveis de complexidade do SUS, destacando a
forte relação com a UBS.
Se já faz um bom tempo que a pessoa fez cirurgia e está tudo
bem com ela, e a pessoa não tem mais condições de ficar se
deslocando para vir aos acompanhamentos, encaminhamos
para a UBS, ou até os pré-operatórios que não tem indicação
para cirurgia se encaminha para a UBS (PS2, 2012 apud
SANT’HELENA, 2013, p. 56-57).
46
Sempre que eu verifico a necessidade eu faço o
encaminhamento, mas não sei te dizer se consegue acessar o
atendimento que a gente está solicitando. Sempre que é
possível a gente faz o contato. Pra ti entender a rede nesse
sentido, na fase pré-operatória com pacientes que tem
problemas clínicos, a gente articula a rede e não libera desde
que a unidade de lá se responsabilize com o
acompanhamento, por conta de que às vezes o paciente não
tem nem rede de familiares. É feito todo um trabalho com a
equipe de saúde da família que se responsabiliza com os
cuidados. Sempre que é necessário, a gente faz esse
encaminhamento, seja no pré ou no pós (PS1, 2012 apud
SANT’HELENA, 2013, p. 57).
Tanto a referência quanto a contra-referência, são atos profissionais de
fundamental importância para garantir o correto funcionamento do SUS. A
resolução dos problemas de saúde dos usuários está intimamente relacionada
com o acesso dos mesmos aos serviços de saúde que necessitarem,
independentemente do nível de complexidade. Não adianta a garantia em lei
de um atendimento integral à saúde se não disponibilizarmos de profissionais e
locais para que a proposta de um SUS universal e integral venha a se
concretizar (VAZQUEZ, 2009).
O peso da obesidade é social, pois carrega significados da ordem dos
significados, das representações, de questões políticas e econômicas que
extrapolam o peso corporal físico e individual. O entendimento da dimensão
social da obesidade pressupõe a compreensão dos fatores a ela relacionados
(FELIPPE, 2001).
Sendo social, demanda um olhar coletivo e político, pois envolvem
valores e ética no sentido da relação entre os homens. Neste momento é
visível o crescimento de uma epidemia da obesidade, considerando-se assim
um problema de saúde pública e com isso exige uma relação e ação em
conjunto (BAPTISTA, 1995).
Assim, a partir da experiência na RIMS, na Unidade de Internação
Cirúrgica I, pôde-se compreender ainda mais a cirurgia bariátrica, estando em
contato direto com os pacientes internados pré e pós cirúrgicos. Esta
aproximação instigou a compreender o funcionamento da rede de atenção ao
portador da obesidade grave, desde sua entrada no sistema de saúde através
47
da APS, sua chegada na instituição de alta complexidade e o retorno do
paciente à instituição de origem.
48
SEÇÃO 3 - O PROCESSO DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA NO
TRATAMENTO DA OBESIDADE: DISCUSSÃO A PARTIR DOS USUÁRIOS
DO SERVIÇO
49
3.1 Aspectos metodológicos do estudo
De acordo com Rauen (2002, p.47), pesquisa é o “esforço dirigido para
aquisição de um determinado conhecimento que propicia a solução de
problemas teóricos, práticos e/ou operativos mesmo quando situados no
contexto do dia-a-dia do homem”. Segundo Gil (1999, p.42) define-se a
pesquisa social “como o processo que, utilizando metodologia científica,
permite a obtenção de novos conhecimentos no campo da realidade social”.
Minayo (1998) entende que a pesquisa é uma prática teórica de
constante busca, na qual se torna um processo permanente. É uma atividade
que aproxima a realidade, combinando e relacionando a teoria e os dados.
Assim, realizou-se uma pesquisa de caráter qualitativo com apoio de revisão
bibliográfica da literatura.
Chizzoti (1991, p. 63) ressalta que:
A abordagem qualitativa tem como identidade o
reconhecimento da existência de uma relação dinâmica entre o
mundo real e o sujeito, uma interdependência viva entre sujeito
e o objeto e uma postura interpretativa, portanto não neutra, do
sujeito-observador que atribui um significado aos fenômenos
que interpreta.
Conforme Maanem (1979, p.520), “a abordagem qualitativa tem por
objetivo traduzir e expressar o sentido dos fenômenos do mundo social”.
Identifica-se com Minayo (1998, p.10), quando coloca que:
Metodologias de pesquisa qualitativa são entendidas como
aquelas capazes de incorporar a questão do significado e da
intencionalidade como inerentes aos atos, às relações, e às
estruturas sociais, sendo essas últimas tomadas tanto no seu
advento quanto na sua transformação, como construções
humanas significativas.
A autora ainda reflete ao mencionar que qualquer investigação social
deveria possuir em seu objeto de análise o caráter qualitativo. Implicando com
isto, em considerar sujeito de estudo: “gente, em determinada condição social,
pertencente a determinado grupo social ou classe com suas crenças, valores e
significados (p.22)”. Por meio disto, considera-se ainda que o objeto das
50
ciências sociais é contraditório, inacabado, complexo e está em permanente
transformação.
Em outra obra, Minayo (2000, p.101), coloca que “a investigação
qualitativa requer como atitudes fundamentais a abertura, a flexibilidade, a
capacidade de observação e de interação com o grupo de investigadores e
com os atores sociais envolvidos”. Dessa forma, pretende-se preservar atitudes
fundamentais para o sucesso da pesquisa, como a flexibilidade, a capacidade
de observação e a interação com o entrevistado.
A obtenção dos dados se deu através de revisão de literatura e por
meio de estudo de caso.
A revisão de literatura se caracteriza por suprimir dúvidas a partir de
pesquisas em documentos. Isso implica no esclarecimento das pressuposições
teóricas que fundamentam a pesquisa e das contribuições proporcionadas por
estudos já realizados com uma discussão crítica (GIL, 2010).
Segundo Bandeira (2000), a revisão de literatura é uma parte básica e
essencial pela qual o pesquisador deve começar seu trabalho. Essa revisão
fornece o suporte necessário para justificar, objetivar e formular o problema de
pesquisa, além de permitir a definição da melhor estratégia para estudar e
analisar o problema e seus dados.
