lia Duarte Barroso
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I UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Aspectos clínicos e laboratoriais da Doença de Chagas em idosos Natália Duarte Barroso Salvador (Bahia) Fevereiro, 2014 II UFBA/SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira Barroso, Natália Duarte B277 Aspectos clínicos e laboratoriais da Doença de Chagas em idosos / Natália Duarte Barroso. Salvador: ND, Barroso, 2014. viii; 50 p. : il. [graf., tab.] Inclui anexos. Monografia, como exigência parcial e obrigatória para conclusão do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, 2014. Professor Orientador: Roque Aras Júnior 1. Doença de Chagas. 2. Idoso. 3. Envelhecimento da população. 4. Cardiomiopatia. chagásica. 5. Insuficiência cardíaca. I. Aras Júnior, Roque. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título. CDU - 616.937-053.9 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Aspectos clínicos e laboratoriais da Doença de Chagas em idosos Natália Duarte Barroso Professor orientador: Roque Aras Júnior Coorientador: Manuela Oliveira de Cerqueira Magalhães Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60/2013.2, como prérequisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia) Fevereiro, 2014 IV Monografia: Aspectos clínicos e laboratoriais da Doença de Chagas em idosos, de Natália Duarte Barroso. Professor orientador: Roque Aras Júnior Coorientador: Manuela Oliveira de Cerqueira Magalhães COMISSÃO REVISORA: Roque Aras Júnior (Presidente), Professor Associado ao Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Ailton de Souza Melo, Professor Associado ao Departamento de Neurociências e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Marco Antônio Vasconcelos Rêgo, Professor Associado ao Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Carolina Cincurá Barreto, Doutoranda do Curso de Doutorado do Programa de Pós graduação em Ciências da Saúde (PPgCS) da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Membro suplente Isabel Carmen Fontes da Fonseca, Professora Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no VI Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2014. V Abelha fazendo o mel vale o tempo que não voou ... (extraído da música “Amor de índio”, de Beto Guedes e Ronaldo Bastos) VI Aos Meus Pais, Lúcia e Elias, e à Minha Irmã, Nara, pelo apoio e amor infindáveis. VII EQUIPE Natália Duarte Barroso, Acadêmica da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)/Universidade Federal da Bahia (UFBA). Correio-e: [email protected]; Roque Aras Júnior, Professor Orientador. Professor da FMB-UFBA, vinculado ao Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico; Manuela Oliveira de Cerqueira Magalhães, Professora Coorientadora. Professora da FMBUFBA, vinculada ao Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico; Ludmila de Andrade Barberino, Acadêmica de Medicina da FMB-UFBA; Jessica Mendes Santos, Acadêmica de Medicina da FMB-UFBA. INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) FONTES DE FINANCIAMENTO 1. Recursos próprios do Professor Orientador. 2. Recursos próprios da Professora Coorientadora. 3. Recursos próprios da Graduanda. VIII AGRADECIMENTOS Ao meu Professor Orientador, Doutor Roque Aras Júnior, pelas oportunidades oferecidas e pelos ensinamentos na área científica e clínica, os quais certamente levarei comigo durante minha vida profissional. À minha Coorientadora, Doutora Manuela Oliveira de Cerqueira Magalhães, por ser um exemplo de organização e comprometimento, e pela atenção prestada durante a elaboração deste trabalho. Aos Doutores Ailton de Souza Melo e Marco Antônio Vasconcelos Rêgo, e à Doutoranda Carolina Cincurá Barreto, membros da Comissão Revisora desta Monografia, pela ajuda e pelas sugestões, que contribuíram muito com o meu aprendizado. Às minhas colegas, Ludmila de Andrade Barberino e Jessica Mendes Santos, pela ajuda na coleta de dados. Ao meu colega Iuri Resedá Magalhães pelo suporte, sugestões e estímulo durante todo o processo. 1 SUMÁRIO ÍNDICE DE TABELAS ÍNDICE DE GRÁFICOS 2 3 I. RESUMO 4 II. OBJETIVOS 5 5 5 II.1. Objetivo principal II.2. Objetivos secundários III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 6 IV. METODOLOGIA 10 IV.1. Local do estudo IV.2. Métodos IV.2.1. Desenho do estudo IV.2.2. Critérios de inclusão IV.2.3. Fluxograma de atendimento IV.2.4. Aspectos éticos IV.2.5. Critérios de exclusão IV.2.6. Variáveis de interesse IV.3. Análise estatística 10 10 10 10 10 11 11 11 12 V. RESULTADOS 13 VI. DISCUSSÃO 19 VII. CONCLUSÕES 26 VIII. SUMMARY 28 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 29 X. ANEXOS 33 34 ANEXO I: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 36 ANEXO II: Modelo da ficha de registro de dados ANEXO III: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do 38 HUPES, com aprovação da investigação original ANEXO IV: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do 40 HUPES, aprovando o adendo ao projeto original 2 ÍNDICE DE TABELAS TABELA 1. Características gerais dos pacientes idosos portadores de Doença de Chagas atendidos em ambulatório de referência em Salvador, Bahia. TABELA 2. Caracterização da Doença de Chagas nos pacientes atendidos em ambulatório de referência em Salvador, Bahia. TABELA 3. Achados laboratoriais em pacientes idosos portadores da Doença de Chagas. TABELA 4. Achados no eletrocardiograma e ecocardiograma dos pacientes idosos portadores da Doença de Chagas. TABELA 5. Achados no ecocardiograma dos pacientes idosos portadores da forma cardíaca da Doença de Chagas. 13 14 16 17 18 3 ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO 1. Perfil da terapêutica medicamentosa instituída nos pacientes idosos 15 portadores da Doença de Chagas. GRÁFICO 2. Perfil da terapêutica medicamentosa instituída nos pacientes idosos portadores de insuficiência cardíaca secundária à Doença de Chagas (n=45). 15 4 I. RESUMO ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS DA DOENÇA DE CHAGAS EM IDOSOS. Introdução: A doença de Chagas (DC), condição infectoparasitária, representa grande problema econômico e de gestão de saúde de muitos países da América Latina. O envelhecimento populacional implica em novo padrão de morbidade, que associa doenças crônicas não infecciosas com a DC, exigindo estudos que entendam o perfil da população atingida por essa nova realidade, contribuindo para o uso direcionado e racional dos recursos. Objetivo: Descrever as características clínicas e laboratoriais de pacientes idosos portadores da DC. Metodologia: Estudo de corte transversal envolvendo pacientes idosos (≥ 60 anos), portadores da DC em uma de suas formas de apresentação. Os participantes responderam a um questionário referente a dados sociodemográficos e clínicos. Dados adicionais foram investigados em prontuários ou adquiridos através de exames complementares. Resultados: Foram coletados os dados de 111 pacientes com DC confirmada, sendo 73 (65,8%) do sexo feminino. A média de idade foi de 67,9 anos. Dentre eles, 38,1% apresentavam forma indeterminada da DC, enquanto 8,3% apresentavam forma digestiva, 7,2%, a forma mista, e 46,4%, forma cardíaca. Destes, 66,7% apresentavam insuficiência cardíaca classe funcional I ou II. Ao todo, 86 pacientes (82,7%) eram hipertensos, 27 (25,2%) eram diabéticos e 51 (47,2%) apresentavam dislipidemia. Apenas três (2,8%) já tinham tido um infarto agudo do miocárdio e 12 (11%), um acidente vascular cerebral. As drogas mais usadas foram: IECA/BRA (82,8%), diurético (63,6%) e beta-bloqueador (45,5%). 