Tratamento Fora do Domicílio. Paciente Idoso em Estado

1
Rua Dias Adorno, 367 – 6º andar – Santo Agostinho
30190-100 – BELO HORIZONTE – MG
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PARECER TÉCNICO JURÍDICO Nº 13/2012
OBJETO: Consulta. Promotoria de Justiça. Comarca de Conselheiro Pena.
Município
de
Tumiritinga.
Insumos/Medicamentos.
Paciente
Jurisprudência
IDOSO
em
Mineira.
estado
de
Interpretação
coma
vigil.
analógica.
Tratamento fisioterápico. SUS. Pactuações insuficientes/deficientes. Planejamento
em
saúde.
Obrigatoriedade.
Necessidade
de
relatório
médico/nutricionista
pormenorizado. Decreto nº 7.508, de 2011. Tratamento Fora do Domicílio.
Garantia municipal.
1. RELATÓRIO
Conforme termos da declaração colhida pela Promotoria de Justiça da
comarca de Conselheiro Pena, Walquiria Dias Lima informou que seu genitor, João
de Souza Lima, 67 anos, residente na zona rural do município de Tumiritinga,
necessita de vários insumos e determinadas fisioterapias no tratamento do estado
de coma vigil em que se encontra desde o sofrimento de um acidente de bicicleta,
já sob cuidado domiciliar.
Ocorre que a família vem enfrentando dificuldades em arcar com
todos os custos inerentes ao tratamento (valor total/mês aproximado de R$
4.000,00, sendo que a família consegue arcar, atualmente, apenas em torno de R$
2
1.200,00). Ressalta que, até o presente momento, vem obtendo de forma precária
auxílio do município de Tumiritinga (Gestor SUS), como, por exemplo, recebimento
apenas do produto combustível para os fins do deslocamento do usuário (TFD) até
o município de Governador Valadares, onde realiza uma das fisioterapias indicadas.
Assim, essa Curadoria de Defesa da Saúde solicita, junto ao CAOSAUDE, informações quanto à possibilidade de obtenção de todo o tratamento
necessário, no âmbito do SUS, e demais apoio quanto às possíveis providências a
serem tomadas.
2. FUNDAMENTAÇÃO
2.1 Medicamentos/Insumos – Interpretação Analógica
Primeiramente, para fins de melhor compreensão da distinção entre
medicamentos e insumos, tecemos breves considerações acerca da Política de
Assistência Farmacêutica, no âmbito do Estado de Minas Gerais, para fins de
auxiliar a atuação dessa curadoria da saúde no caso em tela.
O fluxo da Rede Farmácia de Minas, assim denominado pela
Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais – SES/MG, pode ser localizado no
seu
sítio
eletrônico
(www.saude.mg.gov.br),
que
se
subdivide
em três
componentes: Medicamentos para Atenção Primária à Saúde, Medicamentos de
Alto Custo e Medicamentos Estratégicos.
1
Atualmente, as 2 (duas) listas referência para fornecimento de
medicamentos no âmbito do estado são a lista básica, de responsabilidade dos
1
Vide link: http://www.saude.mg.gov.br/politicas_de_saude/farmacia-de-minas
3
municípios – Deliberação CIB/SUS/MG nº 867/2011, e a lista de alto
custo, de responsabilidade do estado - Portaria GM/MS nº 2981/2009,
anexo IV, ambas disponíveis no portal saúde, campo material de apoio técnico –
assistência farmacêutica, em que também se encontram demais materiais
referentes a medicamentos.
Ainda, tendo em vista as peculiaridades de cada município, através
da realização de um estudo epidemiológico local, realizado pela respectiva
Secretaria Municipal de Saúde, fica a critério do município a elaboração de uma
lista própria de medicamentos, denominada REMUME, conforme as peculiaridades
locais verificadas nesse estudo e tendo por base a lista da RENAME - Relação
Nacional de Medicamentos Essenciais, elaborada pelo Ministério da Saúde, que
serve de referência para os estados
confeccionarem suas respectivas listas de
medicamentos (vide RENAME 2012, também disponível para acesso no mesmo
campo de assistência farmacêutica supracitado).
De qualquer forma, salientamos que as listas básica, excepcional,
REMUME e RENAME são produzidas em conformidade com os Protocolos Clínicos
de Diretrizes Terapêuticas, definidos pelo Ministério da Saúde, no âmbito do SUS.
Os medicamentos não tabelados (SUS), no caso de insistência clínica, devem ter
sua prescrição devidamente pormenorizada em relatório médico, constando,
dentre outros, a impossibilidade da substituição do fármaco por medicamentos
constantes das listas do SUS e a imprescindibilidade/urgência para o tratamento
do paciente, ante a não obrigatoriedade de fornecimento pelos órgãos públicos
locais de medicamento não padronizado.
Ademais, nos termos do artigo 29 do Decreto nº 7.508, de 28 de
junho de 2011, que recentemente regulamentou a Lei Orgânica da Saúde – Lei nº
4
8.080/90, referidas listagens somente podem conter produtos registrados pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA.
