1 O processo de Acreditação do HemoPar1 Resumo

 O processo de Acreditação do HemoPar1
Autoria: Renata Cesar Torres, Kleber Fossati Figueiredo
Resumo:
O HemoPar é um hospital público cuja finalidade é prestar assistência na especialidade de
hematologia, coordenar atividades relacionadas a coleta e distribuição de sangue e seus
derivados e desenvolver atividades de ensino e pesquisa. Já há alguns anos o hospital vem
desenvolvendo ações com o objetivo de melhorar a qualidade de seus serviços internos e
externos. Os primeiros passos foram no sentido de projetar e colocar em prática um programa
de qualidade. Em seguida o HemoPar trabalhou no processo de acreditação do “ciclo do
sangue” e isto foi conseguido. Mais recentemente o hospital começou o processo de
acreditação na área de assistência, uma atividade mais complexa por tratar com o
atendimento de pacientes com doenças hematológicas. Este processo de acreditação vem
preocupando os dirigentes porque uma série de não-conformidades foi identificada pela
instituição acreditadora. Uma próxima rodada de avaliação está próxima e a direção tenta
remover os obstáculos que podem levar ao fracasso da iniciativa.
Introdução
O fim do mês de março de 2008 se aproximava e, da janela de sua sala localizada no 10º
andar, Maria Clara observava o ir e vir de carros na movimentada avenida de Curitiba onde se
localizava o hospital, prestes a completar 57 anos de existência. Como responsável pela
Assessoria de Qualidade era ela, em última instância, a responsável pelo sucesso ou fracasso
desta nova etapa de busca pela qualidade: a acreditação2 da área de assistência.
Eram três as áreas principais de atuação do HemoPar: coleta e distribuição de sangue e seus
derivados (conhecido também por ciclo do sangue), atendimento de pacientes com doenças
hematológicas (chamada de assistência) e a área de ensino e pesquisa. A acreditação do ciclo
de sangue acabara de ser conseguida. Agora, era necessário obter a acreditação da assistência.
E era isto que preocupava tanto a assessora de qualidade naquele momento.
As não conformidades apresentadas na visita de diagnóstico da equipe externa de acreditação
continuavam presentes e Maria Clara não sentia que o HemoPar estava preparado para
agendar a visita final de avaliação.
Na lista de não conformidades ainda constavam oito itens. Alguns de aparente fácil resolução,
mas que, no entanto, mesmo após meses de trabalho contínuo ainda insistiam em manteremse vivos. A equipe de médicos e enfermeiros apresentava resistência às mudanças. As
lideranças da área de assistência não pareciam acreditar na importância do projeto. O número
crescente de colaboradores terceirizados comprometia o processo de treinamento. Aspectos
relativos à infra-estrutura do prédio ainda precisavam ser remodelados. Maria Clara
perguntava-se como fazer para eliminar estas barreiras em tão pouco tempo. Em poucos
minutos começaria uma reunião que ela marcou com sua equipe para traçar um plano de ação
para os próximos meses.
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Histórico e áreas de atuação
A instituição conhecida como HemoPar, foi fundada no ano de 1951. Instalado em um prédio
localizado no centro de Curitiba, foi indicado para sediar o primeiro banco de sangue da
região sul do país. Já naquela época, a instituição possuía características de hemocentro, pois
atuava como centro de distribuição para os setores de emergência de diversos hospitais do
estado do Paraná.
O serviço de assistência em Hematologia foi agregado ao banco de sangue em 1963,
oferecendo tratamento a pacientes com uma série de doenças hematológicas. Foi constituído,
assim, o Instituto de Hematologia do Paraná, ou HemoPar.
Em março de 1971 foi dado mais um importante passo rumo ao desenvolvimento da
instituição: foram iniciadas as obras da nova sede, também no centro de Curitiba. A finalidade
era expandir as atividades do Instituto de Hematologia, incluindo atividades de pesquisa,
treinamento e formação de técnicos que conseguisse atender uma demanda crescente pelo
atendimento a estes tipos de enfermidades hematológicas. A nova unidade foi inaugurada em
setembro de 1976.
Desde então, o HemoPar atua nestas três áreas principais. A área de desenvolvimento
institucional é composta pelas atividades de ensino e pesquisa e busca de novas tecnologias.
Como produto destas atividades, o Hospital oferece cursos internos e externos, pós-graduação
em hemoterapia, residência médica e de enfermagem e diversos estágios profissionais. Conta
com uma programação permanente de atividades de treinamento e desenvolvimento em
hematologia, hemoterapia e em áreas relacionadas com o aprimoramento das práticas de
gestão em saúde.
O trabalho do HemoPar relativo ao ciclo do sangue envolve uma série de etapas: atendimento
aos doadores de sangue, atendimento da demanda de sangue e componentes da hemorrede,
realização de testes sorológicos no sangue coletado na unidade e nas demais unidades
integrantes da rede, fracionamento do sangue coletado, armazenamento do sangue e seus
componentes, distribuição do sangue nas unidades da rede, controle da utilização do sangue
utilizado, controle de estoque do sangue e componentes e seu remanejamento quando
necessário.
A partir de uma dose de sangue doado, é possível extrair três componentes: células vermelhas
utilizadas em pacientes submetidos a cirurgias ou que sofreram algum tipo de traumatismo,
plasma (porção líquida do sangue) é administrado a pacientes com problemas de coagulação
e, por fim, as plaquetas, atuantes no processo de coagulação e que são geralmente usadas em
pacientes com câncer ou que foram submetidos a transplantes3
Maria Clara observava o volume de atendimentos daquela unidade. Só no ano de 2008, o
HemoPar recebeu, em média, cerca de 350 doadores voluntários por dia e abastecia mais de
200 outros hospitais. Ele era o chamado Hemocentro Coordenador de uma rede de mais 26
unidades denominadas como Hemocentro Regional, Núcleos de Hemoterapia e Unidades de
Coleta e Transfusão. Estes fatos ilustram a importância do controle da qualidade do sangue
coletado e distribuído.