86 pacientes (78,2%) utilizavam 3 drogas ou mais. Cinquenta e nove pacientes apresentaram alteração no eletrocardiograma, sendo as mais frequentes: BRD (67,7%) e BDAS (61,0%). Aproximadamente a metade dos pacientes (48,6%) apresentou disfunção diastólica no ecocardiograma e a fração de ejeção média do ventrículo esquerdo foi de 57,5%. Conclusões: O estudo demonstrou que, apesar da elevada frequência de alterações cardiovasculares nos idosos chagásicos e do dano miocárdico inerente à doença, o estabelecimento de um tratamento adequado faz com que a maioria dos pacientes mantenha-se pouco sintomática. Palavras-chave: 1. Doença de Chagas 2. Idoso; 3. Envelhecimento da População; 4. Cardiomiopatia Chagásica; 5. Insuficiência Cardíaca. 5 II. OBJETIVOS II.1. OBJETIVO PRINCIPAL Descrever as características clínicas e laboratoriais de pacientes idosos portadores da Doença de Chagas, acompanhados no serviço de Miocardiopatias e Doença de Chagas do Ambulatório Magalhães Neto, em Salvador, Bahia, Brasil. II.2. OBJETIVOS SECUNDÁRIOS 1. Determinar as variáveis clínicas mais prevalentes nesse grupo; 2. Analisar os dados, de modo a estabelecer o perfil dos pacientes idosos portadores de Doença de Chagas, acompanhados no Ambulatório Magalhães Neto; 3. Analisar o perfil da terapêutica medicamentosa instituída nos pacientes idosos chagásicos e, especificamente, nos pacientes com insuficiência cardíaca instalada secundária à doença; 4. Suprir a deficiência do registro de informações relacionadas ao perfil desses pacientes; 5. Inspirar a criação de estratégias de alocação de recursos e organização de serviços voltadas para o perfil clínico desse estrato populacional. 6 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Pouco mais de cem anos após sua descoberta, a Doença de Chagas continua sendo grande problema econômico e para a gestão de saúde de muitos países da América Latina (1), apresentando forte impacto social. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que cerca de 18 milhões de pessoas estejam cronicamente infectadas pelo protozoário causador da doença, o Trypanosoma cruzi, e que ocorram cerca de duzentos mil novos casos por ano (1). Estima-se que, na América Latina, são perdidos anualmente cerca de 1,2 bilhões de dólares devido à doença (2), o que indica seu grande impacto sócioeconômico. O êxodo de latino-americanos para países mais desenvolvidos foi crucial para o novo desenho epidemiológico da doença, que se tornou prevalente nos Estados Unidos, por exemplo, onde estima-se que existam mais de 300 mil indivíduos infectados pelo T. cruzi, segundo dados do PEW Hispanic Center e US Department of Homeland Security (3). Recentemente, tornou-se obrigatória no país a triagem de doadores de sangue e órgãos, o que contribuiu para uma maior visibilidade da Doença de Chagas no mundo (3). A Doença de Chagas, identificada pelo médico e pesquisador Carlos Chagas, em 1909, é uma importante doença infecciosa parasitária, causada por um protozoário flagelado, o T. cruzi. A principal forma de transmissão da doença é vetorial, realizada por insetos hematófagos, mas também existem casos de transmissão via transfusão sanguínea, vertical ou oral. A doença pode se apresentar clinicamente de diversas formas. Pode ser classificada em fase aguda, que se deve à infecção pelo protozoário ou à reativação durante fase crônica, e fase crônica. A fase aguda dura de 6 a 8 semanas e, muitas vezes, o paciente possui quadro clínico caracterizado por picos febris, taquicardia, edema, entre outros sintomas (3), embora possa também apresentar-se assintomático. Após essa fase, segue-se um longo período de latência, correspondente à cronificação da doença, no qual o indivíduo apresenta-se assintomático e com exames clínicos e complementares de tórax e aparelho digestivo sem alterações, além de eletrocardiograma sem irregularidades do ritmo. Tal período é caracterizado pela presença de anticorpos 7 anti-T.cruzi (4). A fase crônica inclui diversas condições clínicas: a forma indeterminada, na qual o paciente não tem cardiopatia estrutural e/ou alterações digestivas, a forma cardíaca, que pode culminar ou não em disfunção ventricular, e a forma digestiva, principalmente com acometimento do esôfago e do cólon. As formas cardíaca e digestiva podem ou não vir combinadas. As manifestações clínicas da fase crônica refletem o dano aos tecidos dos órgãos do trato digestivo e coração (4). A miocardiopatia chagásica e a insuficiência cardíaca congestiva decorrente desta podem se manifestar até muitas décadas após a infecção primária pelo protozoário. A cardiopatia chagásica crônica pode se manifestar por sinais de insuficiência biventricular, predominando sinais de comprometimento do ventrículo direito, distúrbios de condução e arritmias (3). A miocardiopatia dilatada característica, os aneurismas de ponta e arritmias como a fibrilação atrial, muito prevalente nessa população, predispõem a um maior risco de ocorrência de eventos tromboembólicos, sobretudo o acidente vascular cerebral (AVC). Atualmente, sabe-se que a insuficiência cardíaca relacionada à Doença de Chagas está associada a um pior prognóstico e a maiores taxas de mortalidade quando comparada com a insuficiência cardíaca por outras etiologias (2). O diagnóstico sorológico da doença é realizado através do emprego de pelo menos dois testes de princípios diferentes, que comprovem a presença de anticorpos anti-T.cruzi. São eles: imunofluorescência indireta (IFI), hemaglutinação indireta (HAI) e o ensaio imunoenzimático (ELISA). O teste de reação de Machado Guerreiro tem classe de recomendação IIIC, não sendo mais tão utilizado na prática clínica (3). O envelhecimento da população é um fenômeno que vem ocorrendo em diversos países, desenvolvidos ou não. No Brasil, país que também tem sentido tal revolução demográfica, adota-se a definição de idoso preconizada pela Organização Mundial de Saúde, considerando-se como tal qualquer indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos (5). Estudos apontam um aumento de 15 vezes na população idosa brasileira, entre os anos de 1980 e 2025, contra um aumento de cinco vezes da população total (6). Análises de outro