III Botulismo -

Botulismo
B O T U L IS M O
C ID 1 0 : A 0 5 .1
C a ra c t e rís t ic a s c lín ic a s e e p id e m io ló g ic a s
D e s c riç ã o
D oença neuroparalítica grave,não contagiosa,resultante da ação de uma potente toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum.H á três formas de botulismo:botulismo
alimentar,botulismo por ferimentos e botulismo intestinal.Embora o local de produção da
toxina botulínica seja diferente em cada uma delas,todas as formas caracterizam-se pelas
manifestações neurológicas e/ou gastrointestinais.
O botulismo apresenta elevada letalidade e deve ser considerado uma emergência
médica e de saúde pública.Para minimizar o risco de morte e seqüelas,é essencial que o
diagnóstico seja feito rapidamente e que o tratamento seja instituído precocemente através
das medidas gerais de urgência.Q uando causado pela ingestão de alimentos contaminados,
é considerado como doença transmitida por alimento.A notificação de um caso suspeito é
considerada como surto.
A g e n t e e t io ló g ic o
O Clostridium botulinum é um bacilo gram-positivo,anaeróbio,esporulado e sua forma vegetativa produz 8 tipos de toxina (A ,B,C 1,C 2,D ,E,F e G ).A s toxinas patogênicas
para o homem são as dos tipos A ,B,E e F,sendo as mais freqüentes a A e a B.
R e s e rv a t ó rio
O s esporos do Clostridium botulinum são amplamente distribuídos na natureza, em
solos e sedimentos de lagos e mares.São identifi cados em produtos agrícolas como legumes,vegetais e mel e em intestinos de mamíferos,peixes e vísceras de crustáceos.
M o d o d e t ra n s m is s ã o
O modo de transmissão tem importância na apresentação clínica e nas ações de vigilância epidemiológica.
B o t u lis m o a lim e n t a r
O corre por ingestão de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados e
que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada.O s alimentos mais comumente envolvidos são:conservas vegetais,principalmente as artesanais (palmito,picles,pequi);produtos cárneos cozidos,curados e defumados de forma artesanal (salsicha,presunto,
carne frita conservada em gordura – “carne de lata”);pescados defumados,salgados e fermentados;queijos e pasta de queijos e,raramente,em alimentos enlatados industrializados.
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Botulismo
Botulismo por ferimentos
Ocasionado pela contaminação de ferimentos com Clostridium botulinum, que em
condições de anaerobiose assume a forma vegetativa e produz toxina in vivo. As principais
portas de entrada para os esporos são úlceras crônicas com tecido necrótico, fissuras, esmagamento de membros, ferimentos em áreas profundas mal vascularizadas ou, ainda, aqueles
produzidos por agulhas em usuários de drogas injetáveis e lesões nasais ou sinusais em
usuários de drogas inalatórias. É uma das formas mais raras de botulismo.
Botulismo intestinal
R esulta da ingestão de esporos presentes no alimento, seguida da fixação e multiplicação do agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produção e absorção de toxina. A
ausência da microbiota de proteção permite a germinação de esporos e a produção de toxina na luz intestinal. Ocorre com maior freqüência em crianças com idade entre 3 e 26
semanas – motivo pelo qual foi inicialmente denominado botulismo infantil. Em adultos,
são descritos alguns fatores predisponentes como cirurgias intestinais, acloridria gástrica,
doença de Crohn e/ou uso de antibióticos por tempo prolongado, que levaria à alteração da
flora intestinal.
6
B
Embora raros, são descritos casos de botulismo acidental associados ao uso terapêutico ou estético da toxina botulínica e à manipulação de material contaminado em
laboratório (transmissão pela via inalatória ou contato com a conjuntiva).
P eríodo de incub ação
Botulismo alimentar – pode variar de duas horas a 10 dias, com média de 12h a 36h.
Quanto maior a concentração de toxina no alimento ingerido, menor o período de incubação.
Botulismo por ferimento – pode variar de 4 a 21 dias, com média de 7 dias.
Botulismo intestinal – o período não é conhecido devido a impossibilidade de determinar o momento da ingestão de esporos.
Quando ocorre a ingestão de esporos ou a contaminação de ferimentos, o período
de incubação é maior porque a doença só tem início após a transformação do Clostridium
botulinum da forma esporulada para a forma vegetativa, que se multiplica e libera toxina.
Períodos de incubação curtos sugerem maior gravidade e maior risco de letalidade.
