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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA KÁTIA REGINA DE BONA PORTON FRATONI A CARGA DE DOENÇA POR HEPATITE C NO ESTADO SANTA CATARINA NO ANO DE 2009 Tubarão 2013 KÁTIA REGINA DE BONA PORTON FRATONI A CARGA DE DOENÇA POR HEPATITE C NO ESTADO SANTA CATARINA NO ANO DE 2009 Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ciências da Saúde da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito para obtenção do título de mestra em Ciências da Saúde. Orientador: Prof. Jefferson Luiz Traebert, Dr. Tubarão 2013 KÁTIA REGINA DE BONA PORTON FRATONI A CARGA DE DOENÇA POR HEPATITE C NO ESTADO SANTA CATARINA NO ANO DE 2009 Esta Dissertação foi julgada adequada à obtenção do título de Mestra e aprovada em sua forma final pelo Programa de Mestrado em Ciências da Saúde, da Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubarão, 30 de agosto de 2013. Orientador: Prof. Jefferson Luiz Traebert, Dr. Universidade do Sul de Santa Catarina Profa. Josimari Telino de Lacerda, Dra. Universidade Federal de Santa Catarina ___________________________________________________________________________ Profa. Fabiana Schuelter Trevisol, Dra. Universidade do Sul de Santa Catarina Dedico este trabalho aos pacientes portadores do vírus da hepatite C, suas famílias, e aos profissionais que buscam melhorias no acolhimento, na clínica, no diagnóstico e no tratamento. AGRADECIMENTOS A Deus, pela sabedoria e pela força que tem me dado em todas as fases da minha vida. Ao meu pai, Raulino (in memoriam), que deixou um grande exemplo de amor, respeito, caráter e luta. Vítima da doença objeto deste estudo, fez-me despertar o interesse pelo tema. À minha mãe, Ana, pela sua dedicação para comigo, sendo a maior responsável pela minha graduação; aos meus irmãos Kelson, Karine e Cintya e aos meus cunhados Daiana e Gustavo, pela preocupação que sempre tiveram para comigo, pelos conselhos e, principalmente, pelo apoio durante este estudo. Ao meu esposo, Ivo, pela compreensão, atenção, respeito e amor. Ao meu filho, Vinícius, e à minha sobrinha, Catarina, pelo amor e compreensão demonstrados, especialmente nos momentos em que necessitei me dedicar de forma exclusiva aos estudos. Ao orientador, Professor Doutor Jefferson Luiz Traebert, por suas contribuições na realização deste estudo. À coorientadora, Professora Doutora Ione Jayce Ceola Schneider, pelos ensinamentos e dedicação, aceitando o desafio mesmo sem me conhecer: minha imensa GRATIDÃO. Às Coordenadoras dos Cursos de Enfermagem e Medicina, professoras Liete Francisco Marcelino e Maria Zélia Baldessar, pelo apoio, incentivo e por torcerem por mim durante todo este processo. À Universidade do Sul de Santa Catarina, UNISUL, pela oportunidade e apoio financeiro. À minha querida amiga e colega de trabalho, professora Mary Quirino Polly Rosa, pelos conselhos, ensinamentos e toda a paciência para comigo. Às colegas professoras do Ambulatório Médico de Ensino Integrado, Enfermeiras Mary e Maria Liege, por assumirem minhas responsabilidades nos momentos de minhas ausências. Aos alunos do 7º semestre do Curso de Enfermagem e do Internato Médico do Curso de Medicina, por compreenderem os momentos em que estive ausente. A todos os professores do Curso de Enfermagem, pela amizade e incentivo. Aos colegas/professores do Internato Médico, pelo acolhimento durante todo este processo, em especial aos professores Adriana, Eduardo, Eletânia, Flavio B., Flavio M. , Jorge, Mariane, Lars e Rogério. Às funcionárias do Ambulatório Médico das Especialidades, Naiane, Patricia e Tainara que, muitas vezes, ficaram com acúmulo de funções devido a minhas ausências para me dedicar aos estudos. Aos colegas de turma, pela excelente convivência e amizade firmada durante as aulas. Aos colegas Chaiana, Glênio e Helena, que se mostraram disponíveis nos momentos em que mais necessitei de sua colaboração. Às Secretárias do Programa de Mestrado em Ciências da Saúde, Franciéli e Silvane, pela dedicação e carinho com que sempre me atenderam. Por fim, gostaria de agradecer a todos que torceram por mim, contribuíram, direta ou indiretamente, para que este trabalho fosse concluído: minha imensa GRATIDÃO. “Talvez não tenha conseguido fazer o melhor, mas lutei para que o melhor fosse feito. Não sou o que deveria ser, mas Graças a Deus, não sou o que era antes”. (Marthin Luther King) RESUMO Introdução: A infecção pelo vírus da Hepatite C(HCV) tornou-se uma das principais causas de doença hepática no mundo, com diagnóstico difícil e tardio. Nesse contexto, é importante estimar o impacto gerado pela hepatite C no que diz respeito tanto à mortalidade precoce quanto à incapacidade gerada, o que constitui a Carga de Doença. Objetivo: Estimar a Carga de Doença por hepatite C no estado de Santa Catarina no ano de 2009. Métodos: Estudo epidemiológico de delineamento ecológico, composto por dados estimados de prevalência e mortalidade por HCVde indivíduos residentes no Estado de Santa Catarina no ano de 2009. Foi estimada a Carga de Doença por HCV através dos indicadores YLD, YLL e DALY e suas respectivas taxas, por sexo, faixa etária e macrorregião de saúde de Santa Catarina. Resultados: A Carga de Doença foi estimada em 65.832 DALYs, sendo o compontente YLD responsável por 96% do indicador. O sexo masculino apresentou maior YLL, enquanto as distribuições do YLD e DALY foram semelhantes por sexo. As maiores taxas do Dalys estão nas faixas etárias de 45-59 anos, as maiores taxas de YLD também na faixa de 45-59 e 30-44 anos , a maior quantidade de YLD foi na faixa de 60-69 anos de YLL. A macrorregião do Extremo Oeste foi responsável pela maior quantidade de DALYs entre as macrorregiões. Conclusão: A Carga de Doença em Santa Catarina foi estimada em 65.832 DALYs, e as faixas etárias 30-44 e 45-59 anos apresentaram as maiores taxas. A macrorregião do Extremo Oeste apresentou a maior carga. O sexo masculino e as faixas etárias 30-44 anos e 45-59 anos apresentaram as maiores taxas de DALY. Palavras-chave: Hepatite C, Vírus da Hepatite C. Epidemiologia. Transmissão de Doença Infecciosa. Prevalência. Fatores de risco. ABSTRACT Introduction: The infection by the virus HCV has been one of the main causes of hepatic diseases in the world, besides the difficult and late diagnosis. In this sense, it is important to estimate the impact generated by the hepatitis C regarding the premature mortality as well as the generated disability, the is that “Burden of Disease”. Objective: Estimating the burden of disease due to hepatitis C in the state of Santa Catarina in the year 2009. Methods: An epidemiologic study of ecologic design was carried out. The population analyzed was composed by estimated data of prevalence and mortality by HCV of resident citizens in the state of Santa Catarina in the year 2009. The burden of disease by HCV was estimated through the indicators YLD, YLL, and DALY and their respective rates by gender, age brackets and health region. Results: The burden of disease was estimated in 65,832 DALYs, being the component YLD responsible for 96% of this data. Males demonstrated a higher YLL, whilst the distributions of YLD and DALY were similar by gender. The age brackets of 45 to 59 years showed higher number of DALYs. The age brackets of 45-59 and 30-44 showed higher quantity of YLD, and of 60-69 showed a higher quantity of YLL. The region of the Extremo Oeste was responsible by the highest quantity of DALYs among all the regions. Conclusion: The burden of disease in Santa Catarina was estimated in 65,832 DALYs, and the age brackets of 30-44 and 45-59 the highest values. The Extremo Oeste region showed the highest value. The male gender and the age 30-44 and 45-59 years-old also showed the highest DALY rates. Keywords: Hepatitis C, Hepatitis C virus. Epidemiology. Transmission of infectious diseases. Prevalence. Risk factors. Epidemiological transition. Burden of disease. LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Macrorregiões de Santa Catarina. ............................................................................ 31 Figura 2 - Distribuição percentual do YLL, YLD e DALY por hepatite C segundo sexo em Santa Catarina, 2009. ................................................................................................................ 41 Figura 3 - Distribuição das taxas por 100 mil habitantes do YLL, YLD e DALY por hepatite C segundo faixas-etárias em Santa Catarina, 2009................................................................... 41 Figura 4 - Distribuição espacial segundo macrorregiões de saúde das taxas por 100 mil habitantes do YLL (a), YLD (b) e DALY (c) por hepatite C em Santa Catarina, 2009........... 42 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Distribuição dos casos de hepatite C, peso e duração para o cálculo do YLD. ...... 33 Tabela 2 - Caracterização dos óbitos por hepatite C em Santa Catarina, 2009. ....................... 36 Tabela 3 - Distribuição da estimativa dos casos de hepatite C por classificação clínica em Santa Catarina, 2009. ................................................................................................................ 37 Tabela 4 - Distribuição da estimativa dos casos de hepatite C por sexo, faixas-etárias e macrorregião de saúde em Santa Catarina, 2009. ..................................................................... 38 Tabela 5 - Distribuição do YLD, YLL e DALY segundo sexo, faixas-etárias e macrorregiões de saúde em Santa Catarina, 2009. ........................................................................................... 40 LISTA DE SIGLAS ALT – Alanina Transaminase AST – Aspartato Aminiotransferase AVPAI - Anos de Vida Perdidos Ajustados em Função da Incapacidade BOC - Boceprevir CID – Classificação Internacional de Doenças CNS – Conselho Nacional da Saúde DNA – Ácido Desoxirribonucleico DALY – Anos de Vida Perdidos Ajustados em Função da Incapacidade DATASUS – Banco de Dados do Sistema Único de Saúde DIVE – Diretoria de Vigilância Epidemiológica DST – Doenças Sexualmente Transmissíveis FA – Fosfatase Alcalina GBD – Carga Global de Doença GGT – Gama Glutamil Transpeptidase HAV – Vírus da Hepatite A HBV – Vírus da Hepatite B HCC – Hepatocarcinoma HCV – Vírus da Hepatite C HDV – Vírus da Hepatite D HEV – Vírus da Hepatite E HEMOSC – Hemocentro de Santa Catarina HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana IP – inibidores de Protease OMS – Organização Mundial da Saúde ONG – Organização Não-Governamental PNHV – Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais PDR – Plano diretor de Regionalização RNA – Ácido Ribonucleico RVS – Resposta Viral Sustentada SC – Santa Catarina SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação SP – São Paulo TVR - Telaprevir YLD – Anos Vividos com Incapacitação YLL – Anos de Vida Perdidos SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 15 2 MARCO CONCEITUAL ................................................................................................... 