A revisão de literatura é uma das etapas fundamentais para o estudo,
pois fornece a fundamentação teórica sobre o tema e a construção do conceito
que dará suporte ao desenvolvimento da pesquisa (MORESI, 2003). Somado a
isso, a revisão de literatura é o resultado dos levantamentos e análises já
publicadas sobre o tema da pesquisa, tendo com objetivo a contextualização
teórica do trabalho dentro da grande área de pesquisa.
Segundo Silva e Menezes (2005) a revisão de literatura contribui na
obtenção de informações sobre a situação atual do tema ou problema
pesquisado; no conhecimento das publicações existentes sobre o tema e os
aspectos que já foram abordados; e na verificação das opiniões similares e
divergentes, além dos aspectos relacionados ao tema ou ao problema de
pesquisa.
A importância da revisão de literatura é reconhecer e dar crédito à
criação intelectual de outros autores, demonstrando a ética acadêmica; mediar
o diálogo entre os autores citados, além de abrir um espaço para evidenciar
51
que campo de conhecimento em estudo já está estabelecido, mas pode e deve
receber novas pesquisas (SANTOS, 2006).
Em relação ao estudo de caso, Keen (2009) indica que estes
tradicionalmente têm sido utilizados para ilustrar fenômenos importantes e
interessantes. Estes podem utilizar diversos métodos qualitativos, entre
entrevistas, análise de documentos, a observação não-participante, ou podem
combinar métodos qualitativos e quantitativos.
Perguntar aos participantes e observá-los em reuniões e
em outros ambientes de trabalhos pode oferecer dados
ricos para relatos descritivos e explicativos sobre as
maneiras pelas quais as políticas e as intervenções mais
específicas funcionam e seu impacto subsequente
(p.128).
O autor afirma que os estudos de caso são mais valiosos quando está
ocorrendo mudanças na política de instituições desorganizadas e quando
assim, for interessante e necessário discutir por que tais intervenções
alcançam o sucesso e outras não.
Na perspectiva de Merrian (1988, apud ANDRÉ, 2005), o conhecimento
gerado por meio do estudo de caso é diferente do conhecimento gerado a partir
de outras pesquisas em virtude de ser mais contextualizado, mais concreto,
com foco na interpretação de quem está lendo e baseado em populações de
referência determinadas pelo leitor. Além de que, a autora explica que o estudo
de caso qualitativo atende a quatro características básicas: particularidade,
descrição, heurística e indução.
A particularidade refere-se ao fato de que o estudo de caso focaliza uma
situação, um fenômeno particular, o que o faz um tipo de estudo adequado
para investigar problemas práticos. A segunda característica, da descrição,
representa o detalhamento completo da situação investigada. A heurística diz
respeito à ideia de que o estudo de caso ilumina a compreensão do leitor sobre
o fenômeno estudado, podendo “revelar a descoberta de novos significados,
estender a experiência do leitor ou confirmar o já conhecido” (ANDRÉ, 2005,
p.18). E a última característica, da indução, significa que na grande maioria os
estudos de caso se baseiam na lógica indutiva.
52
De acordo com Gil (1991), o estudo de caso é caracterizado pelo estudo
exaustivo e em profundidade de poucos objetos, de forma a permitir
conhecimento amplo e específico do mesmo.
Para Yin (2005), o estudo de caso consiste em uma investigação
detalhada de uma ou mais organizações, ou grupos dentro de uma
organização, com vistas a prover uma análise do contexto e dos processos
envolvidos no fenômeno em estudo.
O estudo de caso nesta pesquisa ocorreu com dois participantes que
realizaram a cirurgia bariátrica na instituição estudada, no período entre 2010 e
2014. A coleta de informações foi realizada através da aplicação de uma
entrevista semiestruturada, que teve como finalidade analisar a referência e
contra-referência nas trajetórias assistenciais de usuários submetidos a cirurgia
bariátrica.
Pretendeu-se com isto, aprofundar o debate sobre as dificuldades que
permeiam o processo de referência e contra-referência no SUS da cirurgia
bariátrica, demonstrando como ocorre o fluxo de atendimentos da atenção
básica em saúde até a alta complexidade e a partir disto, refletir como a saúde
do sujeito pesquisado foi tratada no decorrer do processo. Para isso, será
considerado o que está previsto legalmente e o que realmente ocorre no
cotidiano de trabalho.
Segundo Neto (1994), a entrevista semiestruturada é um procedimento
metodológico, que consiste numa entrevista com maior profundidade,
possibilitando um intenso diálogo entre entrevistador e informante. Para
Triviños (1992), a entrevista semiestruturada é oriunda de perguntas básicas,
que são fundamentadas em hipóteses e teorias, que interessam à pesquisa. A
partir disto, surge-se um campo de novas perguntas que vão emergindo
conforme as respostas do informante. Este tipo de entrevista “[...] ao mesmo
tempo que valoriza a presença do investigador, oferece todas as perspectivas
possíveis para que o informante alcance a liberdade e a espontaneidade
necessárias, enriquecendo a investigação [...]” (TRIVINÕS, 1994, p.146).
Assim, surgem informações de forma mais livre e as respostas não estão
condicionadas a uma padronização de alternativas. Na entrevista serão
abordadas questões fechadas para a identificação do usuário e questões
abertas sobre o detalhamento do tratamento em saúde.
53
3.1.1 Cenário
O lócus da pesquisa é uma instituição de saúde de natureza pública que
atende à população de todas as faixas etárias, para ambos os sexos. Foi
concebido na perspectiva do trinômio ensino, pesquisa e extensão e atende a
comunidade do Estado de Santa Catarina, turistas e visitantes de Florianópolis,
sem distinção. É considerada estrutura de saúde de referência para a região
metropolitana da grande Florianópolis e para o restante do Estado de Santa
Catarina em relação à urgência e emergência, atenção ambulatorial
especializada e internação de alta complexidade, incluindo o Serviço de
Atenção ao Indivíduo Portador de Obesidade Grave (MACHADO, 2010).
3.1.2 Participantes do estudo
Os sujeitos participantes do estudo foram pacientes que realizaram
cirurgia bariátrica pelo SUS, no período entre 2010 e 2014, escolhidos
aleatoriamente e que se encontram em acompanhamento ambulatorial no ano
vigente.