P eríodo de transmissib ilidade
N ão há relato de transmissão interpessoal, apesar de haver excreção da toxina botulínica e esporos da bactéria por semanas ou meses nas fezes de lactentes com botulismo
intestinal.
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Botulismo
Aspectos clínicos e laboratoriais
Manifestaçõ es clínicas
As manifestações clínicas do botulismo serão descritas de acordo com o modo de
transmissão.
Botulismo alimentar
A doença se caracteriza por instalação súbita e progressiva. Os sinais e sintomas iniciais
podem ser gastrointestinais e/ou neurológicos. As manifestações gastrointestinais mais comuns são: náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal e podem anteceder ou coincidir com
os sintomas neurológicos. Os primeiros sintomas neurológicos podem ser inespecíficos, tais
como cefaléia, vertigem e tontura. O quadro neurológico propriamente dito se caracteriza
por uma paralisia flácida motora descendente, associado a comprometimento autonômico
disseminado. Os principais sinais e sintomas neurológicos são: visão turva, ptose palpebral,
diplopia, disfagia, disartria e boca seca. Eles começam no território dos nervos cranianos e
evoluem no sentido descendente. Esta particularidade distingue o botulismo da síndrome
de Guillain-Barré, que é uma paralisia flácida ascendente.
Com a evolução da doença, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os músculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispnéia, insuficiência
respiratória e tetraplegia flácida. A fraqueza muscular nos membros é tipicamente simétrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. U ma característica importante no quadro clínico do botulismo é a preservação da consciência. Na maioria dos
casos também não há comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnóstico
diferencial com outras doenças neurológicas. O botulismo pode apresentar progressão por
uma a duas semanas e estabilizar-se por mais duas a três semanas, antes de iniciar a fase de
recuperação, com duração variável, que depende da formação de novas sinapses e restauração da função. Nas formas mais graves, o período de recuperação pode durar de seis meses
a um ano, embora os maiores progressos ocorram nos primeiros três meses após o início
dos sintomas.
Botulismo por ferimentos
O quadro clínico é semelhante ao do botulismo alimentar; entretanto, os sinais e sintomas gastrointestinais não são esperados e pode ocorrer febre decorrente de contaminação
secundária do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situações em
que não se identifica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doença. Ferimentos ou cicatrizes nem sempre são encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal,
seios da face e pequenos abscessos em locais de injeção, devem ser investigados, especialmente em usuários de drogas.
Botulismo intestinal
Nas crianças, o aspecto clínico do botulismo intestinal varia de quadros com constipação leve à síndrome de morte súbita. M anifesta-se inicialmente por constipação e irri-
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Botulismo
tabilidade, seguidos de sintomas neurológicos caracterizados por dificuldade de controle
dos movimentos da cabeça, sucção fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias
bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento respiratório. Casos
leves caracterizados apenas por dificuldade alimentar e fraqueza muscular discreta têm sido
descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na ausência de fontes prováveis de
toxina botulínica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas. O botulismo intestinal tem duração de duas a seis semanas, com instalação progressiva dos sintomas
por uma a duas semanas, seguida de recuperação em três a quatro semanas.
Complicações
Desidratação e pneumonia por aspiração podem ocorrer precocemente, antes mesmo
da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no serviço de saúde. Infecções respiratórias podem ocorrer em qualquer momento da hospitalização, sendo a longa permanência sob assistência ventilatória e os procedimentos invasivos considerados importantes
fatores de risco.
6
Patogenia
B
A toxina botulínica absorvida no trato gastrointestinal ou no ferimento dissemina-se
por via hematogênica até as terminações nervosas, mais especificamente para a membrana pré-sináptica da junção neuromuscular, bloqueando a liberação da acetilcolina (neurotransmissor responsável pela contração muscular). Com isso, haverá falha na transmissão
de impulsos nas junções das fibras nervosas, resultando em paralisia flácida dos músculos
que estes nervos controlam. O dano causado na membrana pré-sináptica pela toxina é permanente. A recuperação depende da formação de novas terminações neuromusculares. Por
este motivo, a recuperação clínica é prolongada, podendo variar de 1 a 12 meses.
Diagnóstico clínico
A anamnese, exame físico e neurológico do paciente são imprescindíveis para o diagnóstico do botulismo.
Anamnese
Para a investigação das doenças neurológicas que se manifestam por fraqueza muscular descendente, faz-se necessário realizar anamnese cuidadosa, buscando identificar fatores de risco específicos para botulismo. Deve-se avaliar o início e a progressão dos principais
sinais e sintomas neurológicos apresentados.