17 2.1 CARGA DE DOENÇA ...................................................................................................... 17 2.2 HEPATITES VIRAIS ........................................................................................................ 19 2.2.1 O vírus da hepatite C .................................................................................................... 20 2.2.2 Epidemiologia da hepatite C ......................................................................................... 21 2.2.3 Classificação da hepatite C ........................................................................................... 23 2.2.3.1 Hepatite viral aguda ...................................................................................................... 23 2.2.3.2 Hepatite viral crônica ................................................................................................... 24 2.2.4 Limitações da doença por HCV ................................................................................... 25 2.2.5 Transmissão e fatores de risco do HCV ...................................................................... 27 2.2.6 Subnotificação da hepatite C ........................................................................................ 27 3 OBJETVOS .......................................................................................................................... 30 3.1 GERAL ............................................................................................................................... 30 3.2 ESPECÍFICOS ................................................................................................................... 30 4 MÉTODOS ........................................................................................................................... 31 4.1 DESENHO DO ESTUDO .................................................................................................. 31 4.2 LOCAL DO ESTUDO ....................................................................................................... 31 4.3 COLETA DE DADOS ....................................................................................................... 31 4.3.1 Mortalidade .................................................................................................................... 31 4.3.2 Prevalência ..................................................................................................................... 32 4.3.3 Duração .......................................................................................................................... 33 4.3.4 Peso ................................................................................................................................. 33 4.3.5 População residente ....................................................................................................... 33 4.4 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................................... 33 4.5 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................................................... 34 5 RESULTADOS .................................................................................................................... 35 5.1 MORTALIDADE E CASOS ESTIMADOS DE HEPATITE C ....................................... 35 5.2 CARGA DE DOENÇA ...................................................................................................... 38 6 DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 44 6.1 RECOMENDAÇÕES......................................................................................................... 49 7 CONCLUSÕES.................................................................................................................... 52 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 53 15 1 INTRODUÇÃO A partir do isolamento do ácido ribonucleico (RNA) integrante do vírus da hepatite C (HCV), tornou-se possível a identificação desta infecção, descobrindo-se desde então, que este vírus é uma das principais causas de doença hepática no mundo. A hepatite C é altamente infecciosa, e apresenta elevado potencial de evolução para cirrose ou carcinoma hepatocelular (HCC). Trata-se de uma doença que na maioria dos casos é crônica, de curso silencioso e assintomático, implicando ao portador um prognóstico obscuro, o que faz com que o indivíduo seja um ser doente sem nada sentir (COELHO, 2013, 2006; FAGUNDES et al., 2008). A infecção pelo HCV constitui uma epidemia crescente no mundo todo, sendo considerada atualmente um dos mais relevantes problemas de saúde pública mundial, com amplo impacto pessoal, social e econômico. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), aproximadamente 3% da população mundial, em torno de 170 milhões de pessoas, podem estar infectadas pelo HCV, e 3 a 4 milhões de pessoas estão sendo contaminadas a cada ano. Não se conhece com precisão a prevalência do HCV no Brasil, mas acredita-se oscilar entre 2,5 e 10% (FOCACCIA, 2005). A doença hepática crônica por HCV é a sétima causa de anos de vida perdidos entre homens e a 12ª entre mulheres. Constitui-se o maior motivo de indicação para transplante hepático e é a principal causadora de cirrose no mundo, competindo com a hepatite alcoólica como importante causa de doença crônica do fígado (MARTINS; SCHIAVON; SCHIAVON L, 2011). Em virtude de suas consequências e implicações, a hepatite C é uma doença altamente incapacitante. Sabe-se que as políticas públicas de saúde adotadas em todos os níveis são normalmente baseadas em informações geradas por indicadores ditos de saúde, mas que são fundamentados majoritariamente em dados de mortalidade. No entanto, é importante que se incluam, para a visualização da condição de saúde de uma população, dados sobre incapacidades decorrentes, bem como sobre o sofrimento e a limitação da qualidade de vida gerada pelas doenças (SCHRAMM et al., 2004). Nesse contexto, é importante estimar o impacto gerado pela hepatite C no que diz respeito tanto à mortalidade precoce quanto à incapacidade gerada. O conceito de considerar conjuntamente a mortalidade precoce e a incapacidade ou limitação gerada por uma doença ou agravo à saúde vem sendo apontado como “Carga de Doença”. Atualmente utiliza-se um indicador que expressa o conceito de Carga de Doença com a denominação Disability 16 Adjusted Life Years (DALY), ou seja, anos de vida perdidos ajustados em função da incapacidade (AVPAI). Esse indicador tem sido utilizado para avaliar e definir prioridades em função do perfil epidemiológico de uma população, facilitando a tomada de decisões sobre o destino adequado de recursos assistenciais e financeiros (ALMEIDA FILHO, 2000). O DALY é considerado mundialmente um indicador de saúde apropriado e que vem exercendo enorme influência no panorama atual da política de saúde em todo o mundo (ALMEIDA FILHO, 2000; SCHRAMM et al., 2004). Diversos países vêm desenvolvendo estudos nacionais de Carga de Doença. No Brasil, o primeiro estudo de Carga de Doença foi realizado pela Escola de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz em 1998 (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). Este estudo buscou estabelecer a dimensão dos problemas de saúde relevantes para cada região do país. O estudo apontou, entre outros dados, que o grupo das doenças infecciosas/parasitárias/maternas/perinatais/nutricionais, incluindo-se aqui as hepatites virais, representavam 23,5% da Carga Global de Doença estimada (SCHRAMM et al., 2004). Considerando-se as características e a gravidade das consequências da hepatite C, o presente estudo se justifica a partir da necessidade de que as políticas de saúde em Santa Catarina e no Brasil sejam planejadas com informações de saúde que incorporem dados não somente de mortalidade, mas também de incapacidade gerada pelas doenças, isto é, a Carga de Doença. Assim sendo, a questão central que norteia este estudo é: “Qual a Carga de Doença por hepatite C no Estado de Santa Catarina?”. 17 2 MARCO CONCEITUAL 2.1 CARGA DE DOENÇA Em 1993 foi publicado pelo Banco Mundial um estudo desenvolvido em conjunto com a Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre a Carga Global de Doença (Global Burden of Disease - GBD) em oito regiões do mundo. O estudo foi baseado no uso de um novo indicador de saúde, denominado Anos de Vida Perdidos Ajustados em Função da Incapacidade (AVPAI) ou Disability-Adjusted Life Years (DALY). Neste estudo o objetivo foi medir simultaneamente o impacto da mortalidade e problemas de saúde que afetavam a qualidade de vida dos indivíduos (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). Segundo os autores, o DALY constitui-se em um indicador de saúde mais completo, na medida em que estende o conceito de condição de saúde adicionando os anos potenciais de vida perdidos por morte prematura aos anos de vida saudável perdidos devido a problemas de saúde ou incapacidade (SCHRAMM et al., 2004). O DALY de uma doença ou condição de saúde é calculado pela soma dos anos de vida perdidos devido à morte prematura (YLL – Years of Life Lost – Anos de Vida Perdidos) e anos de vida vividos com incapacitação (YLD - Years Lived with Disability) (GARCIAFULGUEIRAS et al., 2011). Um DALY corresponde a um ano de vida saudável que é perdido (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). A inserção no indicador da perda de vida em função da incapacidade é importante em pelo menos dois aspectos: traz ao debate as consequências não fatais da doença, que não são medidas e tampouco utilizadas como indicadores de necessidades de saúde, que permitem avaliar a severidade de doenças altamente incapacitantes, embora possuam baixa letalidade; e porque se aplica à identificação de prioridades epidemiológicas e de pesquisa na área da saúde, podendo dar subsídio à alocação de recursos, seja em combinação com informação prévia sobre o impacto de intervenções, seja como denominador de análises de custoefetividade norteadas à avaliação de eficiência de intervenções em termos do custo adicional que acarretam por DALY prevenido (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). O componente de incapacidade (YLD) incorpora qualquer nível de incapacidade física ou mental causada por alguma doença ou injúria, levando em conta a constância e a intensidade dessa incapacidade, com pesos que refletem uma graduação com valores tanto maiores quanto maior o