3.1.3 Aspectos éticos
A proposta de pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos (CEPSH/UFSC) na data de 11 de agosto de 2014,
sob Parecer Consubstanciado n. 746.483. Após a autorização da direção da
instituição pesquisada e aprovação no CEPSH/UFSC, realizou-se as idas a
campo na instituição.
3.2 Resultados e discussão
Neste subitem são expostos e analisados os dados e informações
coletados por meio das entrevistas semiestruturadas. Iniciamos apresentando a
Tabela 1 que se refere aos dados de identificação dos participantes do estudo usuários do serviço.
54
Tabela 1- Identificação das usuárias entrevistadas no estudo - 2014
Idade
Município de
residência
Escolaridade
Ocupação
Renda
familiar
(salários
mínimos)
F
43
São Miguel
D’Oeste
Ensino médio
Promotora de
vendas
5 SM
F
53
Florianópolis
Ensino
fundamental
Diarista
4 SM
Código de
identificação
Sexo
U1
U2
Fonte: Elaboração da autora a partir dos dados coletados em entrevista
semiestruturada (2014).
De acordo com a Tabela 1 é possível observar características de
identificação das usuárias entrevistadas, sendo que nenhuma das duas acessa
benefícios sociais. A composição familiar teve pequena variação em
quantitativo, a família da U1 é formada pelos pais já aposentados e pelo filho; e
a da U2 é composta pelo esposo e pelo filho mais velho.
Com relação ao acesso das usuárias à unidade de estudo, observou-se
que a motivação para realização do procedimento cirúrgico foi a condição de
saúde. A U2 ressalta as comorbidades associadas a obesidade que possuía,
como a diabetes e hipertensão arterial, e menciona que não conseguia mais se
locomover, tendo tantas outras dificuldades.
Os encaminhamentos para a cirurgia tiveram trajetórias diferentes,
permeadas pela rede pública e pela rede privada. Enquanto a U2 foi
encaminhada por meio do cardiologista da policlínica da cidade onde reside e
onde já realizava o acompanhamento de saúde, a U1 acessou o serviço de
outra forma:
Foi um ginecologista que me mandou para uma
endocrinologista e daí ela fez o pedido que teria que vir para
um centro maior pra me tratar, porque lá não tinha condições.
A endocrinologista era particular, aí ela acionou a secretaria de
saúde, daí a secretaria que marcou aqui. Questão de 20 dias
eu já vim pra primeira consulta. Como lá em São Miguel eles
acharam que o caso era importante, eles viram a necessidade
e agilizaram (U1, 2014).
É possível perceber que a trajetória dos usuários para acessar o serviço
da cirurgia bariátrica compreende diversas formas de acesso, do mesmo modo
que há várias combinações para a utilização dos serviços, cujo interesse é o
55
atendimento da necessidade (ALVES, 2010). Os pacientes percorrem um
determinado caminho até chegar a marcação da cirurgia, e isto varia conforme
alguns determinantes, citando o identificado na pesquisa: o fluxo da rede de
atenção do município.
Com relação ao contato das entrevistas com a UBS, ambas afirmam
manter o vínculo com a APS desde antes da cirurgia, acessando a unidade
para exames de rotina e retirada de medicamentos. A U1 relata ainda, que
recebe a visita de ACS em sua residência. O tempo de permanência em
acompanhamento antes de ser encaminhada para a equipe de cirurgia
bariátrica variou entre as entrevistadas. A U2 menciona “acho que foi 6 meses,
porque aí eu fiz o exame e deu bactéria no estômago ai eu tive que tomar o
remédio e fazer de novo. Eu esperei uns 5, 6 meses em casa e depois fui
chamada”. No entanto, sua trajetória possui características próprias já que a
mesma havia iniciado o processo pré-operatório em outra instituição
anteriormente.
Eu pedi pra ele (cardiologista) porque eu já tinha desistido de
duas cirurgias já que me jogaram lá pro Regional e pro Celso
Ramos, aí eu não conseguia fazer os exames. Daí eu falei: se
for pra mim ir pra lá e não conseguir fazer os exames eu não
vou fazer, eu saia de casa as vezes 4h da manhã pra enfrentar
uma fila e não conseguia. Daí ele disse: não, agora tem uma
equipe que tá fazendo, aí você consulta e eles marcam os
exames tudo pra você fazer lá, daí eu vim pra cá e deu tudo
certinho. Fiz todos os exames aqui, endoscopia, tudo aqui (U2,
2014).
Ressaltamos que o período em que a U2 acessou outros serviços para a
realização da cirurgia bariátrica, a Portaria que regia o procedimento era a nº
1.569 de 28 de junho de 2007. Assim, a instituição não precisava oferecer os
exames e desta forma a APS era mais “requerida” e pouco resolutiva, talvez.
E no caso da entrevistada U1, que acessou a rede privada para ter o
encaminhamento, o processo teve maior rapidez.
Até chegar no gineco que me encaminhou levou 5 anos. Foi
assim, eu fui numa outra ginecologista e daí ela queria fazer
uma histerectomia, porque eu tinha muita hemorragia. Daí
quando eu cheguei em casa, o meu filho me disse assim:
porque tu não vai numa segunda opinião?. Daí eu fui num outro
médico particular também gineco, esse que eu digo que é o
56
meu anjinho, porque foi ele que me disse se caso eu tivesse
feito a histerectomia naquele momento, eu não iria suportar,
por causa que eu tinha outras coisas, aí foi quando ele me
encaminhou pra endócrino e foi aí que ela viu que as minhas
taxas de hormônio, um monte de coisas, não tinha condições
mesmo de fazer uma histerectomia, porque poderia acarretar
outras coisas. Ela foi bem gentil porque nós somos amigas de
infância, então ela foi bem gentil. Do primeiro gineco até o
outro foi de uma semana pra outra, e para o endócrino foi 15
dias porque ela não estava em São Miguel, estava em um
congresso. Aí em 15 dias eu marquei a consulta, ai no mesmo
dia eu levei os papéis que ela pediu na secretaria e daí uma
semana depois eu já estava aqui. Foram 20 dias (U1, 2014).
