Aparelho Expansor Fixo com Cobertura de Acrílico: Técnica de
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Artigo de Divulgação Aparelho Expansor Fixo com Cobertura de Acrílico: Técnica de Construção e Aspectos Clínicos Acrylic Covered Bonded Maxillary Expander: Construction Technique and Clinical Considerations Resumo Renato R. de Almeida Danilo Furquim Siqueira Fausto Silva Bramante O presente artigo apresenta os principais aspectos clínicos do aparelho de expansão com cobertura de acrílico, colado aos dentes superiores. Esse tipo de aparelho permite a disjunção da sutura palatina mediana e atua como um bite block, possibilitando o controle do deslocamento vertical da maxila e da mandíbula, podendo ser indicado para pacientes com tendência de crescimento vertical e mordida aberta anterior (AFAI aumentada e ângulo do plano mandibular aberto). INTRODUÇÃO A prática ortodôntica vem sendo, ao longo dos anos, gradativamente alterada no que condiz ao tratamento ortodôntico/ ortopédico sem extrações. A disjunção maxilar, ou expansão rápida da maxila (ERM), um importante procedimento ortopédico, tão em voga nos dias de hoje, tem sido alvo de muitos estudos, devido ao seu potencial de aumento do perímetro do arco, sem alterar desfavoravelmente o perfil facial, além de auxiliar nas correções das desarmonias trans- versais entre os arcos dentários superior e inferior. A atresia da maxila, associada à mordida cruzada posterior, parece reduzir o espaço disponível para a irrupção dos dentes sucessores e assim a expansão maxilar aumenta o perímetro do arco, reduzindo a discrepância entre o tamanho dos dentes e o comprimento do arco. A prevalência da mordida cruzada posterior nas dentaduras decídua, mista e permanente, descrita na literatura, oscila de 8 a 18,2%22, 23, 24, sugerindo que esse tipo de má oclusão ocorre precocemente, podendo se manifestar já na dentadura decídua e raramente se autocorrige espontaneamente, induzindo o paciente a uma gradativa assimetria facial. A ERM, muito indicada em pacientes jovens, portadores de má oclusão de Classe I ou Classe II, com atresia maxilar, mordida cruzada posterior uni ou bilateral, Classe III dentária ou esquelética e com fissuras de palato, independente do aparelho que se utiliza, conduz, de maneira simples e geralmente assintomática, ao restabelecimento da oclusão normal em curtos períodos de tempo. Renato Rodrigues de Almeida* Danilo Furquim Siqueira** Fausto Silva Bramante*** Marcos Roberto de Freitas**** Acácio Fuziy***** * Unitermos: Expansão rápida da maxila; Expansão palatina; Controle vertical; Bite block. Professor Doutor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia e Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia (Especialização), da Faculdade de Odontologia de Lins-UNIMEP e Professor Titular da Faculdade de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID. ** Aluno do Curso de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Mestrado, da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. *** Aluno do Curso de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Mestrado, da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP. **** Professor Associado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Coordenador do Curso de Pós-Graduação ao nível de Mestrado. ***** Mestre pela UNESP-Araraquara. Doutorando em Ortodontia pela FOB-USP. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000 62 Esse procedimento, de forma geral, produz um deslocamento inferior da maxila, influenciando o posicionamento espacial da mandíbula em relação à base do crânio, a qual é incitada a girar para baixo e para trás. Essa rotação da mandíbula, no sentido horário, provoca alterações como: abertura da mordida, inclinação do plano oclusal, aumento do ângulo do plano mandibular e do eixo Y de crescimento e também o deslocamento do mento para baixo e para trás6, 7, 21. No afã de prevenir ou ao menos amenizar tais ocorrências, o expansor com cobertura acrílica, colado aos dentes superiores, parece ser um método alternativo, uma vez que permite a disjunção da sutura palatina mediana e atua como um bite block, minimizando os efeitos indesejados, citados anteriormente e possibilitando o controle do deslocamento vertical da maxila e da mandíbula. REVISÃO DE LITERATURA Os estudos concernentes à ERM iniciaram-se a partir da metade do século XIX. ANGELL1, em 1860, publicou um método objetivo de tratamento para a atresia maxilar. O trabalho descreve um aparelho fixado nos dentes, com um parafuso posicionado transversalmente à abóbada