No tocante ao caso específico, sob análise dessa curadoria, apenas
para fins de compreensão do estado clínico do paciente – COMA VIGIL, verificamos
que se trata do grau mais leve de coma, em que há a conservação de alguns
reflexos, podendo o paciente vir a abrir os olhos e delirar, reagindo a estímulos.2
São, portanto, os seguintes produtos discriminados na manifestação
da família junto à promotoria, prescritos para o tratamento do paciente:
 curativo de alginato; pomada hidrogel; óleo de girassol; fita micropore
3M; nutrição complementar NUTREN 1.0, soro fisiológico, luvas de
procedimento, gazes esterializados, Equipo, frascos para alimentação 300
ml, coletor para incontinência nº 06 e sonda para alimentação nº 12 (troca
mensal).
Especificamente quanto à Fita Micropore 3M e à Pomada Hidrogel,
consta, detalhado no referido termo, que a marca da fita indicada é a única que
não causou alergias ao paciente. Quanto à pomada supracitada, o quantitativo
necessário por mês é de 20 (vinte) tubos, sendo que o município de Tumiritinga
chegou a fornecer somente 9 (nove) tubos, fornecimento já interrompido sob a
alegação de custo elevado a ser arcado pelo município.
Trata-se, portanto, de variados produtos considerados necessários ao
tratamento do paciente, dentre eles, inclusive, suplemento nutricional (Nutren
2
Vide link: http://www.psiqweb.med.br/site/
5
1.0), não constantes, especificamente, de listas padronizadas de responsabilidades
dos entes públicos.
Conforme setor consultado da SES/MG – Núcleo de Assistência
Técnica (profissional farmacêutico), confirmamos, ainda, a informação de que os
medicamentos/insumos - curativo de alginato e pomada de hidrogel - não
possuem similares nas listagens básicas, de alto custo ou RENAME.
No que tange à matéria da suplementação alimentar, este Centro de
Apoio já emitiu parecer a respeito - Parecer Técnico nº 003/2011, disponível
para consulta no nosso sítio eletrônico, campo saúde – material de apoio – área
jurídica, em que aborda caso de criança com diagnóstico de intolerância à lactose,
com prescrição de leite de soja para sua nutrição.
Em suma, dispõe referido parecer que, apesar da dieta especial não
compreender a concepção em si de produto/medicamento, por interpretação
analógica, pode ser caracterizada como tal, caso seja considerado essencial ao
tratamento
e
sobrevivência
do usuário,
conforme
atestado
em
relatório
pormenorizado, prescrito por profissional médico/nutricionista assistente do
paciente.
Isso porque, conforme ressaltado no supracitado parecer, o direito à
saúde deve ser interpretado na sua concepção ampla, englobando o completo bem
estar físico e mental do indivíduo, não limitado à mera ausência de doenças.
Nessa linha de entendimento, os tribunais, portanto, já vêm
admitindo a equiparação de insumos alimentares a medicamentos, restando
caracterizada, em relatório pormenorizado, a indispensabilidade da nutrição
6
especial para a saúde do paciente. A esse respeito, vide decisões colacionadas no
referido estudo.
Também, a jurisprudência reconhece que, ainda que o insumo não
esteja previsto nas listagens do SUS, havendo a demonstração, em relatório
detalhado, de que as alternativas disponibilizadas pelos entes públicos não se
mostraram eficazes para o tratamento, o poder público, seja através de qualquer
dos seus entes, não se exime da obrigação de garantir o tratamento prescrito,
diante da urgência do caso.
Ressaltamos que, apesar do parecer em referência salientar a
responsabilidade solidária dos entes públicos – União, Estado e Município, na
garantia do acesso integral à saúde à população que dela necessite, o que engloba
o fornecimento de medicamentos/insumos, já identificamos decisões mais recentes
do TJMG no sentido de reconhecer a responsabilidade dos municípios no
fornecimento de suplementos alimentares, ao considerarem esses insumos
englobados na concepção de medicamentos da Farmácia Básica, tendo por base 2
(duas) portarias ministeriais.
A primeira é a Portaria MS nº 710, de 10 de junho de 1999, que
aprova a Política Nacional de Alimentação e Nutrição. São algumas das
responsabilidades dos gestores estaduais e municipais no tocante à matéria:
“4.3.Responsabilidades do Gestor Estadual Secretaria Estadual de Saúde
Elaborar, coordenar e executar a Política Estadual de Alimentação e
Nutrição, consoante a esta Política Nacional.
Promover processo de articulação intersetorial no Estado, visando a
implementação da respectiva política de alimentação e nutrição.
7
Participar da definição e da aquisição dos alimentos e insumos
estratégicos, segundo o seu papel nos planos, programas, projetos e
atividades que operacionalizarão a Política.