comprometimento da capacidade funcional. Nesse sentido, a incapacidade gerada por uma doença é medida com emprego de um protocolo desenvolvido 18 no projeto do GBD, que leva a efeito essa aferição utilizando valores específicos para a determinação destas incapacidades: os pesos das incapacidades (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). Para estimar-se o YLD referente aos agravos e condições incapacitantes segundo a metodologia do GBD, são utilizados os seguintes parâmetros clínico-epidemiológicos: incidência, prevalência, letalidade, remissão, duração e proporção de casos tratados para o grupo (DASGUPTA; SEM; MARGLIM, 1972 apud BRASIL, 2013). O YLD é dado pelo produto da duração e do peso de determinada doença ou condição de saúde, utilizando-se os casos incidentes (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002; SCHRAMM, 2004). Nem sempre é possível obterem-se dados representativos e confiáveis com relação à morbidade das doenças e agravos avaliados (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). Muitas vezes, os dados disponíveis representam apenas uma pequena parcela da morbidade das doenças, subestimando-a ao considerar-se apenas o período de hospitalização. Não são levadas em conta outras características da morbidade que contribuem para os efeitos adversos das doenças, como os dias de afastamento do trabalho, a perda de produtividade e os episódios graves das doenças que não foram encaminhados ao hospital. Quando essas limitações estão apresentadas, o GBD sugere estimar o YLD com base na prevalência da doença (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002; SCHRAMM, 2004). O componente de mortalidade precoce (YLL) é calculado tendo por referência a expectativa de vida menos a idade do óbito tendo por base uma esperança de vida ideal. Com o objetivo de garantir a comparabilidade entre os diversos estudos, a tabela de expectativa de vida do Japão é a mais utilizada, pois é o país com maior esperança de vida ao nascer (80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres) (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). No Estudo de Carga de Doença no Brasil, optou-se por incorporar uma taxa de desconto de 3% ao ano, taxa definida em painel de experts na área de economia da saúde (DASGUPTA; SEM; MARGLIM, 1972). Esse desconto refere-se à prática de atribuir um valor menor para anos de vida perdidos projetados para o futuro, quando comparados ao presente (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). O primeiro estudo de Carga Global de Doença no Brasil foi realizado pela Escola de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz, no ano de 1998, com base na metodologia proposta por Lopez e Murray (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). O DALY foi estimado para as cinco grandes regiões do Brasil e para o país como um todo. Dentre os principais resultados encontrados, destaca-se que o grande grupo II (das doenças 19 crônicas não-transmissíveis), o grande grupo I (que inclui os grupos de doenças infecciosas e parasitárias, as condições maternas, as condições perinatais e as deficiências nutricionais) e o grande grupo III (das causas externas) representaram, respectivamente, 66,3%, 23,5% e 10,2% da Carga Global de Doença estimada (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). A carga de mortalidade para o Brasil foi de 18.031.271 YLLs, correspondente a uma taxa de 111 YLLs/mil habitantes. Para ambos os sexos, 27% dos YLLs estavam no grande grupo das doenças infecciosas e parasitárias, condições maternas, condições perinatais e deficiências nutricionais; 58% no grande grupo das doenças não-transmissíveis; e 15% no grande grupo de causas externas. A carga de doença referente ao subcomponente YLD foi de 19.486.968 anos vividos com incapacidade, o que corresponde a uma taxa de 120 YLDs/mil habitantes. A Carga Global de Doença no Brasil foi de 37.518.239 DALYs, ou seja, uma taxa de 232 DALYs/mil habitantes, sendo 253 DALYs/mil homens e 211 DALYs/mil mulheres (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). Estudo realizado na Espanha no ano de 2006, ao estimar a Carga de Doença por hepatites virais resultou em uma taxa de 90,8 DALYs/100.000 habitantes para hepatite C e de 20,4 DALYs/100.000 habitantes para hepatite B. Metodologicamente, no que se referiu à hepatite C, os autores distribuíram os casos incidentes em hepatocarcinoma, hepatite leve moderada, cirrose compensada e cirrose descompensada. Do total de hepatocarcinomas, 60% foram considerados como decorrentes da hepatite C. Dos demais casos de hepatite C, aproximadamente 75% foram considerados como leve e os demais, como cirrose. Os casos de cirrose foram distribuídos em compensada e descompensada, sendo que a descompensada representou 20% da compensada (GARCIA-FULGUEIRAS, 2011). O estudo recentemente publicado de Carga Global de Doença para o ano de 2010 estimou um aumento da carga da hepatite C de 44,4% em relação a 1990 e um aumento de 92,4% na carga de hepatite C no Reino Unido (MURRAY et al., 2013). 2.2 HEPATITES VIRAIS A hepatite viral pode ser definida como uma doença necroinflamatória do fígado, habitualmente originada pelos vírus hepatotrópicos, sendo então o fígado o sítio primário de infecção. Os principais vírus hepatotrópicos atualmente conhecidos são os vírus da hepatite viral do tipo A (HAV), hepatite viral do tipo B (HBV), hepatite viral do tipo C (HCV), hepatite viral delta (HDV) e hepatite viral tipo E (HEV) (FAGUNDES et al., 2008). 20 A hepatite viral é classificada em hepatite aguda ou crônica. Ocorre a hepatite aguda quando as alterações clínicas, bioquímicas e sorológicas desaparecem em 6 meses. São os casos de infecção por HAV e HEV, os quais são eliminados dentro de 6 meses e não causam infecção persistente. Em contraste, a infecção pelos HBV, HCV e HDV pode levar à infecção crônica (FAGUNDES et al., 2008). 2.2.1 O vírus da hepatite C O HCV é um RNA vírus da família Flaviviridae. O processo de replicação do HCV ocorre no citoplasma do hepatócito. Apresenta importante diversidade genômica, resultante de alto percentual de mutações que, coligadas à falta de uma potente resposta imune por células T do hospedeiro, induzem a infecções crônicas. A taxa de replicação pode ser bastante elevada, variando entre 1010 e 1020 vírus por dia, com meia vida viral estimada de 2 a 3 horas (NEUMANN; LAM; DAHARI 1998). Este vírus é classificado em seis principais genótipos (designados de 1 a 6), vários subtipos e cerca de 100 diferentes cepas, com base na heterogeneidade da sequência genômica. As frequentes mutações do HCV e os numerosos subtipos virais são algumas das limitações para a descoberta de uma vacina eficaz (BUKH; MILLER; PURCEL, 1995; NEUMANN; LAM; DAHARI 1998). O agente etiológico do HCV foi clonado em 1989 de uma cópia do DNA (ácido desoxirribonucleico) complementar, extraído do plasma de um chimpanzé infectado experimentalmente com sangue de um portador de hepatite não-A e não-B (COELHO, 2006). A partir daí, foram desenvolvidos testes sorológicos para detecção de anticorpos específicos anti-HCV (POYNARD; MARCELLIN, LEE, 1998). Em 1992, foi desenvolvido o primeiro teste laboratorial para identificação do anticorpo contra o HCV (anti-HCV), proporcionandose, assim, maior segurança em transfusões sanguíneas (POYNARD; MARCELLIN, LEE, 1998). Perante os resultados destes testes averiguou-se que a hepatite C era responsável por cerca de 90% dos casos de hepatite pós-transfusional (BUKH; MILLER; PURCEL, 1995; NEUMANN; LAM; DAHARI 1998; POYNARD; MARCELLIN, LEE, 1998). A infecção aguda pelo vírus pode ter início de 6 a 12 semanas após exposição; é caracteristicamente assintomática ou extremamente discreta, com icterícia em menos de 20% dos infectados. Assim, o diagnóstico da infecção por HCV é eventual, feito na maioria das vezes na ocasião de doação de sangue, do check-up, do cuidado pré-natal ou dos procedimentos pré-operatórios (FAGUNDES et al., 2008). 21 Por meio de intensas mutações, quasispecies (conjunto de vírus variantes que surgem a partir de várias mutações) do HCV evadem-se do sistema imune e estabelecem uma infecção crônica em cerca de 80 a 85% dos infectados. A persistência de infecção, provavelmente, deve-se às altas taxas de replicação, com concentração viral aproximada de 105 a 107 U/ml, com meia-vida viral de 2,7 horas (BUKH; MILLER; PURCEL, 1995). Dos pacientes infectados cronicamente, cerca de 20% irão desenvolver a cirrose em um período médio de 20 anos, e 1 a 5% dos pacientes crônicos apresentarão carcinoma hepatocelular em 20 a 30 anos (GEORG et al., 2001). Vários fatores relacionados ao hospedeiro têm sido apontados como de extenso risco na progressão da doença hepática crônica, como idade avançada, sexo masculino, condições de imunossupressão e uso de álcool, entre outros (GEORG et al., 2001). Uma das características mais importantes do HCV é sua heterogeneidade genética, que parece resultar da pressão imunológica gerada pelo sistema imune humoral do hospedeiro e que define a distinção dos diversos genótipos com distintos subtipos. Tal heterogeneidade tem associação com a gravidade da hepatite e influencia alguns aspectos relativos à infecção, como distribuição geográfica, patogenia e resposta ao tratamento (POYNARD; MARCELLIN, LEE, 1998). 