palatina, que promovia a separação da sutura palatina mediana da maxila, comprovada clinicamente pelo diastema entre os incisivos centrais superiores. O procedimento de ERM foi muito questionado e gerou uma grande polêmica entre os ortodontistas americanos, o que culminou com o seu esquecimento por um longo período, no início deste século. Por outro lado, na Europa, a técnica continuava sendo utilizada e pesquisada por ortodontistas como DERICHSWEILER(1953) e KORKHAUS(1960), que demonstravam as vantagens da ERM nos pacientes com grandes atresias maxilares. KREBS, em 1959, questionou os métodos para a avaliação das alterações decorrentes da ERM utilizados em alguns estudos, devido à dificuldade de localização de pontos de referência fixos para a realização de comparações pré e pós-expansão confiáveis. Para solucionar tal problema, o autor lançou mão de implantes metálicos, preconizados por BJÖRK4, colocados na maxila e no processo zigomático, padronizando as comparações. Os resultados positivos das pesquisas na Europa incentivaram os ortodontistas americanos, principalmente os do Departamento de Ortodontia de Illinois, a trabalharem e estudarem mais sobre a ERM. A partir da década de 60, esse procedimento acabou de se consagrar em todas as correntes da Ortodontia, principalmente devido aos clássicos estudos de HAAS10,11. Pesquisando os efeitos da ERM, HAAS, em 1961, realizou um experimento com oito suínos Duroc-Poland China. Empolgado com os resultados do experimento em animais, que revelavam a eficácia do procedimento em casos com severa atresia maxilar, o autor analisou 10 pacientes com este tipo de má oclusão. Após a análise dos resultados observou: pequena pressão após a ativação do parafuso, que desaparecia rapidamente; as telerradiografias em norma frontal mostraram as alterações mais interessantes; alterações nas dimensões internas da cavidade nasal, na distância intermolares e interincisivos; no sentido vertical, a abertura da sutura palatina mediana se dava de forma triangular, com o ápice na cavidade nasal; diastema entre os incisivos centrais superiores, que se fechava naturalmente após 4 ou 6 meses, devido à ação das fibras transeptais; na análise das telerradiografias em norma lateral, observou-se que o ponto A movimentou-se para a frente em todos os casos e também para baixo em apenas cinco casos, causando uma rotação horária da mandíbula. Como conseqüência, ocorreu um aumento nos ângulos de convexidade facial, do plano mandi- R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000 bular, SNA e na altura facial ânteroinferior (AFAI); durante o período de contenção, existe um restabelecimento do posicionamento original dos ossos que foram desarticulados com a ERM, diminuindo em parte os ângulos citados anteriormente; esse pequeno deslocamento da maxila para a frente pode ser favorável para a correção da má oclusão de Classe III e pseudo Classe III; como nos estudos em porcos, os dentes inferiores verticalizaram após a ERM. Em todos os casos houve aumento na distância intermolares e em metade, na distância intercaninos, sem nenhum tipo de mecânica; HAAS, em 1965, discutiu o tratamento de casos desafiadores na Ortodontia com a ERM. Entre eles estão os casos de Classe III não cirúrgicos, atresia/deficiência maxilar real ou relativa, estenose nasal com respiração bucal característica e pacientes adultos com fenda palatina. Questionando o aparelho para ERM, descrito anteriormente e considerando que o acrílico que cobria o palato poderia causar irritações ao tecido mole, devido à impacção de alimentos, BIEDERMAN, em 1968, descreveu um aparelho mais higiênico, apoiado apenas nos dentes com bandas nos 1os molares e 1os pré-molares e um parafuso expansor dentossuportado. Utilizando telerradiografias em norma frontal e lateral, radiografias oclusais e modelos de gesso, WERTZ, em 1970, analisou 60 pacientes com atresia maxilar, para observar as alterações decorrentes da ERM. Como complemento, realizou o mesmo procedimento em dois crânios secos, para obter maiores informações sobre as respostas esqueléticas. Dentre suas observações, pode-se destacar: deslocamento da maxila para baixo, em todos os casos e para frente, apenas em casos isolados; rotação mandibular no sentido horário, acompanhando o deslocamento maxilar; por uma vista oclusal, a sutura 63 palatina mediana apresenta-se triangular, com a base voltada para a espinha nasal anterior. Com o advento da colagem direta, COHEN e SILVERMAN, em 1973, divulgaram um aparelho para ERM, colado aos dentes superiores. Segundo os autores, esse