Na suspeita de botulismo alimentar, também devem ser verificados: alimentos ingeridos nos últimos três dias e, quando possível, até 10 dias; tempo decorrido entre a ingestão e
o aparecimento da doença; existência de outros casos e fonte comum de ingestão.
Identificar outros fatores de risco, como ferimentos, imunização e infecções virais recentes, picada de insetos, viagens, exposição a agentes tóxicos, medicamentos e uso de drogas endovenosas.
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Botulismo
E x ame físico geral
De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurológicos, sendo estes os primeiros e mais importantes achados ao se examinar o paciente. Sinais de desidratação, distensão
abdominal e dispnéia podem estar presentes. Não há febre, a menos que haja uma complicação infecciosa. No botulismo por ferimento pode ocorrer febre secundária à infecção da
ferida por outras bactérias. A freqüência cardíaca é normal ou baixa, se não houver hipotensão (presente nas formas graves, com disfunção autonômica).
E x ame neurológico
Avaliar – nível de consciência; déficit de força muscular nos membros e comprometimento da musculatura ocular, facial e bulbar.
V erifi car – movimentos da língua e do palato; movimentos da face; reflexos profundos
(aquileu, patelar, bicipital, tricipital, estilo-radial); sensibilidade; comprometimento do sistema nervoso autônomo; acuidade visual e preservação da audição.
Diagnóstico eletrofi siológico
A eletroneuromiografia permite identificar se a lesão no sistema nervoso periférico
localiza-se na raiz, nos plexos, no nervo, no músculo ou na junção neuromuscular. Desta
forma, este exame é de grande valor no diagnóstico de botulismo ao demonstrar o comprometimento da junção neuromuscular, mais especificamente da membrana pré-sináptica
causada pela toxina botulínica. Além disso, o exame auxilia no diagnóstico diferencial com
outras doenças com quadros clínicos semelhantes (Quadro 1).
Diagnóstico diferencial
Existem muitas doenças neurológicas que podem manifestar-se com fraqueza muscular súbita e paralisia flácida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critérios utilizados para
diferenciá-las do botulismo.
Além destas, existem outras doenças menos comuns que também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial: doença de Lyme, neuropatia dift érica, neuropatias tóxicas
alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros neurológicos e/ou psiquiátricos (meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicação por atropina,
beladona, metanol, monóxido de carbono, fenotiazínicos e envenenamento por curare).
Por ser uma doença do sistema nervoso periférico, o botulismo não está associado a
sinais de envolvimento do sistema nervoso central. A presença das manifestações abaixo
relacionadas, em indivíduo previamente normal, é argumento contra a possibilidade desta
doença:
• movimentos involuntários;
• diminuição do nível de consciência;
• ataxia;
• crises epilépticas (convulsões);
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Botulismo
• espasticidade, hiperreflexia profunda, presença de clônus ou sinal de Babinski e
sinais de liberação piramidal nos membros acometidos por fraqueza;
• assimetria significativa da força muscular;
• déficit sensitivo.
Q u adro 1. Diagnó s tico diferencial de b o tu lis mo
Condição
B o tu lis mo
F raq uez a muscular
Inicia p ela face
des cendente e s imé trica
Sensibilidade
N o rmal
Características do líq uor
N o rmal
Dis s o ciaç ã o
p ro teíno -cito ló gica
Síndro me de
G u illain-B arré
O env o lv imento da
face é meno s co mu m
q u e no b o tu lis mo
As cendente e s imé trica
E m algu ns cas o s
p o de h av er
dé fi cit s ens itiv o
H ip erp ro teino rraq u ia
Celu laridade no rmal
o u dis cretamente elev ada
(≤ 50 cé lu las /mm3)
6
N a p rimeira s emana
p o de s er no rmal
F raq u ez a s imé trica da face
Síndro me de
Mü ller-F is h er
(v ariante
da s índro me
de G u illainB arré )
Mias tenia
gravis
Dip legia facial
P to s e p alp eb ral
Difi cu ldade de mas tigaç ã o
e de deglu tiç ã o
P ares tes ias o u
diminu iç ã o da
s ens ib ilidade da
face e da língu a
N ã o h á co mp ro metimento de
memb ro s s u p erio res e inferio res
F lu tu ante no trans co rrer
do dia, p io ra co m ativ idade
fís ica e melh o ra co m rep o u s o
N o rmal
B
Dis s o ciaç ã o
p ro teíno -cito ló gica
H ip erp ro teino rraq u ia
Celu laridade no rmal o u
dis cretamente elev ada
(≤ 50 cé lu las /mm3)
N o rmal
A maio ria do s cas o s s e inicia
p o r p to s e p alp eb ral e dip lo p ia
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial é baseado na análise de amostras clínicas e bromatológicas
(casos de botulismo alimentar). Os exames laboratoriais podem ser realizados por várias
técnicas, sendo a mais comum a detecção da toxina botulínica por meio de bioensaio em
camundongos. Em casos de botulismo por ferimentos e botulismo intestinal, realiza-se
também o isolamento de Clostridium botulinum através de cultura das amostras. Estes exames são realizados em laboratório de referência nacional e a seleção de amostras de interesse e oportunas para o diagnóstico laboratorial varia de acordo com a forma de botulismo
(Anexo 1).