Já o atendimento aos pacientes com doenças hematológicas era definido como o atendimento
a pacientes externos e a pacientes internados. Para isto, possuía, em 2006, 77 leitos. Ainda em
2
2006 seu serviço de Hematologia possuía mais de 10 mil pacientes ativos, em tratamento e
realizou cerca de 23.500 atendimentos de emergência, 51.000 atendimentos ambulatoriais e
2.000 internações.
Para atender a este significativo volume de atendimentos, a organização contava com 1.450
funcionários. Eram 104 médicos fixos (nem todos possuíam vínculo direto com o Estado, mas
obedeciam a um regime de cooperativas). As funções de limpeza, alimentação, vigilância,
manutenção, refrigeração, zeladoria e portaria eram realizadas por funcionários terceirizados
(em torno de 300).
O início da preocupação com a Qualidade
Foi no ano de 2001 que começou a caminhada do HemoPar em direção a Qualidade com a
realização de um Seminário de Integração Organizacional, considerado a pedra fundamental
da história de qualidade da instituição.
Este Seminário foi mais um momento de elaboração da lista de reclamações de cada uma das
áreas do que qualquer outra coisa – relembra Maria Clara. Em suas palavras: “Não foram
feitos planejamentos estratégicos, não foram traçadas táticas gerenciais. A instituição
encontrava-se num beco sem saída, com problemas ocorrendo a toda hora e a todo lugar. O
nível de insatisfação dos funcionários era geral, a falta de motivação e o desânimo tomavam
conta do ambiente institucional. Era preciso fazer alguma coisa”.
Foi então que a diretora do HemoPar à época, a Dra. Kátia Dias, trouxe uma apostila sobre
qualidade que acabara de ganhar de um amigo, descrevendo as etapas de um programa de
qualidade. Ela queria trazer este conceito para o HemoPar e acreditava que este seria o
caminho para resolver as dificuldades que a organização enfrentava. E foi através de sua
inspiração e liderança que as mudanças começaram a ocorrer.
De acordo com esta diretora: “Nosso objetivo era preparar a organização para os desafios
que estavam por vir, como a carência de recursos, necessidade de melhorar o desempenho e
a qualidade dos serviços prestados tanto a pacientes quanto aos demais usuários, fossem eles
doadores de sangue, acompanhantes ou outros hospitais”.
No ano seguinte, o Instituto Brasileiro de Qualidade Nuclear (IBQN) foi contratado para
implantar o Programa de Gestão pela Qualidade Total. As verbas disponíveis eram bastante
limitadas, mas o HemoPar conseguiu a liberação dos recursos necessários através da
Fundação Pró-Instituto de Hematologia e pela Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP).
A finalidade do trabalho era efetuar mudanças na forma de gerenciar a organização. Para isso
o IBQN realizou um levantamento dos principais problemas enfrentados pelo hospital,
resultando num diagnóstico interno que serviu como base para o desenvolvimento do
planejamento para a implantação do programa de qualidade total.
Ao mesmo tempo, o IBQN procurou identificar, em conjunto com o HemoPar, quem seriam
os stakeholders da instituição e definiu como uma de suas metas a busca pela satisfação destes
clientes: doadores, pacientes ambulatoriais, pacientes internados, paciente emergencial,
familiares, hospitais, funcionários, órgãos financiadores (Ministério da Saúde, Secretaria
Estadual de Saúde e demais órgãos financiadores), fornecedores e a sociedade (todas as
comunidades de alguma forma influenciadas pelas ações e serviços prestados pelo HemoPar).
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Após este diagnóstico inicial e definição dos principais stakeholders, duas ações principais
ocorreram: o desenvolvimento do Plano de Implantação do Programa de Qualidade Total e o
desenvolvimento do Planejamento Estratégico.
O Plano de Implantação do Programa de Qualidade Total foi composto principalmente pela
definição de uma estrutura de suporte composta por comitês e pelo início da implantação de
um Plano de Indicadores.
A estrutura de comitês apresentava a seguinte composição: Comitê de diretrizes, Comitê de
Coordenação, Secretaria Executiva, Comitê de Educação para a Qualidade, Comitê de
Promoção e Divulgação e Comitê de Valorização Humana. O Anexo 1 descreve as principais
funções de cada um dos seis comitês. Os comitês desempenhavam também o papel de
facilitadores da implantação do programa de Qualidade Total e, para cada um deles, foram
definidas uma missão, objetivos e prazos a serem cumpridos. Estes comitês foram
constituídos por pessoas dos diversos níveis hierárquicos e com representatividade de
diferentes setores.
O desenvolvimento do Planejamento Estratégico foi feito com a participação das chefias e
assessorias do HemoPar. O objetivo foi incorporar as principais lideranças ao processo para
promover um maior comprometimento. Para isto, o primeiro passo foi a definição da missão,
da visão e valores do HemoPar.
A seguinte missão foi definida: “Atuar como Centro de referência em Hematologia e
Hemoterapia, exercendo com ética e Qualidade as funções de Hemocentro coordenador do
Estado do Paraná”. A visão, por outro lado, foi assim estabelecida: “Ser reconhecido como
um centro de excelência em Hematologia e Hemoterapia”. Como valores da instituição foram
definidos: qualidade, ética e honestidade, satisfação do cliente, trabalho em equipe, solidez,
competência, amor e respeito e justiça.