Orientar e apoiar os municípios em seus processos de aquisição de
alimentos e outros insumos estratégicos, contribuindo para que esta
aquisição esteja consoante à realidade alimentar e nutricional e para que
seja assegurado o abastecimento de forma oportuna, regular e com menor
custo.”
“4.4.Responsabilidades do Gestor Municipal -- Secretaria Municipal de
Saúde ou organismos correspondentes
Receber e ou adquirir alimentos e suplementos nutricionais, garantindo o
abastecimento de forma permanente e oportuna, bem como a sua
dispensação adequada.”
A segunda, Portaria MS nº 1.357, de 23 de junho de 2006, que
define e estrutura as ações de Alimentação e Nutrição por parte das Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde das capitais com base na Política Nacional de
Alimentação e Nutrição e normatiza a utilização do saldo restante dos recursos
financeiros referentes ao Incentivo de Combate a Carências Nutricionais (ICCN)
nos municípios qualificados.
Assim dispõe o seu artigo 6º, inciso I:
Art. 6º Compete às Secretarias Municipais de Saúde das capitais:
I - realizar o suporte técnico às equipes de Saúde da Família para a
realização das ações de alimentação e nutrição na rede de atenção básica à
saúde;
8
O Tribunal de Justiça de Minas Gerais também tem enfrentado essa
específica matéria.
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS
QUE FAZEM PARTE DA FÁRMACIA BÁSICA - RESPONSABILIDADE
DO MUNICÍPIO - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS QUE NÃO
FAZEM PARTE DA FARMÁCIA BÁSICA - RESPONSABILIDADE DO
ESTADO. - Se os recursos públicos são escassos, principalmente os
municipais, devem ser harmonizados para atendimento de todos os direitos
fundamentais sociais. Portanto, o particular deverá reclamar do Município
aqueles medicamentos e congêneres incluídos na Farmácia Básica e do
Estado os medicamentos excepcionais, assim definidos através de normas
expedidas pelo SUS e pelo Ministério da Saúde, não se afigurando razoável
que um ente responda pelas atribuições do outro, sem qualquer previsão
orçamentária para tanto. - Uma vez demonstrado que a responsabilidade
para o fornecimento de suplementos alimentares é dos municípios, com
fundamento na atribuição que lhes é conferida pelo SUS, correta se
mostra a decisão de primeiro grau que condenou o Município ao custeio
de
"Leite
Aptamil
I"
para
o
apelado.
APELAÇÃO CÍVEL / REEXAME NECESSÁRIO N° 1.0637.10.0093300/001 - COMARCA DE SÃO LOURENÇO - APELANTE(S): MUNICÍPIO
SAO LOURENCO - APELADO(A)(S): MINISTÉRIO PÚBLICO DO
ESTADO DE MINAS GERAIS - RELATOR: EXMO. SR. DES.
EDUARDO
EMENTA: NUTRIENTES - PACIENTE - NECESSIDADE COMPROVADA OBRIGAÇÃO DO MUNICÍPIO.· Embora não constando da relação do
programa "Farmácia Popular do Brasil" os nutrientes Nutren, Soya Diet
sem sacarose (Support), ou o Ensure Plus (Abbot), nem da relação de
9
medicamentos fornecidos pelo SUS ou dos medicamentos excepcionais
fornecidos pelo Estado de Minas Gerais, tratando-se porém os nutrientes de
produtos que devem ser fornecidos pelos entes municipais, já que fazem
parte do conceito de medicamentos da farmácia básica, ou seja, de
medicamentos básicos e essenciais, deve ser considerada obrigação do
município a sua dispensação aos munícipes que efetivamente deles
necessitem, não comprovada a dispensação de outros nutrientes de
comprovada e igual eficácia. AGRAVO DE INSTRUMENTO N°
1.0439.08.087532-1/001 - COMARCA DE MURIAÉ - AGRAVANTE(S):
MUNICÍPIO MURIAE - AGRAVADO(A)(S): MANOEL ANTONIO DE
OLIVEIRA - RELATORA: EXMª. SRª. DESª. VANESSA VERDOLIM
HUDSON ANDRADE.
EMENTA: CONSTITUCIONAL - SAÚDE - PROCESSUAL CIVIL TUTELA
ANTECIPADA
-
FORNECIMENTO
DE
INSUMOS
-
NECESSIDADE - ABRANGÊNCIA DO ART. 6º DA LEI Nº 8080/1990.
Em sendo necessários ao tratamento das sequelas advindas de AVC Acidente Vascular Cerebral acometido à autora, hão de ser fornecidos
insumos (fraldas geriátricas e óleo de girassol), posto que incluídos no
conceito de tratamento terapêutico, a cuja execução está obrigado o Sistema
Único
de
Saúde.
AGRAVO
1.0145.10.015330-6/001
AGRAVANTE(S):
-
DE
INSTRUMENTO
COMARCA
MUNICÍPIO
DE
DE
JUIZ
JUIZ
DE
DE
CÍVEL
FORA
FORA
N°
-
AGRAVADO(A)(S): MARIA ESMERIA DA CONCEICAO DIONIZIO RELATOR: EXMO. SR. DES. MANUEL SARAMAGO.