Tratamento
O êxito da terapêutica do botulismo está diretamente relacionado à precocidade com
que é iniciada e às condições do local onde será realizada. O tratamento deve ser realizado
em unidade hospitalar que disponha de terapia intensiva (UT I). Observa-se significativa
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Botulismo
redução da letalidade quando o paciente é tratado nessas unidades. Basicamente, o tratamento da doença apóia-se em dois conjuntos de ações: tratamento de suporte e tratamento
específico.
Tratamento de suporte
As medidas gerais de suporte e monitorização cardiorrespiratória são as condutas
mais importantes no tratamento do botulismo.
A disfagia, regurgitação nasal, comprometimento dos movimentos da língua, palato
e, principalmente, da musculatura respiratória são sinais indicativos de gravidade e exigem
atenção redobrada e ação imediata para evitar broncoaspiração e insuficiência respiratória.
Nesses casos, a assistência ventilatória é essencial para evitar o óbito, podendo ser necessária por quatro (toxina tipo B) a oito semanas (tipo A) ou mais se houver complicações.
O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos seguintes procedimentos:
• assistência ventilatória pode ser necessária para cerca de 30% a 50% dos casos. Para
se indicar a entubação traqueal num paciente com botulismo, não é necessário esperar que a PCO2 esteja elevada ou que a saturação de O2 diminua, pois a espera de
tais sinais pode representar maior risco de instalação da insuficiência respiratória.
Os critérios para indicação de entubação são essencialmente clínicos. Para indicá-la,
pode-se basear em:
❯ cuidadosa avaliação da capacidade do paciente em garantir a permeabilidade das vias aéreas superiores. As paralisias podem causar asfixia e obstruções
respiratórias altas (observar a mobilidade da língua e do palato, disfonia e
disfagia);
❯ capacidade vital (aferida por espirômetro): em geral, a entubação é indicada
quando a capacidade vital é menor que 12 ml/kg;
• traqueostomia nem sempre é necessária, devendo ter sua indicação avaliada caso a
caso;
• lavagens gástricas, enemas e laxantes podem ser úteis nos casos de botulismo alimentar com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto naqueles
em que houver íleo paralítico;
• hidratação parenteral e reposição de eletrólitos, além de alimentação por meio de
sondas, devem ser mantidas até que a capacidade de deglutição seja recuperada.
• outros procedimentos rotineiros em UTI também devem ser adotados.
Nota: aminoglicosídeos e tetraciclinas podem piorar a evolução do botulismo, especialmente em crianças, devido à redução da entrada de cálcio no neurônio, potencializando
o bloqueio neuromuscular.
Tratamento específico
V isa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produção, o Clostridium botulinum,
pelo uso do soro antibotulínico (SAB) e de antibióticos. Antes de iniciar o tratamento específico, todas as amostras clínicas para exames diagnósticos devem ser coletadas.
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Botulismo
O soro antibotulínico atua contra a toxina circulante, que ainda não se fixou no sistema nervoso. Por isso, recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais precocemente possível (até sete dias); caso contrário, poderá não mais ser eficaz. Apresenta-se em
forma de soro heterólogo, eqüino, geralmente em apresentação bi ou trivalente (contra os
tipos A e B ou A, B e E de toxina botulínica). A dose é uma ampola de antitoxina botulínica
bi ou trivalente por via intravenosa, diluída em solução fisiológica a 0,9%, na proporção de
1:10, para infundir em aproximadamente uma hora.