tipo de disjuntor apresenta algumas vantagens em relação ao Haas, Hyrax e Mini-expander: - não existe a necessidade de confecção de bandas; simplicidade de instalação; potencial de intrusão dos dentes pósteroinferiores e é mais indicado para pacientes com crescimento vertical. SPOLYAR, em 1984, com 10 anos de experiência na utilização de disjuntores colados, não acreditava que a cobertura de acrílico (aproximadamente 3 mm) seria capaz de causar a intrusão do complexo dentoalveolar e assim inibir o aumento da AFAI, em decorrência da ERM, principalmente pelo curto período que esse aparelho permanece na cavidade bucal. Segundo MOSSAZ-JOÉLSON e MOSSAZ, em 1989, a cobertura de acrílico pode eliminar as interferências durante o deslocamento lateral da maxila, diminuindo a resistência à expansão. No mesmo ano, SARVER e JOHNSTON20 compararam 20 pacientes que utilizaram o disjuntor com cobertura de acrílico colado aos dentes posteriores com 60 pacientes tratados com o disjuntor tipo Haas, da amostra de WERTZ. Observaram as seguintes características do aparelho colado: 1) o deslocamento ântero-inferior da maxila, associado à ERM, pode ser anulado ou diminuído com o aparelho; 2) além de atuar na expansão, pode limitar as alterações na dimensão vertical, produzindo forças intrusivas em ambos os arcos, como um aparelho funcional (BiteBlockBloco de Mordida Posterior); 3) houve um suave movimento póstero-superior da ENP e 4) ocorreu um movimento para baixo e para trás da ENA. Baseados nos resultados, os autores sugerem esse tipo de aparelho no tratamento de pacientes com ângulo do plano mandibular obtuso, face longa e tendência à mordida aberta anterior, uma vez que o deslocamento inferior da maxila pode ser desfavorável nos pacientes com crescimento vertical. Além disto, o aparelho pode ser indicado para pacientes com Classe II, que necessitem de ERM, uma vez que o deslocamento da maxila para a frente apresenta-se menor. Segundo McNAMARA JÚNIOR e BRUDON18, em 1993, o disjuntor com cobertura acrílica, além de aumentar as dimensões transversais da maxila, promove alterações no sentido vertical e ânteroposterior. O acrílico na região posterior (3 mm) age como um BiteBlock, inibindo o desenvolvimento vertical dos dentes posteriores, sendo indicado para pacientes com crescimento vertical. Além disto, o levantamento oclusal facilita a ERM e a correção das mordidas cruzadas anteriores. CAPELOZZA FILHO e SILVA FILHO, em 1997, baseados em seus estudos, contestam o avanço da maxila como resultado da ERM, tão propagado na literatura. Observou-se um abaixamento da maxila e dos molares de ancoragem, ocasionando uma rotação para baixo e para trás da mandíbula. Concordando com a literatura pertinente, a mandíbula, ao girar no sentido horário, induz alterações cefalométricas significativas, como o aumento do ângulo do plano mandibular e do eixo y de crescimento, bem como da altura facial ântero-inferior. Conseqüentemente, observa-se um tênue aumento do trespasse horizontal e dos ângulos do perfil facial (NAP e ANB). Essas alterações, decorrentes da ERM, são desfavoráveis para os pacientes que apresentam tendência de crescimento vertical. No mesmo ano, ASANZA, CISNEROS e NIEBERG2, com o objetivo de avaliar as diferenças entre as alterações dentoesqueléticas decorrentes da ERM, realizadas com o expansor bandado (Hyrax) e com o colado, analisaram 14 pacientes (8 a 16 anos) com mordida cruzada posterior, utilizando telerradiografias em norma lateral e frontal (PA). Os resultados sugeriam que o aumento na dimensão vertical (AFAI), vis- R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000 to constantemente com o Hyrax, pode ser minimizado ou eliminado com o expansor colado. Além disto, no grupo colado, o deslocamento inferior da ENP e o deslocamento anterior da maxila foram menores em comparação ao Hyrax. Com tais resultados, afirma-se novamente que o disjuntor colado pode ser utilizado nos casos em que se necessite de maior controle vertical. Confecção do Aparelho Para a confecção deste aparelho, são necessários dois modelos de gesso do arco superior. No primeiro, realizase a confecção da estrutura metálica (fio 0,9mm), a adaptação do parafuso e os procedimentos de soldagem (figs. 1 a 7 e 15 a 22). O fio que contorna os dentes de ancoragem pode envolver apenas a face vestibular ou a face vestibular e a palatina. Utiliza-se o segundo modelo para a colocação da cobertura de acrílico, de 2 a 3 mm de espessura18,20. Indicase os desgastes no modelo (figs. 8 e 9) para uma perfeita adaptação da resina às margens gengivais