Capítulo 29 – Trabalho de Parto Prematuro

Unidade 6 - Obstetrícia
Trabalho de Parto Prematuro
CAPÍTULO 29
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
1. INTRODUçãO
Trabalho de Parto Prematuro (TPP) é deinido como aquele iniciado antes da 37ª
semana de gestação, excluindo os abortamentos (que ocorrem antes da 20ª semana de
gestação). Sua incidência, aumentada nos últimos anos pelo maior número de gestações
gemelares devido às técnicas de reprodução assistida, é de 5 a 15% das gestações em paises
desenvolvidos, podendo chegar a 22% no Brasil, com metade desses sendo idiopático.
Sua maior importância se deve ao fato da prematuridade ser responsável
por 70% da mortalidade neonatal e, aproximadamente, 50% de alterações
neurológicas a longo prazo nos recém-nascidos acometidos.
2. fATORES DE RISCO
Os dois principais fatores de risco para o TPP idiopático são TPP
prévio e baixo nível sócio-econômico da paciente, já que esse está relacionado
diretamente com outros fatores. No entanto, diversos fatores de riscos são
confundidos como a própria causa do TPP, como mostra a tabela 1.
3. CAUSAS DE TRABALHO DE pARTO pREMATURO
Causas
Frequência
Trabalho de Parto Espontâneo Prévio
31 – 50%
Gestação Múltipla
12 – 28%
Rotura Prematura de Membranas Ovulares
6 – 40%
Distúrbios Hipertensivos da Gestação
12%
Restrição do Crescimento Intra-uterino
2 – 4%
Hemorragias pré-parto
6 – 9%
Miscelânea – IIC, Malformações uterinas
8-9%
697
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
Outros fatores de risco são: anemia materna, uso de cocaína, infecções,
baixo peso materno, polidrâmnio, colo uterino menor que 35mm entre 24 e 28
semanas de gestação, tabagismo, idades menores que 18 anos, raça negra, estilo
de vida estressante, violência
doméstica.
4. pREvENçãO DO TRABALHO DE pARTO pREMATURO
Cerclagem Uterina
A medida longitudinal do colo uterino entre 24 e 28 semanas mostrou-se
inversamente proporcional ao risco de TPP, chegando a um risco relativo de 6,5
(p < 0,05, 4,5 – 9,3) para parto antes de 35 semanas quando seu comprimento
é menor que 25mm. No entanto, excluindo os casos de Incompetência Istmocervical, a cerclagem cervical não reduziu a incidência de TPP nem melhorou
a morbidade perinatal.
Tratamento de Infecção Cervicovaginal
Apesar do conhecimento que vaginose bacteriana e tricomoníase
estão relacionados com o aumento na incidência de TPP, seu tratamento como
proilaxia primária não diminuiu a incidência de parto com menos de 37
semanas de gestação.
Progesterona
O uso de progesterona em pacientes de com história prévia de
Trabalho de Parto Prematuro espontâneo reduziu o número de partos antes
de 37 semanas, apesar do mecanismo de ação ainda ser incerto. Recomendase, portanto, em todas as gestantes com história prévia de trabalho de parto
prematuro Progesterona Natural 100 a 200mg, intravaginal, diariamente, da
18ª. a 36ª. semana de gestação.
5.
DIAGNóSTICO DO TRABALHO DE pARTO pREMATURO
Devem estar presentes os seguintes achados:
a. Atividade uterina regular com contrações em intervalos de 5 a 8
min, e duração mínima de 20s, mantendo esse padrão por no mínimo
30 min;
b. Alteração progressiva da cérvice uterina com dilatação de 2 cm ou
mais, apagamento cervical de 80%.
Outros elementos que, se presentes, favorecem o diagnóstico de TPP são:
formação da “bolsa das águas”, colo solicitado pela apresentação fetal e rotura
698
Unidade 6 - Obstetrícia
Trabalho de Parto Prematuro
prematura de membranas.
Toda paciente que persista com atividade uterina, mas sem evolução
na dilatação cervical deverá realizar ultrassonograia para medição do colo
uterino, já que sua medida menor que 30 mm favorece o diagnóstico.
6. TRATAMENTO DO TRABALHO DE pARTO pREMATURO
6.1. INTERNAçãO HOSpITALAR
Necessário para acompanhar a evolução das alterações do colo uterino e
para início da tocólise. Não é necessário manter a paciente em repouso no leito.
6.2 HIDRATAçãO/SEDAçãO
Não há evidência que essas duas medidas diminuam o risco de evolução
do trabalho de parto prematuro, apesar de serem usadas por alguns autores para
diagnosticar um falso trabalho de parto.
6.3 TOCóLISE
A tocólise, quando não houver contra-indicação, deve ser iniciada em
todo início de trabalho de parto prematuro já estabelecido pelos seus critérios
diagnósticos em gestações com menos de 34 semanas
Contra-indicações à Tocólise
Gestação > 37 semanas
Óbito Fetal
Descolamento de Placenta
Corioamnionite
Malformações Fetais Graves
Sofrimento Fetal ao US ou CTG
Pré-Eclampsia/Eclampsia
Nifedipina
A nifedipina mostrou-se mais efetiva tanto no prolongamento do
trabalho de parto prematuro como no acompanhamento neonatal em relação aos
beta-miméticos, assim como possui menos efeitos, sendo, portanto, o medicamento
de escolha.
