reconstrução bilateral de pálpebra inferior

RECONSTRUÇÃO BILATERAL DE PÁLPEBRA
INFERIOR - RELATO DE CASO
BILATERAL LOWER EYELID RECONSTRUCTION - CASE REPORT
ANTONIO CARLOS S. MINUZZI FILHO1, TIAGO FALCÃO CUNHA2, ADRIANA ROSA MILANI2,
ANDRÉ ALVES VALIATI3, ELISETE PEREIRA DE SOUZA4, PEDRO BINS ELY5,
RESUMO
Os tumores malignos da pele têm uma elevada
incidência em nosso país, sendo muitas vezes
situados na região das pálpebras inferiores. Neste
relato de caso é apresentado uma paciente com
múltiplos carcinomas cutâneos, e envolvimentos
de ambas pálpebras, a qual foi submetida
a extensa ressecção cirúrgica das lesões e
posterior reconstrução do aparato palpebral com
diferentes técnicas. Utilzou-se retalho de Tripier
associado a enxerto fibromucoso de palato e
cantopexia com enxerto de pele. Paciente com
boa evolução pós-operatória demonstrando a
eficácia do tratamento.
DESCRITORES:
1. Pálpebra inferior;
2. Reconstrução;
3. Tumor maligno da pele.
ABSTRACT
Malignant tumors of the skin have a high
incidence in our country and are often located in
the region of the lower eyelids. In this case report
is presented a patient with multiple cutaneous
carcinomas, and the involvement of both eyelids,
which underwent extensive surgical resection
of the lesions and subsequent reconstruction of
the eyelid apparatus with different techniques
depending on the resulting defect. We used
Tripier flap associated with fibromucosal palate
graft and canthopexy with skin graft. Patient with
good postoperative outcome demonstrating the
effectiveness of treatment.
Localização delicada, pois pode comprometer
o aparato palpebral, nobre estrutura que possui
uma anatomia complexa e tem como principal
função a proteção da córnea através da perfeita
oclusão palpebral e lubrificação do globo ocular.
Assim, nesta região, a reconstrução cirúrgica deve
priorizar a função e, secundariamente, o resultado
estético. Existem atualmente diversas técnicas
de reconstrução de pálpebra e o presente estudo
tem como objetivo relatar um caso de utilização
de enxerto fibromucoso do palato associado
a de retalho de Tripier à direita e cantoplastia à
esquerda.
OBJETIVOS
Relatar o caso de paciente com carcinomas
de pele acometendo as pálpebras inferiores,
apresentando
o
tratamento
através
de
reconstrução palpebral bilateral com técnicas
distintas e os resultados pós-operatórios.
MÉTODOS
Relato do caso de uma paciente feminina,
branca, 37 anos, que veio ao Serviço de Cirurgia
Plástica do Hospital Santa Casa de Porto Alegre
por apresentar lesões cutâneas em face. Após ter
sido submetida a biópsias realizadas pela equipe
da Dermatologia, a paciente foi encaminhada para
tratamento com a equipe de Cirurgia Plástica com
o diagnóstico anatomopatológico de carcinomas
epidermóides na face.
KEYWORDS:
1. Lower eyelid;
2. Reconstruction;
3. Skin carcinoma.
INTRODUÇÃO
Os tumores malignos da pele tem uma elevada
incidência em nosso país e são sendo muitas
vezes encontrados na região das pálpebras.
1. Residente de cirurgia plastica - UFCSPA
2. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica da ISCMPA
3. Cirurgião Plástico
4. Preceptora do Serviço de Cirurgia Plástica da ISCMPA
5. Chefe do Serviço de Cirurgia Pástica da ISCMPA
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RESULTADOS
DISCUSSÃO
O caso apresentava inúmeras dificuldades,
mas a mais importante era o comprometimento
muito extenso dos três terços da face e da região
palpebral inferior bilateral, impossibilitando a
realização de grandes retalhos locais da face.
O tratamento então proposto foi a realização da
retirada das lesões de forma parcelada. Sendo
escolhido como primeira etapa a ressecção das
lesões na hemiface direita, com reconstrução
palpebral utilizando enxerto fibromucoso do palato
combinado com retalho de Tripier da pálpebra
superior com pedículo lateral (única zona próxima
com pele não comprometida por lesões) e enxerto
de pele total da região supraclavicular direita na
área restante.