Assim, o Planejamento Estratégico foi elaborado, sendo possível resumi-lo através de três
diretrizes principais:
1. Avaliar e controlar os processos de forma sistemática através de indicadores;
2. Prestação de serviços de qualidade com foco no cliente;
3. Respostas rápidas às demandas dos clientes.
Em 2004 o HemoPar conseguiu estruturar seu Sistema de Medição de Desempenho. Cada
setor possuía uma missão, visão, metas e processos críticos. Estes foram desdobrados em
indicadores, medidos e avaliados por um Comitê de Indicadores. Diversos resultados
positivos foram alcançados, como por exemplo: redução do tempo de espera dos doadores de
3 horas e 30 minutos para 1 hora e 15 minutos e aumento do número de doadores em 18% no
período de um ano.
Dois anos após o início do processo de gestão da qualidade (já em 2004), veio o primeiro
reconhecimento: o Diploma Categoria Prata do Projeto Qualidade Paraná “Gestão Rumo à
Excelência”. Em 2005, o HemoPar recebeu o prêmio Destaque PROCON/Paraná - Governo
do Estado do Paraná e o Prêmio Qualidade Paraná (PQParaná) veio no ano de 2007.
Após a implantação do Programa de Qualidade Total, com todos os processos envolvidos e
diversas mudanças efetuadas na organização, o HemoPar sentiu-se confiante para buscar a
acreditação. Na verdade, aquele parecia o caminho natural, quase como um complemento do
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Programa de Qualidade. Após tantos prêmios ligados à área de gestão, era importante levar
esta cultura à área técnica da organização. O objetivo do HemoPar era conseguir a acreditação
em uma de suas áreas mais importantes: o ciclo de sangue. O objetivo desta acreditação era
alcançar melhoria na qualidade e segurança nos processos de coleta, processamento, testagem,
distribuição e administração do sangue e de seus sub-produtos.
O processo foi desafiador mas, em 2007 o HemoPar conseguiu a acreditação pela American
Association of Blood Banks. E ele foi o primeiro Hemocentro em toda a América Latina a
conquistar esta certificação. De fato, foi uma grande vitória e Maria Clara considerava esta
acreditação o resultado de um longo caminho percorrido desde 2001 com o Programa de
Qualidade Total.
Apesar disto, Maria Clara sabia que ainda era necessário ampliar o processo de acreditação
para toda a área de assistência, o que incluía o atendimento a pacientes com enfermidades
hematológicas. Era preciso ter parâmetros mais objetivos dos processos assim como
aprimorá-los. O que se ouvia pelos corredores era que todos os prêmios se referiam a gestão.
Era como se houvesse duas organizações num mesmo espaço. Era preciso trazer a área técnica
para a cultura da qualidade.
E aquele seria um dos maiores desafios da instituição, não só pela complexidade dos
processos como pelos diversos stakeholders envolvidos.
A nova Acreditação
Foram meses de discussão entre as possíveis entidades onde poderiam buscar a acreditação:
CBA (Consórcio Brasileiro de Acreditação), única instituição no Brasil a representar a Joint
Commission International ou ONA. A certificação pela ISO foi abandonada logo de início por
não apresentar especificidades da área de saúde, não possuir padrões de melhoria da
satisfação dos pacientes, não indicar normas de como melhorar os resultados de saúde e, por
fim, não possuir linguagem acessível a equipe de médicos da instituição.
Em relação a CBA e ONA, cada uma apresentava pontos positivos e negativos na opinião de
Maria Clara e a decisão foi pela certificação CBA. Diversos critérios justificaram a decisão: a
possibilidade de reconhecimento internacional, comparação de seus indicadores com
instituições de todo o mundo e, finalmente, o entendimento de que as exigências de mudanças
estruturais exigidas pela ONA não poderiam ser cumpridas em toda a sua plenitude pelo
HemoPar, por limitações orçamentárias impostas por ser um hospital público.
Em abril de 2008, Maria Clara e sua equipe da Assessoria da Qualidade encontravam-se
reunidos para discutir que ações poderiam ser tomadas para superar os obstáculos a
acreditação. Em pauta o diagnóstico inicial da equipe da CBA que apontava várias não
conformidades com os padrões exigidos.
João Paulo, líder do Comitê de Educação para a Qualidade, iniciou a reunião mencionando
que aspectos que considerava relevantes: “Temos conseguido durante todos estes anos
desenvolver uma cultura de qualidade no HemoPar. Já desenvolvemos as metodologias
necessárias, temos o conhecimento e o reconhecimento sobre a importância estratégica da
qualidade, mas os médicos continuam relutantes. Temos enfrentado dificuldades com eles.
Com os enfermeiros e nutricionistas também. Os prontuários nunca são preenchidos,
assinados e carimbados corretamente. Desta forma, ficamos impossibilitados de identificar
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corretamente a evolução do tratamento e os profissionais responsáveis por cada caso – e isto
implica em não conformidades relacionadas a Continuidade do Cuidado e Avaliação dos
Pacientes, assim como da Qualificação dos Profissionais.”
Joana, também membro do Comitê de Educação para a Qualidade, complementou: “Os
médicos não consideram importante a assinatura dos pacientes no Termo de Consentimento
Informado. Este também tem sido um problema recorrente. Isso tem implicações importantes
no capítulo referente aos Direitos do Paciente e Familiares.”
Neste momento, Ana Lúcia que era membro da própria assessoria de qualidade, pediu a
palavra: “Outro ponto que precisamos solucionar com urgência é a questão do diagnóstico
inicial dos pacientes internados. Precisamos cumprir o prazo máximo de avaliação de 24
horas e isto não tem ocorrido. Precisamos encontrar formas de conseguir com que os
médicos, enfermeiros, nutricionistas e assistentes sociais cumpram esta rotina. Nossa meta
deve ser 100% das avaliações dentro do prazo estabelecido! Sem isto, estaremos com uma
não conformidade dentro dos parâmetros da CBA.”.