2.2.2 Epidemiologia da hepatite C As hepatites virais são doenças de notificação compulsória. A ação de notificar é de responsabilidade dos profissionais de saúde e dos profissionais responsáveis pelos procedimentos da Vigilância Epidemiológica. A vigilância rastreia as fontes de infecção, identifica casos novos entre a população, seguindo em termos coletivos, a tendência da doença. Isto possibilita avaliar as medidas de precaução executadas (BRASIL, 2010a). Desde a descoberta do HCV, a hepatite C ganhou importância entre as causas de doença hepática crônica no mundo (BRASIL, 2002). Os diversos cenários epidemiológicos e os fatores pertinentes à infecção advêm, em grande maioria, de estudos de soroprevalência realizados com doadores de sangue, populações específicas e estudos-sentinela e, menos frequentemente, de pesquisas de base populacional. Apesar de a hepatite C ser considerada uma endemia mundial, existe um elevado grau de variação geográfica de sua distribuição (MARTINS; SCHIAVON; SCHIAVON L, 2011). Em muitos países faltam dados e, nesses casos as estimativas são baseadas em médias ponderadas das regiões analisadas e têm sido 22 utilizadas para avaliar a prevalência da hepatite C e subsidiar ações de prevenção e controle (BRASIL, 2002; MARTINS; SCHIAVON; SCHIAVON L, 2011). Estima-se que cerca de 3% da população mundial, isto é, cerca de 170 milhões de pessoas, estejam infectadas pelo HCV. No ano de 2009, o Brasil registrou mais de 11 mil casos confirmados de infecção pelo HCV, além de 2.755 óbitos resultantes de hepatites virais. Segundo a OMS, o Brasil é considerado um país de endemicidade intermediária para hepatite C, com prevalência da infecção situada entre 2,5% e 10% (COELHO, 2006 apud BRASIL, 2013). Na população em geral, os índices de prevalência se alteram de acordo com a região geográfica. Na maioria dos países da Europa Ocidental e na América do Norte a prevalência está entre 0,1% e 2,0%, enquanto que em determinadas áreas do Mediterrâneo este percentual alcança 2,9% da população (BRASIL, 2002; BRITO, 1993 apud BRASIL, 2013; CARVALHO, 1997 apud BRASIL, 2013). As maiores taxas de prevalência são observadas na África, com percentuais que variam de 6,0% a 12,5% (CARDOSO, 2005 apud BRASIL, 2013) De acordo com dados do Boletim Epidemiológico das Hepatites Virais no Brasil, foram confirmados 69.952 casos de hepatite C no período de 1999 a 2010, registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Destes, 47.830 derivam da Região Sudeste e 15.095 da Região Sul, que unidas agrupam 90% dos casos confirmados no país. Dentre as unidades federadas, destacam-se São Paulo e Rio Grande do Sul, com 58,7% (41.033 casos) e 13,1% (9.143 casos) respectivamente (BRASIL, 2010b). Dentre as hepatites virais, a do tipo C é a que necessita de maior atenção, pois se os casos não forem diagnosticados precocemente, aumenta a probabilidade de agravamento da saúde dos pacientes, que passam a apresentar um quadro crônico da doença. Muitas pessoas infectadas não sabem que detêm o vírus, sendo que doença pode permanecer assintomática por até 20 anos. O diagnóstico é feito por meio de testes em laboratório. A descoberta tardia da hepatite C, quando os pacientes apresentam lesões importantes no fígado incluindo câncer e cirrose hepática, é a principal causa de indicação de transplante de fígado no Brasil (DONALISIO, 2002). Desde 1994 foram notificados 7.349 casos de hepatite C em Santa Catarina. A distribuição geográfica indica especialmente a região litorânea. Isso advém de algumas características da região, como presença de portos e tráfico de drogas ilícitas. Nessa região encontram-se adequada estruturação de ambulatórios especializados, tratamento concomitante da coinfecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e maior capacidade de 23 assistência em saúde, gerando maior facilidade quanto ao acesso aos casos da doença e sua notificação. O maior desafio é a descentralização da oferta destes serviços para o interior do Estado (BRASIL, 2008). Os dados de Santa Catarina apontam o predomínio da infecção no sexo masculino (65%), possivelmente devido à forma de infecção parenteral pelo uso de drogas ilícitas e transfusão de sangue e hemoderivados. Isso se apresenta quando se analisa a população de doadores de sangue, que na maior parte são homens e se deparam tardiamente como portadores crônicos do HCV (BRASIL, 2008; GONÇALVES et al., 2008). Casos específicos como os condicionados ao sistema prisional, o viver em situação de rua (BRITO et al., 2007) e os transtornos mentais graves são fatores de vulnerabilidade que também requerem abordagens específicas, multidisciplinares e intersetoriais. Pesquisa realizada em um grupo carcerário no Rio Grande do Sul com um emprego de teste rápido em 195 indivíduos jovens do sexo masculino estimou a prevalência do vírus da hepatite (HCV) nesta população, isto é, 70,8% com idade entre 18 e 38 anos que representam 50,5% do total de apenados do regime fechado (ROSA et al., 2012). Outra pesquisa realizada na penitenciária de Ribeirão Preto(SP), apresentou prevalência de HCV de 8,7% dentre pessoas do sexo masculino. Os principais fatores associados à infecção foram idade acima de 30 anos, história antecedente de hepatite, presença de tatuagem e história de uso de drogas injetáveis com compartilhamento de agulhas (COELHO, 2008). Prevalência similar foi encontrada em estudo realizado em São Paulo com população vivendo nas ruas: 50% dos infectados pelo HCV eram usuários de drogas e 17,1% referiram passagem antecedente pelo sistema prisional (BRITO, 1993 apud BRASIL, 2013). Outro estudo, realizado na cidade de Santos (SP), com usuários de drogas injetáveis, encontrou soroprevalência de 75% para o HCV (CARVALHO, 1997 apud BRASIL, 2013). O projeto Ajude Brasil II mostrou presença do HCV em 64,6% dos 422 usuários de drogas injetáveis pesquisados (CARDOSO, 2005 apud BRASIL, 2013). 2.2.3 Classificação da hepatite C 2.2.3.1 Hepatite viral aguda A infecção aguda pelo vírus ocorre depois de um período de incubação que varia de 15 a 160 dias (média de 7 semanas). Somente 20 a 30% dos pacientes que contraem hepatite nesta fase apresentam sintomas clínicos prodrômicos como icterícia, anorexia, 24 náuseas e emese, fadiga, artralgia, mialgia, dor, fotofobia, faringite e alterações do paladar e do olfato, colúria e acolia. O fígado aumenta de tamanho e pode ocorrer dor no hipocôndrio direito. De 10 a 20% dos pacientes apresentam esplenomegalia e linfadenopatia cervical (FAGUNDES et al, 2008; MARTINES-REBOLLAR et al., 2011). A doença é caracteristicamente assintomática e o diagnóstico da infecção por HCV é eventual, feito na maioria das vezes na ocasião de doação de sangue, do check-up, do cuidado pré-natal ou do pré-operatório e de investigação de aumento de transaminases (COELHO, 2006 apud BRASIL, 2013). Na hepatite viral aguda as aminotransferases séricas são elevadas (superiores a 500 UI/ml), sendo a alanina transaminase (ALT) comumente mais elevada que a aspartato aminotransferase (AST). O aumento das transaminases inicia-se na fase prodrômica e antecede a alteração das bilirrubinas. A fosfatase alcalina (FA) pode estar normal ou levemente alterada. Na maioria dos casos as bilirrubinas conjugadas e não conjugadas estão igualmente elevadas, e valores acima de 20 mg/dl que persistem na fase tardia da doença podem estar associados a hepatite grave. A albumina e o tempo de protombina estão comumente normais, exceto se existir grande comprometimento hepático. Hipoglicemia ocorre ocasionalmente na hepatite aguda grave. Pode ser comum a elevação leve e difusão de gamaglobulina (FAGUNDES et al., 2008). A biopsia hepática é raramente necessária na hepatite aguda, exceto quando o diagnóstico é questionável ou quando há a suspeita de hepatite crônica. Exames radiológicos de imagem são raramente necessários, exceto que se suponha obstrução de vias biliares. Quando a colestase intra-hepática está presente a ultrassonografia abdominal pode ser útil (MIRAGLIA; SALDIVA; BOHM, 2005). A hepatite aguda evolui para a crônica em até 85% dos casos. Eliminação espontânea ocorre em 23 a 44% de pacientes e, geralmente, ocorre dentro de 12 semanas após o diagnóstico; no entanto, têm sido descritos casos isolados de soroconversão em até 12 meses. Também foi observado percentual elevado de cura espontânea em pacientes apresentando uma diminuição rápida da carga viral (MARTINEZ-REBOLLAR et al., 2011). 2.2.3.2 Hepatite viral crônica A hepatite viral crônica é habitualmente assintomática. Os pacientes podem ser diagnosticados por sorologia positiva anti HCV ou elevações de transaminases ao submeterem-se à doação de sangue, exames de rotinas ou pré-operatórios. Quando 25 interrogados, a astenia é um dos sintomas mais referidos. Outras manifestações ainda relatadas são artralgia, anorexia, dor vaga e constante em hipocôndrio direito e icterícia. Surgimento de hematomas e sangramento fácil, edemas e ascite indicam desenvolvimento de doença hepática grave (FAGUNDES et al., 2008). A insuficiência hepática pode proceder da inesperada destruição hepática ou da agressão progressiva aos hepatócitos, como sucede na cirrose. É necessário que 80 a 90% da capacidade funcional seja comprometida para que suceda a falência hepática, seja qual for sua etiologia (BRASIL, 2011). Os exames laboratoriais podem estar pouco alterados, com flutuações das transaminases séricas, em especial ALT. A bilirrubina frequentemente é normal ou discretamente elevada, assim como a FA e a gama glutamil transferase (GGT). Nessas ocasiões, o exame histopatológico pode ajudar no diagnóstico, estadiamento da doença e indicação de tratamento. Exames radiológicos podem ajudar a avaliar o parênquima hepático, o tamanho do baço, o sistema portal e a existência de lesões focais hepáticas (FAGUNDES et al., 2008). 2.2.4 Limitações da doença por HCV A hepatite C é uma infecção progressiva que cursa lentamente, e pode ser grave e fatal. O tratamento exige período de tempo prolongado, tendo como características a baixa erradicação viral associada a pouca segurança terapêutica, fazendo com que o portador acompanhe o curso da doença sem intervenção (SOUSA; CRUVINEL, 2008). Alguns indivíduos não respondem satisfatoriamente ao tratamento, ou ainda podem não manter resposta viral sustentada (RVS), tornando-se recidivantes. Esses obstáculos estão na dependência do genótipo, bem como podem estar relacionados à especificidade e à sensibilidade dos métodos diagnósticos aplicados (SOUSA; CRUVINEL, 2008). As doenças crônicas geram uma alteração no estilo de vida, abrangendo alterações psicológicas e comportamentais e determinando ao indivíduo uma atitude de repensar seus hábitos e como enfrentar a doença (SOUSA; CRUVINEL, 2008). Na hepatite C, as alterações podem ser resultantes tanto da doença em si como das implicações terapêuticas. Percebe-se ainda na sociedade em geral apatia e subestimação acerca do potencial danoso do HCV, sem dar-se conta de que é um oponente tão devastador quanto o HIV. Essa realidade altera-se quando os indivíduos deparam-se como portadores do vírus. Perante essa condição, faz-se necessário o processamento de inúmeras alterações no 26 cotidiano dessas pessoas. A nova experiência vivencial reflete em trauma emocional, manifestado por vezes em sentimentos de ansiedade, depressão, medo, raiva e culpa (SOUSA; CRUVINEL, 2008). Nesse sentido, a experiência como portador do HCV poderá desenvolver uma série de conflitos e sentimentos que poderão modificar completamente a vida do paciente (SOUSA; CRUVINEL, 2008). Compreender a história natural da infecção pelo HCV é importante na tomada de decisão quanto ao tratamento, particularmente enquanto as terapias atuais são limitadas na sua eficácia e associadas à efeitos adversos significativos (SOUSA; CRUVINEL, 2008). A qualidade de vida do portador do HCV tem como embasamento a sua percepção do impacto da doença em seu bem-estar e a maneira com que ele reage às limitações impostas pela doença. Torna-se imprescindível compreender os aspectos perceptivos, sensoriais, afetivos e emotivos ao demonstrarem inquietações, ansiedades, expectativas e conflitos decorrentes da maneira singular de se encarar a vida (SOUSA; CRUVINEL, 2008). A angústia e o sofrimento do portador de hepatite C têm origem em duas circunstâncias: nas alterações psicológicas e nas dificuldades atribuídas pelo tratamento. Quanto às alterações psicológicas, estas são decorrentes do prognóstico sombrio e desconhecido da evolução clínica da infecção. Essa dúvida torna o indivíduo impotente e incapaz de decidir por si só, tendo como única alternativa o acompanhamento e a expectativa (SOUSA; CRUVINEL, 2008). No que compete às dificuldades terapêuticas, os efeitos colaterais, a baixa resposta virológica e a baixa segurança terapêutica são os principais determinantes que influenciam para o sofrimento do portador de hepatite C (SOUSA; CRUVINEL, 2008). A modalidade terapêutica exclusiva aprovada pelo Food and Drug Administration é o interferon (seja na fórmula convencional ou peguilado), utilizado tanto sob a forma de monoterapia na hepatite aguda ou em associação com a ribavirina na hepatite crônica (BRASIL, 2011). Várias reações tóxicas estão associadas ao uso de interferon. Estas vão desde efeitos colaterais agudos como febre, mialgia, calafrios, artralgia e cefaleia, a efeitos crônicos como a fadiga, podendo ocorrer também alterações endócrinas, hematopoéticas, renais, oculares, e do sistema nervoso central (déficit cognitivo, depressão, irritabilidade e insônia). Quanto à ribavirina, a teratogenecidade e a anorexia são os seus principais efeitos colaterais (BRASIL, 2011; SOUSA; CRUVINEL, 2008). 