Referente ao insumo NUTREN, segue ementa da decisão do tribunal
que manteve a responsabilidade do município no seu fornecimento, sob o
fundamento da responsabilidade solidária dos entes públicos:
10
EMENTA: REEXAME NECESSÁRIO E RECURSO VOLUNTÁRIO ALIMENTO
ESPECIAL
CONFIGURAÇÃO
-
-
ILEGITIMIDADE
RESPONSABILIDADE
PASSIVA
-
NÃO
SOLIDÁRIA
-
FORNECIMENTO DE LEITE "PREGOMIN" - CRIANÇA PORTADORA
DE PARALISIA CEREBRAL - DIFICULDADES DE ALIMENTAÇÃO
POR DEGLUTIÇÃO - HIPOSSUFICIÊNCIA E NECESSIDADE DEMONSTRAÇÃO - RETENÇÃO DA RECEITA ATUALIZADA SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. A saúde compete
solidariamente à União, Estados e Municípios, podendo o cidadão acionar
qualquer desses entes federativos, conjunta, ou isoladamente, para fins de
obtenção de medicamentos ou insumos que não integram a tabela do
Sistema Único de Saúde. Deve ser mantida a sentença que condena o
Município a fornecer suplemento alimentar NUTREN ou PEIASURE à
criança, portadora de paralisia cerebral, que apresenta deficiência nutricional
em virtude da dificuldade de alimentação por deglutição, mormente quando
seus genitores não possuem condições financeiras para arcar com o custeio,
impondo-se, no entanto, a retenção mensal da receita atualizada.
APELAÇÃO CÍVEL / REEXAME NECESSÁRIO N° 1.0024.09.7159743/001 - COMARCA DE BELO HORIZONTE - REMETENTE: JD V INF
JUV COMARCA BELO HORIZONTE - APELANTE(S): MUNICÍPIO
BELO HORIZONTE - APELADO(A)(S): BRYAN NICOLAS ALVES
CAXIAS REPRESENTADO(A)(S) P/ MÃE VANUSA GONCALVES
ALVES CAXIAS - RELATOR: EXMO. SR. DES. AFRÂNIO VILELA.
Ainda no que concerne à matéria, a Lei Orgânica da Saúde – Lei nº
8.080/90 -
assim distribui as competências dos gestores estadual e municipal
quanto a insumos e serviços de alimentação e nutrição:
“Art. 17. - À direção estadual do Sistema Único de Saúde-SUS compete:
IV - coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços:
11
a) de vigilância epidemiológica;
b) de vigilância sanitária;
c) de alimentação e nutrição; e
d) de saúde do trabalhador;
VIII - em caráter suplementar formular, executar, acompanhar e avaliar a
política de insumos e equipamentos para a saúde;”
“Art. 18. À direção municipal do Sistema Único de Saúde-SUS, compete:
IV - executar serviços:
a) de vigilância epidemiológica;
b) de vigilância sanitária;
c) de alimentação e nutrição;
d) de saneamento básico; e
e) de saúde do trabalhador;
V - dar execução, no âmbito municipal, à política de insumos e
equipamentos para a saúde;” (grifos nossos)
Nesses termos, evidente a diferenciação de atribuições preconizada
pela Lei Orgânica da Saúde, seja quanto à nutrição, seja quanto a insumos, do
gestor estadual - caráter amplo – de organizar a política e complementar a
execução, e a do gestor municipal – caráter específico – executar a política,
prestando os serviços inerentes.
Com relação aos demais insumos reclamados, infere-se a mesma
interpretação analógica, dentro da concepção de medicamentos, desde que,
ressaltamos, nos casos de insistência clínica, exigindo-se, dentre outros, prescrição
pormenorizada de relatório médico quanto à sua necessidade, eficácia para o
12
tratamento e impossibilidade de substituição por alternativas disponibilizadas pelo
SUS.
Em sendo assim, de posse de um eventual relatório de profissional
médico/nutricionista, pormenorizado, que conste, dentre outros, o estado clínico
do paciente, os medicamentos e insumos necessários ao adequado tratamento,
inclusive, evidência científica de que os mesmos vêm se mostrando eficazes à
resposta clínica, com a impossibilidade de substituição por outros, ensejaria, um
novo pronunciamento formal da Secretaria Municipal de Saúde de Tumiritinga,
através de formal ofício/Pedido de Providências, acerca da pretensão do usuário.
Havendo negativa do gestor municipal, esgotada a via administrativa,
essa curadoria já teria subsídios (negativa e relatório médico) necessários para
qualificação de seu processo decisório, podendo, inclusive, se for o caso, recorrer à
via da pretensão judicial.