Os tumores malignos das pálpebras
correspondem a 40% dos tumores periorbitais e,
destes, 90% acometem as pálpebras inferiores.
O carcinoma epidermóide é o segundo tipo
histológico mais comum, ocorrendo em cerca de
8 a 15% dos casos.
Em virtude do fácil diagnóstico dos tumores
palpebrais, consegue-se na grande maioria
dos casos uma ressecção mais limitada e
um tratamento mais simples com fechamento
primário. Entretanto, ainda nos dias de hoje,
alguns pacientes demoram muito para buscar
o atendimento médico, apresentando lesões
avançadas necessitando de cirurgias mais
agressivas, como é o caso na nossa paciente.
Algo que deve ser lembrado é que a pele
ideal para reconstrução palpebral é a localizada
na região periocular, pois apresenta coloração e
espessura similares. Isto pode ser obtido através
da confecção de retalhos locais como o retalho
descrito originalmente por Leon Tripier5, retalho
miocutâneo da pálpebra com pele e pequena
faixa de músculo orbicular, mono ou bipediculado
que possui vascularização abundante oferecida
pela arcada supratarsal. Esta técnica no entanto
apresenta limitações: necessidade de excesso de
pele na pálpebra superior e assimetria necessitando
de blefaroplastia contralateral para correção.
A paciente do presente estudo apresentava
múltiplas lesões cutâneas difusas por toda pele
da face o que impossibilitava a realização de
grandes retalhos locais, no entanto existia pele
saudável na pálpebra superior, habilitando a
confecção do retalho de Tripier, e as lesões eram
todas superficiais o que garantia a realização de
cirurgia com extensa área de ressecção, porém
com pouca profundidade, apresentada assim uma
boa zona receptora para enxerto de pele.
O comprometimento da pálpebra inferior
estava avançado e por isso necessitou da
realização de enxerto fibromucoso do palato para
reconstrução. O palato é ótima zona doadora
de enxerto devido à abundância de tecido,
boa cicatrização, cicatrizes imperceptíveis e
por reconstruir de maneira adequada a lamela
posterior da pálpebra.
A blefarorrafia utilizada em ambos os lados
é importante para a prevenção do ectrópio por
retração cicatricial, devendo permanecer por no
mínimo três meses.
Na segunda etapa, três meses após, foi
realizada ressecção das lesões em hemiface
esquerda com ressecção do canto lateral da
pálpebra inferior e reconstrução através de
cantoplastia combinada a enxerto de pele.
Ambos procedimentos realizados sob
anestesia geral, sem intercorrencias, com
confecção de curativo de Brown na área enxertada
e blefarorrafia para proteção do globo ocular.
Alta hospitalar no primeiro dia de pós operatório.
Anatomopatológico das lesões com diagnóstico
de Carcinoma Epidermóide bem diferenciado
multifocal e limites cirúrgicos livres de neoplasia.
A paciente apresentou ótima evolução
pós operatória com viabilidade dos retalhos e
adequada integração dos enxertos além de boa
qualidade estética das cicatrizes.
CONCLUSÃO
A reconstrução de pálpebra com a combinação
de enxerto fibromucoso do palato, retalho
miocutâneo de Tripier e enxerto de pele oferece
um método eficaz para defeitos de espessura total
e com mais de 50% de perda em extensão. Ja o
reatalho de avançamento associado a cantoplastia
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mostrou-se resolutivo para ressecção que envolve
o canto lateral da pálpebra. Concluímos então que
estas são táticas cirúrgica com bons resultados
funcionais e estéticos.
REFERÊNCIAS
1 - Kakizaki H, Malhotra R, Madge SN, Selva D. Lower eyelid anatomy an upddate. Ann Plast Surg.
2009;63(3):344-51.
2 - Verity DH, Collin RO. Eyelid reconstruction: the state
of the art. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
2004;12: 344-8.
3 - Mathijessen IM, Van der Meulen JC, Guidelines for
reconstruction of the eyelids and canthal regions. J
Plast Reconstr Aesthet Surg. Jun 24 2009.
4 - Cohen MS, Shorr N. Eyelid reconstruction with hard
palate mucosa grafts. Ophthal Plast Reconstr Surg.
1992;8 (3):183-95.
5 - Tripier L. Lambeau músculo-cutané en forme de
pont. Appliqué a la restauration de paupieres. Gazette dês Hopitaux de Paris 1889;62:1124-5.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
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