reconstrução pálpebral com retalho de tripier

RECONSTRUÇÃO PÁLPEBRAL COM
RETALHO DE TRIPIER
EYELID RECONSTRUCTION USING TRIPIER FLAP
ROGÉRIO BITTENCOURT
Médico Chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru .
CHRISTIAN KAIMOTO
Instrutor de Ensino do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru
ALAN JEZIOROWSKI
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
GUILHERME PINTARELLI
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
EDUARDO DA S. NUNES
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
JOSÉ AUGUSTO PUPIO REIS JUNIOR
Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Universitário Cajuru.
SERVIÇO DE CIRURGIA PLÁSTICA
Hospital Universitário Cajuru - PUC - PR - Av. São José 300 Curitiba-PR CEP: 80050-350 - Email: [email protected]
DESCRITORES
RECONSTRUÇÃO, ANATOMIA, OLHO
KEYWORDS
RECONSTRUCTION, ANATOMY, EYER
RESUMO
Introdução: As perdas horizontais de pálpebra
inferior constituem um desafio para o cirurgião, seja
pela necessidade de restituir-se a proteção da córnea,
bem como garantir um resultado estético satisfatório
à uma área em evidência. Objetivo: Mostrar a
experiência do Serviço com o retalho de Tripier nos
reparos de perdas horizontais pós-traumáticas da
pálpebra inferior. Métodos: Um retalho miocutâneo
bipediculado de pálpebra superior, ou de Tripier na
descrição original, foi usado no tratamento de três
pacientes com perdas horizontais pós-traumáticas
de graus variados de pálpebra inferior. Resultados:
A oclusão palpebral foi restabelecida e observamos
um bom resultado estético a despeito de perdas
horizontais importantes. Discussão: A anatomia
da região palpebral é complexa e muitas são as
técnicas reconstrutoras, tendo a de Tripier uma
indicação precisa de acordo com o tipo de dano.
Conclusão: O retalho, transposto sob a forma de
uma ponte, mostrou-se bastante versátil, houve
uma boa combinação entre a área doadora e
receptora e a técnica admitiu variações como o
enxerto cartilaginoso autólogo.
ABSTRACT
Background: Horizontal defects became a major
challenge to the plastic surgeon who needs to restore
the adequate corneal protection and achieve a good
aesthetic result. Methods: We used a bipedicled
musculocutaneous flap, or just Tripier flap in the
first description, to correct horizontal posttraumatic
defects in the lower lid of three patients. Results: A
satisfactory eyelid occlusion and a good aesthetic
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result could be observed despite important horizontal
defects. Conclusion: The flap is transposed in a
bridge shape and showed to be very versatile and
presented a good color match between the donor
and de recipient area. Finally, in order to keep a
structural support, autologus cartilage graft was used
as a variation of the original technique.
INTRODUÇÃO
O objetivo da reconstrução palpebral é a
proteção da córnea, a reestruturação da lamela
e o estabelecimento da simetria facial1. Um
procedimento inadequado pode levar à exposição
corneana e conseqüente ceratopatia2. Vários tipos
de retalhos podem ser utilizados para a reconstrução
da pálpebra inferior tendo como área doadora as
regiões adjacentes à periórbita ou diretamente da
pálpebra superior. Os retalhos provenientes da
pálpebra superior trazem tecidos com as mesmas
características da área a ser reparada. O retalho
bipediculado da pálpebra superior foi descrito
por Tripier3,4,5 em 1888, possivelmente o primeiro
miocutâneo relatado. Constitui-se uma opção
importante para o tratamento de defeitos horizontais
da pálpebra inferior e é composto por pele e
músculo orbicular da pálpebra superior, transposto
sob a forma de uma ponte (Figura 1). A presença
de fibras musculares fornece suporte e aumenta
a vascularização local. Seus pedículos se situam
próximos aos cantos medial e lateral. A área doadora
é fechada primariamente diminuindo a morbidade.
OBJETIVOS
Mostrar a experiência do Serviço com o retalho
Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009
de Tripier nos reparos de perdas horizontais pós
traumáticas da pálpebra inferior.
