REFERÊNCIAS Endereço para correspondência

REFERÊNCIAS
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Endereço para correspondência
Paulo Eduardo Guedes Carvalho
Departamento de Odontopediatria e
Ortodontia
Faculdade de Odontologia de Bauru
Alameda Octávio Pinheiro Brisolla,
9-75 - Vila Universitária
CEP 17043-101 - Bauru-SP.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 53-61, jul./ago. 2000
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Artigo de Divulgação
Aparelho Expansor Fixo com Cobertura
de Acrílico: Técnica de Construção e
Aspectos Clínicos
Acrylic Covered Bonded Maxillary Expander: Construction
Technique and Clinical Considerations
Resumo
Renato R. de
Almeida
Danilo Furquim Siqueira
Fausto Silva
Bramante
O presente artigo apresenta os principais aspectos clínicos do aparelho de expansão com cobertura de acrílico, colado
aos dentes superiores. Esse tipo de aparelho permite a disjunção da sutura palatina mediana e atua como um “bite block”,
possibilitando o controle do deslocamento vertical da maxila e da mandíbula, podendo ser indicado para pacientes com tendência de crescimento vertical e mordida
aberta anterior (AFAI aumentada e ângulo do plano mandibular aberto).
INTRODUÇÃO
A prática ortodôntica vem sendo, ao
longo dos anos, gradativamente alterada
no que condiz ao tratamento ortodôntico/
ortopédico sem extrações.
A disjunção maxilar, ou expansão rápida da maxila (ERM), um importante procedimento ortopédico, tão em voga nos
dias de hoje, tem sido alvo de muitos estudos, devido ao seu potencial de aumento do perímetro do arco, sem alterar desfavoravelmente o perfil facial, além de auxiliar nas correções das desarmonias trans-
versais entre os arcos dentários superior e
inferior. A atresia da maxila, associada à
mordida cruzada posterior, parece reduzir
o espaço disponível para a irrupção dos
dentes sucessores e assim a expansão maxilar aumenta o perímetro do arco, reduzindo a discrepância entre o tamanho dos
dentes e o comprimento do arco.
A prevalência da mordida cruzada posterior nas dentaduras decídua, mista e permanente, descrita na literatura, oscila de
8 a 18,2%22, 23, 24, sugerindo que esse tipo de
má oclusão ocorre precocemente, podendo se manifestar já na dentadura decídua
e raramente se autocorrige espontaneamente, induzindo o paciente a uma
gradativa assimetria facial.
A ERM, muito indicada em pacientes
jovens, portadores de má oclusão de Classe I ou Classe II, com atresia maxilar, mordida cruzada posterior uni ou bilateral,
Classe III dentária ou esquelética e com
fissuras de palato, independente do aparelho que se utiliza, conduz, de maneira
simples e geralmente assintomática, ao restabelecimento da oclusão normal em curtos períodos de tempo.
Renato Rodrigues de Almeida*
Danilo Furquim Siqueira**
Fausto Silva Bramante***
Marcos Roberto de Freitas****
Acácio Fuziy*****
*
Unitermos:
Expansão rápida da
maxila; Expansão
palatina; Controle
vertical; Bite block.
Professor Doutor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsável
pela Disciplina de Ortodontia e Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia (Especialização), da
Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP e Professor Titular da Faculdade de Odontologia da Universidade Cidade
de São Paulo - UNICID.
**
Aluno do Curso de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Mestrado, da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
***
Aluno do Curso de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Mestrado, da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
****
Professor Associado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Coordenador do
Curso de Pós-Graduação ao nível de Mestrado.
*****
Mestre pela UNESP-Araraquara. Doutorando em Ortodontia pela FOB-USP.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000
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Esse procedimento, de forma geral,
produz um deslocamento inferior da
maxila, influenciando o posicionamento espacial da mandíbula em
relação à base do crânio, a qual é incitada a girar para baixo e para trás.
Essa rotação da mandíbula, no sentido horário, provoca alterações como:
abertura da mordida, inclinação do
plano oclusal, aumento do ângulo do
plano mandibular e do eixo Y de crescimento e também o deslocamento do
mento para baixo e para trás6, 7, 21.