Referente à articulação destes encaminhamentos entre os serviços, a
U2 relata que o profissional de saúde fez o pedido de encaminhamento a esta
instituição por meio da UBS, pelo Sistema Nacional de Regulação (SISREG), e
a U1 informa que seu encaminhamento foi solicitado junto à secretaria de
saúde de seu município, ressaltando que:
Eu sei que vai pra regional de saúde esses papéis e a regional
que faz esse processo. Eu acho que é via telefone, porque a
regional tem as pessoas lá que ligam e é lá que fazem esse
encaminhamento, essa articulação com os hospitais aqui da
capital (U1, 2014).
O processo de regionalização serve como uma estratégia de
hierarquização dos serviços de saúde na busca de maior equidade.
O processo de regionalização deverá contemplar uma lógica de
planejamento integrado, compreendendo as noções de
territorialidade, na identificação de prioridades de intervenção e
de conformação de sistemas funcionais de saúde, não
necessariamente restritos à abrangência municipal, mas
respeitando seus limites como unidade indivisível, de forma a
garantir o acesso dos cidadãos a todas as ações e serviços
necessários para a resolução de seus problemas de saúde,
otimizando os recursos disponíveis (BRASIL, 2002, p.9).
Segundo a pactuação de saúde firmada pelas instituições do Estado que
realizam a cirurgia bariátrica, a instituição de Florianópolis disponibiliza 4
atendimentos iniciais à usuários candidatos a realização do procedimento por
semana, totalizando 16 atendimentos/mês. Na unidade hospitalar localizada
em São José o número aumenta, são 18 vagas para atendimentos/semana
sendo 72 vagas de atendimentos por mês. As duas outras instituições estão
57
habitadas em gestão plena do município, de forma que a regulação dos
serviços de alta complexidade será de responsabilidade do gestor municipal, a
instituição de Joinville fornece 10 atendimentos/semana, ou seja, 40 vagas
para consultas/mês, e o hospital de Lages que oferta 13 vagas de atendimento
por semana, com total de 52 atendimento/mês.
As duas entrevistas relatam a boa recepção que tiverem ao serem
referenciadas para a instituição do estudo. Segundo a U1, esta foi referenciada
para o profissional da endocrinologia, enquanto que a U2 foi para o médico
cirurgião, onde a partir do primeiro contato ambas foram encaminhadas para os
demais profissionais da equipe de cirurgia bariátrica.
Muito bem! Olha, aqui fui muito bem recebida desde o primeiro
momento, o que eu precisei fazer aqui dentro, eu fui muito bem
encaminhada, consegui fazer tudo que foi preciso, tudo que eu
consegui fazer aqui eu fiz. Consegui circular tranquilamente. Eu
tenho até uma pessoa maravilhosa, eu tenho até saudade dele,
foi o Dr. Antônio não sei se ele trabalha ainda aqui. Ele era
residente quando eu comecei, ele é endocrinologista. Eu acho
que eu fui a paciente que mais deu mão de obra pra ele. Mas
assim, eu vi ele evoluindo como médico e eu como paciente,
então eu tenho muita gratidão por ele, porque ele me estudou e
me ajudou, porque eu era um saco de surpresas. Eu tenho
muito carinho por ele, até quando eu me afastei que era fim de
ano e quando retornei e era uma outra equipe, pra mim foi bem
complicado. É complicado criar um vínculo de novo, eu só
conseguia me abrir com ele e não conseguia com a nova
equipe (U1, 2014).
Tabela 2 – Dados implicadores da cirurgia bariátrica - 2014
Código de
identificação
Tempo de
permanência em
acompanhamento da
fase pré-operatória
Peso
anterior
Período do
procedimento
Complicações
médicas
U1
3 anos
115 kg
06/2011
Não
U2
1 ano
130 kg
04/2013
Não
Fonte: Elaboração da autora a partir dos dados coletados em entrevista
semiestruturada (2014).
Com relação ao tempo de permanência em acompanhamento,
questiona-se o período extenso da entrevistada 1, sendo que normalmente o
acompanhamento pré-operatório dura cerca de um ano, exceto nos casos em
58
que há necessidade de mais atendimentos além do estabelecido no protocolo,
segundo avaliação do profissional de saúde da equipe.
Eu acho que casos de complicações mesmo, uma hora eu não
tava muito bem, mas no fim deu tudo certo. Tinha que ser
aquele dia e aquela hora, nem antes e nem depois, no
momento certo (U1).
Ao analisar a contra-referência a partir das entrevistas, observou-se que
ambas
as
entrevistadas
permanecem
realizando
o
acompanhamento
ambulatorial com a equipe de cirurgia bariátrica da instituição pesquisada. No
entanto, não com as mesmas especialidades. A U1 relata que seu
acompanhamento é anual e que atualmente seu vínculo é com a nutricionista e
com o médico cirurgião, ao contrário da U2 que menciona ser acompanhada
por todas as especialidades da fase pós-operatória.
Com a nutricionista tenho uma vez no mês, na última quintafeira do mês; com a psicologia é uma vez no mês, na segunda
quinta-feira do mês; e com o cirurgião que agora é uma vez por
ano, agora só em abril que eu tenho consulta com ele. E com o
endócrino também, só em abril, que é uma vez ao ano (U2,
2014).
Em nenhuma das duas situações houve encaminhamento por parte de
profissionais da equipe de cirurgia bariátrica para acompanhamento nos
demais níveis de complexidade do SUS, e não houve necessidade por parte
das entrevistadas de procurar outro serviço de saúde. A U1 ainda ressalta
“não, concentraram tudo aqui. Não fizeram nenhum encaminhamento”. No caso
da U2 que já realizava o acompanhamento na UBS em virtude das
comorbidades da obesidade, este vínculo permaneceu.
Assim, é visto que na realidade o fluxo não ocorre conforme o
preconizado pelo SUS. Uma das principais “portas de entrada” do sistema de
saúde continua sendo os hospitais, públicos ou privados, por meio dos serviços
de urgência e emergência e pelos serviços de ambulatório e não as UBS. A
maioria dos atendimentos é de patologias consideradas mais “simples”, que
poderiam ser resolvidos nas UBS; o acesso aos serviços especializados é
bastante difícil e a demora nas consultas marcadas resulta em desistência dos
usuários, acontece dos serviços ambulatoriais especializados manterem
59
“clientelas cativas” e que poderiam ser acompanhadas em nível de rede básica.