“Não podemos nos esquecer das questões de infra-estrutura” – interrompeu Clarisse
Antunes, coordenadora da Secretaria Executiva. “Ainda temos rampas a serem construídas,
colocação dos corrimãos e, mais importante ainda, a troca de todos os elevadores! Nossos
elevadores são muito antigos, não tem um tamanho adequado para a entrada das macas e
são extremamente lentos, o que tem ocasionado muitas filas e lentidão no transporte dos
pacientes. Onde conseguiremos verbas para uma mudança estrutural deste porte? Todos
estes itens tem um impacto no capítulo de Gerenciamento e Segurança das instalações. ”
Assim, a equipe mapeou as dificuldades enfrentadas e as relacionou com as normas do Joint
Commission International. Oito normas ainda não estavam sendo cumpridas e era preciso
identificar as causas deste descumprimento e que fatores apresentavam-se como impeditivos
ao sucesso da implementação (ver Anexo 2).
Neste momento, Maria Clara retomou a palavra: “Precisamos traçar um plano de ação para
solucionar estes problemas. Gostaria de propor a definição dos elementos facilitadores e os
obstáculos que estamos enfrentando para esta etapa da acreditação. Quais são os fatores que
acreditamos ser essenciais para conseguir atingir nossa meta e como estimular o
desenvolvimento destes fatores? Este será nosso dever de casa. Nossa próxima reunião será
em uma semana e espero que cada um traga as alternativas para discussão. Até lá”.
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O processo de Acreditação do HemoPar
Anexo 1
Os Comitês do Programa de Qualidade e suas funções
Comitê
Comitê de
Diretrizes
Principais funções e desdobramentos
Definição de estratégias, diretrizes e metas para o Programa de
Qualidade Total. Deliberação sobre propostas que envolvam
recursos financeiros e / ou mudanças estruturais. Outras funções:
•
•
•
Comitê de
Coordenação
Secretaria
Executiva
Coordenação e apoio das atividades dos comitês, promoção da
interface entre os comitês e a estrutura formal do HemoPar,
encaminhar ao comitê de diretrizes as propostas que envolvam
recursos financeiros e/ ou mudanças estruturais, acompanhar e
avaliar o desempenho dos comitês. E assegurar o cumprimento das
etapas do Plano de Implantação do Programa de Qualidade Total.
Promoção da interface entre o Comitê de Diretrizes e o Comitê de
Coordenação através de:
•
•
•
•
Comitê de
Educação para
a Qualidade
Comitê de
Promoção e
Divulgação
Comitê de
Valorização
Humana
Avaliar resultados do Programa de Qualidade Total quanto a
necessidade ações corretivas;
Orientar ações do comitê de Coordenação;
Tomar medidas que internalizem o Programa de Qualidade
Total
Promover interface HemoPar- IBQN;
Arquivar publicações produzidas pelo Programa
Qualidade Total;
Promover a interface entre os diversos comitês;
Gerenciar todo o processo de implantação do programa.
de
Preparar material didático para os treinamentos, propor cursos,
palestras e seminários ao Comitê de Coordenação, preparar
conteúdo programático dos cursos, selecionar e preparar instrutores
internos para disseminar o conhecimento.
Planejamento e execução das ações estratégicas para a promoção da
qualidade total. Ações realizadas:
•
•
•
•
Reestruturação do jornal institucional;
Adequação de murais, caixas de sugestão;
Ações de confraternização;
Peças teatrais.
Identificar necessidades, expectativas e carências dos funcionários.
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O processo de Acreditação do HemoPar
Anexo 2
Não conformidades apresentadas de acordo com Padrões de Acreditação da Joint
Commission International para Hospitais
1. ACC. 1.3 - As instituições frequentemente atendem a comunidades com uma
população diversificada. Os pacientes podem ser idosos, portadores de deficiências,
falar diferentes idiomas ou dialetos, ser provenientes de culturas diferentes, ou
apresentar outras barreiras que dificultem muito os processos de acesso e cuidado. A
instituição precisa estar familiarizada com essas barreias e implementar processos para
eliminá-las ou reduzi-las durante o processo de internação. A instituição também deve
reduzir o impacto destas barreiras na prestação de serviços.
2. ACC. 2.1 – Para manter a continuidade do cuidado durante a permanência do paciente
na instituição, o profissional responsável pelo cuidado ao paciente, de forma geral ou
em cada etapa particular do cuidado, deve estar claramente identificado. Esse
responsável pode ser um médico ou outro profissional qualificado. Esse profissional é
identificado no prontuário do paciente ou dado a conhecer de outra maneira aos
profissionais da instituição.
3. PFR.6 – O consentimento informado do paciente deve ser obtido através de um
processo definido pela instituição e implementado por profissionais treinados.
4. AOP.1.4.1 – As avaliações iniciais médica e de enfermagem devem ser completadas
nas primeiras 24 horas após a internação do paciente.
5. AOP. 1.5 – Os achados da avaliação devem estar documentados no prontuário do
paciente e prontamente disponíveis para os responsáveis pelo cuidado ao paciente.
6. OP.3 – Profissionais qualificados devem realizar as avaliações e reavaliações. Esses
processos são críticos e requerem formação, treinamento, conhecimento e habilidades
especiais. Assim, a instituição deve identificar os profissionais qualificados para
realizar cada tipo de avaliação e definir suas responsabilidades por escrito. Em
particular, os profissionais qualificados para fazer avaliações de emergência ou
avaliações das necessidades de enfermagem devem ser claramente identificados. As
avaliações são realizadas por cada disciplina, dentro do escopo de sua prática, licença,
leis e regulamentos aplicáveis, ou certificação.
7. SQE.10 - A instituição deve ter um procedimento padrão, objetivo, baseado em
evidências, para autorizar os membros do corpo médico a admitir e tratar pacientes, e
a prestar outros serviços clínicos, de acordo com suas qualificações.