No afã de prevenir ou ao menos
amenizar tais ocorrências, o expansor
com cobertura acrílica, colado aos dentes superiores, parece ser um método
alternativo, uma vez que permite a
disjunção da sutura palatina mediana e atua como um “bite block”, minimizando os efeitos indesejados, citados anteriormente e possibilitando o
controle do deslocamento vertical da
maxila e da mandíbula.
REVISÃO DE LITERATURA
Os estudos concernentes à ERM iniciaram-se a partir da metade do século XIX. ANGELL1, em 1860, publicou
um método objetivo de tratamento
para a atresia maxilar. O trabalho descreve um aparelho fixado nos dentes,
com um parafuso posicionado transversalmente à abóbada palatina, que
promovia a separação da sutura
palatina mediana da maxila, comprovada clinicamente pelo diastema entre os incisivos centrais superiores.
O procedimento de ERM foi muito
questionado e gerou uma grande polêmica entre os ortodontistas americanos, o que culminou com o seu esquecimento por um longo período, no início deste século. Por outro lado, na Europa, a técnica continuava sendo utilizada e pesquisada por ortodontistas
como DERICHSWEILER(1953) e
KORKHAUS(1960), que demonstravam
as vantagens da ERM nos pacientes
com grandes atresias maxilares.
KREBS, em 1959, questionou os
métodos para a avaliação das alterações decorrentes da ERM utilizados em
alguns estudos, devido à dificuldade
de localização de pontos de referência
fixos para a realização de comparações
pré e pós-expansão confiáveis. Para
solucionar tal problema, o autor lançou mão de implantes metálicos, preconizados por BJÖRK4, colocados na
maxila e no processo zigomático, padronizando as comparações.
Os resultados positivos das pesquisas na Europa incentivaram os ortodontistas americanos, principalmente
os do Departamento de Ortodontia de
Illinois, a trabalharem e estudarem
mais sobre a ERM. A partir da década
de 60, esse procedimento acabou de se
consagrar em todas as correntes da Ortodontia, principalmente devido aos
clássicos estudos de HAAS10,11.
Pesquisando os efeitos da ERM,
HAAS, em 1961, realizou um experimento com oito suínos Duroc-Poland
China. Empolgado com os resultados
do experimento em animais, que revelavam a eficácia do procedimento
em casos com severa atresia maxilar,
o autor analisou 10 pacientes com este
tipo de má oclusão. Após a análise dos
resultados observou:
• pequena pressão após a ativação do parafuso, que desaparecia rapidamente;
• as telerradiografias em norma
frontal mostraram as alterações mais
interessantes;
• alterações nas dimensões internas da cavidade nasal, na distância
intermolares e interincisivos;
• no sentido vertical, a abertura da
sutura palatina mediana se dava de
forma triangular, com o ápice na cavidade nasal;
• diastema entre os incisivos centrais superiores, que se fechava naturalmente após 4 ou 6 meses, devido à
ação das fibras transeptais;
• na análise das telerradiografias em norma lateral, observou-se que
o ponto A movimentou-se para a frente em todos os casos e também para
baixo em apenas cinco casos, causando uma rotação horária da mandíbula. Como conseqüência, ocorreu um
aumento nos ângulos de
convexidade facial, do plano mandi-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000
bular, SNA e na altura facial ânteroinferior (AFAI);
• durante o período de contenção,
existe um restabelecimento do posicionamento original dos ossos que foram
desarticulados com a ERM, diminuindo em parte os ângulos citados anteriormente;
• esse pequeno deslocamento da
maxila para a frente pode ser favorável para a correção da má oclusão de
Classe III e pseudo Classe III;
• como nos estudos em porcos, os
dentes inferiores verticalizaram após
a ERM. Em todos os casos houve aumento na distância intermolares e em
metade, na distância intercaninos,
sem nenhum tipo de mecânica;
HAAS, em 1965, discutiu o tratamento de casos desafiadores na Ortodontia com a ERM. Entre eles estão os
casos de Classe III não cirúrgicos,
atresia/deficiência maxilar real ou relativa, estenose nasal com respiração
bucal característica e pacientes adultos com fenda palatina.