A solicitação do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo médico que
diagnosticou o caso ou pelo pessoal de vigilância epidemiológica sempre que a mesma for
acionada inicialmente. A liberação do soro estará condicionada ao preenchimento da ficha
de notificação do caso suspeito, com sua prescrição e relatório sucinto.
A indicação da antitoxina deve ser criteriosa, pois não é isenta de riscos uma vez que
9% a 20% das pessoas tratadas podem apresentar reações de hipersensibilidade. O teste
cutâneo de sensibilidade antes do uso de soros heterólogos foi excluído da rotina, conforme
normas do Programa Nacional de Imunização da Secretaria de Vigilância em Saúde do
Ministério da Saúde (PNI/SVS/MS).
Nos casos de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na
dose de 10 a 20 milhões de UI/dia, para adultos, e 300 mil UI/kg/dia, para crianças, em doses fracionadas de 4/4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol também pode
ser utilizado na dose de 2g/dia, para adultos, e 15mg/kg/dia, para crianças, via intravenosa,
de 6/6 horas.
O desbridamento cirúrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento,
preferencialmente após o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.
No botulismo intestinal em menores de um ano de idade, acredita-se que a lise de
bactérias na luz intestinal, provocada pelo antibiótico, pode piorar a evolução da doença
por aumento dos níveis de toxina circulante. Em adultos esse efeito não tem sido descrito
mas deve ser considerado quando a porta de entrada para a doença for o trato digestivo. O
SAB e a antibioticoterapia não estão indicados para crianças menores de um ano de idade
com botulismo intestinal.
No botulismo alimentar a indicação de antibióticos ainda não está bem estabelecida.
6
B
Prognóstico
Um tratamento de suporte meticuloso pode resultar em completa recuperação. A letalidade do botulismo diminui de forma considerável quando a assistência médica dos pacientes é prestada em unidades de terapia intensiva. Mortes precoces geralmente resultam
de falha em reconhecer a gravidade da doença e retardo em iniciar a terapia. Quando ocorrem após a segunda semana, resultam de complicações, como as associadas à ventilação
prolongada.
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Botulismo
Aspectos epidemiológicos
A distribuição do botulismo é mundial, com casos esporádicos ou surtos familiares,
em geral relacionados à produção e a conservação de alimentos de maneira inadequada.
Raramente ocorrem surtos envolvendo produtos processados comercialmente. Os casos de
botulismo infantil têm sido notificados na Á sia, Austrália, Europa, América do Norte e
América do Sul. A incidência e a distribuição real não é precisa, porque os profissionais de
saúde, em poucas ocasiões, suspeitam de botulismo. Ele pode ser responsável por 5% dos
casos de morte súbita em lactentes.
V igilâ ncia epidemiológica
Objetivos
• Detectar precocemente os casos, visando promover a assistência adequada e reduzir
a morbidade e letalidade da doença.
• Caracterizar o surto por tempo, lugar e pessoa.
• Identificar a fonte de contaminação e o modo de transmissão.
• Propor medidas de prevenção e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocorrência de novos casos.
• Avaliar as medidas de controle implantadas.
Definição de caso
Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos
Indivíduo que apresente paralisia flácida aguda, simétrica e descendente, com preservação do nível de consciência caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispnéia.
Nota: A exposição a alimentos potencialmente suspeitos para presença da toxina
botulínica nos últimos dez dias ou história de ferimentos nos últimos 21 dias reforça a
suspeita.
Caso suspeito de botulismo intestinal
• Criança menor de um ano com paralisia flácida aguda de evolução insidiosa e progressiva que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipação, sucção fraca, disfagia, choro fraco, dificuldade de controle dos movimentos da cabeça.
• Adulto que apresente paralisia flácida aguda, simétrica e descendente, com preservação do nível de consciência caracterizado por um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou
dispnéia na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
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Botulismo
Nota: A exposição a alimentos com risco para presença de esporo de C. botulinum (ex.
mel, xaropes de milho) reforça a suspeita em menores de um ano.
Caso confirmado por crité rio laboratorial
• Caso suspeito no qual foi detectada toxina botulínica em amostra clínica e/ou no
alimento efetivamente consumido.
• Caso suspeito no qual foi isolado o Clostridium botulinum produtor de toxinas, em
fezes ou material obtido do ferimento.