dos dentes envolvidos, aumentando a retenção do aparelho na cavidade bucal. Após a polimerização total da resina, realiza-se o acabamento, ou seja, a remoção dos excessos de material e o polimento do aparelho. Este polimento deve ser feito, de preferência, apenas na porção externa, para que a região interna fique porosa e o cimento tenha mais retenção. Nas figuras 1 a 14 observa-se um exemplo do aparelho, confeccionado para a dentadura permanente. A estrutura metálica envolve apenas a porção vestibular e apresenta uma extensão (apoio) nos 2os molares permanentes. A resina cobre os 1os e 2os pré-molares e os 1os molares permanentes. Nas figuras 15 a 25 pode-se observar a confecção do disjuntor com cobertura de acrílico na dentadura mista, com a estrutura metálica tanto na porção vestibular como na palatina e a resina sobre os caninos decíduos, 1os e 2os molares decíduos e 1os molares permanentes. 64 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 FIGURAS 1 - 14 - Confecção do disjuntor com cobertura acrílica na dentadura permanente. Instalação do Aparelho Terminada a confecção do aparelho, inicia-se a fase da instalação do mesmo. Deve-se inicialmente testá-lo em posição, a fim de observar a sua adaptação e os contatos da resina com os dentes inferiores. É preciso que haja um equilíbrio, ou seja, contatos bilaterais iguais2,18,20. Com o auxílio de um papel carbono, durante a oclusão, podese verificar esses pontos e, sempre que necessário, desgastá-los com a finali- R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000 dade de evitar esses contatos prematuros e um possível deslocamento indesejável do aparelho durante o tratamento (fig.31). Após a verificação da posição do aparelho, realiza-se uma profilaxia pré65 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 FIGURAS 15 - 25 - Confecção do disjuntor com cobertura acrílica na dentadura mista. via para a limpeza da superfície do esmalte dos dentes englobados pelo aparelho. Esta deve ser feita com uma taça de borracha, pedra pomes e água em baixa rotação (figs. 32 e 33). Remove-se todo o resíduo com um jato de água/ar em abundância, não permitindo assim que qualquer remanescente de pedra pomes permaneça aderido ao esmalte o que poderá comprometer a fixação do aparelho. Com roletes de algodão faz-se o isolamento relativo do campo e em seguida a secagem total dos dentes. O próximo passo será o condicionamento ácido, feito com ácido fosfórico gel, a 37%, por 60 segundos, em média, para os dentes permanentes e 120 segundos para os dentes decíduos. Este condicionamento deve ser realizado nas faces vestibular, palatina e distal do dente localizado mais posteriormente, evitando a face oclusal, o que dificultaria ainda mais a remoção do aparelho, lavando-se em seguida com jatos de água/ar e finalmente procede-se a secagem (fig. 34). Após a realização desses passos, que variam de acordo com o tipo de material utilizado para a cimentação (resina autopolimerizável, fotopolimerizável ou ainda cimentos ionoméricos), inicia-se a 31 colagem: a) Resina autopolimerizável: as re- R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000 sinas indicadas para esse tipo de procedimento devem apresentar menor viscosidade e maior tempo de trabalho, quando comparadas às utilizadas na colagem de braquetes. Existem produtos elaborados especialmente para a cimentação desses aparelhos18. b) Cimento ionomérico: o Cimento de Ionômero de Vidro apresenta-se como outra opção para a cimentação do disjuntor 12 (Ex.: fig. 35 - Fuji ORTHO LC-GC Corporation, Tokyo, Japan). A manipulação deve ser realizada de acordo com as orientações do 32 fabricante e a superfície do esmalte não deve apresentar-se totalmente 66 26 27 29 28 30 FIGURAS 26 A 30 - Vistas intrabucais pré-expansão. 31 FIGURA 31 - Carbono e fresa para os ajustes necessários 34 32 33 FIGURAS 32 e 33 - Profilaxia pré-instalação. 36 37 38 39 FIGURA 34 - Condicionamento ácido. 35 FIGURA 35 - Cimento Ionomérico Fuji Ortho LC FIGURAS 36 A 39 - Manipulação e polimerização do cimento seca (existe a necessidade de umidade), para uma melhor resistência na colagem5. Esses tipos de cimento apresentam um grande tempo de trabalho, capacidade de liberação de ions flúor12 e boa propriedade retentiva, evitando assim o deslocamento do aparelho durante as ativações e o período de R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000 contenção. O condicionamento ácido não se torna necessário com esse tipo de material. Após a espatulação, coloca-se o 67 40 41 43 42 44 FIGURAS 40 A 44 - Vistas intrabucais pós-instalação. 