27 Algumas circunstâncias clínicas, como comorbidades não compensadas, doença auto-imune, doença neuropsiquiátrica importante, doença hepática descompensada, e coronariopatia não tratada limitam o uso do interferon, dificultando, assim o tratamento da hepatite C para os pacientes que apresentam essas situações. Além disso, outros fatores tais como idade avançada, sexo masculino ou cor de pele negra são associados com taxas mais baixas de resposta viral sustentada(RVS) (CARVALHO, 1997 apud BRASIL, 2013; SOUSA; CRUVINEL, 2008). Restrições ao tratamento atual para o HCV levaram à investigação de novos medicamentos inibidores de protease (IP). Alguns já estão disponíveis, como o Telaprevir (TVR) e Boceprevir (BOC) Esses novos medicamentos utilizados em associação com o tratamento padrão atual têm mostrado maior RVS. Estes medicamentos são os primeiros IP para tratamento do HCV e foram registrados na Agência Nacional de Vigilância SanitáriaANVISA, permitindo sua introdução no arsenal terapêutico nacional (BRASIL, 2013; SOUSA; CRUVINEL, 2008). 2.2.5 Transmissão e fatores de risco do HCV A transmissão do HCV ocorre pelo contato com sangue infectado em virtude de exposição percutânea, transfusão de sangue e/ou hemoderivados e transplantes de doadores infectados. Hoje em dia enfatizam-se como importantes formas de transmissão do HCV, o compartilhamento de acessórios para uso de drogas, a realização de tatuagens e a colocação de piercing, além do uso compartilhado de componentes de uso pessoal, tais como lâminas de barbear ou depilar, escovas de dente e utensílios para pedicure/manicure (BRASIL, 2010a). O HCV é transmitido de maneira menos eficiente por exposição de mucosas ou contato com fluidos corporais. A transmissão sexual advém principalmente em pessoas com múltiplos parceiros e com práticas sexuais desprotegidas. A coexistência de qualquer doença sexualmente transmissível, incluindo o HIV, estabelece acentuada facilidade para a transmissão do HCV (CARVALHO, 1997 apud BRASIL, 2013). A transmissão vertical do HCV é menos frequente em relação à da hepatite B e ocorre em cerca de 5% dos bebês nascidos de mães portadoras do HCV com carga viral elevada. O risco de transmissão é aproximadamente quatro vezes maior em crianças nascidas de mulheres co-infectadas pelo HIV (BRASIL, 2010a). 2.2.6 Subnotificação da hepatite C 28 O número de notificações de casos de hepatite C registrados no Sistema de Informação de agravos de Notificação (SINAN) é ainda muito baixo em todos os estados, em função das características clínicas da doença (BRASIL, 2005). O número de pacientes infectados é duvidoso. O esclarecimento dos agentes causadores das hepatites, cuja identificação requer técnicas laboratoriais complexas de biologia molecular, é realizado de maneira insuficiente (BRASIL, 2011). Por outro lado, a progressiva integração entre as instâncias gestoras dos programas de vigilância e controle das doenças com grupos de pesquisa e desses com os serviços e a disponibilização de bancos de dados nacionais mais confiáveis apontam para novos e melhores caminhos (BRASIL, 2010b). O Ministério da Saúde criou em 2002, o Programa Nacional para a Prevenção e o Controle das Hepatites Virais (PNHV). Tal programa tem como um dos objetivos, contribuir para aperfeiçoar o conjunto de ações de saúde relacionadas às hepatites. A identificação e a notificação dos portadores de hepatite C crônica auxiliam no diagnóstico e na detecção da fonte de transmissão. Essas informações são capazes de melhorar a qualidade das ações para prevenção e facilitar o acompanhamento desses pacientes. É imprescindível que haja a colaboração dos gestores de saúde estaduais e municipais e dos profissionais de saúde (BRASIL, 2011). A subnotificação ocorre quer seja pela relativa recente implantação da vigilância epidemiológica da hepatite C, quer seja pelo sistema passivo de notificação adotado nesta fase, captando apenas parte dos casos existentes. Os bancos de sangue, com a triagem de doadores, constituem-se na principal fonte de notificação. Entretanto, é preciso cautela na apreciação dos valores encontrados nos bancos do SINAN (DONALÍSIO, 2002). Os estudos epidemiológicos sobre as hepatites no Brasil são restritos às populações acolhidas em serviços de saúde e àquelas em condições de risco, como as expostas ou portadoras de doenças sexualmente transmissíveis, as expostas a acidentes com materiais perfurocortantes, os doadores de sangue e outros grupos vulneráveis (BRASIL, 2011). Em estudo realizado com gestantes em 2011, observou-se que a subnotificação foi de 35,5%, significando falhas na rotina dos serviços de vigilância da hepatite C e dificultando assim ações para o planejamento e controle do agravo (PINTO et al., 2011). O processo de organização do fluxo de notificação das hepatites virais corresponde teoricamente, aos princípios de protocolos estabelecidos no SINAN, cujas fichas de notificação são preenchidas nas unidades básicas de saúde, em hospitais, clínicas 29 particulares e laboratórios. Tais fichas são repassadas semanalmente para as Secretarias Municipais de Saúde, sendo digitadas no SINAN municipal e encaminhadas para a Secretaria Estadual de Saúde e posteriormente, ao Ministério da Saúde. O monitoramento desse sistema abrange o acompanhamento das doenças quanto à evolução, à cronicidade e ao abandono do tratamento (BRASIL, 2010b). Chama a atenção o fato de as hepatites virais representarem um desafio nas políticas de saúde no Brasil, em função não só da desigualdade socioeconômica do país, mas também da distribuição desigual dos serviços de saúde, da disparidade de incorporação tecnológica e até mesmo do preparo técnico distinto das equipes de saúde, o que tem colaborado para os problemas enfrentados na avaliação epidemiológica destas doenças (BRASIL, 2010b). Nessa perspectiva, é imprescindível atenção especial e urgente na revisão do fluxo de notificação. Para tanto, deve-se trabalhar a vigilância das hepatites virais de maneira integrada com os demais serviços, sejam públicos ou particulares, que prestam atendimento e diagnóstico da doença, para que se garanta o envio dessas informações para o SINAN, evitando-se as distorções de informações nos diversos pontos de atendimento. Para tanto, é importante o cruzamento de informações relativas aos casos, uma vez que os atualmente registrados encontram-se dispersos. Dessa maneira, tem-se a perspectiva de que estes procedimentos venham trazer maior apoio para os serviços de saúde, com a finalidade de implementar o sistema de monitoramento dos casos e posteriormente o desencadeamento de ações oportunas de controle (BRASIL, 2010b). 30 3 OBJETVOS 3.1 GERAL Estimar a Carga de Doença por hepatite C no Estado de Santa Catarina no ano de 2009. 3.2 ESPECÍFICOS Estimar a Carga de Doença por hepatite C, calculando-se o YLL, o YLD e o DALY e suas respectivas taxas no Estado de Santa Catarina por sexo; Estimar a Carga de Doença por hepatite C, calculando-se o YLL, o YLD e o DALY e suas respectivas taxas no Estado de Santa Catarina por faixa etária; Estimar a Carga de Doença por hepatite C nas macrorregiões de saúde do Estado de Santa Catarina, calculando-se o YLL, o YLD e o DALY e suas respectivas taxas. 31 4 MÉTODOS 4.1 DESENHO DO ESTUDO Estudo epidemiológico de delineamento ecológico. 4.2 LOCAL DO ESTUDO Este estudo teve como abrangência o Estado de Santa Catarina e suas nove macrorregiões de saúde, delimitadas pela Secretaria de Estado de Saúde de Santa Catarina: Extremo Oeste, Meio Oeste, Vale do Itajaí, Foz do Rio Itajaí, Grande Florianópolis, Sul, Nordeste, Planalto Norte e Planalto Serrano. Figura 1 - Macrorregiões de Santa Catarina. Fonte: Santa Catarina, Plano diretor do Estado de Santa Catarina, 2008. 4.3 COLETA DE DADOS 4.3.1 Mortalidade Os dados de mortalidade por hepatite C foram obtidos junto ao Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) sob o CID B18.2. 32 4.3.2 Prevalência O número de notificações de casos de Hepatite C no SINAN é extremamente baixo em todos os Estados brasileiros, dadas as características clínicas da doença, que podem ocasionar subnotificação (SCHRAMM et al., 2004). Desta forma, a utilização desse banco de dados pode acarretar a adoção de um parâmetro de incidência da doença consideravelmente subestimado. O Grupo de Estudos sobre Hepatite C da Sociedade Brasileira de Hepatologia desenvolveu o Relatório "Epidemiologia da Infecção pelo Vírus da Hepatite C no Brasil", no qual se obtém um parâmetro epidemiológico de hepatite C para as macrorregiões do país, com dados de hemocentros (pré-doadores de sangue). Em análise para o Sul do país, foi obtida a taxa de detecção de 0,65% em uma amostra de 377.066 indivíduos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA, 1999). Como não existem dados específicos para Santa Catarina em relação a taxas de prevalência da hepatite C, para o presente estudo utilizou-se a taxa de prevalência apontada pelo estudo acima. Assim, esta taxa, aplicada sobre a população do ano de 2009 para estimar a prevalência em Santa Catarina, apontou um total de 39.772 casos. Todavia, o relatório acima citado não apresenta distribuição dos casos de hepatite C por sexo e faixa etária. Considerando-se a similaridade da transmissão entre hepatite B e hepatite C, da mesma forma como procedeu o estudo de Carga Global de Doença no Brasil (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002) optou-se por utilizar a distribuição dos casos de hepatite B por sexo e faixa etária em Santa Catarina obtida junto ao SINAN e aplicá-la nos casos de hepatite C estimados. Dessa forma, distribui-se o número de casos estimados por sexo, faixa etária e macrorregião de saúde. Para a distribuição dos casos de hepatite C estimados para Santa Catarina segundo a condição clínica foram utilizados os parâmetros do único estudo de Carga de Doença específico para as hepatites virais, desenvolvido na Espanha (GARCIA-FULGUEIRAS et al., 2011). Assim, esse estudo considerou que 60% dos hepatocarcinomas são decorrentes da hepatite C. Para estimar o número de casos de hepatocarcinoma em Santa Catarina, utilizou-se a base de registros de câncer de base populacional de Florianópolis para o ano de 2008: incidência de 5,3/100.000 para as mulheres e 9,75/100.000 para homens (INSTITUTO NACIONAL DE CANCÊR, 2013), totalizando 163 e 297 casos, respectivamente. Aplicandose a taxa de 60% relacionada ao HCV, estimaram-se 276 casos de hepatocarcinoma (INSTITUTO NACIONAL DE CANCÊR, 2013). 