Caso confirmado por crité rio clínico-epidemiológico
Caso suspeito com vínculo epidemiológico com o caso confirmado e/ou história de
consumo de alimento com risco para a presença da toxina botulínica nos últimos dez dias
e/ou eletroneuromiografia compatível com botulismo e/ou ferimento em condições de anaerobiose nos últimos 21 dias.
6
N otificação
O botulismo é doença de notificação compulsória desde a publicação da Portaria MS nº
1.943, de 18 de outubro de 2001. Devido à gravidade da doença e à possibilidade de ocorrência de outros casos resultantes da ingestão da mesma fonte de alimentos contaminados, um
caso é considerado surto e emergência de saúde pública. A suspeita de um caso de botulismo
exige notificação e investigação imediatas à vigilância epidemiológica local. O técnico que
recebeu a notificação deve, inicialmente, verificar a consistência das informações. Uma vez
caracterizada a suspeita de botulismo, comunicar imediatamente tal fato aos níveis hierárquicos superiores e áreas envolvidas na investigação, iniciando o planejamento das ações.
B
Primeiras medidas a serem adotadas
Assistê ncia mé dica ao paciente
O tratamento do paciente com botulismo deve ser realizado em unidade hospitalar.
As medidas gerais de suporte e monitorização cardiorrespiratória são as condutas mais
importantes no tratamento. A terapia de suporte deve ser instituída imediatamente, ficando
a indicação do tratamento específico (administração de soro antibotulínico) condicionada
à avaliação médica.
Q ualidade da assistê ncia
O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de unidade de
terapia intensiva (UTI). A partir do aprimoramento dos cuidados com os pacientes críticos,
observa-se significativa redução da letalidade.
Proteção dos indivíduos para evitar novas exposições
No caso de botulismo de transmissão alimentar, todos os alimentos suspeitos de ocasionar casos deverão:
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Botulismo
• deixar de ser consumidos, sendo recolhidos imediatamente ou guardados sob refrigeração, na forma em que se encontram acondicionados, até a chegada do grupo
encarregado pela investigação;
• ser preservados nas embalagens originais, quando a suspeita estiver relacionada a
produtos industrializados.
Confirmação diagnóstica
Coletar amostras clínicas de todo caso suspeito antes da administração do soro antibotulínico. Na suspeita de botulismo alimentar deve-se coletar todos os alimentos suspeitos.
A investigação epidemiológica orientará quais amostras deverão ser enviadas para análise
laboratorial.
Investigação
Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir
a ocorrência de novos casos.
Roteiro da investigação epidemiológica
A atividade de campo deve ser integrada entre vigilância epidemiológica, vigilância
sanitária, laboratório, assistência e outras áreas que se fizerem necessárias. A cooperação
e o intercâmbio de informações entre as áreas envolvidas são fatores essenciais para a boa
qualidade da investigação.
A coordenação da investigação deve, preferencialmente, ser delegada a um profissional
da vigilância epidemiológica, que terá a responsabilidade de informar e acionar os demais
membros da equipe.
Os serviços devem estar organizados para providenciar imediatamente o meio de
transporte, formulários e material para coleta de amostras, garantindo disponibilidade para
o uso imediato, inclusive aos sábados, domingos e feriados.
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica relativos a dados
gerais, notificação individual e residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Para confirmar a suspeita diagnóstica
• Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica de botulismo;
• Observar, com atenção, se o caso notificado enquadra-se na definição de caso de
botulismo, a fim de evitar a notificação inadequada de casos;
• Obter informações detalhadas do próprio paciente (quando possível), dos familiares, da equipe médica e/ou do prontuário;
• Investigar a história alimentar nos últimos dez dias (quando possível) para identificar alimentos de risco;
• Verificar a história prévia de ferimentos e uso de drogas injetáveis e inalatórias.
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Botulismo
Para identificação e determinação da extensão da área de ocorrência de casos
• Realizar busca ativa de casos, sobretudo de sintomatologia leve, entre aqueles que
consumiram os mesmos alimentos que os casos suspeitos, nas unidades de saúde
que atendem à população circunvizinha à residência dos casos e nos hospitais com
unidade de terapia intensiva;
• Informar a população acerca da ocorrência de casos suspeitos de botulismo e sintomas sugestivos da doença, para que procure imediatamente as unidades de saúde;
• Quando a fonte da contaminação for um alimento de larga distribuição, seja de origem industrial ou artesanal, toda a área de distribuição do alimento suspeito deverá
ser rastreada no intuito de buscar novos casos suspeitos e interromper o consumo do
alimento envolvido.