Ademais, tendo em vista tratar-se de paciente idoso (67 anos), há
ainda o respaldo jurídico garantido pelo Estatuto do Idoso:
Art. 15. É assegurada a atenção integral à saúde do idoso, por intermédio do
Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e
igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a
prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção
especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos.
(...)
§ 2o Incumbe ao Poder Público fornecer aos idosos, gratuitamente,
medicamentos, especialmente os de uso continuado, assim como próteses,
órteses e outros recursos relativos ao tratamento, habilitação ou reabilitação.
13
Salientamos, por fim, que apesar da tendência da jurisprudência
mineira, no sentido de englobar, especificamente, a nutrição suplementar no
conceito de medicamento da Farmácia Básica, de competência dos municípios,
diante da extensa lista de insumos e medicamentos prescritos para esse paciente
em específico (custo total do tratamento, com as fisioterapias, em média de R$
4.000,00), não há óbice à tentativa de se obter também o pronunciamento formal
da SES/MG quanto ao fornecimento desses insumos, principalmente no que
concerne à alimentação especial – NUTREN (custo mais elevado), através da
Gerência Regional de Saúde – Governador Valadares (vide endereço no nosso sítio
eletrônico – portal saúde – material de apoio área técnica – endereços SRS/GRS
em Minas Gerais).
2.2
Fisioterapias
–
Procedimentos
Padronizados
no
Sistema Único de Saúde.
No tocante ao tratamento fisioterápico prescrito – aplicação de laser
de baixa potência nas escaras e fisioterapia respiratória, consta do depoimento
prestado à promotoria que ambos estão sendo realizados no município de
Governador Valadares, às terças-feiras, e arcado pela própria família.
Foi ressaltado que o ideal seria a freqüência do tratamento de 2
(duas) vezes na semana e que o município de Tumiritinga vem apenas arcando
com o combustível referente ao deslocamento, sob a alegação da reserva do
possível pelo gestor local (fática e financeira), haja vista que não dispõe veículo
municipal ou transporte sanitário para essa condução.
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Primeiramente, em consulta ao SIGTAP/DATASUS – Sistema de
Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (
http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp),
verificamos
as
seguintes formas de organização dos procedimentos fisioterápicos autorizados pelo
SUS:
01 – Assistência Farmacêutica em alterações obstétricas, neonatais e
uroginecológicas;
02 - Assistência Farmacêutica em alterações oncológicas;
03 - Assistência Farmacêutica em oftalmologia;
04 - Assistência Farmacêutica cardiovasculares e pneumo-funcionais;
05 - Assistência Farmacêutica nas disfunções músculo esqueléticas (todas as
origens);
06 - Assistência Farmacêutica nas alterações em neurologia.
07 - Assistência Farmacêutica em queimados.
Os procedimentos supracitados são caracterizados como de média
complexidade, podendo, portanto, ser pactuados diretamente pelo Município (e
não pela microrregião sanitária a qual o Município pertence como ocorre com os
procedimentos da Alta Complexidade).
Quanto, especificamente, ao grupo 04 - Assistência Farmacêutica
cardiovasculares e pneumo-funcionais, constam os seguintes procedimentos:
Procedimento
03.02.04.001-3 - ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO
RESPIRATÓRIO C/ COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS
EM
PACIENTE
C/
TRANSTORNO
15
Procedimento
03.02.04.002-1 - ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO
RESPIRATÓRIO S/ COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS
EM
PACIENTE
C/
TRANSTORNO
03.02.04.003-0 - ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM PACIENTE COM TRANSTORNO CLÍNICO
CARDIOVASCULAR
03.02.04.004-8 - ATENDIMENTO
CARDIOVASCULAR
FISIOTERAPÊUTICO
EM
PACIENTE
PRÉ/PÓS
CIRURGIA
03.02.04.005-6 - ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS DISFUNÇÕES VASCULARES PERIFÉRICAS
Dentre
eles,
identificamos
2
(dois)
tipos
de
atendimentos
fisioterápicos em pacientes com transtorno respiratório: - com complicação
sistêmica; - sem complicação sistêmica.
Assim,
se
faz
necessário
averiguar,
junto
ao
profissional
fisioterapeuta assistente do paciente no município de Governador Valadares, se a
fisioterapia respiratória que vem sendo realizada corresponde a uma das 2 (duas)
alternativas previstas pelo SUS.
Quanto à outra modalidade de fisioterapia utilizada pelo paciente,
com aplicação de laser de baixa potência nas escaras, também pode ser verificado
com esse profissional se se enquadra dentre as 7 (sete) formas de organizações
do SUS relacionadas acima.
De
suma
importância,
portanto,
pormenorizar
em
relatório
médico/fisioterapeutico o estado clínico do paciente, as terapias indicadas, sua
eficácia para o tratamento e se correspondem às fisioterapias autorizadas pelo
16
SUS. Caso contrário, se há a possibilidade de substituição pelas que são previstas
na tabela SUS. Em caso negativo, detalhar referido relatório, com evidência
científica, de modo a justificar a inviabilidade técnica da substituição.