Desta forma, a maioria da população sente-se insegura e abandonada quando
precisa do atendimento médico-hospitalar, sendo necessário repensar o
modelo assistencial do SUS (CECÍLIO, 1997).
Não, elas só falaram pra mim que eu tenho que fazer o
acompanhamento lá no posto de 6 em 6 meses, verificar
sempre a pressão, pra fazer o acompanhamento com médico
da família. Fazer os exames de rotina. Isso eles me orientaram
e eu sempre vou, ela (a médica) me liga também, avisando que
já tá na hora de eu passar lá no posto (U2, 2014).
Contudo, percebe-se que os profissionais da equipe pós-operatória
centralizaram o acompanhamento na instituição, não referenciando a UBS e as
mesmas categorias profissionais que já o acompanham, apesar de alguns
usuários serem de localidades distantes o que dificulta o comparecimento as
consultas, como é o caso da U1. Assim, cabe ao usuário criar estratégias de
amparo para que seja garantido a integralidade de seu atendimento.
Não, por enquanto não, até a nutrição me disse que por
enquanto não vai me dar alta, quer que eu fique por aqui. Lá
em São Miguel eu não faço acompanhamento, só o único que
me acompanha é o Dr. Rafael que é o meu ginecologista, que
sempre me acompanhou, e um médico da Secretaria de Saúde
que eu sempre deixei ele apar, porque se um dia a gente
precisar de alguma coisa, ele está apar. Mas só isso mesmo
(U1, 2014).
Em relação ao deslocamento para realizar o acompanhamento pré e
pós-operatório, a U1 menciona acessar o transporte da Secretaria de Saúde e
a U2 refere utilizar o ônibus municipal.
A percepção das entrevistas sobre o processo de referência e contrareferência oferecido pelo SUS mostrou satisfação quanto à atenção e atuação
dos profissionais e serviços envolvidos.
Dez, não posso dar mais né, então é dez! Pra mim o processo
foi rápido, me falaram que eu ia demorar de 2 a 3 anos, quando
o cirurgião me falou: olha agora ta tudo certo, agora você vai
pra casa e aguarda, e eu perguntei vai demorar muito? Ele
falou de 6 meses a 8 meses eu te chamo, e chamou rapidinho
(U2, 2014).
60
Aqui é muito boa, lá na Secretaria que a gente tem algumas
coisinhas, mas isso é coisa de prefeitura, mas sempre foi
tranquilo. Depois que eu comecei aqui, eu agendava tudo aqui
já, eu só levava para o município o dia e a hora que eu tinha
que tá aqui e nunca tive problema com transporte. Ele (Dr.
Marcelo) me ajudou muito, quando eu tava em crise, quando
eu tava com mau humor. Eu sempre quis fazer a cirurgia e ele
me ajudou muito (U1, 2014).
E assim percebe-se por meio das respostas das entrevistadas que a
realização da cirurgia bariátrica foi um ganho para a saúde, tendo a obesidade
anteriormente como fator de dificuldades e sofrimento. Ainda assim, ressalta-se
a importância de um atendimento de qualidade, no qual o profissional percebe
o usuário de maneira integral, compreendendo as dimensões que permeiam a
vida do usuário, suas necessidades e dificuldade, que acaba por implicar
diretamente na adesão do paciente ao acompanhamento e nos resultados
esperados.
Não me arrependo. Eu voltei a ter a vida que eu tinha antes.
Em 10 anos que eu passei dos 58 kg e só foi subindo, até eu
chegar nesse peso estrondoso. E daí tudo começava a me
fazer mal, então até com isso o Dr. Marcelo me ajudou, com
aquele jeito carinhoso, atencioso, tudo isso pra mim foi
fundamental. É o jeito dele, o carinho, a atenção que ele dedica
ao paciente, tudo isso conta, faz a diferença. Era tão novinho e
capaz de cuidar de uma pessoa que ta lá em baixo, é aquela
pessoa que ta ali por amor à profissão e não pensando só no
dinheiro (U1, 2014).
Sim, recomendo. Eu fico apavorada quando eu vejo uma
pessoa enorme, aí caminhando, ahh eu fico nervosa. Eu
lembro de mim, eu tinha muita dificuldade, eu não saia de casa.
Ultimamente eu não tava conseguindo nem trabalhar, não dava
conta, não conseguia nem fazer meu serviço em casa (U2,
2014).
O protocolo da instituição pesquisada prevê ao serviço de cirurgia
bariátrica ofertar quase todos os exames da fase pré-operatória, além do
atendimento e o acompanhamento da fase pós-operatória, garantindo aos
usuários um serviço de integralidade, conforme institui a Portaria 425 de 19 de
março 2013. Percebe-se por meio dos relatos das entrevistadas que este
serviço possui um diferencial dos demais, com foco na atenção à saúde destes
pacientes. É possível perceber essa mesma visão pelos profissionais da
61
equipe, que o serviço prestado é muito bem conceituado, por meio da pesquisa
de Sant’Helena (2013).
Eu acho que o nosso atendimento aqui, é um atendimento
muito bom até quase um nível de excelente. Porque o paciente
tem todo um acompanhamento, ele é monitorado, se ele
precisar ele retorna, se ele está com dúvida ele entra em
contato conosco, qualquer alteração diferente mesmo que ele
não tenha consulta ele vem e a gente dá um jeito de encaixar e
atende. Assim pra nós o paciente bariátrico é tratado como um
paciente especial, qualquer momento que ele precisar ele está
orientado a vir pro hospital e procurar o ambulatório ou a
emergência, é quase um atendimento particular. Ele precisou
do profissional que operou ele, ele tem acesso, pode até não
ter aquela consulta no dia, mas é agendado pra uma nova
data, se precisa internar novamente a gente dá um jeito para
ver o que ele tem. Pra mim aqui o atendimento é muito bom e a
gente percebe isso pelos pacientes, eles referem isso: ah fui
muito bem atendido, isso relatam de maneira geral, incluindo o
pessoal da internação, o pessoal por quem eles passam, são
sempre muito bem acolhidos (PS4, 2012 apud SANT’ HELENA,
2013, p.60-61).