MÉTODOS
Dentre os casos de reconstrução palpebral
realizados no Hospital Universitário Cajuru,
utilizamos o método descrito por Tripier em
pacientes com seqüelas de trauma horizontal.
Apresentamos um caso de um paciente do sexo
masculino, de 28 anos, com perda horizontal
de 6 mm da margem ciliar medial e ectrópio da
porção lateral (Figura 2). A lesão foi reconstruída
com um retalho de Tripier e a lamela posterior
reparada apenas por descolamento da conjuntiva
até o fundo de saco conjuntival inferior (Figura
3), não sendo necessária a utilização de enxerto
cartilaginoso devido à presença residual do tarso
lateral (Figura 4). Em outro caso, uma paciente do
sexo feminino, de 36 anos, com perda completa
da pálpebra inferior pós trauma (Figura 5), sendo
submetida ao mesmo procedimento (Figura 6 e 7).
O terceiro caso refere-se a um paciente do sexo
masculino, com idade de 32 anos, apresentando
perda completa da pálpebra inferior (Figura 8). Pela
ausência completa do tarso optamos pela inclusão
de enxerto de cartilagem auricular, fixando-o nas
extremidades do resquício de tarso (Figura 9). A
face do pericôndrio foi posicionada em contato
com o globo ocular e coberta pelo retalho de
Tripier (Figura 10). As bases dos pedículos foram
seccionadas duas semanas após a transposição.
Mesmo com a oclusão ocular atingida, orientamos
os pacientes a fazer uso de pomadas oftálmicas e
colírios lubrificantes por 2 a 3 semanas.
Fig. 3: Trans-operatório, descolamento até fundo de saco conjuntival.
Fig. 4: Pós-operatório.
Fig.5: Pré-operatório, perda horizontal completa
Fig. 1: Técnica de Tripier
Fig. 6: Per-operatório, observar os pedículos presentes.
Fig. 2: Pré-operatório, perda horizontal medial e ectrópio lateral.
Fig. 7: Pós-operatório tardio com oclusão completa.
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Fig. 8: Pré-operatório, perda horizontal lateral e lesão granulomatosa.
ser obtida por meio de enxertos de pele ou retalhos
locais. Já o reparo de lesões de toda a espessura
palpebral pode ser mais difícil, e exigir opções
variadas. Quando o defeito de espessura total é
menor, o fechamento pode ser primário e se maior,
temos que seccionar o ligamento cantal lateral para
consegui-lo. Se a perda é total, necessitamos de
retalhos e enxertos para reconstruir as 2 lamelas2,7,8
e cartilagem para manter estrutura palpebral. Em
1 caso utilizamos enxerto de cartilagem auricular,
e nos outros o tarso residual foi suficiente para a
estrutura. Levin e Leone incorporaram os pedículos
do retalho de Tripier na área receptora diminuindo
em um tempo a reconstrução. Nós realizamos em 2
tempos e achamos que a área doadora fica menor
e de bom aspecto.
CONCLUSÃO
O retalho de Tripier mostrou-se bastante
versátil nas lesões pós- traumáticas por ser
uma técnica simples, sem cicatrizes aparentes
e possibilita o uso de enxertos de cartilagem
mantendo uma pálpebra estável e com bom
resultado estético e funcional.
Fig. 9: Trans-operatório, fixação do enxerto de cartilagem.
REFERÊNCIAS
Fig. 10: Pós-operatório com os pedículos ainda presentes.
RESULTADOS
Nos casos relatados o resultado foi satisfatório
com os retalhos viáveis e boa oclusão palpebral
e resultado estético satisfatório. Apenas no
caso em que utilizamos o enxerto de cartilagem
com o pericôndrio voltado á superfície ocular
houve hiperemia conjuntival temporária, e com
a utilização de pomadas e colírios evitou-se a
abrasão corneana. Não foram observadas outras
complicações.
DISCUSSÃO
O reparo dos defeitos palpebrais precisa ser
cuidadosamente elaborado de modo que a função
seja restaurada e o olho protegido1. A pálpebra
é dividida didaticamente em duas lamelas1,3,6. A
reconstrução de defeitos da lamela anterior pode
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