2.2.1. Programação Pactuada e Integrada da Assistência à
Saúde.
A Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde – NOB
1/963, reconhecendo os diferentes níveis de complexidade dos sistemas municipais
e o fato de que estabelecimentos ou órgãos de saúde de um município atendem
usuários encaminhados por outro, prevê que as negociações devem ser
efetivadas exclusivamente entre os gestores municipais, devendo ser
mediadas pelo Estado.
O
instrumento
criado
para
viabilizar
esta
negociação
é
a
Programação Pactuada Integrada (PPI), que foi elaborada em sintonia com
as diretrizes da política de descentralização contida na NOAS 1/2002. A Portaria
1097 GM/MS, de 2006, define o seu processo e aponta os seus eixos orientadores.
A Programação Pactuada Integrada4, sob coordenação do Gestor SUS
Estadual, foi instituída no âmbito do Sistema Único de Saúde visando à definição
da programação das ações de saúde de média e alta complexidade em dados
territórios (município, microrregião e macrorregião sanitária no Estado), a partir de
critérios e parâmetros técnicos e limites financeiros. A pactuação é negociada nas
instâncias legítimas pelos gestores envolvidos, sob a coordenação do Estado, e
resulta na definição da alocação dos recursos financeiros para a saúde.
3
4
NOB 01/96, Relações entre os Sistemas Municipais
Ver site www.saude.mg.gov.br, links Acesse Rápido, Serviços, PPI Assistencial
17
A partir da pactuação, os municípios referenciam sua população para
tratamento em outro município ou é referenciado para receber a população
vizinha, conforme sua capacidade instalada e sua necessidade.
Os recursos destinados ao pagamento das diversas ações de atenção
à saúde, prestadas entre municípios, são alocados, previamente, pelo gestor que
demanda esses serviços ao município sede do prestador. Este município incorpora
os recursos ao seu teto financeiro. O orçamento é feito com base na PPI, mediado
pelo Estado e aprovada na Comissão Intergestores Bipartite regional e estadual e
respectivo Conselho de Saúde.
Em consulta feita ao software de PPI, de acesso disponibilizado pelo
setor da SES/MG – PPI (http://ppiassistencial.saude.mg.gov.br/), constatamos que
o município de Tumiritinga pertence à microrregião de Governador Valadares,
inserida
na
Macrorregião
Leste,
situada
no
município
de
Governador
Valadares/Ipatinga. Encontra-se habilitado como de Gestão Estadual.
A habilitação do município em Gestão Estadual significa que o mesmo
exerce a antiga nomenclatura de “Gestão Plena de Atenção Básica (GPAB)”, que
foi reformulada. Dessa forma, o município sob essa gestão não é responsável pelo
efetivo gerenciamento dos recursos para os procedimentos da média e alta
complexidade, mas tão somente pelo referenciamento (fluxo) dos usuários da
rede-SUS, por ser responsável exclusivamente pela atenção primária. Neste caso,
quem gerencia os recursos do teto MAC e realiza a média e alta complexidade é o
Estado, através da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG). O
município, querendo, poderá consultar no site do SISMAC – Sistema de Controle
de Limite Financeiro da Média e Alta Complexidade, do Ministério da Saúde, no
18
endereço eletrônico www.sismac.saude.gov.br, o valor financeiro, repassado pelo
Ministério da Saúde, que lhe é devido, diretamente para o Fundo Estadual de
Saúde.
Sobre a temática de pactuações, material elaborado por este Centro
de Apoio Operacional (CAO-SAUDE) pode ser acessado no nosso sítio eletrônico
www.mp.mg.gov.br (clicar “Saúde”, “material de apoio – área técnica”,
e em
seguida as Notas Técnicas nºs 03/2009, 04/2009 e 02/2010; Pareceres Técnicos
Jurídicos nºs 15/2009, 19/2009 e 18/2010).