A integralidade deve ser fruto da articulação de cada serviço de saúde,
considerando-se como serviço de saúde um centro de saúde, uma equipe da
ESF, um ambulatório de especialidades ou um hospitalar e deve ser pensada
no espaço singular do serviço e da ação de cada profissional da saúde. Pensar
na integralidade da atenção, concebida em rede, considera a integralidade no
interior de cada processo de trabalho (FRACOLLI et. al., 2010).
A importância de conceber a integralidade como objeto de reflexão das
práticas da equipe de saúde, se baseia na compreensão de que a integralidade
não ocorrerá em um lugar só, sendo porque as várias tecnologias em saúde
para melhorar a qualidade de vida estão distribuídos em diversos serviços, ou
seja, porque a melhoria das condições de vida é tarefa intersetorial (FRACOLLI
et. al., 2011).
Assim, apesar dos profissionais de saúde e dos pacientes considerarem
que o serviço prestado garante integralidade, foi percebido por meio das
entrevistas de que não há protocolo instituído para a contra-referência na
instituição, com isso questiona-se a efetiva integralidade. Desta forma, o
paciente ao retornar à UBS, na cidade de origem, para realizar seu
acompanhamento após a alta realizada pela equipe da instituição, não terá seu
62
histórico de saúde previamente compartilhado intersetorialmente, assim a APS
ao recebê-lo não terá ciência do seu estado de saúde, o que dificultará o
acompanhamento e a garantia do atendimento integral à saúde do usuário.
63
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A realização desde estudo pautou-se na compreensão que a obesidade
é uma doença crônica, associada a fatores genéticos, ambientais e sociais,
hoje considerada como problema de saúde pública Esta doença pode resultar
em inúmeras consequências físicas, psicológicas, sociais e econômicas, além
de apresentar alta mortalidade.
Considerando o crescente índice de sobrepeso e de obesidade no Brasil
desenvolveram-se políticas, ações e programas públicos, com a finalidade de
reverter o quadro. Neste espaço a cirurgia bariátrica emerge como prática para
reverter este contexto.
De modo que seja garantido nos serviços de saúde o princípio da
integralidade, é necessário que haja a comunicação entre os diferentes
serviços que compõe o SUS. Para que isso aconteça se estabeleceu o sistema
de referência e contra-referência, que funciona como o modo de organização
dos serviços e que cuja finalidade é garantir a atenção integral aos usuários. A
referência e a contra-referência significa proporcionar ao usuário o acesso aos
diferentes níveis de complexidade do sistema de saúde, com o objetivo de
garantir a eficácia na utilização dos recursos e a universalização do acesso, a
equidade e a integralidade (FRATINI, 2007).
A oferta organizada de assistência curativa e de recuperação,
garantindo-se referência e contra-referência em uma rede
articulada entre o setor ambulatorial e hospitalar que inclua
unidades/procedimentos nos distintos níveis de complexidade
(baixa, média e alta), com fluxos e percursos definidos e
ordena espacialmente de modo compatível com a demanda
populacional de cada território (GIOVANELLA, LOBATO;
CARVALHO et. al., 2002, p.37).
No entanto, foi possível observar com base no estudo de caso que a
referência e contra-referência não ocorrem como protocolo institucional no
campo pesquisado. Desta forma, o paciente pode chegar ao serviço de alta
complexidade sem ser referenciado pela APS, conforme prevê a legislação, e
ao realizar o procedimento cirúrgico e ter de retornar ao primeiro nível de
atenção para manter a continuidade de seu acompanhamento de saúde, a APS
64
desconhecerá seu histórico de saúde, o que dificultará diretamente o
atendimento dos profissionais e seus possíveis desdobramentos.
Além de que, com o fato de não haver o referenciamento e a contrareferência deste paciente por parte do hospital, desfavorece que ele siga com
seus atendimentos no SUS pela APS. Percebeu-se ainda que não há
movimentos de integração e nem articulação entre o hospital e a APS em prol
do usuário, não há a preocupação para que ele consiga ser acompanhado de
maneira integral pelo sistema de saúde e nos casos em que acontece, somente
ocorre pela conduta do profissional que realizou o atendimento, mesmo a atual
portaria considerando o sistema de referência e contra-referência como um dos
objetivos da rede ao indivíduo portador de obesidade grave. No entanto, após a
contra-referência do profissional não se tem o acompanhamento do acesso do
usuário aos serviços.
Assim, compreende-se a importância de discutir a referência e contrareferência no que se refere à cirurgia bariátrica, pela população em foco ser de
pacientes que apresentam em alguns casos risco de vida e encontram no
procedimento cirúrgico sua última alternativa, e pela importância do
acompanhamento durante e após este, que garantirão o sucesso esperado.
Salientamos
desta
forma,
a
importância
deste
sistema
já
que
o
acompanhamento de saúde interfere diretamente nos resultados obtidos com a
cirurgia.
Identificamos a vinculação estabelecida com a APS desde antes da
realização da cirurgia bariátrica, no entanto, não com foco no acompanhamento
de saúde pela contra-referência da instituição. Além de observarmos as
diferentes trajetórias que as usuárias percorreram para garantir o acesso ao
serviço de saúde.
De acordo com Assis, Villa e Nascimento (2003) o acesso não é definido
pela oferta dos serviços, mas segundo a necessidade dos usuários, como a
resolução da demanda, localização geográfica da unidade de atenção, atenção
da equipe de saúde, disponibilidade de equipe profissional para atendimento,
necessidade de determinada atenção e credibilidade dos serviços diante da
população usuária.
Assim, observamos que as usuárias utilizaram para acessar o serviço de
cirurgia bariátrica a rede pública e a rede privada conforme a necessidade e os
65
recursos financeiros para a resolução da demanda. Com base na articulação
dos encaminhamentos entre os serviços, notou-se a utilização por meio do
SISREG e da secretaria de saúde, ambos víeis de regulação da rede pública.
Outro elemento pontuado no estudo foi a boa receptividade prestada
pela instituição pesquisada às usuárias, ressaltando a facilidade das mesmas
de circular pelos serviços e acessar ao tratamento com informação repassada
por profissionais considerados competentes, o que percebeu-se interferir
positivamente na adesão de forma comprometida e responsável.