33 Utilizando-se os parâmetros do estudo espanhol já mencionado, dos demais casos de hepatite C, 75% foram considerados hepatite leve ou moderada e os restantes, cirrose. Os casos de cirrose foram distribuídos nas condições compensada e descompensada. À cirrose descompensada foram atribuídos 20% do total da compensada (GARCIA-FULGUEIRAS et al., 2011). A Tabela 1 apresenta o número de casos atribuídos a cada condição. 4.3.3 Duração Os parâmetros de duração da hepatite C utilizados neste estudo para o cálculo do YLD foram os mesmos parâmetros utilizados pelo estudo espanhol de Garcia-Fulgueiras et al., (2011) apresentados na Tabela 1. 4.3.4 Peso Foi utilizado o peso para hepatite C determinado pelo protocolo do Projeto de Carga de Doença no Brasil (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002) também disposto na Tabela 1. Tabela 1 - Distribuição dos casos de hepatite C, peso e duração para o cálculo do YLD. Duração em Casos % Peso anos 276 0,69 0,075 1,02 Hepatite leve/moderada 30.412 76,47 0,075 25 Cirrose compensada 7.570 19,03 0,075 10 Cirrose descompensada 1.514 3,81 0,075 4,5 Total 39.772 100,00 - - Hepatocarcinoma Fonte: Elaboração da autora, 2013. 4.3.5 População residente No DATASUS foram obtidas as distribuições da população do Estado de Santa Catarina e das macrorregiões de saúde por sexo e faixa etária no ano de 2009, para o cálculo das taxas do YLL, do YLD e do DALY. 4.4 ANÁLISE DOS DADOS 34 O DALY para uma doença ou condição de saúde é calculado a partir da soma dos anos de vida perdidos devido à morte prematura (YLL) e anos vividos com incapacitação (YLD): DALY = YLL + YLD. O YLL para um indivíduo é basicamente a diferença entre a idade do óbito e a esperança de vida. Neste estudo foram empregados os mesmos parâmetros do Estudo de Carga de Doença no Brasil (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002), ou seja, de 80 anos para homens e de 82,5 para mulheres. Foi aplicada uma taxa de desconto de 3% ao ano em relação aos anos de vida perdidos no futuro com o objetivo de estimar os anos de vida perdidos no presente. Isto evitou o peso excessivo conferido às mortes nas idades muito jovens. O cálculo do YLD foi realizado considerando-se o peso da doença e a sua duração (Tabela 1). Todos os dados coletados foram inseridos em planilhas do Excel e, posteriormente, exportados para o SPSS 16.0, onde foram analisados descritivamente. Taxas por 100.000 habitantes foram calculadas em relação ao sexo, faixa etária e macrorregião de saúde. 4.5 ASPECTOS ÉTICOS O presente trabalho envolveu apenas a análise de dados secundários e de domínio público, observando-se sua conformação aos padrões da integridade ética da pesquisa. 35 5 RESULTADOS 5.1 MORTALIDADE E CASOS ESTIMADOS DE HEPATITE C Foram identificados no SIM, 171 casos de óbitos por hepatite C no Estado de Santa Catarina no ano de 2009, o que gerou uma taxa de mortalidade específica por hepatite C de 2,79 óbitos/100 mil habitantes. A distribuição dos óbitos por sexo e faixa-etária é mostrada na Tabela 2. De acordo com a metodologia foram estimados 39.772 casos de hepatite C para o Estado de Santa Catarina no ano de estudo. Este total de casos foi dividido em relação à condição clínica de acordo com os parâmetros do único estudo de Carga de Doença específico para as hepatites virais, desenvolvido na Espanha (GARCIA-FULGUEIRAS et al., 2011) (Tabela 1). A distribuição dos casos por sexo, faixas etárias e macrorregiões de saúde obedeceu a distribuição dos casos de hepatite B no Estado no mesmo ano de estudo (Tabela 2). 36 Tabela 2 - Caracterização dos óbitos por hepatite C em Santa Catarina, 2009 ÓBITOS Taxa/100 mil N % Masculino 124 72,50 311,77 Feminino 47 27,50 118,17 < 1 ano - - 1-4 anos - - 5-14 anos 1 0,58 15-29 anos - - 30-44 anos 18 10,52 42,25 45-59 anos 74 43,28 186,06 60-69 anos 37 21,64 93,03 70-79 anos 36 21,06 90,51 80 ou mais 5 2,92 12,57 Foz do Rio Itajaí 5 2,92 12,57 Grande Florianópolis 60 35,09 150,86 Extremo Oeste 8 4,68 20,11 Meio Oeste - - 27 15,79 Planalto Norte - - Planalto Serrano - - 71 41,52 - - 171 100,00 habitantes Sexo Faixa-etária 2,51 Macrorregião de saúde Nordeste Sul Vale do Itajaí Total Fonte: Elaboração da autora, 2013. 67,88 178,51 429,95 37 Tabela 3 - Distribuição da estimativa dos casos de hepatite C por classificação clínica em Santa Catarina, 2009. CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DOS CASOS ESTIMADOS n % 276 0,69 Hepatite leve/moderada 30.412 76,47 Cirrose compensada 7.570 19,03 Cirrose descompensada 1.514 3,81 Total 39.772 100,00 Hepatocarcinoma Fonte: Elaboração da autora, 2013. 38 Tabela 4 - Distribuição da estimativa dos casos de hepatite C por sexo, faixas etárias e macrorregião de saúde em Santa Catarina, 2009. CASOS ESTIMADOS n % Masculino 20.483 51,50 Feminino 19.289 48,50 < 1 ano 242 0,61 1-4 anos 417 1,05 5-14 anos 1.340 3,37 15-29 anos 9.447 23,75 30-44 anos 13.543 34,05 45-59 anos 10.758 27,05 60-69 anos 2.756 6,93 70-79 anos 879 2,21 80 ou mais 390 0,98 Foz do Rio Itajaí 3.019 7,59 Grande Florianópolis 5.155 12,96 Extremo Oeste 14.410 36,23 Meio Oeste 3.381 8,52 Nordeste 4.206 10,57 Planalto Norte 69 0,17 Planalto Serrano 172 0,43 Sul 6.476 16,28 Vale do Itajaí 2.884 7,25 Sexo Faixa-etária Macrorregião de saúde Total 39.772 100,00 Fonte: Elaboração da autora, 2013. 5.2 CARGA DE DOENÇA Foram estimados 65.832,52 DALYs por HCV no Estado de Santa Catarina em 2009, o que gerou uma taxa de 1.075,92 DALYs/100 mil habitantes. O YLL correspondeu a 3,95% do DALY ou 2.600,43 YLLs e uma taxa de 42,50 YLLs/100 mil habitantes. Já o YLD 39 correspondeu a 96,05% do DALY ou 63.232,09 YLDs e uma taxa de 992,59 YLDs/100 mil habitantes. A maior carga de doença por hepatite C foi observada no sexo masculino (52,66%) com uma taxa de 1.140,42 DALYs/100 mil homens. O componente de mortalidade apresentou uma taxa muito maior em homens em relação às mulheres: 69,09 YLLs/100 mil homens e 16,46 YLLs/100 mil mulheres. Já o componente de incapacidade apresentou-se de forma mais equilibrada: 1.071,33 YLDs/100 mil homens e 995,99 YLDs/100 mil mulheres. As faixas-etárias que contribuíram com a maior carga foram 45-59 anos (28,11%) com 1.728,52 DALYs/100 mil habitantes e 30-44 anos (33,34%) com 1.592,85 DALYs/100 mil habitantes. No que diz respeito à mortalidade precoce, a faixa-etária com maior carga foi 60-69 anos, com 138,89 YLLs/100 mil habitantes. Em relação à incapacidade, a faixa etária com maior taxa foi 45-59 anos com 1.615,28 YLDs/100 mil habitantes. As macrorregiões que apresentaram maior carga foram o Extremo Oeste, com 3.024,80 DALYs/100 mil habitantes e cerca de 2,8 vezes a taxa do estado como um todo e o Sul, com 1.212,22 DALYs/100 mil habitantes e cerca de 1,12 vezes a taxa do estado. Já em relação à mortalidade, o Sul com 106,51 YLLs/100 mil habitantes e a Grande Florianópolis com 98,78 YLLs/100 mil habitantes foram as macrorregiões com as maiores taxas. Já no componente de incapacidade, o Extremo Oeste apresentou a maior taxa, com 3.007,32 YLDs/100 mil habitantes, seguido pelo Sul, com 1.105,72 YLDs/100 mil habitantes. Os indicadores de carga de doença, sua distribuição percentual e taxas por sexo, faixas-etárias e macrorregiões de saúde são descritos na Tabela 5 e ilustrados nas Figuras 2, 3 e 4. 40 Tabela 5 - Distribuição do YLD, YLL e DALY segundo sexo, faixas-etárias e macrorregiões de saúde em Santa Catarina, 2009. Variáveis YLD YLL DALY N % Taxa n % Taxa n % Taxa Feminino 30.667,56 48,50 995,99 500,40 19,24 16,46 31.167,96 47,34 1.012,24 Masculino 32.564,53 51,50 1.071,33 2.100,03 80,76 69,09 34.664,56 52,66 1.140,42 < 1 ano 386,91 0,61 497,71 - - - 386,91 0,59 497,71 1-4 anos 663,27 1,05 195,27 - - - 663,27 1,01 195,27 5-14 anos 2.128,00 3,37 215,55 29,00 1,12 5,81 2.157,00 3,28 432,00 15-29 anos 15.020,38 23,75 920,32 - - - 15.020,38 22,82 1.364,86 30-44 anos 21.528,76 34,05 1.549,50 421,04 16,19 30,55 21.949,80 33,34 1.592,85 45-59 anos 17.106,93 27,05 1.615,28 1.396,02 53,68 130,41 18.502,95 28,11 1.728,52 60-69 anos 4.380,37 6,93 1.211,14 502,33 19,32 138,89 4.882,70 7,42 1.350,03 70-79 anos 1.395,64 2,21 732,65 252,04 9,69 132,31 1.647,68 2,50 864,96 80 ou mais 621,82 0,98 764,41 - - - 621,82 0,94 764,41 Foz do Rio Itajaí 4.609,71 7,59 899,28 36,46 1,40 7,11 4.646,17 7,34 906,39 Grande Florianópolis 7.871,13 12,96 805,33 965,48 37,13 98,78 8.836,61 13,95 904,12 Extremo Oeste 22.003,92 36,23 3.007,32 127,93 4,92 17,48 22.131,85 34,94 3.024,80 Meio Oeste 5.174,54 8,52 871,22 - - - 5.174,54 8,17 871,22 Nordeste 6.419,58 10,57 773,37 518,16 19,93 62,42 6.937,74 10,95 835,79 Planalto Norte 103,25 0,17 28,39 - - - 103,25 0,16 28,39 Planalto Serrano 261,16 0,43 86,51 - - - 261,16 0,41 86,51 Sul 9.887,49 16,28 1.105,72 952,40 36,62 106,51 10.839,89 17,12 1.212,22 Vale do Itajaí 4.403,21 7,25 482,12 - - - 4.403,21 6,95 482,12 Total 63.232,09 100,00 992,59 2.600,43 100,00 42,50 65.832,52 100,00 1.075,92 Sexo Faixa-etária Macrorregião Fonte: Elaboração da autora, 2013. 41 Figura 2 - Distribuição percentual do YLL, YLD e DALY por hepatite C segundo sexo em Santa Catarina, 2009. Fonte: Elaboração da autora, 2013. Figura 3 - Distribuição das taxas por 100 mil habitantes do YLL, YLD e DALY por hepatite C segundo faixas-etárias em Santa Catarina, 2009. Fonte: Elaboração da autora, 2013. 