No tocante, especificamente, às pactuações de procedimentos
fisioterápicos efetivados pelo município de Tumiritinga, conforme consulta ao
referido sítio eletrônico de PPI Assistencial da SES/MG, constatamos as seguintes
formas de organizações, com destaque para os tipos de procedimentos de
assistência farmacêutica cardiovascular e pneumo-funcionais (respiratória):
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
PPI - outubro/2012
Programação Pactuada e Integrada
15-Oct-2012 15:26
Município Origem: 316950 - Tumiritinga
Grupo: 3 - Procedimentos clínicos
Subgrupo: 2 - Fisioterapia
Recursos Sob Gestão Estadual
FormaOrganizacao
3 Assistência fisioterapêutica em oftalmologia
4 Assistência fisioterapêutica cardiovasculares e pneumo-funcionais
5 Assistência fisioterapêutica nas disfunções musculo esqueleticas (todas
as origens)
6 Assistência fisioterapêutica nas alterações em neurologia
Soma:
1
26
4,67
129,82
Data
Alteração
25/10/2011
25/10/2011
1.154
5.619,34
25/10/2011
117
1.298
611,91
6.365,74
25/10/2011
Quantidade
Valor
19
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
PPI - outubro/2012
Programação Pactuada e Integrada
15-Oct-2012 16:52
Município Origem: 316950 - Tumiritinga
Grupo: 3 - Procedimentos clínicos
Subgrupo: 2 - Fisioterapia
FormaOrganizacao: 4 - Assistência fisioterapêutica cardiovasculares e pneumo-funcionais
Recursos Sob Gestão Estadual
Procedimento
Quantidade
302040013 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE C/
TRANSTORNO RESPIRATORIO C/ COMPLICACOES SISTEMICAS
302040021 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE C/
TRANSTORNO RESPIRATORIO S/ COMPLICACOES SISTEMICAS
302040030 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO EM PACIENTE COM
TRANSTORNO CLINICO CARDIOVASCULAR
302040056 ATENDIMENTO FISIOTERAPEUTICO NAS DISFUNCOES
VASCULARES PERIFERICAS
Soma:
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE
Data
Alteração
Valor
5
31,75 25/10/2011
13
60,71 25/10/2011
1
4,67 25/10/2011
7
32,69 25/10/2011
26
129,82
PPI - outubro/2012
Programação Pactuada e Integrada
15-Oct-2012 16:54
Município Origem: 316950 - Tumiritinga
Grupo: 3 - Procedimentos clínicos
Subgrupo: 2 - Fisioterapia
Recursos Sob Gestão Estadual
Município Atendimento
Quantidade
316950 Tumiritinga
Assim, observa-se
Valor
1.298
que
todos
os
procedimentos
6.365,74
Data
Alteração
25/10/2011
fisioterápicos
pactuados são previstos para prestação do serviço pelo próprio município
(quantitativo na totalidade de 1.298).
Ocorre que, em consulta ao sítio eletrônico CNES-NET do DATASUS –
Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (http://cnes.datasus.gov.br/),
os serviços de fisioterapia disponibilizados pelo Centro de Saúde de Tumiritinga –
CNES 2102498 (Unidade Básica de Saúde) são apenas de 2 (tipos): - assistência
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fisioterapeutica nas disfunções músculo esqueléticas; - assistência fisioterapeutica
nas alterações em neurologia (vide ficha reduzida anexa).
Ainda, no quadro de profissionais do referido estabelecimento, estão
cadastrados como ativos 2 fisioterapeutas, ambos na CBO fisioterapia geral (nº
223605), não constando no município de Tumiritinga nenhum profissional
fisioterapeuta na especialidade respiratória, conforme telas anexas do CNES.
Em
sendo
assim,
apesar
das
pactuações
de
procedimentos
fisioterápicos realizadas pelo município de Tumiritinga, verificamos que o gestor
SUS municipal não vem garantindo aos seus usuários SUS a prestação do serviço
de fisioterapia na sua integralidade, apenas com a oferta da modalidade geral. A
esse respeito, a constatação, pelo setor especializado de regulação da
Superintendência Regional de Saúde – Governador Valadares/MG.
Nesses termos, compete ao município de Tumiritinga regularizar o
serviço de fisioterapia prestado no seu território e/ou rever as pactuações até
então firmadas, com a alternativa de optar por outros prestadores de serviços, fora
do seu território (municípios), já que os recursos correspondentes continuam
concentrados no município de origem, sem a contrapartida da garantia da
prestação desse tipo de assistência na sua integralidade à população local.
Com isso, em havendo uma real necessidade do prosseguimento do
tratamento
indicado
para
o
paciente,
demonstrada
em
relatório
médico/fisioterápico pormenorizado, em face da diretriz da Integralidade, prevista
no art. 198, II, da CF/88, na Lei Orgânica da Saúde e no seu decreto nº 7.508, de
2011, o usuário não pode ficar desamparado no direito ao acesso à saúde pública,
21
devendo, por isso, o Gestor SUS local, se for o caso, comprar o serviço da rede
privada.
Ressaltamos
ainda,
no
tocante
à
assistência
das
funções
respiratórias, que o Estado de Minas Gerais, através da Resolução SES nº 3298, de
30 de maio de 2012, recentemente instituiu o Comitê “Respira Minas” para a
Política de Atenção à Saúde Respiratória do Estado de Minas Gerais no âmbito da
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.
O objetivo é elaborar e implantar uma política no estado, voltada
para esse tipo de assistência, que deve englobar, também, o serviço
fisioterapêutico, segundo informações do médico coordenador do Programa de
Pneumologia Sanitária do Estado – SES/MG. Salientou, ainda, que os municípios
possuem responsabilidades, de forma genérica, na garantia do acesso da sua
população à assistência fisioterápica.