estudo estimam que a proporção de idosos na população brasileira passará de 5% em 8 1960 para 14% em 2025 (7). Tais dados servem para ilustrar o rápido crescimento desse setor da população nas próximas décadas, o que justifica a importância de se realizar estudos que permitam direcionar os serviços prestados aos idosos, de acordo com seu perfil. O envelhecimento populacional e, consequentemente, a transição demográfica pela qual o Brasil vem passando devem-se, entre outros fatores, à diminuição da taxa de fertilidade e de mortalidade, combinada com o aumento da expectativa de vida, fruto dos avanços tecnológicos e da Medicina e da melhoria das condições de vida (6,7,8,9). Acompanhando o aumento da população idosa, surge a maior prevalência de morbidades, incluindo as doenças infecciosas de caráter crônico, como é a Doença de Chagas (10). Campanhas efetivas para o controle do transmissão vetorial e tranfusional, sendo empregado maior rigor nos bancos de coleta de sangue, proporcionaram uma redução significativa dos novos casos da Doença de Chagas, contribuindo para que o Brasil tenha recebido da Organização Mundial de Saúde o certificado de eliminação da transmissão da doença pelo vetor silvestre Triatoma infestans (3). Diante dessa nova realidade, surge o desafio de tratar milhares de indivíduos infectados na fase crônica da doença. Como a maioria deles são idosos, possuem também maior predisposição a desenvolver outras condições crônicodegenerativas, particularmente as doenças cardiovasculares, o que compromete ainda mais a função cardíaca desses pacientes e torna-os extremamente vulneráveis a repercussões clínicas tais como hospitalizações (11,12). Dentre as doenças infecto-parasitárias, a Doença de Chagas aparece como a segunda causa mais frequente de morte em idosos brasileiros (11). A cardiopatia chagásica crônica é a grande responsável pela diminuição da capacidade laborativa de parte da população infectada, e também pelo prognóstico atribuído a esses indivíduos (13). No Brasil, a insuficiência cardíaca é a terceira maior causa total e a primeira entre as doenças cardiovasculares de internação pelo SUS em pacientes acima de 65 anos de idade. Os mecanismos que determinam o padrão evolutivo da cardiopatia chagásica ainda não foram completamente esclarecidos (1,13). Outro fato sobre o estado da 9 arte é que, dentre os estudos que buscaram delinear o perfil dos pacientes idosos portadores de Doença de Chagas, foram encontrados, durante o processo de revisão de literatura do presente trabalho, poucos que tenham feito uma descrição completa, que envolva tanto as características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais desses indivíduos (10,11,12,14-20). Além disso, nenhum deles incluiu uma população com caracterísicas próximas à da realidade do estado da Bahia. Existe uma contradição entre a falta de investigações sobre a doença chagásica na população idosa e a importância de se estudar esses indivíduos para entender aspectos da doença ainda não completamente esclarecidos e permitir o melhor planejamento do sistema de saúde, objetivando uma atenção mais específica e efetiva para esse setor populacional. O presente estudo visa suprir a deficiência do registro de informações relacionadas ao perfil clínico e laboratorial desses pacientes, atendidos em um hospital-escola, que funciona como serviço de referência para o Estado. 10 IV. METODOLOGIA IV.1. Local do estudo O estudo foi realizado no serviço de Miocardiopatias e Doença de Chagas do Ambulatório Magalhães Neto, do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES), localizado na cidade de Salvador, Bahia. IV.2. Métodos IV.2.1. Desenho do estudo Trata-se de um estudo de corte transversal. IV.2.2. Critérios de inclusão: Foram incluídos no estudo pacientes com idade igual ou superior a 60 anos que concordassem em participar do estudo e fossem capazes de responder aos questionários, sendo eles portadores da Doença de Chagas, com diagnóstico comprovado por dois resultados sorológicos positivos para T. cruzi em métodos diferentes, pesquisado durante a entrevista e análise de prontuário, em uma de suas formas de apresentação, a saber: cardiopatia chagásica crônica (miocardiopatia chagásica, com ou sem insuficiência cardíaca crônica em diferentes estágios, com comprometimento da função ventricular), forma indeterminada (sorologia positiva para T. cruzi, sem cardiopatia estrutural ou sintomas de insuficiência cardíaca, e também sem alterações digestivas), ou forma digestiva (manifestações clínicas e/ou exames radiológicos compatíveis com megaesôfago ou megacólon). Todos eles são atendidos regularmente no Ambulatório de Miocardiopatias e Doença de Chagas. IV.2.3. Fluxograma de atendimento: Todos os pacientes com idade ≥60 anos, encaminhados para atendimento no Ambulatório de Miocardiopatias e Chagas, do Amb. Magalhães Neto, foram convidados a participar do estudo. Aqueles que consentiram com a participação assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO I) e responderam a um questionário referente a dados sociodemográficos e clínicos (ANEXO II), aplicados pelos pesquisadores. Dados clínicos adicionais foram investigados no prontuário dos pacientes 11 envolvidos no estudo ou adquiridos através da realização de exames complementares (laboratoriais, eletrocardiograma e ecocardiograma transtorácico), que não implicaram custo adicional aos pacientes, pois foram realizados pelo SUS, além de fazerem parte da rotina de atendimento do ambulatório. Em seguida, de porte das informações sociais e clínicas do paciente e dos resultados apresentados nos exames solicitados, foi realizada uma análise do perfil do grupo de pacientes selecionado para o estudo em questão. Os pacientes não tiveram sua identidade revelada em nenhum momento do estudo. IV.2.4. Aspectos éticos: Este estudo é um adendo do projeto “Avaliação de demência e depressão em portadores de doença de Chagas”, que fora aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do C-HUPES (CEP/HUPES) em 04 agosto de 2010 sob o número 41/2010 (ANEXO III). O adendo foi avaliado e aprovado em 15 de Janeiro de 2013 também pelo CEP/HUPES (ANEXO IV). Todos os pacientes participantes do estudo preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. IV.2.5. Critérios de exclusão: Pacientes com idade inferior a 60 anos; os que se recusaram a participar do estudo; pacientes incapacitados, por qualquer motivo, para responder o questionário. IV.2.6. Variáveis de interesse: Dados clínicos e sociodemográficos: idade, sexo, naturalidade, escolaridade, antecedentes médicos e tratamento medicamentoso. Dados específicos relacionados à Doença de Chagas: sorologia para o T. Cruzi e forma de apresentação. Dados de exames complementares: achados em exames laboratoriais, no eletrocardiograma e no ecocardiograma transtorácico. 