42 Figura 4 - Distribuição espacial segundo macrorregiões de saúde das taxas por 100 mil habitantes do YLL (a), YLD (b) e DALY (c) por hepatite C. Santa Catarina, 2009. (continua) (a) (b) 43 Figura 4 - Distribuição espacial segundo macrorregiões de saúde das taxas por 100 mil habitantes do YLL (a), YLD (b) e DALY (c) por hepatite C. Santa Catarina, 2009. (conclusão) (c) Fonte: Elaboração da autora, 2013. 44 6 DISCUSSÃO Os indicadores de saúde empregados para planejamento em Saúde Pública baseiam-se, em sua ampla maioria, em dados de mortalidade. O indicador de Carga de Doença, entretanto, agrega à mortalidade dados de morbidade ou incapacidade gerada por um agravo à saúde, propiciando um conhecimento mais abrangente da realidade da saúde de uma população e um melhor planejamento de ações de saúde. No Brasil, o primeiro estudo de carga de doença foi realizado pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz em 1998. Entre outros resultados, o estudo apontou que o grupo das doenças infecciosas, parasitárias, maternas, perinatais e nutricionais foi responsável por 23,5% da Carga de Doença no país, no entanto, não foram estabelecidos os percentuais atribuíveis às hepatites virais (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2002). Já no estado de Minas Gerais, em 2011, as doenças transmissíveis, condições maternas, perinatais e deficiências nutricionais foram responsáveis por 14,9% dos DALYs, 18,5% dos YLLs e 11,2% dos YLDs (ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA, 2011). O presente estudo representa o primeiro esforço para estimar, ainda que indiretamente, a carga de doença exclusivamente por hepatite C no Brasil, mais especificamente em um de seus estados – Santa Catarina. Os resultados apontaram para uma estimativa de 65.832,52 DALYs no ano 2009, o que gerou uma taxa de 1.075,92 DALYs/100 mil habitantes. O componente de mortalidade correspondeu a 3,95% do DALY ou 2.600,43 YLLs e a uma taxa de 42,50 YLLs/100 mil habitantes. Já o YLD correspondeu a 96,15% do DALY ou 63.232,09 YLDs e a uma taxa de 992,59 YLDs/100 mil habitantes. Poucos estudos sobre carga das hepatites virais ao redor do mundo estão disponíveis na literatura. Estudo realizado na Espanha, no ano de 2006, com o objetivo de estimar a carga de doença por hepatites virais, resultou em uma taxa de 90,8 DALYs/100.000 habitantes para hepatite C. Este estudo representou a primeira estimativa de carga de doença por hepatite B e C, levando em conta as condições de cirrose e carcinoma hepatocelular atribuídos ao HCV. Os resultados obtidos no estudo acima citado mostraram que a carga de doença relacionada às hepatites B e C é uma consequência maior do óbito prematuro em relação à deficiência. A predominância do YLL sobre o YLD é semelhante à relatada em outras doenças. Os autores apontaram ainda que a carga da hepatite C era muito mais elevada do que as relatadas em estudos que não consideraram os estágios avançados da doença. O estudo 45 mostrou que a hepatite C em 2006 estava aumentando a carga por doenças transmissíveis, levando as autoridades de saúde ao rastreio mais minucioso desse tipo de hepatite, assegurando o diagnóstico precoce e amplo acesso ao tratamento da doença naquele país (GARCIA-FULGUEIRAS et al., 2011). Ainda no continente europeu, observou-se que cerca de 1,2 milhões de DALYs foram perdidos por HCV na Europa em 2002, o que correspondeu a uma taxa de 135,5 DALY/100 mil habitantes. Altas taxas, maiores que 155 DALYs/100 mil habitantes, foram observadas em países do Leste Europeu. A maior parte dos DALYs, cerca de 81% foi atribuída à cirrose relacionada ao HCV (MUHLBERGER et al, 2009). Por seu turno, estudo realizado em Karachi, capital do Paquistão em 2012, apontou uma carga que variou de 48 a 81 mil DALYs em função da infecção por hepatite C (KHAN et al., 2013). O estudo recentemente publicado sobre a Carga Global de Doenças para o ano de 2010 estimou um aumento da carga por Hepatite C de 44,4% em relação ao ano de 1990. O mesmo estudo apontou um aumento de 92,4% na Carga de Hepatite C no Reino Unido (MURRAY; RICHARDS; NEWTON, 2013). Analisando-se a distribuição da carga de hepatite C no Estado de Santa Catarina, verificou-se que as macrorregiões de saúde que apresentaram maior carga foram o Extremo Oeste, com 3.024,80 DALYs/100 mil habitantes e cerca de 2,8 vezes a taxa do estado como um todo e o Sul, com 1.212,22 DALYs/100 mil habitantes e cerca de 1,12 vezes a taxa do estado. Já em relação à mortalidade, o Sul, com 106,51 YLLs/100 mil habitantes e a Grande Florianópolis, com 98,78 YLLs/100 mil habitantes, foram as macrorregiões com as maiores taxas. Quanto ao componente de incapacidade, o Extremo Oeste apresentou a maior taxa, com 3.007,32 YLDs/100 mil habitantes, seguido pelo Sul, com 1.105,72 YLDs/100 mil habitantes. De acordo com os dados obtidos em relação ao componente de mortalidade observou-se um número reduzido de óbitos. Pode-se hipotetizar que o número reduzido de óbitos por hepatite C representa subnotificação, uma vez que nas macrorregiões Meio Oeste, Planalto Norte, Planalto Serrano e Vale do Itajaí não houve notificação de óbitos. A subnotificação das causas de óbitos ainda se constitui em um problema que compromete a apresentação de indicadores que dependem da qualidade do preenchimento das fichas de notificação, como a declaração de óbito. As altas taxas de DALY no Extremo Oeste (3.024,80 DALYs/100 mil habitantes) refletem a situação endêmica ali vivenciada. Altas taxas também foram encontradas no Sul (1.212,22 DALYs/100 mil habitantes). Pode-se inferir que a explicação desse fenômeno, pelo 46 menos em parte, poderia ser credenciada à estruturação dos serviços com mais recursos para diagnóstico e acompanhamento, que facilitaram a detecção de casos, e a sensibilização dos profissionais para a notificação. Em relação ao sexo, a maior carga de doença por hepatite C neste estudo, foi observada no sexo masculino (52,66%), com uma taxa de 1.140,42 DALYs/100 mil homens. O componente de mortalidade apresentou uma taxa muito maior em homens em relação às mulheres: 69,09 YLLs/100 mil homens e 16,46 YLLs/100 mil mulheres. Já o componente de incapacidade apresentou-se de forma mais equilibrada: 1.071,33 YLDs/100 mil homens e 995,99 YLDs/100 mil mulheres. De fato, a razão de notificação por hepatite C no SINAN entre os sexos, no período de 1999 a 2011, ainda apresenta-se majoritariamente em favor dos homens, embora tenha recuado de 2:1 em 1999 para 1,4:1 em 2010 (BRASIL, 2010a, 2010b). Estudo realizado na cidade de Florianópolis/SC em 2008 sobre o panorama da hepatite C em Santa Catarina, demonstrou o predomínio da infecção em homens (69,6%) (GONÇALVES et al., 2008). Dados do projeto VigiVírus (2003) que verificou 4.996 prontuários de pacientes anti-VHC positivos de instituições públicas e privadas brasileiras revelaram que 61% desses pacientes eram do sexo masculino (BRASIL, 2003). Um estudo realizado na cidade de Criciúma/SC, objetivando determinar a prevalência de vírus da hepatite C (HCV) em adultos no ano de 2008, com uma amostra de 300 indivíduos encontrou prevalência de 2,2% (FAGUNDES et al., 2008). Este resultado é compatível com o índice nacional que é de 1,2%, mas acima do estimado para a região Sul do Brasil, que é de 0,65%, segundo estudo realizado em doadores de sangue pela Sociedade Brasileira de Hepatologia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEPATOLOGIA, 1999). A prevalência de hepatite C em Criciúma(SC) foi mais elevada em relação ao Sul do Brasil, podendo a presença do HCV estar associada a maior número de parceiros sexuais, visto que os relatos obtidos apontaram a prevalência de mais de 8 parceiros sexuais nos últimos anos (57,1%). Por outro lado, Santa Catarina é um dos estados com maior número de usuários de drogas endovenosas ilícitas, conforme os dados obtidos junto aos entrevistados, que apontaram o índice de 14,2%. Além disso, apresenta alta incidência do vírus da imunodeficiência humana (HIV), podendo ser oriundo da coinfecção por HCV.(GONÇALVES, 2008) O indicador de carga encontrado neste estudo reflete a realidade acima descrita. O uso de drogas ilícitas, a prática de sexo desprotegido e a não aderência à procura de profissional de saúde poderiam ser apontadas como razões. Além disso, o fato de que o maior 47 número de notificações seja proveniente dos hemocentros, atrelado ao fato de os homens representarem maioria das doações de sangue, pode ajudar a explicar este fenômeno. As faixas etárias que contribuíram com a maior carga foram as de 45 a 59 anos (28,11%) com 1.728,52 DALYs/100 mil habitantes e de 30 a 44 anos (33,34%) com 1.592,85 DALYs/100 mil habitantes. No que diz respeito à mortalidade precoce, a faixa etária com maior carga foi a de 60 a 69 anos, com 138,89 YLLs/100 mil habitantes. Em relação à incapacidade, a faixa etária com maior taxa foi a de 45 a 59 anos com 1.615,28 YLDs/100 mil habitantes. Em 2010 observou-se em Santa Catarina maior taxa de detecção na faixa etária de 55 a 59 anos (15,8/100 mil habitantes), seguida pelas de 50 a 54 anos (15,3/100 mil habitantes), de 45 a 49 anos (13,9/100 mil habitantes), de 40 a 44 anos (10,4/100 mil habitantes) e de mais de 60 anos (9,2/100 mil habitantes), totalizando 7.749 casos entre pessoas com mais de 40 anos, o que representa 75,1% dos casos para o ano. No grupo de 40 a 59 anos de idade observaram-se taxas de detecção maiores em homens do que em mulheres, enquanto que depois dos 60 anos a taxa de detecção foi maior em mulheres (BRASIL, 2012; FAGUNDES et al., 2008; MENEGON, 2012). O YLL por hepatite C em Santa Catarina foi mais comum na faixa etária de 60-69 anos, seguida da faixa de 70-79 anos. Este achado também poderia ser explicado pelo fato de que com o avançar da idade o portador traz consigo algumas comorbidades, dificultando ou retardando o diagnóstico e o tratamento. Além disso, os achados tanto em relação ao sexo como à idade podem estar relacionados a uso de drogas ilícitas parenterais e a negligência em relação à prevenção, assim como a promiscuidade sexual, apesar das inúmeras campanhas públicas voltadas para o uso de preservativos(BRASIL 2005). Os resultados obtidos podem também ser associados a utilização de materiais perfurocortantes indevidamente esterilizados seja pela transfusão de sangue ou hemoderivados contaminados ou através de procedimentos cirúrgicos ou odontológicos sem a adequada biossegurança Considerando-se as características e a gravidade da doença, tornam-se de relevância os estudos e projetos pertinentes a esta área, pois podem subsidiar e aperfeiçoar a implantação de políticas públicas de saúde voltadas para a prevenção assim como subsidiar ações bem planejadas para diagnóstico precoce da doença. Nesse sentido, o Brasil, considerando a amplitude das hepatites virais no país e no mundo, apresentou à OMS, durante a 63ª Assembléia Mundial da Saúde, realizada em 2010, uma proposta de