Coleta e remessa de material para exame
Assegurar coleta oportuna, acondicionamento e transporte de amostras clínicas e/ou
bromatológicas e encaminhamento ao Laboratório Central de Saúde Pública. Ver mais detalhes no tópico Diagnóstico laboratorial.
6
B
Aná lise de dados
Após a investigação individual de cada caso, deve-se avaliar os antecedentes epidemiológicos e resultados laboratoriais para a classificação do botulismo segundo o modo de
transmissão e critério de confirmação. A identificação dos fatores de risco permite determinar as medidas de prevenção e controle específicas para o surto.
Para surtos que envolvem maior número de pessoas, utilizar também os formulários e
metodologia de investigação de surtos de doenças transmitidas por alimentos.
Encerramento de casos
Os casos de botulismo devem ser encerrados de acordo com os seguintes critérios:
C ritério laboratorial
• Detecção de toxina botulínica em amostra clínica e/ou no alimento efetivamente
consumido.
• Isolamento do Clostridium botulinum produtor de toxinas, em fezes ou material obtido do ferimento.
C ritério clínico-epidemiológico
Presença de vínculo epidemiológico com o caso confirmado e/ou história de consumo
de alimento com risco para a presença da toxina botulínica nos últimos dez dias e/ou eletroneuromiografia compatível com botulismo e/ou ferimento em condições de anaerobiose
nos últimos 21 dias.
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Botulismo
Ó bitos
Indivíduo que foi a óbito com quadro clínico compatível com botulismo, com confirmação clínico-epidemiológica e/ou clínico-laboratorial.
Relatório final
Além da ficha de notificação, todas as informações obtidas durante a investigação deverão ser consolidadas em um relatório final com o seguinte conteúdo: dados do caso (idade, sexo, ocupação, local de residência), data da notificação e investigação; data de início
dos sintomas; período de incubação; curva epidêmica; história alimentar e outros fatores de
exposição; sinais e sintomas; tratamento realizado; amostras coletadas e exames realizados;
resultados laboratoriais; fonte de transmissão; classificação final e evolução.
Instrumentos disponíveis para controle
Ações de educação em saú de
Orientar a população sobre o preparo, conservação e consumo adequado dos alimentos associados a risco de adoecimento.
Estratégias de prevenção
Orientar as medidas iniciais de prevenção e controle, de acordo com o modo de transmissão e resultados da investigação do caso.
Nos casos de transmissão alimentar, deve-se eliminar a permanência da fonte através
da interrupção do consumo, distribuição e comercialização dos alimentos suspeitos.
Imunização
A imunização, realizada com toxóide botulínico polivalente, é recomendada apenas a
pessoas com atividade na manipulação do microrganismo.
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Botulismo
R oteiro de investigação epidemiológica do botulismo
Notificação de casos suspeitos
Atenção médica/ dados clínicos
Coleta de
amostras clínicas
Investigação
Coleta de dados clínicos e
epidemiológicos em conjunto
com a vigilância sanitária
R esultado dos ex ames
6
Suspeita de botulismo
por ferimentos
Suspeita de
botulismo alimentar
Suspeita de
botulismo intestinal
B
Ex ames
bromatológicos
Diagnóstico
Caso
descartado
Caso confirmado
clínico-epidemiológico
ou clínico-laboratorial
Determinar a
ex tensão da área
de ocorrê ncia
Núcleo familiar
Ocorrê ncia disseminada
Açõ es de controle
e de intervenção da
vigilância sanitária
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Botulismo
Anexo 1
Normas para procedimentos laboratoriais
1. Amostras clínicas oportunas e de
interesse para o diagnóstico laboratorial
A coleta de amostras clínicas (soro, lavado gástrico, fezes/conteúdo intestinal, exsudato de ferimento) deve ser realizada o mais precocemente possível e anteceder a administração do soro antibotulínico (SAB), para evitar que a toxina ativa seja neutralizada antes
da coleta. A coleta tardia pode impedir a detecção de toxina, pois esta vai sendo absorvida
pelos tecidos em função do tempo.
A seleção de amostras varia de acordo com o modo de transmissão do botulismo
(Quadro 1). O momento e quantidade de material necessário para o diagnóstico laboratorial estão especificados no Quadro 2.