» Dose de Ataque: Iniciar 10 a 20 mg, oral, acompanhado de 10 a
20mg a cada 30 minutos somente se as contrações persistirem,
699
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
máximo de 4 doses, com avaliação frequente da pressão.
» Dose de Manutenção: 20 mg, oral, a cada 8h, durante 48-72h.
Contra-Indicações ao uso de Nifedipina:
»
»
»
»
»
Alergia;
Doença Cardíaca Materna signiicante;
Hipotensão;
Disfunção Hepática;
Uso concomitante de betamiméticos endovenoso, nitrato ou
medicamento anti-hipertensivo;
» Nifedipina e Sulfato de magnésio: Aumenta o risco de hipotensão e
potencialização da toxicidade do magnésio, devendo ser evitada a
associação dos dois medicamentos.
Efeitos Colaterais:
» Hipotensão, apesar de que em pacientes normotensos os efeitos
são mínimos, necessitando de maiores cuidados em pacientes com
alterações hipertensivas. Caso ocorra, suspender a medicação e iniciar
hidratação venosa salina;
» Taquicardia, palpitações;
» Outros: Flushing, náuseas, cefaleia.
6.4 CORTICóIDE
Está indicado sua administração em toda paciente em trabalho de parto
prematuro entre 24 e 34 semanas de gestação.
» Dexametasona ou Betametasona 12 mg, intramuscular, duas doses em
intervalo de 24 horas;
6.5 ANTIBIOTICOpROfILAxIA
Toda paciente em trabalho de parto prematuro deve iniciar proilaxia
contra infecção do Estreptococos β-Hemolítico do Grupo B, exceto as pacientes
entre 35 e 37 semanas de gestação que já tenham resultado de swab vaginal
negativo para a bactéria.
» 1ª Opção: Cefazolina 2g EV, seguido de 1 g 8/8h até o parto ou parada
700
Unidade 6 - Obstetrícia
Trabalho de Parto Prematuro
do trabalho de parto.
» Outras: Penicilina Cristalina 5 milhões unidades internacionais, EV,
seguida de 2,5 milhões unidades internacionais 4/4h;
Ampicilina 2g EV, seguido de 1 g 4/4h.
» Pacientes com alto risco de anailaxia por beta-lactâmicos:
Clindamicina 900 mg EV 8/8h;
Eritromicina 500 mg EV 6/6h;
Vancomicina 1 g EV 12/12h (se resistência aos dois medicamentos
anteriores). Tempo de infusão de 60 minutos.
Medicamento Reconstituinte
ampicilina 1g
FA
Velocidade de
infusão
SF 0,9% SG 5%, Bolus: 10-15min
Vol: 100 ml
Infusão: > 30min
Diluente
Água estéril para
injetáveis ou
diluente próprio.
Vol: 7,4 ml - 10 ml
Clindamicina Não se aplica (a
SF 0,9% SG 5%, 30 min
150ml/ml com apresentação já é
Vol: 50-100 ml
* Não deve ser
4 ml
uma solução)
administrada EV
em bolus
** A taxa de infusão
não deve exceder
30mg/min
Gentaminina
Não se aplica (a
SF 0,9% SG 5%, Bolus: 2-3 min
40mg com 1
apresentação já é
Vol: 50-200 ml
Infusão: 30 - 120
ou 2 ml
uma solução)
min
Metronizadol Não se aplica (a
Não se aplica (a ≥ 20 min
5mg/ml com
apresentação já é
apresentação já
100 ml
uma solução)
vem diluída)
Fontes: MICROMEDEX, Trissel, Bulas de Medicamenos e Manuais de diluição.
7. ExAMES COMpLEMENTARES
Todo paciente com trabalho de parto prematuro deve ser submetido aos
seguintes exames:
» Hemograma Completo;
701
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
»
»
»
»
»
Maternidade Escola Assis Chateaubriand
Sumário de Urina e Urinocultura;
Bacterioscopia e exame a fresco do conteúdo vaginal;
Ultrassonograia Obstétrica com medição do colo uterino;
Cardiotocograia, se gestação maior que 28 semanas.
8. ASSISTÊNCIA AO pARTO pREMATURO
» Analgesia: Não está bem estabelecida, mas preconiza-se o uso de
»
»
»
»
»
702
epidural para aumentar o relaxamento pélvico, evitando o uso de
medicamentos drepressores do sistema nervoso central.
Episiotomia: não existem informações signiicativas do seu benefício
ao neonato prematuro.
Manter membranas ovulares íntegras pelo maior tempo possível
durante o período de dilatação.
Via de parto: indicação obstétrica, não havendo dados que favoreçam o
uso de fórceps de alívio.
Monitorização: Ausculta de BCF a cada hora e cardiotocograia
intermitente para detecção de sofrimento fetal de maneira precoce;
Preparo de toda a equipe multidisciplinar para o recebimento do recémnascido, que possui maior risco de complicações precoces.