12 IV.3 Análise estatística Foi realizada uma análise estatística descritiva das variáveis clínicas e laboratoriais dos pacientes com auxílio do software Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 21. Dados com distribuição normal foram apresentados por meio de médias e desvios-padrões e aqueles com distribuição não normal, através de medianas e intervalos interquartis. 13 V. RESULTADOS Durante o período de Janeiro de 2013 a Agosto de 2013, foram selecionados para o estudo 111 pacientes com Doença de Chagas confirmada por dois testes sorológicos com resultados positivos. Dentre esses pacientes, 73 (65,8% da amostra) eram do sexo feminino. A idade variou entre 60 e 88 anos e a média geral foi de 67,9 anos (± 5,5 dp). Quanto ao grau de escolaridade, observou-se que 32,3% era analfabeto, 37,5% tinha tempo de estudo entre 1 e 4 anos, 17,7% tinha de 5 a 8 anos e 12,5% havia estudado por um período maior que 8 anos. Ao todo, 86 pacientes (82,7%) eram hipertensos, 27 (25,2%) eram diabéticos e 51 (47,2%) apresentavam dislipidemia. Nove (8,3%) tinham diagnóstico prévio de depressão. Apenas 3 (2,8%) já tinha tido um infarto agudo do miocárdio (IAM) e 12 (11%), um acidente vascular cerebral (AVC). Outras comorbidades, como insuficiência renal crônica (2,8%), doença pulmonar obstrutiva crônica (2,8%) e hipotireoidismo (0,9%) foram pouco prevalentes (TABELA 1). TABELA 1. Distribuição dos pacientes idosos portadores de Doença de Chagas atendidos em ambulatório de referência, segundo variáveis sociodemográficas e comorbidades. Salvador, Bahia. Características Pacientes (n = 111) Idade (média em anos) 67,9 (± 5,5) Feminino, n (%) 73 (65,8%) Escolaridade Analfabeto, n (%) 31 (32,3%) 1 4 anos de estudo, n (%) 36 (37,5%) 5 8 anos de estudo, n (%) 17 (17,7%) > 8 anos de estudo, n (%) 12 (12,5%) Comorbidades Hipertensão arterial sistêmica, n (%) CONTINUA 86 (82,7%) 14 [CONTINUAÇÃO] Dislipidemia, n (%) 51 (47,2%) Diabetes mellitus, n (%) 27 (25,2%) Depressão, n (%) 9 (8,3%) Acidente vascular cerebral prévio, n (%) 12 (11%) Infarto agudo do miocárdio prévio, n (%) 3 (2,8%) Todos os pacientes do estudo estavam na fase crônica da infecção pelo T. cruzi. Com relação à forma de apresentação da Doença de Chagas, observou-se que 38,1% apresentavam a forma indeterminada da doença, enquanto 8,3% apresentavam a forma digestiva, 7,2%, a forma mista, e 46,4%, a forma cardíaca (TABELA 2). Destes, 66,7% apresentavam insuficiência cardíaca classe funcional I ou II da New York Heart Asssociation (NYHA). TABELA 2. Caracterização da Doença de Chagas nos pacientes atendidos em ambulatório de referência em Salvador, Bahia. Forma de apresentação da Doença de Pacientes (n = 111) Chagas Forma indeterminada, % 38,1% Forma digestiva, % 8,3% Forma mista, % 7,2% Forma cardíaca, % 46,4% Classe funcional I (NYHA*), % 24,4% Classe funcional II (NYHA), % 42,2% Classe funcional III (NYHA), % 20,0% Classe funcional IV (NYHA), % 0,0% Sem insuficiência cardíaca, % 13,4% *NYHA: New York Heart Association As drogas mais utilizadas foram aquelas que atuam no sistema reninaangiotensina-aldosterona (inibidores da enzima de conversão da angiotensina – IECA - e bloqueadores do receptor da angiotensina - BRA) (82,8%), seguidas do 15 diurético (63,6%), beta-bloqueador (45,5%), estatina (44,5%) e ácido acetilsalicílico (AAS) (25,5%). Oitenta e seis pacientes (78,2%) utilizavam 3 drogas ou mais (GRÁFICO 1). Número de pacientes (%) GRÁFICO 1. Perfil da terapêutica medicamentosa instituída nos pacientes idosos portadores da Doença de Chagas. O perfil da terapêutica instiuída nos pacientes que apresentavam insuficiência cardíaca secundária à Doença de Chagas demonstra que as drogas mais utilizadas nesses grupo foram os IECA/BRA (86,6%), seguidos dos betabloqueadores (82,2%) e diuréticos (75,5%), conforme demonstrado no GRÁFICO 2. Número de pacientes (%) GRÁFICO 2. Perfil da terapêutica medicamentosa instituída nos pacientes idosos portadores de insuficiência cardíaca secundária à Doença de Chagas (n=45). 16 Os achados laboratoriais dos pacientes estudados estão descritos na TABELA 3, na qual observa-se que a média da hemoglobina foi de 13,5 g/dL, a mediana da glicemia foi 92,0 mg/dL (84,5 – 110,5) e as médias da ureia e creatinina foram, respectivamente, 37,0 mg/dL e 0,9 mg/dL. Quanto ao perfil lipídico, as médias encontradas foram: 193, 9 mg/dL para colesterol total, 59,9 mg/dL para a fração HDL (high-density lipoprotein) do colesterol, 115,4 mg/dL para a fração LDL (low-density lipoprotein) do colesterol e 113,7 mg/dL para os níveis de triglicerídeos. TABELA 3. Achados laboratoriais em pacientes idosos portadores da Doença de Chagas. Exame complementar Pacientes (n = 111) Hemoglobina (g/dL) 13,5 (± 1,2) Hematocrito (%) 40,8 (± 4,3) Glicemia (mg/dL) 92,0 (84,5 – 110,5) Ureia (mg/dL) Creatinina (mg/dL) 37,0 (± 11,5) 0,9 (± 0,2) Perfil lipídico Colesterol total (mg/dL) 193,9 (± 46,8) HDL-c (mg/dL) * 59,9 (± 16,1) LDL-c (mg/dL) ** 115,4 (± 41,3) Triglicerídeos (mg/dL) 113,7 (± 51,3) *HDL-c: fração HDL do colesterol **LDL-C: fração LDL do colesterol A TABELA 4 mostra os achados no eletrocardiograma e ecocardiograma transtorácico desses pacientes. Ao todo, 59 pacientes apresentaram alteração ao eletrocardiograma, sendo as mais frequentes: bloqueio de ramo direito (BRD) (67,7%), bloqueio divisional ântero-superior (BDAS) (61,0%) e fibrilação atrial (FA) (18,6%). Com relação ao resultado do ecocardiograma transtorácico realizado nos pacientes do estudo, observou-se que a média da fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 57,5% (±15,8) e que 48,6% dos pacientes 17 apresentavam disfunção diastólica, que foi do tipo alteração de relaxamento em 57,4% destes. Um total de 33,3% apresentavam dilatação de ventrículo esquerdo ao ecocardiograma, enquanto 46,6% apresentavam dilatação de átrio esquerdo, cujo diâmetro médio foi de 40mm (± 9,4). TABELA 4. Achados no eletrocardiograma e ecocardiograma dos pacientes idosos portadores da Doença de Chagas. Exame complementar Eletrocardiograma alterado, n (%) Pacientes (n = 111) 59 (53,1%) Bloqueio de ramo direito, n (%) 40 (67,7%) Bloqueio divisional ântero-superior, n (%) 36 (61,0%) Fibrilação atrial, n (%) 11 (18,6%) Bloqueio de ramo esquerdo, n (%) 4 (6,7%) Bloqueio átrio-ventricular, n (%) 4 (6,7%) Ecocardiograma transtorácico Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (%) Disfunção diastólica, % 57,5 (± 15,8) 48,6% Alteração do relaxamento, % 57,4% Pseudonormal, % 7,4% Restritivo, % 9,2% Tipo não determinado, % 26% Dilatação do ventrículo esquerdo, % 33,3% Dilatação do átrio esquerdo, % 46,6% Diâmetro do átrio esquerdo, mm 40,0 (± 9,4) Septo interventricular, mm 8,4 (± 1,1) Parede posterior, mm 8,4 (± 1,3) Analisando-se isoladamente os pacientes com a forma cardíaca da Doença de Chagas, os achados do ecocardiograma transtorácico revelam que a média da fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 