2.2. Do transporte público municipal - Tratamento Fora de
Domicílio – TFD
O tema em referência já foi tratado por este centro de apoio,
inclusive, através de notas técnicas e pareceres técnicos disponibilizados no nosso
sítio eletrônico, www.mp.mg.gov.br, no portal “Saúde” (material de apoio vide
notas técnicas 05/09, 08/2010 e parecer técnico 15/2010), que pode servir de
norteador à atuação dessa promotoria.
Em suma, o “Tratamento Fora do Domicílio”, atualmente conhecido
como “Deslocamento de Usuário da Média e Alta Complexidade”, é o atendimento
de saúde a ser prestado pelas Secretarias Municipal e Estadual, à clientela do
SUS/MG, quando esgotados todos os meios de tratamento no Município/Estado.
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A Portaria SAS/MS nº 55, de 24 de fevereiro de 1999, regulamentou
a rotina do TFD no âmbito no SUS. Por sua vez, a SES/MG editou manual
regulador da matéria, como parâmetro no estado e que se encontra, atualmente,
em processo de revisão5.
O TFD, portanto, consiste no fornecimento de transporte para
atendimento médico especializado de diagnose, terapia ou cirurgia, caracterizado
como de média e alta complexidade, concedido exclusivamente a pacientes
atendidos na rede pública ou conveniada/contratada do SUS.
Corresponde, ainda, à ajuda de custo para alimentação e pernoite
ao paciente e acompanhante (se este se fizer necessário), após a devida
comprovação da necessidade, mediante análise socioeconômica efetuada por
assistente social vinculado à rede pública de saúde ou ao setor de assistência
social do município de origem do paciente.
Importante esclarecer quanto à faculdade de o gestor SUS local
normatizar valores diferentes ao estabelecido para o TFD. Os valores estabelecidos
pela Portaria SAS 55/1999 e, posteriormente, pela Tabela Unificada, são apenas
uma referência, ou seja, um piso. O que não pode é o Gestor SUS local
estabelecer valores aquém ao estabelecido pela Portaria SAS 55/1999.
Assim,
no
caso
concreto,
vê-se
caracterizada,
também,
a
irregularidade no fornecimento apenas de combustível, pelo município de
Tumiritinga, para o deslocamento do paciente ao município de Governador
Valadares, local onde realiza seu tratamento fisioterápico, visto que, na falta do
transporte sanitário municipal, ao gestor SUS do município cabe a garantia do
5
Vide link: http://www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/manuais/115.pdf
23
repasse, no mínimo, das despesas referente a transporte/ajuda de custo,
parâmetro previsto na Tabela Unificada, anexa.
3. CONCLUSÃO
(a) Os insumos/medicamentos prescritos para o paciente não estão
previstos nas listas do SUS (básica, alto custo e RENAME). A dieta especial, apesar
de não se enquadrar na concepção em si de medicamento, pode ser interpretada
como tal, constatada a sua necessidade para a sobrevivência e tratamento do
paciente em relatório médico/nutricionista pormenorizado, com evidência científica.
Assim, caracterizada, a princípio, a responsabilidade do município no fornecimento
dos insumos/medicamentos necessários à sobrevivência do paciente, dentro da
assistência básica farmacêutica.
(b) Há várias modalidades de fisioterapias previstas na tabela de
procedimentos do SUS, todas de média complexidade, a serem pactuadas pelos
próprios municípios. Sugerimos à Promotoria de Justiça, se for o caso, verificar,
junto ao profissional fisioterapeuta assistente do paciente, se as modalidades
prescritas e que vem sendo realizadas pelo paciente enquadram-se nesses grupos
indicados.
(c) As pactuações referentes aos procedimentos de fisioterapia
realizadas, pelo gestor SUS local, foram efetivadas para prestação pelo próprio
município de Tumiritinga que, por sua vez, não guarda correspondência com os
serviços prestados pelo centro de saúde local, que conta apenas com a espécie de
fisioterapia geral. Desta forma, necessária a readequação das pactuações, pelo
gestor SUS municipal, com outro prestador, fora do seu território, dentro ou fora
da Região de Saúde, através da PPI Assistencial Eletrônica.
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(d) Demonstrada em relatório médico/fisioterápico, pormenorizado, a
necessidade do tratamento fisioterápico, com indicação, dentre outros, da
evidência científica, há, ainda, a possibilidade da sua compra privada, para fins de
garantir o devido tratamento ao paciente que dele necessita.
(e) Por último, sugerimos à Promotoria de Justiça a expedição de
ofício/recomendação ao gestor SUS local, para fins de regularizar o acesso dos
usuários aos importantes serviços de saúde, através do TFD, em consonância com
a legislação e, no caso em apreço, garantir ao paciente o deslocamento devido e
ajuda de custo, conforme relatório médico.
É o presente Parecer Técnico Jurídico.
Belo Horizonte, 10 de outubro de 2012.
Nêmora Brant Drumond Cenachi
Analista do Ministério Público
MAMP 5033-00
Gilmar de Assis
Promotor de Justiça
Coordenador do CAOSAUDE