reconhecimento do impacto das hepatites virais na saúde mundial. Foi 48 aprovada, a partir dessa proposta uma resolução que estabeleceu o dia 28 de julho como o Dia Mundial de Luta contra as Hepatites Virais. Dando continuidade aos avanços na resposta brasileira às hepatites virais, o Ministério da Saúde lançou, no dia 28 de julho de 2010, o documento “Hepatites Virais: desafios para o período de 2011-2012”, que firma o compromisso político com a saúde da população portadora das hepatites virais ou susceptível a esses agravos. O Ministério da Saúde também desenvolveu a cartilha intitulada “Hepatites Virais – O Brasil está atento”, que, na sua terceira edição, atualiza de forma prática e concisa os avanços no diagnóstico e tratamento destas infecções (BRASIL, 2005). Especialmente em relação à prevenção de infecções, ao redor de todo o território brasileiro são realizadas campanhas preventivas direcionadas ao público em geral, profissionais da saúde, profissionais da área de beleza e profissionais que realizam tatuagens e colocações de piercings, como também estão sendo intensificada a presença dos serviços de vigilância epidemiológica, que têm realizado visitas a estes locais para orientações e para avaliação da qualidade dos serviços prestados à população. Entretanto, a literatura evidencia que mesmo na Europa, considerado como um continente desenvolvido, os dados sobre o impacto da doença são escassos, desatualizados e inconclusivos, o que indica que a hepatite C é uma doença ainda negligenciada mesmo em países desenvolvidos por ser uma doença relativamente recente em termos de triagem diagnóstica (MUHLBERGER, 2009). Entre as dificuldades enfrentadas para a realização deste estudo destacou-se a limitação dos dados disponíveis nos sistemas oficiais de informações em saúde, o que inviabilizou a estimativa direta da carga. Os dados dependem essencialmente das condições técnico-operacionais do sistema de vigilância epidemiológica, em cada região, para detectar, notificar, investigar e realizar testes laboratoriais específicos para a confirmação diagnóstica de hepatite C e de outras hepatites virais. A base de dados de notificação de hepatite C apresenta diversas deficiências que impõem prudência na análise dos dados, quer seja pela recente implantação da vigilância epidemiológica da hepatite C, quer seja pelo sistema passivo de notificação adotado nesta fase, captando apenas parte dos casos existentes. Assim, os dados de morbidade aqui disponibilizados apresentam a limitação de serem estimados, visto que os registros de notificação compulsória ainda são precários. A prática atual no tratamento da doença tem o suporte da Portaria nº 34, de 28 de setembro de 2007, que dispõe sobre o protocolo clínico e as diretrizes terapêuticas para hepatite viral C Este protocolo é de caráter nacional, devendo ser utilizado pelas Secretarias 49 de Saúde dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, na regulação da dispensação dos medicamentos nele previstos, que contém os seguintes dados: conceito geral da doença; critérios de inclusão/exclusão de pacientes no tratamento; critérios de diagnóstico; esquema terapêutico preconizado; mecanismos de acompanhamento; e avaliação deste tratamento. Neste documento é obrigatória a cientificação do paciente, ou do responsável legal pelo paciente, a respeito dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da hepatite viral crônica C. Essa cientificação deverá ser formalizada mediante assinatura do Termo de Responsabilidade. Esse documento apresenta uma deficiência, que é a não solicitação do número da notificação do portador, esse fato pode vir a comprometer o controle do número de pacientes infectados, pois propicia a subnotificação dos casos. Apesar das limitações encontradas, o trabalho apresenta dados inéditos a respeito do impacto da hepatite C no estado de Santa Catarina. Alerta para um problema de saúde que apresenta grande carga no estado e necessita de sensibilização dos diferentes atores para sua prevenção e diagnóstico em tempo hábil para redução das complicações. Além disto, este trabalho pode contribuir para estimular a melhora na notificação das doenças infectocontagiosas. 6.1 RECOMENDAÇÕES Observa-se que a ocorrência de subnotificação da hepatite C pode ser atribuída, dentre outros fatores à falta de diagnóstico precoce, visto que muitos dos casos são diagnosticados já na fase crônica e avançada da doença, quando então o tratamento não é mais eficaz e os portadores não tiveram a oportunidade de romper a cadeia de transmissão. A maioria dos casos não são notificados devido ao procedimento complexo da ficha de notificação sendo que, apesar de ser obrigatório por lei, praticamente não são realizadas notificações, não havendo qualquer controle ou fiscalização a esse respeito. Existe a pré-concepção de que para o médico ou para outro profissional de saúde preencher uma ficha de notificação é sempre muito complicado, optando-se então por um preenchimento superficial e incompleto. Este descaso ocorre tanto no preenchimento das informações quanto no uso posterior dos dados. Diante dos resultados desse estudo, recomenda-se a utilização da Carga de Doença como um indicador de saúde, juntamente com outros indicadores, para o planejamento de políticas e ações de saúde. O uso deste indicador facilitará o planejamento ao 50 apontar para movimentos significativos de variáveis relevantes em programas, projetos ou ações já lançados pelo Ministério da Saúde. Torna-se, assim, instrumento fundamental para subsidiar as propostas de intervenção na realidade, visando a um impacto positivo, assim como ao monitoramento e à avaliação, que são procedimentos necessários na gestão governamental. Considera-se de suprema importância para Saúde Pública focar a promoção à saúde atendendo principalmente as regiões Meio Oeste, Planalto Norte, Planalto Serrano e Vale do Itajaí onde não houve notificação de óbitos. A subnotificação das causas de óbitos ainda se constitui em um problema que compromete a apresentação de indicadores que dependem da qualidade do preenchimento das fichas de notificação, como a declaração de óbito. Considera-se de elevada importância para a Saúde Pública de Santa Catarina a atenção à realidade que se mostra no estado a respeito da disseminação da hepatite C, focalizando os indivíduos jovens que se expõem ao risco de transmissão da doença por meio de uso compartilhado de drogas, da prática de tatuagens e colocação de piercings, bem como os indivíduos que realizaram transfusões antes de 1993 façam o exame a fim de detectar possível presença do HCV, conscientizar os portadores para hábitos de vida mais saudáveis tais como evitar o uso do álcool, e conscientizando os portadores em não compartilhar objetos de uso pessoal ou de consumo de drogas e usar preservativos em suas relações sexuais, a fim de quebrar a cadeia de transmissão. Recomenda-se ainda a intensificação de ações de fiscalização e orientação para garantir-se que os materiais utilizados por manicures, odontólogos e tatuadores estejam esterilizados ou sejam descartáveis. Ainda, para melhorar a situação da hepatite C, considera-se de extrema importância a facilitação do acesso ao diagnóstico precoce da doença. Quanto às fichas de notificação, estas poderiam ser reformuladas a fim de que se registrem somente dados relevantes ao agravo, para que possam ser preenchidas com mais facilidade pelo profissional da saúde, pois essas informações são fundamentais para a melhoria da qualidade dos serviços de saúde. A esse respeito, sugere-se também a inclusão do item “Número da Notificação do Portador” no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas Hepatite Viral C, assim como a vinculação da liberação do tratamento conforme o número de notificação do portador, entendendo-se que, com estas ações, os dados do SINAN seriam mais precisos. Espera-se que as informações deste estudo venham a contribuir com a elucidação da situação atual da hepatite C no estado de Santa Catarina e com a conscientização dos 51 profissionais dos SUS e de clínicas particulares sobre a importância de atualizar-se, proporcionando à população a melhoria da assistência através da identificação precoce de casos suspeitos que possam ser investigados já na fase inicial da infecção, evitando-se o sofrimento para o indivíduo, sua família e a sociedade. Com estas atitudes cada profissional estará contribuindo com a redução da carga de doença por hepatite C no Brasil e no estado de Santa Catarina. 52 7 CONCLUSÕES A Carga de Doença por hepatite C em Santa Catarina foi estimada em 65.832,52 DALYs, o que gerou uma taxa de 1.075,92 DALYs/100 mil habitantes. O componente de mortalidade precoce foi estimado em 2.600,43 YLLs, gerando uma taxa de 42,50 YLLs/100 mil habitantes. Por seu turno, o componente de incapacidade foi estimado em 63.232,09 YLDs, representando uma taxa de 992,59 YLDs/100 mil habitantes. Quanto à distribuição por sexo, pouco menos de 53% da Carga de Doença por hepatite C foram atribuídos ao sexo masculino, com uma taxa de 1.140,42 DALYs/100 mil homens contra 1.012,24 DALYs/100 mil mulheres. Cerca de 81% do YLL foram atribuídos aos homens. A distribuição do YLD foi mais equilibrada, com 51,5% para o sexo masculino. As faixas etárias que apresentou a maior carga foi a de 30 a 44 anos, com 33,3% e taxa de 1.592,85 DALYs/100 mil habitantes. A segunda faixa etária foi a de 45 a 59 anos, com 28,1% e taxa de 1.728,52 DALYs/100 mil habitantes. Esta última faixa etária foi responsável por cerca de 54% do YLL e a faixa etária de 60 a 69 anos por 19,3%. Já as maiores proporções de YLD foram encontradas nas faixas de 30 a 44 anos, com cerca de 34% e 45 a 59 anos, com aproximadamente 27%. Em relação à distribuição da carga pelas macrorregiões de saúde, o Extremo Oeste foi responsável por cerca de 35% da carga, com uma taxa de 3.007,32 DALYs/100 mil habitantes, seguido pelo Sul com cerca de 17% e taxa de 1.212,22 DALYs/100 mil habitantes. A terceira macrorregião foi a Grande Florianópolis, com cerca de 14% e taxa de 904,12 DALYs/100 mil habitantes. Em relação ao YLL, as macrorregiões com maiores proporções foram a Grande Florianópolis, com 37,1% e o Sul, com 36,6%. Já o YLD apresentou maiores proporções no Extremo Oeste, com 36,2% e no Sul, com 16,2%. 53 REFERÊNCIAS Almeida Filho N. O conceito de saúde: ponto cego da epidemiologia. Rev Bras Epidemiol. 2000;3(1-3):4-20. Brasil. Associação Brasileira dos Portadores de Hepatites. Dives [acesso em 27 jul 11]. Disponível em: http://hepatite.org.br/. Brasil. Boletim epidemiológico: hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde; 2010b. Brasil. Diretoria de Vigilância Epidemiológica. 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