47,4% (±15,9), 44,4% dos pacientes apresenta disfunção diastólica, 45% destas do tipo alteração de 18 relaxamento, 64% têm dilatação de ventrículo esquerdo e 66,7%, de átrio esquerdo (TABELA 5). TABELA 5. Achados no ecocardiograma dos pacientes idosos portadores da forma cardíaca da Doença de Chagas. Ecocardiograma transtorácico Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (%) Disfunção diastólica, % Pacientes (n = 45) 47,4 (± 15,9) 44,4% Alteração do relaxamento, % 45% Pseudonormal, % 15% Restritivo, % 25% Tipo não determinado, % 15% Dilatação do ventrículo esquerdo, % Dilatação do átrio esquerdo, % Diâmetro do átrio esquerdo, mm 64% 66,7% 44,6 (± 10,8) Septo interventricular, mm 8,6 (± 1,3) Parede posterior, mm 8,5 (± 1,7) 19 VI. DISCUSSÃO O perfil dos pacientes portadores da Doença de Chagas (DC) vem passando por uma importante transformação nas últimas décadas: a erradicação da transmissão vetorial no Brasil, certificada pela OMS em 2006 (3), contribuiu para a redução do número de pacientes jovens infectados, e consequente aumento da fração de portadores crônicos da doença. Além disso, os adventos relacionados à abordagem terapêutica das manifestações dessa condição e a melhoria no acesso e na assistência à saúde culminaram em aumento de sobrevida dos pacientes chagásicos, que puderam alcançar faixas etárias mais avançadas. Associado a esse processo, o envelhecimento populacional, experimentado em diversos países, incluindo o Brasil, deu lugar a um novo padrão de morbidade, no qual a Doença de Chagas passou a coexistir com outras doenças crônicas, de caráter degenerativo, particularmente as doenças cardiovasculares. Esse novo perfil que se delineia possui especificidades que devem ser estudadas para melhor prestação de serviços na atenção à saúde desses pacientes. No presente estudo, que avaliou o perfil clínico e laboratorial de idosos portadores da forma crônica da DC, a média de idade encontrada foi um achado consonante com o de outros autores (10, 11, 20, 21), que buscaram estudar populações semelhantes. Percebe-se, por esse resultado, que a maior parte da população estudada era de idosos jovens (idade entre 60 e 74 anos), que corresponde ao segmento mais populoso da faixa etária geriátrica no país (10). Houve elevada prevalência do sexo feminino dentre os pacientes estudados, o que corresponde a uma tendência da população idosa geral nacional, na qual o número absoluto de mulheres é superior ao de indivíduos do sexo masculino (22), além de ser um achado semelhante ao de outros estudos em populações de chagásicos (10, 11, 20, 21, 23, 24). Essa diferença entre os sexos decorre sobretudo de uma maior expectativa de vida ao nascer atribuída às mulheres, que gera uma mortalidade diferencial, superior entre os homens (22), fenômeno conhecido como “feminização da velhice” (11). Além disso, estudos como o de Hidron et al. (2010) (24) encontraram associação entre sexo masculino e risco 20 substancialmente aumentado de cardiopatia chagásica grave, o que pode contribuir para uma mortalidade maior e mais precoce nesse segmento. Guariento et al. (2011) (20) também ressalta em um de seus trabalhos o pior prognóstico da Doença de Chagas em homens. No entanto, outros estudos encontraram maior prevalência de chagásicos no sexo masculino (12) ou risco igual em ambos os sexos (10), o que torna esse achado controverso e sem significância, não sendo possível atribuir maior sobrevida ou efeito protetor do sexo feminino na Doença de Chagas. Quando analisado o grau de escolaridade dos pacientes selecionados, observou-se elevada frequência de analfabetismo e de indivíduos com tempo de estudo menor que quatro anos, ou seja, a maioria deles apresentava baixo nível de escolaridade, o que reflete a associação entre as formas de transmissão da doença no passado e as condições sociais e econômicas da população mais acometida (25). A endemicidade da Doença de Chagas no país retrata a desigualdade social à qual a população foi submetida, o que permite o desenvolvimento da doença (11). Os dados encontrados se assemelham àquele trazido por Braga et al. (2006) (25), no qual a média de anos de estudo dos pacientes com miocardiopatia chagásica atendidos em ambulatório de referência em Salvador, Bahia, foi de 4,4 anos (± 4,1). Alves et al. (2009) (11), ao avaliar idosos matriculados em um serviço de referência em Campinas, São Paulo, também encontrou uma frequência elevada de pacientes que frequentaram a escola por no máximo quatro anos (64,4%). É importante ressaltar que, muito mais do que uma das causas do desenvolvimento da doença, a escolaridade representa também um fator essencial no manejo clínico desses pacientes, uma vez que pode interferir na compreensão das recomendações médicas e, consequentemente, no grau de adesão à terapêutica instituída, devendo ser foco da atenção do médico assistente. A comorbidade mais frequente foi a hipertensão arterial sistêmica (HAS). Outros autores também encontraram elevada prevalência de HAS entre os chagásicos (11, 12, 14, 19, 23, 24, 28). Espera-se que, com o envelhecimento populacional e o aumento do contingente de idosos na condição de portadores crônicos da Doença de Chagas, essa prevalência aumente ainda mais. Há algum 21 tempo se tenta compreender os aspectos da associação entre a HAS e a DC. Muitos estudos tentaram estabelecer a relação entre a fisiopatologia das duas doenças (19, 23). Sabe-se que a HAS ocorre quando há desequilíbrio na relação entre resistência vascular periférica e débito cardíaco, ambos afetados quando há infecção pelo T. cruzi, que causa lesão em fibras nervosas parassimpáticas e, em menor grau, nas simpáticas. A hipertensão arterial surgiria, então, como consequência da desrregulação neurovegetativa causada pela infecção pelo parasita, com predomínio do tônus simpático, o que aumentaria os níveis pressóricos (19). Os resultados dos estudos que se dedicaram a isso, no entanto, são inconclusivos. Bertanha et al. (2008) (19) observou que a progressão da idade e o sexo feminino representam fatores de risco para o desenvolvimento da hipertensão arterial em chagásicos. Nesse mesmo estudo, também foi encontrada uma maior ocorrência de sobrecarga de ventrículo esquerdo em chagásicos idosos com diagnóstico de HAS. Guariento et al. (1998) (28) mostrou, com significância, a ocorrência de um dano miocárdico maior em indivíduos com DC e HAS associadas quando comparados com os portadores da DC isolada. Considerando que a hipertensão arterial atua gerando um dano cardiovascular ainda maior, além de contribuir para o aumento da morbimortalidade e redução da qualidade de vida, deve-se estar atento para o diagnóstico e acompanhamento dessa condição em idosos portadores de DC. Observou-se no presente estudo a também elevada frequência de outros fatores de risco cardiovasculares de ocorrência