Quadro 1. T ipo de amostras para o diagnóstico laboratorial de acordo com
o modo de transmissão
Amostras
Botulismo
alimentar
Botulismo
intestinal
Botulismo
por ferimento
Sim
Sim
Sim
Para detecção de toxina botulínica
Soro
Fezes ou conteúdo intestinal
Sim
Sim
Não*
L avado gástrico
Sim
Não
Não*
Exsudato do ferimento
Não
Não
Sim
Soro
Não
Não
Não
Fezes ou conteúdo intestinal
Não
Sim
Não*
L avado gástrico
Não
Não
Para cultura do
Clostridium botulinum
Exsudato do ferimento
Não
1
Não
Não*
Sim
* Se houver suspeita ou possibilidade do ferimento estar localizado no trato gastrointestinal, incluir a
coleta destas amostras.
Obs.: com exceção das amostras de soro, as demais também podem ser usadas para cultura do
Clostridium botulinum.
184
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Botulismo
Quadro 2 . Período máximo de tempo, após o início dos sintomas, para a
coleta oportuna de amostras clínicas e quantidade mínima necessária para
o diagnóstico de laboratório
Amostras
Período máximo para coleta
Total
Soro
8 dias
11ml
Fezes/conteúdo intestinal
Com diarréia inicial
Com constipação intestinal
Sem alteração do trânsito intestinal
3 dias
6 dias
4 dias
15g
15g
15g
Lavado gástrico/vô mito
3 dias
15g
Obs.: sempre que possível, coletar as amostras em quantidades superiores à s indicadas para o diagnóstico específico.
6
2. Amostras bromatológicas de interesse para
diagnóstico laboratorial de botulismo alimentar
B
Prioritárias e oportunas
• Quando há suspeita de botulismo alimentar as amostras bromatológicas devem ser
coletadas e enviadas o mais precocemente possível ao laboratório central de saúde
pública;
• Coletar todas as sobras e restos dos produtos efetivamente consumidos;
• Evitar a transferência das sobras ou restos (ou ambos) para outro recipiente, mesmo que se encontre em condições precárias de integridade física ou de presença de
sujidades. Caso não existam sobras ou restos, coletar o recipiente vazio que as continham originalmente;
• Nas amostras bromatológicas é comum encontrar formas esporuladas do Clostridium botulinum, em especial no mel. É importante salientar que neste alimento, devido ao alto conteúdo de açúcar e baixa atividade de água, o esporo não tem condições de germinar e, portanto, não há produção de toxina.
Complementares
Na ausência absoluta de amostras de alimentos não consumidos, coletar outras que
pertençam ao mesmo lote (amostras industrializadas) ou que tenham sido produzidas no
mesmo local e data e pela mesma pessoa ou grupo de pessoas (amostras artesanais ou domésticas).
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185
Botulismo
3 . C u id a d o s b á s ic o s p a ra o a c o n d ic io n a m e n t o e t ra n s p o rt e
d e a m o s t ra s c lín ic a s e b ro m a t o ló g ic a s p a ra o la b o ra t ó rio
• C oletar as amostras com assepsia e em condições de segurança para o técnico responsável.
• A condicionar as amostras em recipientes limpos,de preferência esterilizados e hermeticamente fechados.C aso seja amostra de alimento contida em uma embalagem,
não transferir para outro recipiente,coletar todo o conjunto.
• Q uando a amostra estiver contida em frascos de vidro ou similares que podem quebrar durante o transporte, protegê-los com auxílio de algodão, tiras plásticas com
bolhas de ar,caixas de papelão próprias para o envio de pequenas amostras ou outro
dispositivo.V edar ou tampar o recipiente que contém a amostra,garantindo que não
ocorrerá vazamento do produto.
• C onservar e transportar as amostras sob refrigeração a 4ºC -8ºC ,pois a toxina botulínica é termolábil,podendo ser inativada em temperaturas acima da ambiental.
Importante:a única exceção cabe aos casos de botulismo por ferimento,cujas amostras devem ser enviadas em temperatura ambiente.O tempo de transporte não deve
ultrapassar 48h.
• Todas as amostras devem ser enviadas ao laboratório identifi cadas com os seguintes
dados:nome do paciente,tipo de amostra (soro,fezes,alimento,etc.) e fi nalidade
do exame (determinação de toxina botulínica,cultura).C ada amostra deve ter um
formulário de encaminhamento,determinado por cada laboratório central de saúde
pública.
• O laboratório deve ser avisado do envio da amostra,que deverá ser recebida de imediato, inspecionada e armazenada de forma adequada até o seu encaminhamento
para o laboratório de referência de botulismo.
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