8. FMS.4 – A instituição precisa oferecer um ambiente físico seguro e protegido. A
instituição deve inspecionar todos os prédios onde são prestados cuidados aos
pacientes e deve ter um plano para reduzir riscos evidentes e proporcionar instalações
físicas seguras para o paciente, familiares, profissionais e visitantes.
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O processo de Acreditação do HemoPar
Notas de Ensino
1. Resumo do Caso
O HemoPar é um hospital público cuja finalidade é prestar assistência na especialidade de
hematologia, coordenar atividades relacionadas a coleta e distribuição de sangue e seus
derivados e desenvolver atividades de ensino e pesquisa. Já há algum tempo o hospital vem
desenvolvendo ações com o objetivo de melhorar a qualidade de seus serviços internos e
externos. Mais recentemente o hospital começou um processo de acreditação e isto vem
preocupando seus dirigentes porque uma série de não-conformidades foi identificada pela
instituição acreditadora. Uma próxima rodada de avaliação está próxima e a direção tenta
remover os obstáculos que podem levar ao fracasso da iniciativa.
2. Objetivos de Ensino
O caso proporciona elementos para uma discussão sobre programas de qualidade e mais
especificamente a certificação de qualidade. Nessa última hipótese, permite examinar
alternativas de certificação considerando os objetivos que a empresa procura alcançar com a
certificação e os elementos presentes nas práticas de certificação de diferentes instituições
certificadoras. O caso pode ser programado para disciplinas de pós-graduação voltadas para
Gestão de Serviços ou Programas de Qualidade. Disciplinas ministradas na área de
administração em saúde também encontram um excelente campo para aplicação do caso pois
o locus do mesmo é um hospital envolvido em um processo de acreditação.
3. Questões de Preparação
As seguintes questões podem ser úteis na orientação da preparação individual dos alunos, nas
discussões em pequenos grupos e em sala de aula:
a)
b)
c)
d)
Quais os motivadores que levaram o HemoPar a buscar a acreditação?
Discuta os critérios considerados no processo de escolha da instituição acreditadora.
Que diferenciais competitivos poderiam ser alcançados com a acreditação?
Quais os elementos facilitadores e os obstáculos ao processo de acreditação no
HemoPar?
e) Quais as recomendações para os dirigentes do HemoPar para superar os obstáculos
existentes?
4. Fundamentação teórica
4.1 Programas de Gestão de Qualidade em Serviços de Saúde
De acordo com Martins e Toledo (1998), um programa de gestão de qualidade pode ser
definido como a sequência de etapas necessárias para a implementação de um processo de
mudança na organização, seguindo uma lógica que permita a orientação para a satisfação total
do cliente, para a gerência dos processos e para a melhoria contínua.
Para Sureshchandar, Rajendran e Anantharaman (2001), diversas são as dimensões
consideradas críticas para sucesso de programas de qualidade em manufatura. No entanto, há
poucas pesquisas que busquem identificar estas dimensões para programas de qualidade no
setor de serviços. Com o objetivo de cobrir esta lacuna, os autores desenvolveram um estudo
em empresas de serviços e identificaram 12 dimensões críticas: (1) comprometimento da alta
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gerência e liderança visionária; (2) gerenciamento dos recursos humanos; (3) sistema técnico;
(4) sistema de informação e análise; (5) benchmarking; (6) melhoria contínua; (7) foco no
cliente; (8) satisfação dos funcionários; (9) relações trabalhistas; (10) responsabilidade social;
(11) ambiente para prestação do serviço e (12) cultura de serviços.
Segundo aqueles autores, o conceito de qualidade total em serviços é construído a partir da
premissa de que há várias interdependências entre as dimensões, enfatizando a crença de que
um programa de qualidade obedece a uma filosofia holística e um conjunto de práticas que
precisam ser executadas como um todo, e não separadamente.
No entendimento de Jackson (2001), para que iniciativas de qualidade total na área de saúde
sejam bem-sucedidas, é preciso haver uma liderança forte que encoraje a abertura e a
transparência na tomada de decisões, boa comunicação, empowerment, foco no cliente
interno, times de trabalho, confiança entre os profissionais, disponibilidade de informações,
comprometimento organizacional para com a melhoria contínua e mensuração constante do
desempenho.
Nesta mesma linha de entendimento, Ruiz (2004) afirma que as reformas nas instituições de
saúde requerem o envolvimento efetivo de médicos e outros profissionais e que a maioria da
literatura considera o comprometimento e o envolvimento destes profissionais essencial para a
implementação bem sucedida de programas de qualidade.
4.2 Acreditação Hospitalar
A acreditação é “um processo de avaliação externa, de caráter voluntário, através do qual
uma organização, em geral não-governamental, avalia periodicamente as instituições de
saúde para determinar se as mesmas atendem a um conjunto de padrões concebidos para
melhorar a qualidade do cuidado ao paciente” (ONA, 2009).
Outra definição de acreditação estabelece que a acreditação é “um processo no qual uma
entidade, geralmente não-governamental, separada e independente da instituição de saúde,
avalia a instituição de saúde para determinar se ela obedece a uma série de requisitos
(padrões) criados para aperfeiçoar a segurança e a qualidade do cuidado” (JOINT
COMISSION INTERNATIONAL, 2008).
No Brasil, dentre as diversas formas de se conseguir a acreditação de uma instituição de saúde
(ou parte dela) as mais conhecidas são uma nacional e duas estrangeiras: a Organização
Nacional de Acreditação (ONA), a Joint Comission International (JCI), representada pelo
Consorcio Brasileiro de Acreditação, ou CBA (nome de fantasia da Associação Brasileira de
Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde) e a Canadian Council on Health Services
Accreditation (CCASS).