Destacamos o fato das usuárias permanecerem em acompanhamento
ambulatorial com algumas especialidades da equipe da fase pós-operatória da
cirurgia bariátrica. Entretanto, viu-se que não houve encaminhamento por parte
de profissionais para acompanhamento nos demais níveis de complexidade do
SUS, assim se centralizou o acompanhamento na instituição e não ocorreu a
contra-referência, cabendo as usuárias criarem estratégias de amparo para que
seja garantida a integralidade de seu atendimento.
Acredita-se que é indispensável para o funcionamento do sistema de
referência e contra-referência, considerar a intersetorialidade e a integralidade
para atingir os princípios previstos no SUS. De modo que sirva para melhor
eficiência e eficácia das ações de políticas de saúde, que tem como foco
responder as demandas da sociedade.
Nesse
sentido,
implantar
este
sistema
seguindo
a
lógica
de
funcionamento previsto, oferece espaço para a articulação e fluxos por meio do
fortalecimento de vínculos entre serviços, setores e pessoas. Assim acaba-se
estabelecendo relações próximas e responsáveis a fim de oferecer um cuidado
integral ao usuário e seus familiares.
Assim, concluímos que o objetivo geral do estudo que consistia em
analisar a dinâmica da referência e contra-referência dos pacientes submetidos
a cirurgia bariátrica no SUS foi cumprido, porém dos objetivos específicos
conseguiu-se contemplar somente o primeiro, que pretendia identificar a
articulação entre os níveis de complexidade do SUS visando o atendimento,
não conseguindo atender o segundo cuja ideia era analisar as ações voltadas
para a promoção de saúde segundo os princípios garantidos no SUS, pois
além da APS não aparecer nas entrevistas com vistas ao acompanhamento
pós bariátrica, observou-se ainda que o retorno do acompanhamento ao
66
serviço de saúde de origem e assim a contra-referência não é prioridade da
equipe de cirurgia bariátrica da instituição pesquisada.
Além disto, constatou-se a dificuldade de articulação entre os serviços
de saúde do sistema, com foco na UBS e na instituição hospitalar citada,
percebendo a fragmentação da assistência prestada, ponto este que precisa
ainda ser discutido em próximos trabalhos. Se faz necessário para que haja a
integralidade no serviço prestado a articulação com a APS, por ser este o
identificador do território e ter a responsabilidade da segurança alimentar dos
usuários, para que assim se possa discutir e desenvolver ações que visem a
prevenção e a promoção da saúde dos usuários conforme o que está
preconizado na política de saúde.
O Serviço Social preocupa-se com a referência e contra-referência, pois
é definitiva na efetivação deste sistema de serviços de saúde que se orienta
por um atendimento integral ao usuário. A profissão reconhece que um dos
sentidos atribuídos ao atendimento integral refere-se ao reconhecimento de
todas as dimensões que os usuários vivenciam, fragilizando-se quando ocorre
a fragmentação da atenção como no caso em que não se acontece a
referência e a contra-referência dos serviços acessados pelo usuário.
Deste modo, o Serviço Social pode contribuir para realizar o princípio da
integralidade na política de saúde, tendo em vista que busca a consolidação do
seu projeto ético-político, já que possui na teoria crítica sua fundamentação,
seus princípios e parâmetros para o exercício profissional, e por desenvolver
suas ações na perspectiva de garantia do direito à saúde.
67
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74
APÊNDICES
75
APÊNDICE A – ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA
1. Identificação
1.1.Nome:
1.2.Sexo:( ) Masculino
( ) Feminino
1.3.Idade:
1.4.Município de residência:
1.5.Escolaridade:
1.6.Ocupação:
1.7.Composição Familiar:
1.8.Renda familiar:
1.9.Acessa algum benefício social:
2. Processo de referência
2.1. O que o motivou a fazer o procedimento cirúrgico?
2.2. Como foi encaminhado para a cirurgia?
2.3. Como foi o caminho percorrido até chegar a marcação da cirurgia?
2.4 . Nesse caminho teve acompanhamento/auxílio de outra(s) pessoa(s)? ( ) Não
( ) Sim. Quem?
2.5 . Se sim, de que forma essa(s) pessoa(s) lhe auxiliaram?
2.5. Como era/é sua relação com a UBS? Utilizava os serviços oferecidos?
2.6. Por quanto tempo ficou em acompanhamento antes de ser encaminhado para
o HU/UFSC?
2.7. Seus encaminhamentos para a cirurgia foram feitos através:
( ) Rede Pública
( ) Rede Particular
Pode descrever como foi/foram esses encaminhamentos?
76
2.8. Sabe informar o tipo de encaminhamento que o profissional de origem fez ao
encaminhá-lo?
( ) Contato telefônico ( ) Encaminhamento escrito ( ) Contato através de email ( ) Contato pessoal
2.9. Como foi recebido na instituição para que fosse referenciado – HU/UFSC?
2.10. Para quais especialidades foi referenciado no HU/UFSC?
2.11. Quanto tempo ficou em acompanhamento no HU/UFSC antes de realizar a
cirurgia?
2.12. Peso antes da cirurgia bariátrica:
2.13. Período em que realizou o procedimento:
2.14. Houveram complicações médicas? Se sim, quais ou de que natureza.
3. Processo de contra-referência
3.1. Realizando acompanhamento ambulatorial no HU/UFSC: ( ) Sim
( ) Não
3.2. Com quais especialidades?
3.3. Com que frequência?
3.4. Há quanto tempo está realizando acompanhamento?
3.5. Como foi a continuidade do tratamento pós-operatório em seguida a saída do
hospital? Houve necessidade de procurar outros serviços de saúde?
3.6. Houve o encaminhamento por parte dos profissionais
acompanhamento através dos demais níveis de complexidade do SUS?
(
) Não (
para
o
) Sim. Qual? _________
3.7. Caso sim, como foi atendido na instituição para qual foi contra-referenciado?
3.8. Caso sim, a equipe que lhe recebeu já estava ciente de seu estado de saúde?
3.9. Caso não, a equipe de profissionais já mencionou que lhe encaminhará para o
acompanhamento em outros estabelecimentos de saúde?