Questionando o aparelho para
ERM, descrito anteriormente e considerando que o acrílico que cobria o palato poderia causar irritações ao tecido mole, devido à impacção de alimentos, BIEDERMAN, em 1968, descreveu
um aparelho mais higiênico, apoiado
apenas nos dentes com bandas nos 1os
molares e 1os pré-molares e um parafuso expansor dentossuportado.
Utilizando telerradiografias em
norma frontal e lateral, radiografias
oclusais e modelos de gesso, WERTZ,
em 1970, analisou 60 pacientes com
atresia maxilar, para observar as alterações decorrentes da ERM. Como complemento, realizou o mesmo procedimento em dois crânios secos, para obter maiores informações sobre as respostas esqueléticas. Dentre suas observações, pode-se destacar:
• deslocamento da maxila para
baixo, em todos os casos e para frente, apenas em casos isolados;
• rotação mandibular no sentido
horário, acompanhando o deslocamento maxilar;
• por uma vista oclusal, a sutura
63
palatina mediana apresenta-se triangular, com a base voltada para a espinha nasal anterior.
Com o advento da colagem direta,
COHEN e SILVERMAN, em 1973, divulgaram um aparelho para ERM, colado
aos dentes superiores. Segundo os autores, esse tipo de disjuntor apresenta
algumas vantagens em relação ao
Haas, Hyrax e Mini-expander: - não
existe a necessidade de confecção de
bandas; simplicidade de instalação; potencial de intrusão dos dentes pósteroinferiores e é mais indicado para pacientes com crescimento vertical.
SPOLYAR, em 1984, com 10 anos de
experiência na utilização de disjuntores colados, não acreditava que a cobertura de acrílico (aproximadamente
3 mm) seria capaz de causar a intrusão
do complexo dentoalveolar e assim inibir o aumento da AFAI, em decorrência
da ERM, principalmente pelo curto período que esse aparelho permanece na
cavidade bucal.
Segundo MOSSAZ-JOÉLSON e
MOSSAZ, em 1989, a cobertura de
acrílico pode eliminar as interferências durante o deslocamento lateral
da maxila, diminuindo a resistência
à expansão.
No mesmo ano, SARVER e JOHNSTON20 compararam 20 pacientes que utilizaram o disjuntor com cobertura de
acrílico colado aos dentes posteriores
com 60 pacientes tratados com o
disjuntor tipo Haas, da amostra de
WERTZ. Observaram as seguintes características do aparelho colado: 1) o
deslocamento ântero-inferior da maxila, associado à ERM, pode ser anulado
ou diminuído com o aparelho; 2) além
de atuar na expansão, pode limitar as
alterações na dimensão vertical, produzindo forças intrusivas em ambos os arcos, como um aparelho funcional
(BiteBlock–Bloco de Mordida Posterior);
3) houve um suave movimento
póstero-superior da ENP e 4) ocorreu
um movimento para baixo e para trás
da ENA. Baseados nos resultados, os
autores sugerem esse tipo de aparelho
no tratamento de pacientes com ângulo do plano mandibular obtuso, face
longa e tendência à mordida aberta
anterior, uma vez que o deslocamento
inferior da maxila pode ser desfavorável nos pacientes com crescimento vertical. Além disto, o aparelho pode ser
indicado para pacientes com Classe II,
que necessitem de ERM, uma vez que
o deslocamento da maxila para a frente apresenta-se menor.
Segundo McNAMARA JÚNIOR e
BRUDON18, em 1993, o disjuntor com
cobertura acrílica, além de aumentar as
dimensões transversais da maxila, promove alterações no sentido vertical e
ânteroposterior. O acrílico na região
posterior (3 mm) age como um BiteBlock, inibindo o desenvolvimento vertical dos dentes posteriores, sendo indicado para pacientes com crescimento
vertical. Além disto, o levantamento
oclusal facilita a ERM e a correção das
mordidas cruzadas anteriores.
CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO,
em 1997, baseados em seus estudos,
contestam o avanço da maxila como resultado da ERM, tão propagado na literatura. Observou-se um abaixamento da maxila e dos molares de ancoragem, ocasionando uma rotação para
baixo e para trás da mandíbula. Concordando com a literatura pertinente,
a mandíbula, ao girar no sentido horário, induz alterações cefalométricas significativas, como o aumento do ângulo do plano mandibular e do eixo y de
crescimento, bem como da altura facial
ântero-inferior. Conseqüentemente, observa-se um tênue aumento do trespasse horizontal e dos ângulos do perfil facial (NAP e ANB). Essas alterações, decorrentes da ERM, são desfavoráveis
para os pacientes que apresentam tendência de crescimento vertical.
No mesmo ano, ASANZA, CISNEROS
e NIEBERG2, com o objetivo de avaliar
as diferenças entre as alterações dentoesqueléticas decorrentes da ERM, realizadas com o expansor bandado
(Hyrax) e com o colado, analisaram 14
pacientes (8 a 16 anos) com mordida
cruzada posterior, utilizando telerradiografias em norma lateral e frontal
(PA). Os resultados sugeriam que o aumento na dimensão vertical (AFAI), vis-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000
to constantemente com o Hyrax, pode
ser minimizado ou eliminado com o expansor colado. Além disto, no grupo colado, o deslocamento inferior da ENP e
o deslocamento anterior da maxila foram menores em comparação ao Hyrax.
Com tais resultados, afirma-se novamente que o disjuntor colado pode ser
utilizado nos casos em que se necessite de maior controle vertical.
Confecção do Aparelho
Para a confecção deste aparelho,
são necessários dois modelos de gesso
do arco superior. No primeiro, realizase a confecção da estrutura metálica
(fio 0,9mm), a adaptação do parafuso
e os procedimentos de soldagem (figs.
1 a 7 e 15 a 22). O fio que contorna os
dentes de ancoragem pode envolver
apenas a face vestibular ou a face vestibular e a palatina.
Utiliza-se o segundo modelo para
a colocação da cobertura de acrílico,
de 2 a 3 mm de espessura18,20. Indicase os desgastes no modelo (figs. 8 e 9)
para uma perfeita adaptação da resina às margens gengivais dos dentes
envolvidos, aumentando a retenção
do aparelho na cavidade bucal. Após
a polimerização total da resina, realiza-se o acabamento, ou seja, a remoção dos excessos de material e o polimento do aparelho. Este polimento
deve ser feito, de preferência, apenas
na porção externa, para que a região
interna fique porosa e o cimento tenha mais retenção.
Nas figuras 1 a 14 observa-se um
exemplo do aparelho, confeccionado
para a dentadura permanente. A estrutura metálica envolve apenas a porção
vestibular e apresenta uma extensão
(apoio) nos 2os molares permanentes. A
resina cobre os 1os e 2os pré-molares e os
1os molares permanentes.
Nas figuras 15 a 25 pode-se observar a confecção do disjuntor com cobertura de acrílico na dentadura mista, com a estrutura metálica tanto na
porção vestibular como na palatina e a
resina sobre os caninos decíduos, 1os e
2os molares decíduos e 1os molares permanentes.
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FIGURAS 1 - 14 - Confecção do disjuntor com cobertura acrílica na dentadura permanente.
Instalação do Aparelho
Terminada a confecção do aparelho,
inicia-se a fase da instalação do mesmo. Deve-se inicialmente testá-lo em
posição, a fim de observar a sua adaptação e os contatos da resina com os
dentes inferiores. É preciso que haja
um equilíbrio, ou seja, contatos bilaterais iguais2,18,20. Com o auxílio de um papel carbono, durante a oclusão, podese verificar esses pontos e, sempre que
necessário, desgastá-los com a finali-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000
dade de evitar esses contatos prematuros e um possível deslocamento indesejável do aparelho durante o tratamento (fig.31).
Após a verificação da posição do
aparelho, realiza-se uma profilaxia pré65
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FIGURAS 15 - 25 - Confecção do disjuntor com cobertura acrílica na dentadura mista.
via para a limpeza da superfície do esmalte dos dentes englobados pelo aparelho. Esta deve ser feita com uma taça de
borracha, pedra pomes e água em baixa
rotação (figs. 32 e 33). Remove-se todo o
resíduo com um jato de água/ar em abundância, não permitindo assim que qualquer remanescente de pedra pomes permaneça aderido ao esmalte o que poderá
comprometer a fixação do aparelho. Com
roletes de algodão faz-se o isolamento
relativo do campo e em seguida a secagem total dos dentes.