Ao ser acreditado pela ONA, o serviço de saúde pode ser classificado em três níveis: (1)
segurança, (2) organização dos processos e (3) praticas de gestão. O nível 1 diz respeito a
disponibilidade de recursos humanos e de infra-estrutura. O nível 2 trata do planejamento dos
processos e, finalmente o nível 3 refere-se a gestão.
O modelo da JCI permite a realização de comparações com organizações de todo o mundo e
sua avaliação está dividida em duas funções e estas em onze capítulos e o resultado da análise
indica se a organização foi acreditada ou não:
•
•
Funções relacionadas ao paciente: acesso e continuidade do cuidado; direitos
dos pacientes e familiares; avaliação do paciente; cuidados ao paciente;
educação dos pacientes e familiares;
Funções relacionadas à organização: melhoria da qualidade e segurança do
paciente; prevenção e controle de infecções; governo, liderança e direção;
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gerenciamento do ambiente hospitalar e segurança; educação e qualificação
profissionais; gerenciamento da informação.
4.2.1 - Motivações para Acreditação
Huq e Martin (2000) discutem quais fatores seriam fundamentais na motivação das
organizações de saúde na busca da qualidade. Os fatores motivadores principais são:
competição, busca da satisfação e de um maior valor percebido por parte do consumidor com
o serviço prestado, aumento de market share e aumento da lucratividade.
Hayes e Shaw (1995) indicam a busca voluntária da qualidade como um dos principais
motivadores para a acreditação, uma vez que esta também apresenta caráter voluntário. Além
disto, outros fatores mencionados por estes autores apresentam interseção com os resultados
proporcionados pelo processo de acreditação: construção de equipes, educação e
gerenciamento da organização.
Outros fatores mencionados na literatura incluem avaliação objetiva e garantia da qualidade,
melhoria de processos, exigência do consumidor (seja ele governo, operadoras de saúde ou o
cliente final propriamente dito) e cultura organizacional (SHAW, 2004; KLUCK, 2002).
4.2.2 - Diferenciais competitivos perseguidos
De acordo com a JCI (2008) podem ser listados os seguintes benefícios resultantes do
processo de acreditação:
•
•
•
•
•
•
Aumento da credibilidade da organização, pois esta demonstra preocupação
com a segurança e qualidade do atendimento ao paciente;
Ambiente de trabalho mais seguro e eficiente, com impactos no nível de
satisfação dos funcionários;
Maior base para negociação junto às diversas fontes pagadoras por possuir
indicadores e critérios mais objetivos em relação a qualidade do atendimento;
Maior voz e atenção ao paciente e seus familiares;
Cultura de aprendizagem;
Estabelecimento de lideranças colaborativas.
Por outro lado, a ONA (2009) menciona muitos dos fatores listados acima e acrescenta:
construção de equipe e melhoria contínua, construção de instrumento de gerenciamento,
desenvolvimento de critérios e objetivos concretos adaptados à realidade brasileira e caminho
para a melhoria contínua.
4.2.3 - Fatores críticos de sucesso
A literatura aponta uma série de fatores que são fundamentais para a obtenção de sucesso no
processo de acreditação em um hospital, assim como aspectos que dificultam ou até impedem
a acreditação. Dentre os aspectos relacionados com o sucesso, podem ser mencionados: o
trabalho em equipe, o empowerment dos funcionários, o reconhecimento de que a qualidade
desempenha um papel estratégico, a existência de um clima de aprendizagem, treinamento,
foco no consumidor, qualificação e envolvimento das lideranças e envolvimento dos médicos
– sendo estes últimos dois citados como os fatores críticos para o sucesso da acreditação
(SHORTELL, 1995; WEINER, 1997; HUQ e MARTIN, 2000).
No que se refere aos aspectos que dificultam e até impedem a acreditação, é possível observar
que os mesmos fatores que impulsionam a acreditação, quando ausentes, podem ser
responsáveis pelo fracasso do processo de certificação, sendo possível destacar a importância
da cultura médica como principal fator dificultador do processo de acreditação.
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4.2.4 - Escolha do Sistema de Gerenciamento de Qualidade
Os diferentes modelos de gerenciamento da qualidade apresentam muitas semelhanças e
diferenças e muitos destes fatores podem representar critérios para a escolha entre um ou
outro modelo de acreditação pelos gestores das instituições de saúde.
SANGÜESA et al (2007) examinaram o processo de seleção do sistema de gerenciamento de
qualidade numa pesquisa realizada em hospitais espanhóis. Nesta pesquisa, foram
comparados os critérios de seleção entre três sistemas: ISO, JCI e EFQM (European
Foundation for Quality Management).
Foram identificados 16 critérios no processo de tomada de decisão, dos quais quatro foram
considerados muito relevantes (destacados em letras maiúsculas e negrito na Figura 1), onze
foram considerados relevantes (destacados em negrito) e apenas um não foi considerado
relevante dentre os hospitais pesquisados. A Figura 1 abaixo indica estes critérios e a forma
pela qual eles foram extraídos dos modelos de certificação estudados:
ISO
• Implementação em áreas específicas
•Avaliação por organização independente
•Metodologia para verificação do sistema
•Reconhecimento internacional
EFQM
• Sistema global
•Metodologia para verificação do sistema
•Comprometimento dos funcionários
•Melhoria da satisfação do paciente
•Resultados financeiros
•Responsabilidadae social
JOINT COMMISSION
• Informação contínua
•Linguagem e conteúdo específicos
•Avaliação por organização
independente
•Resolução de problemas de saúde
•Melhoria dos resultados de cuidados
Critérios
CRIT 2. SISTEMA GLOBAL
CRIT. 7 COMPROMETIMENTO DOS FUNCIONÁRIOS
CRIT. 11 INFORMAÇÃO CONTÍNUA
CRIT. 10 MELHORIA DOS RESULTADOS DE SAÚDE
Crit. 6 Melhoria da satisfação do paciente
Crit. 4 Metodologia para verificação periódica do sistema
Crit. 5 Resolução de problemas de saúde
Crit. 3 Avaliação por uma organização independente
Crit. 16 Linguagem e conteúdo específicos
Crit. 1 Implementação em departamentos / áreas específicos
Crit. 8 Reconhecimento internacional
em saúde
Crit. 15 Recomendações sobre saúde pública
OUTROS
• Lucros esperados
•Duração da implementação
•Recomendações em Saúde Coletiva
Crit. 14 Duração da implementação
Crit. 12 Responsabilidade social
Crit. 13 Lucros esperados
Figura 1: Dedução dos critérios de seleção e relevância dos 16 critérios.