3.10. Teve que procurar outros serviços de saúde para prosseguir com o
tratamento? (Se sim, quais serviços e se encontrou dificuldades na relação com
outros serviços de saúde?)
( ) Não ( ) UBS ( ) Saúde da Família ( ) Particular ( ) Clientelístico ( )
Média ou Alta Complexidade
3.11. Como se desloca até o hospital para o acompanhamento pós-operatório?
3.12. Como você avalia o processo de referência e contra-referência no SUS?
Como avalia os encaminhamentos que recebeu de todos os profissionais de saúde
durante o tratamento de saúde (desde o início da procura pelo procedimento da
cirurgia até a fase pós-operatória)?
77
APÊNDICE B – MODELO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Meu nome é Moara Monteiro Sant’Helena, sou assistente social residente do
Curso de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde do Hospital Universitário
(HU) da UFSC. Diante da necessidade de investigar a relação entre os serviços de
saúde e os sujeitos usuários destes serviços no processo de atenção à obesidade,
estou desenvolvendo a pesquisa “O processo de referência e contra-referência na
cirurgia bariátrica”. Esta pesquisa segue as recomendações da Resolução do CNS
n. 466/2012, e tem como objetivo geral compreender como ocorre o processo de
referência e contra-referência no SUS aos pacientes da cirurgia bariátrica.
Para que se possa alcançar este objetivo, os participantes responderão a
perguntas, a partir de um roteiro de entrevista, com temas referentes à sua trajetória
de assistência à saúde a partir da realização da cirurgia bariátrica.
Informamos que, em princípio, a entrevista não envolve riscos aos
participantes, no entanto, caso haja algum desconforto devido aos questionamentos
realizados compromete-se a não prosseguir com os mesmos. Os entrevistados não
terão nenhum benefício direto com a pesquisa, mas se beneficiarão de possíveis
mudanças geradas, pelos resultados do estudo, nos serviços de atendimento à
obesidade oferecidos pelo HU da UFSC. Esperamos com os resultados contribuir para
a melhoria do acesso à saúde das pessoas que necessitam realizar a cirurgia
bariátrica.
Compromete-se também a manter o sigilo das informações fornecidas, uma
vez que os registros escritos e gravados permanecerão arquivados na sala da
orientadora da pesquisa, no Departamento de Serviço Social da UFSC, e que não se
fará referência a identidade dos participantes no trabalho. Os
participantes
têm
garantia plena de liberdade para recusar-se a participar do estudo ou retirar seu
consentimento, em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer penalização.
Caso tenha alguma dúvida em relação à pesquisa, neste momento ou
posteriormente, nos disponibilizamos a realizar os devidos esclarecimentos através
dos seguintes contatos: com a pesquisadora Moara Monteiro Sant’Helena, pelo
telefone (048) 96314457 e/ou pelo e-mail: [email protected], com a Profa.
orientadora Dra. Keli Regina Dal Prá pelo e-mail: [email protected] e com o Comitê
de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC pelo endereço: Biblioteca
Universitária Central - Setor de Periódicos (térreo) - Campus Trindade/Florianópolis,
pelo telefone: (048) 37219206 ou pelo e-mail: [email protected].
Consentimento Pós-Informação
Eu, ___________________________________________, fui esclarecido(a) sobre a
pesquisa “O processo de referência e contra-referência na cirurgia bariátrica: uma
reflexão sob a ótica do Serviço Social” e concordo que os dados por mim fornecidos
sejam utilizados na realização da mesma. Informo que o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido foi feito em duas vias, sendo que uma delas permaneceu comigo.
Florianópolis, ______ de _________________________ de 2014.
Assinatura do pesquisador
Assinatura do participante
78
ANEXOS
79
ANEXO A:
ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS PÓS-OPERATÓRIOS DE
CIRURGIA BARIÁTRICA (adaptado do BAROS)
NOME:
IDADE:
REGISTRO:
PESO PRÉ:
ALTURA:
Assinale os distúrbios presentes antes da cirurgia bariátrica:
· Hipertensão arterial; pressão arterial ≥140 x 90 mmHg
· Doença cardiovascular (doença coronariana, angina, insuficiência cardíaca)
· Dislipidemia (colesterol >200 mg/dl ou perfil lipídico anormal)
· Diabete tipo II
· Apnéia do sono
· Osteoartrite ou artralgias
· Infertilidade
Caso você tenha um dos distúrbios acima, assinale abaixo no respectivo quadrado
com “C“, se houve melhora completa após a Cirurgia, ou assinale com “P“, se houve
melhora parcial. Caso não tenha melhorado nada, assinale com “N“. Anote ao lado o
mês em que houve a melhora.
· Hipertensão arterial
· Doença cardiovascular
· Dislipidemia
· Diabete tipo II
· Apnéia do sono
· Osteoartrite ou artralgias
· Infertilidade
Registre seu peso dos seguintes meses depois de operado(a):
1 mês_______________________
3 meses_____________________
80
6 meses _____________________
9 meses______________________
12 meses_____________________
18 meses_____________________
2 anos_______________________
3 e mais anos _________________
Quanto às queixas digestivas no pré-operatório, assinale:
· Sem queixas
· Pirose (azia, dor gástrica em “queimação”) eventual.
· Pirose uma vez por semana
· Pirose mais de vez por semana
· Pirose mais à noite
· Pirose mais durante o dia
· Dor ao engolir
· Dificuldade ao engolir, engasgos freqüentes.
· “Dor no estômago”.
Quanto às queixas digestivas após um ano de operado, assinale:
· Sem queixas
· Pirose (azia, dor em “queimação”) eventual
· Pirose uma vez por semana
· Pirose mais de uma vez por semana
· Pirose mais à noite
· Pirose mais durante ao dia
· Dor ao engolir
· Dificuldade ao engolir, engasgos freqüentes.
· Vômitos:
Diários
Semanais
Mensais
Esporádicos
· “Dor no estômago”.
Fez tratamento para infecção por Helicobacter pylori?
· Sim
· Não
Houve a necessidade de utilizar medicamentos como ranitidina, omeprazol,
lanzoprazol, pantoprazol, para aliviar sintomas gástricos? Se houve a necessidade
cite o medicamento e quando o utilizou.