O próximo passo será o condicionamento ácido, feito com ácido fosfórico gel,
a 37%, por 60 segundos, em média, para
os dentes permanentes e 120 segundos
para os dentes decíduos. Este condicionamento deve ser realizado nas faces vestibular, palatina e distal do dente localizado mais posteriormente, evitando a
face oclusal, o que dificultaria ainda mais
a remoção do aparelho, lavando-se em
seguida com jatos de água/ar e finalmente procede-se a secagem (fig. 34). Após a
realização desses passos, que variam de
acordo com o tipo de material utilizado
para a cimentação (resina
autopolimerizável, fotopolimerizável ou
ainda cimentos ionoméricos), inicia-se a
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colagem:
a) Resina autopolimerizável: as re-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000
sinas indicadas para esse tipo de procedimento devem apresentar menor viscosidade e maior tempo de trabalho,
quando comparadas às utilizadas na
colagem de braquetes. Existem produtos elaborados especialmente para a
cimentação desses aparelhos18.
b) Cimento ionomérico: o Cimento
de Ionômero de Vidro apresenta-se
como outra opção para a cimentação
do disjuntor 12 (Ex.: fig. 35 - Fuji
ORTHO LC-GC Corporation, Tokyo,
Japan). A manipulação deve ser realizada de acordo com as orientações do
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fabricante
e a superfície do esmalte
não deve apresentar-se totalmente
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FIGURAS 26 A 30 - Vistas intrabucais pré-expansão.
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FIGURA 31 - Carbono e fresa para os
ajustes necessários
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FIGURAS 32 e 33 - Profilaxia pré-instalação.
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FIGURA 34 - Condicionamento ácido.
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FIGURA 35 - Cimento Ionomérico Fuji
Ortho LC
FIGURAS 36 A 39 - Manipulação e polimerização do cimento
seca (existe a necessidade de umidade), para uma melhor resistência na
colagem5. Esses tipos de cimento apresentam um grande tempo de trabalho,
capacidade de liberação de ions flúor12
e boa propriedade retentiva, evitando assim o deslocamento do aparelho
durante as ativações e o período de
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000
contenção. O condicionamento ácido
não se torna necessário com esse tipo
de material.
Após a espatulação, coloca-se o
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FIGURAS 40 A 44 - Vistas intrabucais pós-instalação.
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FIGURAS 45 A 50 - Vista intrabucais pós-expansão imediato.
material no interior do aparelho de forma homogênea e leva-se à boca do
paciente, fazendo uma suave compressão e limpando, em seguida, o excesso nas bordas do acrílico. Inicia-se
a fotopolimerização, uma vez que este
cimento apresenta polimerização dupla (dual) (figs. 36 a 39).
As ativações iniciam-se apenas
24h após a cimentação do aparelho,
possibilitando maior resistência do cimento e menor desconforto do paciente. Estas devem ser realizadas duas
vezes ao dia, sendo 2/4 pela manhã
e 2/4 a noite, totalizando 4/4 de vol-
ta por dia, ou seja, uma volta completa do parafuso 17,21. As ativações
também podem ser realizadas de maneira mais lenta, com 2/4 de volta por
dia 16. Cada paciente apresenta uma
variação individual e um grau de
atresia do arco superior, tornando
inviável qualquer tipo de padronização no tempo de ativação. Deve-se
realizar uma sobrecorreção de 2 a 3
mm do segmento posterior26, uma vez
que a recidiva apresenta-se como um
fator inevitável (fig. 45 a 50).
Para permitir uma boa condição
gengival na área de contato resina/
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000
gengiva, o aparelho deve estar perfeitamente adaptado e livre de excessos
de cimento. A higienização deve ser
feita de maneira convencional (escovação- limpeza mecânica) e como método auxiliar, pode-se indicar anti-sépticos bucais para bochechos.
Remoção
Realiza-se a remoção do aparelho
após 3 meses do final da fase ativa da
ERM, período em que ocorre a neoformação óssea na sutura palatina mediana e a dissipação das forças residuais acumuladas 16,21. Trata-se de
68