concomitante à HAS, como dislipidemia e diabetes mellitus, cuja associação contribui ainda mais para o dano cardíaco nesses pacientes, atuando como fatores prognósticos. Importante ressaltar que, conforme fora evidenciado em estudos anteriores (19), a ocorrência de diabetes não decorre diretamente da existência da HAS ou da associação desta com a Doença de Chagas, apresentando maior prevalência em populações como a estudada nesse estudo devido a outros fatores de risco, como a progressão da idade e o sexo feminino. Uma parcela dos pacientes amostrados apresentou diagnóstico de transtorno depressivo. Os chagásicos, de uma maneira geral, estão predispostos a situações 22 que podem contribuir para o surgimento desses distúrbios psíquicos, como as condições socioeconômicas precárias, a discriminação social, a incapacidade laboral, a condição de doente crônico e os distúrbios cognitivos associados à progressão da idade (19). Sabe-se que a Doença de Chagas tem associação independente com eventos tromboembólicos e com uma maior frequência de acidente vascular cerebral, podende este acontecer mesmo na ausência de fatores de risco vasculares, diferentemente do que ocorre em pacientes cardiopatas não chagásicos (26). Apesar de a Doença de Chagas ter sido associada a diversas condições crônicodegenerativas, os pacientes incluídos no estudo apresentaram relativamente poucas complicações decorrentes desse perfil de morbidades – 11% haviam sofrido um AVC prévio e 2,8%, um IAM. Tal fato pode ser explicado de duas maneiras. A primeira seria a de que os pacientes mais graves podem ter morrido devido a essas complicações e, por esse motivo, não foram registrados no estudo, o que constituiria um viés do sobrevivente. A segunda é a de que os pacientes atendidos no serviço em questão recebem o acompanhamento e o manejo terapêutico adequado para as manifestações da Doença de Chagas, como a insuficiência cardíaca secundária à cardiopatia chagásica crônica, e, consequentemente, apresentam maior sobrevida e menor número de complicações e desfechos fatais. Com relação à forma de apresentação da Doença de Chagas, observou-se maior prevalência da forma cardíaca (46,4%), seguida da forma indeterminada, digestiva e mista. Tal resultado concorda com os achados de Almeida et al. (2007) (10), Alves et al. (2009) (11) e Guariento et al. (2011) (20), que encontraram predominância da forma cardíaca da Doença de Chagas em idosos, com frequências de, respectivamente, 88,5%, 46,7% e 42,0%. Silva et al .(2007) (17), em um estudo de caso-controle, determinou que a idade é um fator de risco para o desenvolvimento da cardiopatia chagásica, o que pode explicar a maior prevalência dessa forma clínica com relação às outras em indivíduos idosos. Sabe-se também que a miocardiopatia chagásica está associada a piores taxas de sobrevida com relação às miocardiopatias idiopáticas (18,30), o que faz com que seu diagnóstico tenha um elevado valor prognóstico. 23 Dados de estudos anteriores sugerem que a DC não possui um curso benigno, ou seja, ela invariavelmente evolui para uma de suas formas clínicas de apresentação à medida que progride e se cronifica. Almeida et al. (2007) (10) encontrou frequência estatísticamente inferior da forma indeterminada em indivíduos com idade superior a 60 anos. Guariento et al. (2009) (12), observou, através de análise de prontuários em dois decênios consecutivos, que a frequência da forma indeterminada diminuiu enquanto a da forma cardíaca elevou-se de um período a outro. No estudo de Viotti et al. (2005) (29), o tratamento com benzonidazol foi o único indicador de retardo na progressão da miocardiopatia chagásica. Desse modo, questiona-se se a realização sistemática do tratamento etiológico em todos os pacientes infectados com o tripanossoma, e não apenas naqueles com formas agudas da doença, teria algum impacto na história natural da DC, sendo necessários novos estudos que avaliem essa possibilidade. Dentre os pacientes com a forma cardíaca da doença, a maioria (66,7%) apresentavam insuficiência cardíaca classe funcional I ou II da New York Heart Asssociation (NYHA), o que indica que, apesar da lesão cardíaca causada pela infecção pelo T. cruzi, e da associação da cardiopatia chagásica com outras morbidades cardiovasculares, esses pacientes permanecem pouco sintomáticos. Tal achado pode ser um indicativo de que a terapêutica instituída nesses pacientes apresente um resultado benéfico sobre a progressão da doença. Também pode ser um resultado enviesado, caso os pacientes mais graves tenham morrido mais jovens. Quanto ao perfil terapêutico dos pacientes estudados, observou-se que as drogas mais utilizadas foram aquelas atuantes no sistena renina-angiotensinaaldosterona (IECAs e BRAs), seguidas do diurético, beta-bloqueador, estatina e ácido acetilsalicílico. Tal perfil está dentro do esperado para o padrão de comorbidades apresentado pelos pacientes, no qual a Doença de Chagas aparece associada a doenças do aparelho cardiovascular, como HAS, diabetes mellitus e dislipidemia, que exigem tratamento crônico, sobretudo para evitar que os idosos chagásicos tenham sua função cardíaca ainda mais fragilizada por essas associações mórbidas. Importante ressaltar que a grande maioria dos pacientes 24 fazia uso de três drogas ou mais. Deve-se atentar para o risco desses idosos serem submetidos à polifarmácia, que pode dificultar a adesão terapêutica, aumentar a morbimortalidade e comprometer a qualidade de vida dos pacientes, conforme fora levantado por Alves et al. (2009) (11). Os chagásicos formam um grupo pouco representado nos grandes ensaios clínicos relacionados às terapias medicamentosas para insuficiência cardíaca. Apesar disso, e devido à carência de estudos que busquem adequar a terapêutica às peculiaridades dessa doença, o tratamento instiuído nos pacientes com insuficiência cardíaca secundária à Doença de Chagas se assemelha ao realizado em outras etiologias (25). No estudo em discussão, as drogas mais utilizadas pelos pacientes com essa condição foram os IECA/BRA, seguidos dos betabloqueadores e diuréticos, sendo as duas primeiras classes reconhecidamente modificadoras de sobrevida na insuficiência cardíaca (27). Quando analisados os exames laboratoriais dos pacientes do estudo, observou-se que os resultados dos valores médios e medianos de glicemia, provas de função renal e perfil lipídico encontravam-se dentro da faixa de normalidade preconizada em diretrizes, ou muito próximos a elas. Os resultados encontrados indicam que, apesar do grande número de comorbidades apresentado pelos idosos chagásicos do estudo, o estabelecimento de um tratamento adequado permite mantê-los dentro de faixas consideradas saudáveis e, consequentemente, diminuir o risco cardiovascular ao qual eles estão submetidos. Com relação às alterações eletrocardiográficas, encontradas em mais da metade