45 46 47 48 49 50 FIGURAS 45 A 50 - Vista intrabucais pós-expansão imediato. material no interior do aparelho de forma homogênea e leva-se à boca do paciente, fazendo uma suave compressão e limpando, em seguida, o excesso nas bordas do acrílico. Inicia-se a fotopolimerização, uma vez que este cimento apresenta polimerização dupla (dual) (figs. 36 a 39). As ativações iniciam-se apenas 24h após a cimentação do aparelho, possibilitando maior resistência do cimento e menor desconforto do paciente. Estas devem ser realizadas duas vezes ao dia, sendo 2/4 pela manhã e 2/4 a noite, totalizando 4/4 de vol- ta por dia, ou seja, uma volta completa do parafuso 17,21. As ativações também podem ser realizadas de maneira mais lenta, com 2/4 de volta por dia 16 . Cada paciente apresenta uma variação individual e um grau de atresia do arco superior, tornando inviável qualquer tipo de padronização no tempo de ativação. Deve-se realizar uma sobrecorreção de 2 a 3 mm do segmento posterior26, uma vez que a recidiva apresenta-se como um fator inevitável (fig. 45 a 50). Para permitir uma boa condição gengival na área de contato resina/ R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000 gengiva, o aparelho deve estar perfeitamente adaptado e livre de excessos de cimento. A higienização deve ser feita de maneira convencional (escovação- limpeza mecânica) e como método auxiliar, pode-se indicar anti-sépticos bucais para bochechos. Remoção Realiza-se a remoção do aparelho após 3 meses do final da fase ativa da ERM, período em que ocorre a neoformação óssea na sutura palatina mediana e a dissipação das forças residuais acumuladas16,21. Trata-se de 68 51 52 53 54 55 56 FIGURAS 51 A 56 - Remoção do aparelho após o período de contenção. 57 58 61 FIGURA 61 - Brocas de baixa rotação. 59 60 FIGURAS 57 A 60 - Remoção dos excessos de cimento. 63 64 62 FIGURA 62 - Profilaxia. 65 FIGURAS 63 A 65 - Avulsão dos dentes decíduos durante a remoção do aparelho. um procedimento trabalhoso, que pode ser realizado com o auxílio de um alicate saca banda, ou com um alicate para remoção de braquetes de dentes anteriores (alicate 349, ETM Corporation)18. Cuidadosamente, deslo- ca-se o aparelho dos dentes até que se solte completamente (figs. 51 a 56). Cabe ressaltar que nos pacientes na fase da dentadura mista tardia (segundo período transitório), durante a remoção do aparelho pode ocorrer R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000 avulsão de dentes decíduos. Nesses casos, indica-se a anestesia local na região, para amenizar a sensibilidade dolorosa18 (figs. 63 a 65). Em alguns casos, torna-se necessário o corte do aparelho com brocas 69 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 FIGURAS 66 A 75 - Remoção do aparelho com o auxílio de brocas de alta rotação. 76 FIGURA 76 - Broca de alta rotação Transmetal de alta rotação, iniciando-se pela face vestibular, entre os molares decíduos ou pré-molares e prolongando-se até a face palatina18. O corte também pode ser realizado na estrutura metálica (brocas transmetal), facilitando a re- moção do mesmo (figs. 66 a 76). Após a remoção completa do aparelho, nota-se uma grande quantidade de cimento aderido ao dente. Realizase a remoção do excesso de cimento, com o próprio alicate removedor de banda, brocas de alta rotação, ou preferencialmente com brocas de baixa rotação (tungstênio), apropriadas para remoção de resina (fig. 61). Para a finalização, indica-se a profilaxia com pedra pomes, taça de borracha ou escova de Robinson em baixa rotação (figs. 57 a 62). A placa de contenção deve ser instalada imediatamente após a remoção do aparelho (fig. 77). R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 4, p. 62-71, jul./ago. 2000 Abstract This study shows the clinical aspects of the bonded maxillary expander with a full coverage of the oclusal surfaces by acrylic. This appliance works as a rapid maxillary expander and also as a bite block. It provides control of the vertical development of the face and prevents anterior bite opening in patients with long lower face height. (high SNGoGn). Key-words: Rapid maxillary expan- sion, palatal expansion, vertical control, bite block. 70 REFERÊNCIAS 1 - ANGELL, E. H. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. Dent Cosmos, v.1, p.540-544, 599-601, 1860. 2 - ASANZA, S.; CISNEROS, G. J.; NIEBERG, L.G. Comparison of Hyrax and bonded expansion appliances. Angle Orthod, v.67, n.1, p.15-22, Jan. 1997. 3 - BIEDERMAN, W. A hygienic appliance for rapid expansion. 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