Fonte: Adaptado de SANGÜESA et al.(2007), p.619 e 622
5. Análise do caso
a) Quais os motivadores que levaram o HemoPar a buscar a acreditação?
A motivação principal foi dar seqüência ao que o Hospital já havia conseguido em termos de
qualidade, quando implantou, há alguns anos, um programa de qualidade. A instituição
enfrentava problemas das mais diversas ordens ocorrendo em toda a organização e causando a
insatisfação de todos os funcionários.
12
A presença de uma liderança forte e comprometida e com uma visão de futuro permitiu ao
HemoPar iniciar sua trajetória na busca pela qualidade. A inclusão de aspectos de
gerenciamento da qualidade no planejamento estratégico do hospital também colaborou para o
engajamento da instituição na conscientização da importância da qualidade
Conseqüentemente, o processo de implantação de gestão da qualidade, iniciado em 2001, foi
o principal motivador para a busca da acreditação. Após o desenvolvimento de uma cultura e
domínio da metodologia da qualidade, a acreditação torna-se mais fácil (SEABRA, 2008)
Além disto, era importante envolver de forma decisiva todo o corpo clínico da organização na
cultura da qualidade e desenvolver avaliações mais objetivas dos serviços prestados assim
como buscar a melhoria dos processos.
Embora os resultados de um programa de qualidade possam ser entusiasmadores, a validação
externa dos mesmos, através de um órgão certificador, pode eliminar as dúvidas daqueles que
podem pensar que os resultados internos foram construídos pelos gestores atuais. Numa
instituição pública é normal a existência de variáveis políticas (situação vs. oposição) e nada
como uma avaliação externa neutra para comprovar os resultados obtidos.
b) Discuta os critérios considerados no processo de escolha da instituição acreditadora.
As avaliações externas de programas de qualidade sejam elas feitas com o objetivo de
acreditação sejam, por exemplo, para concorrer a algum prêmio, se diferenciam pelos
objetivos e pelos critérios de avaliação utilizados. Há avaliações mais abrangentes, outras
menos. Cabe a empresa que queira obter a certificação eleger o processo pelo qual quer ver
submetidas suas práticas de qualidade. O artigo de Sangüeza et al. (2007), sumarizado na
figura 1, reúne objetivos perseguidos e critérios utilizados na avaliação de três instituições
diferentes: ISO, EFQM e JCI.
No caso do HemoPar, o processo de certificação através da ISO foi claramente descartado por
não apresentar especificidades relativas ao setor de saúde. De acordo com a literatura
apresentada, aspectos como melhoria dos resultados de saúde, melhoria da satisfação do
paciente, resolução de problemas de cuidado em saúde e linguagem específica (acessível ao
corpo clínico) são relevantes no processo de tomada de decisão dos gerentes da instituição
que busca uma certificação. Desta forma, a decisão do HemoPar em buscar alternativas que
contemplassem esta questão está de acordo com os pressupostos da literatura da área.
No caso de uma instituição que busque reconhecimento internacional, assim como a
possibilidade de benchmarking com outras organizações hospitalares em todo o mundo, a
escolha da JCI seria a única alternativa atualmente disponível, tendo em vista que a
acreditação pela ONA é restrita somente ao Brasil, impossibilitando o alcance dos benefícios
supracitados.
Existe um gap na literatura no que se refere as possibilidades de acreditação das instituições
de saúde no Brasil. Aspectos relativos a maior rigidez dos critérios da ONA no que se refere a
atributos estruturais dos hospitais não foram identificados na literatura, mas são apresentados
no caso.
c) Que diferenciais competitivos poderiam ser alcançados com a acreditação?
O órgão certificador escolhido, a JCI, prevê que as instituições que se submetem a seus
critérios podem obter os resultados listados no item 4.2.2. dessas Notas de Ensino. São
certamente resultados interessantes que todo hospital ou clínica gostaria de alcançar. A
contrapartida é um conjunto de padrões, procedimentos e normas que o postulante à
acreditação deve cumprir. Daí decorrem as dificuldades como as enfrentadas pelo HemoPar.
13
A instituição precisa, em curto espaço de tempo, cumprir as oito não conformidades listadas
no anexo 2 do caso e que foram levantadas numa primeira visita dos auditores da JCI.
d) Quais os elementos facilitadores e os obstáculos ao processo de acreditação no
Hemopar?
Conforme já mencionado na revisão da literatura apresentada, podemos destacar os seguintes
fatores críticos de sucesso: envolvimento das lideranças, envolvimento do corpo clínico
(especialmente os médicos), reconhecimento estratégico da qualidade, trabalho em equipe e
metodologia da qualidade.
No caso apresentado, os principais fatores que se apresentam como impeditivos ao sucesso da
acreditação são: resistência da equipe de médicos, não envolvimento das lideranças médicas e
ausência de recursos financeiros para as mudanças estruturais necessárias.
Em relação a resistência da equipe médica, um agravante seria a existência de funcionários
cooperativados e terceirizados, dificultando o processo de treinamento e sensibilização da
equipe. O desenvolvimento de formas de sensibilização da equipe médica é o fator mais
importante para que o sucesso seja alcançado.