da amostra, as mais frequentes foram o bloqueio de ramo direito e o bloqueio divisional ântero-superior, que são os achados mais frequentes em pacientes com cardiopatia chagásica, acometendo mais de 50% deles (3). As alterações no eletrocardiograma constituem, frequentemente, a primeira manifestação da cardiopatia chagásica crônica (3), devendo o médico assistente realizar um acompanhamento mais próximo dos pacientes acometidos, no intuito de estabelecer uma intervenção precoce. Tais resultados se assemelham aos encontrados por Almeida et al. (2007) (10), Bozelli et al. (2006) (14), Silva et al. (2013) (23) e Hidron et al. (2010) (24). O terceiro achado mais frequente foi a 25 fibrilação atrial, presente em 18,6% dos pacientes com eletrocardiograma alterado, sendo essa arritmia, muitas vezes, um achado mais tardio e indicativo de disfunção ventricular grave (3), além de ser preditor de acidente vascular cerebral (26), devendo-se, portanto, avaliar a necessidade de terapêutica anticoagulante nesses pacientes, como profilaxia para complicações. As alterações cardíacas estruturais e a função ventricular, avaliados através do ecocardiograma, são importantes para investigação diagnóstica complementar e avaliação prognóstica de um paciente chagásico (3). No estudo em discussão, a média geral da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) encontrada foi de 57,5%. Quando se analisa isoladamente os pacientes com a forma cardíaca da Doença de Chagas, encontra-se uma média da fração de ejeção de 47,4% , o que indica função sistólica global dessa câmara relativamente preservada, apesar do longo tempo de doença. Tal achado representa um indicador de que a conduta terapêutica instituída para tratamento da insuficiência cardíaca, discutida anteriormente, apresentou resultados benéficos nessa população, uma vez que a doença parece progredir lentamente nos pacientes estudados. A disfunção diastólica foi um achado em 44,4% dos idosos chagásicos e 64% deles têm dilatação de ventrículo esquerdo e 66,7%, de átrio esquerdo. Tais alterações costumam preceder a disfunção sistólica de VE e podem predispor a arritmias, como a fibrilação atrial e as arritmias ventriculares (23). 26 VII. CONCLUSÕES 1. Com relação ao perfil epidemiológico dos pacientes chagásicos idosos, observou-se que a maioria encontra-se na faixa etária de idosos jovens, é do sexo feminino e apresenta baixo grau de escolaridade. 2. A comorbidade mais prevalente foi a hipertensão arterial sistêmica, seguida de dislipidemia e diabetes mellitus, todas elas condições consideradas fatores de risco cardiovascular. Deve-se, portanto, atentar para a possibilidade dessas associações mórbidas causarem um dano miocárdico ainda maior em pacientes já com comprometimento cardíaco secundário à infecção pelo T. cruzi. 3. Quanto à forma clínica de apresentação da Doença de Chagas, a mais frequente foi a forma cardíaca. Dentre os que tinham desenvolvido insuficiência cardíaca, mais da metade apresentava-se pouco sintomática, sugerindo efeito benéfico da terapia com as clássicas drogas modificadoras de sobrevida, apesar desse tratamento ser extrapolado de outras etiologias para a Doença de Chagas, por falta de estudos. 4. O perfil de prescrição terapêutica condiz com o padrão de comorbidades apresentado pelos pacientes, devendo-se estar atento para o risco de submeter os idosos à polifarmácia. 5. Os achados laboratoriais estavam dentro dos limites de normalidade preconizados em diretrizes, apesar da associação da Doença de Chagas com outras morbidades. 6. Os achados eletrocardiográficos mais frequentes foram o bloqueio de ramo direito, o bloqueio divisional ântero-superior e a fibrilação atrial. 7. No ecocardiograma dos pacientes com a forma cardíaca da doença, observou-se função sistólica ventricular, em geral, preservada. 8. Apesar da elevada frequência de alterações cardiovasculares nos idosos chagásicos e do dano miocárdico causado pela doença, independente da idade, o acompanhamento contínuo e o estabelecimento de um tratamento adequado faz com que a maioria dos pacientes se mantenha pouco sintomática. 27 9. Os resultados do presente estudo devem servir de alerta para a criação de políticas públicas e de estratégias de atenção à saúde que levem em consideração o envelhecimento populacional, realidade já existente no Brasil, e a vulnerabilidade dos pacientes chagásicos idosos, contemplando o acesso facilitado aos recursos terapêuticos e serviços de atenção primária, além daqueles de maior complexidade tecnológica e apoio diagnóstico, além de estratégias para controle de comorbidades. 28 VIII. SUMMARY CLINICAL AND LABORATORY ASPECTS OF CHAGAS’ DISEASE IN ELDERLY INDIVIDUALS Background: Chagas’ disease (CD), an infectious and parasitic condition, represents significant economic and health management problem on many Latin American countries. The demographic aging determines a new pattern of morbidity, in which non-infectious chronic diseases are associated with CD, requiring studies to understand the profile of the population affected by this new reality, contributing to the directed and rational use of resources. Objective: To describe the clinical and laboratory characteristics of elderly patients with Chagas’ disease. Methods: Cross-sectional study involving elderly patients (≥ 60 years) with CD in one of its presentations. The participants answered a questionnaire regarding demographic and clinical data. Additional data were investigated in medical records or acquired through additional tests. Results: 111 patients with confirmed CD were collected, and 73 (65.8%) of those were female. The mean age was 67.9 years. Among them, 38.1% had indeterminate form of CD, while 8.3% had digestive form, 7,2%, mixed form, and 46.4%, cardiac form. Of these, 66.7% were in functional class I or II heart failure. In all, 86 patients (82.7%) were hypertensive, 27 (25.2%) were diabetic and 51 (47.2%) had dyslipidemia. Only three (2.8%) have had a previous acute myocardial infarction and 12 (11%), a stroke. The most commonly used drugs were ACEI/ARA (82.8%), diuretics (63.6%), beta blockers (45.5%), statins (44.5%) and ASA (25.5%). 86 patients (78.2%) were using three or more drugs. Fifty-nine patients showed abnormalities on electrocardiogram, the most common being: right bundle branch block (67.7%) and left anterior hemiblock (61.0%). Approximately half of the patients (48.6%) had diastolic dysfunction on echocardiography and mean ejection fraction of the left ventricle was 57.5%. Conclusions: The study showed that, despite the comorbidities and the complications inherent to the disease, the establishment of an appropriate treatment leaves most of the patients little symptomatic. Key words: 1. Chagas Disease 2. Aged; 3. Demographic Aging; 4. Chagas Cardiomyopathy; 5. Heart Failure. 