Dentro deste processo, a identificação de líderes médicos e a busca de seu envolvimento com
o processo de qualidade são fundamentais e devem ser buscados o mais breve possível.
Os recursos financeiros são críticos para qualquer organização e suas limitações tornam-se
ainda mais evidentes no caso de um hospital público. A busca de financiamentos em órgãos
de fomento ou a articulação política com as Secretarias de Estado são fundamentais para a
superação destas barreiras.
e) Quais as recomendações para os dirigentes do HemoPar para superar os obstáculos
existentes?
A identificação de médicos com papel de liderança sobre o corpo clínico deve ser o primeiro
passo a ser dado. Após a identificação das lideranças, podemos sugerir a formação de comitês
ou grupos de trabalho para discussão das dificuldades enfrentadas e dos objetivos
organizacionais com as mudanças sugeridas.
No caso do não preenchimento e carimbo dos formulários, por exemplo, foram comprados
carimbos para todo o grupo de enfermeiros. Em relação aos médicos, pode-se indicar um
médico responsável por plantão para verificação e acompanhamento do preenchimento e
assinatura (com carimbo) de todos os prontuários. O problema dos termos de consentimento
pode ser abordado da mesma forma.
Para o caso da avaliação inicial dentro do prazo de 24 horas é importante definir processos de
trabalho. Um quadro, por exemplo, poderia ser afixado em cada enfermaria onde uma pessoa
(médico líder) seria o responsável por listar cada paciente que deu entrada (dia e hora) e cada
profissional de sua equipe (enfermeiro, nutricionista, assistente social, etc) deveria verificar
tal quadro no início e fim de seu plantão identificando os pacientes que precisariam ser
avaliados.
As lideranças identificadas poderiam passar por treinamento intensivo de qualidade, inclusive
em outras organizações de saúde já acreditadas, ouvindo o relato de colegas médicos que
poderiam mostrar as vantagens para a própria dinâmica e segurança da equipe no atendimento
as normas estabelecidas. Estes médicos líderes deveriam servir como multiplicadores para o
restante do corpo clínico.
Finalmente, em relação às mudanças relacionadas a infra-estrutura, por tratar-se de
organização governamental, é necessário um planejamento maior, incluindo a busca por
14
financiamento através de órgãos como Finep ou BNDES que já incluem em suas políticas o
financiamento para a busca de acreditação.
6. Abordagem de ensino e sugestão de organização do quadro
Este caso foi escrito para ser utilizado seguindo as etapas da metodologia de ensino através de
casos, ou seja, que os alunos aprendam por descoberta. Assim sendo, a idéia é não passar
qualquer teoria e iniciar a aula diretamente com a discussão do caso. Se houver a
possibilidade de os alunos se reunirem em grupos antes da sessão plenária, melhor. O
professor pode começar a discussão seguindo as questões de discussão e, quando necessário,
“abrir janelas” para explicar conceitos como em que consiste um programa de qualidade,
quais os objetivos, dificuldades e resultados que podem ser esperados, etc.
Quando a discussão chegar no tema da Acreditação, a mesma seqüência pode ser obedecida.
O quadro pode ser um ótimo instrumento para organizar o debate. Uma sugestão de quadro
está apresentada a seguir. Se sobrar tempo, o professor pode explorar um pouco mais o
referenciado artigo de Sangüeza et al. (2007) sobre as diferenças entre as instituições
acreditadoras. Outra alternativa é trabalhar o site da ONA, instituição normalmente preferida
por hospitais e clínicas brasileiras para uma primeira acreditação.
Motivadores
Melhoria de
processos
Reconhecimento
nacional e
internacional
Diferenciais
competitivos
Obstáculos
identificados
Eficiência
Cultura
médica (-)
Reconhecimento
Foco no
atendimento do
paciente
Avaliação objetiva
Desempenho
Cultura de qualidade
Qualificação
equipe
Pressões da
sociedade
Pressões
governamentais
Fatores críticos de
sucesso
Envolvimento
médicos
dos
Identificação
líderes
de
Não
envolvimento
de lideranças Envolvimento
(-)
líderes
de
Trabalho em equipe
da Resistência a Clima de mudança
mudança (-)
Acesso
Educação e
treinamento
Visão de futuro
Poder de
negociação junto
as fontes
pagadoras
Foco no paciente
Funcionários
terceirizados
(-)
Melhoria contínua
Reconhecimento
estratégico da
qualidade
15
7. Referências
CBA. Disponível em http://cbacred.org.br Acesso em: março de 2009.
HAYES, J.; SHAW, C. (1995). Implementing Accreditation Systems. International Journal
for Quality in Health Care. v. 7, n.2, pp.165 – 171.
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Hospitals. Healthcare Management Review., v. 25, n. 3, pp. 80-93.
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healthcare: what are the key actions? International Journal of Health Care Quality
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certificação hospitalar, 2008.
KLUCK, M. (2002). O papel do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar na Gestão da
Qualidade Assistencial. In: Anais do Congresso da Associação Latina de Analise de
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WEINER, B. J.; SHORTELL, S. M.; ALEXANDER, J. (1997). Promoting Clinical
Involvement in Hospital Quality Improvement Efforts: The Effects of Top Management,
Board and Physician Leadership. Health Services Research, v. 32, pp. 491 – 510.
1
O nome do hospital, locais, datas e personagens foram disfarçados por solicitação dos entrevistados.
2
A acreditação é “um processo de avaliação externa, de caráter voluntário, através do qual uma
organização, em geral não-governamental, avalia periodicamente as instituições de saúde para
determinar se as mesmas atendem a um conjunto de padrões concebidos para melhorar a qualidade do
cuidado ao paciente”. (Disponível em: www.ona.org.br, acessado em 05/04/2009)
3
Consulta ao site: www.aabb.org, acessado em 06/04/2009.
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