29 IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rassi Júnior A, Rassi A, Rassi SG. Predictors of mortality in chronic Chagas disease: a systematic review of observational studies. Circulation [Internet]. 2007 Mar 6 [cited 2013 Mar 18];115:1101–8. 2. Lee BY, Bacon KM, Connor DL, Willig AM, Bailey RR. The potential economic value of a Trypanosoma cruzi (Chagas disease) vaccine in Latin America. PLoS Negl. Trop. Dis. [Internet]. 2010 Jan [cited 2013 Mar 18];4(12):e916. 3. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Latino-Americana para o Diagnóstico e Tratamento da Cardiopatia Chagásica. Arq. bras. cardiol;97(2,supl.1):1-48, 2011. 4. Valerio L, Roure S, Sabria M, Balanzó X, Valles X, Serés L. Clinical, electrocardiographic and echocardiographic abnormalities in Latin American migrants with newly diagnosed Chagas disease 2005-2009, Barcelona, Spain. Euro Surveill. Bull. Eur. sur les Mal. Transm. Eur. Commun. Dis. Bull. [Internet]. 2011;16(38):1–6. 5. Lei nº 10.741/2003, Art 1º (Estatuto do Idoso) 6. 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ANEXOS ANEXO I: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO II: Modelo da ficha de registro de dados ANEXO III: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUPES, com aprovação da investigação original ANEXO IV: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do HUPES, aprovando o adendo ao projeto original 34 ANEXO I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título dos projetos de pesquisa: Prevalência de demência em idosos acompanhados em ambulatório de miocardipatia da UFBA. DURANTE A LEITURA DO DOCUMENTO ABAIXO FUI INFORMADO (a) QUE POSSO INTERROMPER PARA FAZER QUALQUER PERGUNTA, COM OBJETIVO DE TIRAR DÚVIDAS, PARA O MEU MELHOR ESCLARECIMENTO Eu, ____________________________________________________ fui procurado (a) pela médica especializada em cuidar de pessoas idosas, Doutora Manuela Oliveira de Cerqueira Magalhães, registro número 10106 no Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia, sobre o projeto de pesquisa com o título acima citado. Nesse estudo, coordenado pelo Professor da Universidade Federal da Bahia, Doutor Roque Aras Jr. fui selecionado para participar por ter mais de 60 anos e ser portador de miocardiopatia. Fui esclarecido que serei entrevistado (a) pelo médico da equipe de pesquisadores, ___________________________________, no ambulatório da FAMED-UFBA, que fará perguntas sobre se sou casado(a), até que ano estudei, qual é a minha raça e com quê eu trabalhei a minha vida toda, além de perguntas sobre a minha saúde geral, memória, sono, humor, preocupação, ansiedade, atividades diárias e problemas mentais e remédios que uso. Fui esclarecido ainda, que responderei sobre a história de saúde da minha família e farei um teste de memória e que para tanto deverei estar disponível para toda entrevista por pelo menos 2horas. Fui informado que posso negar-me a responder às perguntas em qualquer momento. Os resultados da pesquisa serão publicados em revista médica, mas fui informado que meu nome, ou qualquer situação que me identifique, jamais serão divulgados em qualquer lugar. Qualquer reclamação que eu tenha, poderei procurar as pesquisadoras através do telefone (071) 32476982 ou no Hospital Universitário Prof. Edgard Santos (Hospital das Clínicas). Estou então satisfeito com as explicações deste documento, do qual ficarei com uma cópia e também com as explicações dos doutores que me procuraram, inclusive 35 durante a leitura deste documento, feita de forma clara e devagar. Portanto, concordo em participar desta pesquisa. COMO TENHO DIFICULDADE PARA LER (SIM ou NÃO ) O QUE FOI ESCRITO ACIMA, ATESTO TAMBÉM QUE A DOUTORA MANUELA DE OLIVEIRA MAGALHÃES OU ALGUÉM DA SUA EQUIPE, QUANDO DA LEITURA PAUSADA DESTE DOCUMENTO ESCLARECEU AS MINHAS DÚVIDAS E COMO TEM A MINHA CONCORDÂNCIA PARA PARTICIPAR DO ESTUDO, CONCORDEI EM COLOCAR A MINHA IMPRESSÃO DO DEDO POLEGAR DIREITO ABAIXO Salvador, de de 2012. NOME:______________________________________________________ ASSNATURA:________________________________________________ IMPRESSÃO DIGITAL (se necessário): TESTEMUNHAS: 1. NOME:_______________________________________________ ASSINATURA:_________________________________________ 2. NOME:_______________________________________________ ASSINATURA:_________________________________________ ___________________________________ CREMEB: DOCUMENTO EM 2 (DUAS) VIAS, UMA PARA SER ENTREGUE À PESSOA (OU RESPONSÁVEL) QUE VAI PARTICIPAR. 36 ANEXO II FICHA DE AVALIAÇÃO IDENTIFICAÇÃO 1. Data ___/___/_____ Nº ___________ 2. Nome ________________________________________________ 3. Matrícula ___________ 4. Nasc ___________ 5. Idade ______ 6. Gênero ( ) F ( ) M 7. Naturalidade _____________________ 8. Escolaridade ___________________ 9. Telefone _______________ ANTECEDENTES MÉDICOS (1-Sim, 2-Não) 10. HAS [ ] 11. DM [ ] 12. DLP [ ] 13. AVC prévio [ ] 14. IAM prévio [ 15. Arritmia [ ] ___________________________________________________ 16. ICC [ ] CF ______ 17. Hipotireoidismo [ ] 18. Hipertireoidismo [ ] 19. Anemia [ ] 20. IRC [ ] 21. Insuficiência hepática [ ] 22. DPOC [ ] TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (1-Sim, 2-Não) 23. IECA [ ] Subst.:____________________ Dose/dia:_______________ 24. BRA [ ] Subst.:____________________ Dose/dia:_______________ 25. BCC [ ] Subst.:____________________ Dose/dia:_______________ 26. Beta-bloqueador [ ] Subst.:_______________ Dose/dia:_______________ 27. Hidroclorotiazida [ ] Subst.:______________ Dose/dia:_______________ 28. Furosemida [ ] Subst.:________________ Dose/dia:_______________ 29. Espironolactona [ ] Subst.:____________ Dose/dia:_______________ 30. Digitálico [ ] Subst.:____________________ Dose/dia:_______________ 31. Amiodarona [ ] Subst.:________________ Dose/dia:_______________ 32 Hidralazina [ ] Subst.:________________ Dose/dia:_______________ 33. Nitrato [ ] Subst.:___________________ Dose/dia:_______________ 34. Antiagregante [ ] Subst.:_________________ Dose/dia:_______________ 35. Anticoagulante [ ] Subst.:_________________ Dose/dia:_______________ 36. Estatina [ ] Subst.:____________________ Dose/dia:_______________ 37. Outros: ___________________________________________________ CARACTERIZAÇÃO DA D. DE CHAGAS (1-Sim, 2-Não) 38. Sorologia + para o T.cruzi [ ] ] 37 Forma de apresentação: 39. Indeterminada [ ] 40. Cardíaca sem disfunção ventricular [ ] 41. Cardíaca com disfunção ventricular [ ] 42. Digestiva [ ] 43. Cardíaca + digestiva [ ] EXAMES LABORATORIAIS Data: / / 44. Hb: 45. Ht: Colesterol total: 46. Glicemia: 47. Ureia: 48. Creatinina 50. HDL: 51. LDL: 52. Triglicerídeos: ELETROCARDIOGRAMA 49. Data: / / 53. Ritmo: ____________ 54. FC: ___________ 55.Alterações:_______________________________________________________ ECOCARDIOGRAMA 56. Laudo descritivo: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 38 ANEXO III 39 40 ANEXO IV 41
