Leishmaniose tegumentar americana

SINAN
República Federativa do Brasil
Ministério da Saúde
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
FICHA DE INVESTIGAÇÃO
Dados Gerais
1 Tipo de Notificação
Nº
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
2 Data da Notificação
2- Individual
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3 Município de Notificação
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Código (CID10)
6 Data do Diagnóstico
B55-2
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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
Dados do Caso
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(ou) Idade
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10 Sexo
D - dias
M - meses
A - anos
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Código
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18 Ponto de Referência
20 Município de Residência
Código (IBGE)
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21 Bairro
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24 Zona 1 - Urbana 2 - Rural
3 - Urbana/Rural 9 - Ignorado
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Distrito
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23 (DDD) Telefone
16 Número
19 UF
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Código (IBGE)
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14 Nome da mãe
17 Complemento (apto., casa, ...)
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1-Nenhuma 2-De 1 a 3 3-De 4 a 7 4-De 8 a 11
5-De 12 e mais 6- Não se aplica 9-Ignorado
1-Branca 2-Preta 3-Amarela
4-Parda 5-Indígena 9-Ignorado
15 Logradouro (rua, avenida,...)
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12 Escolaridade (em anos de estudo concluídos)
11 Raça/Cor
M - Masculino
F - Feminino
I - Ignorado
13 Número do Cartão SUS
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8 Data de Nascimento
7 Nome do Paciente
9
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Código
4 Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)
5 Agravo
Dados de Residência
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Código (IBGE)
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22 CEP
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-
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Código
25 País (se residente fora do Brasil)
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Antecedentes Epidemiológicos
29 Presença de Lesão
Clas.
Caso
Dados
Labor.
26 Data da Investigação
Dados
Clínicos
Dados Complementares do Caso
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27 Ocupação / Ramo de Atividade Econômica
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28 Deslocamento (datas e locais frequentados no período de seis meses anterior ao início dos sinais e sintomas)
Data
Local/Município
Cutânea
31 Parasitológico Direto
32 IRM
1 - Positivo 2 - Negativo
3 - Não Realizado 9 - Ignorado
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38 Peso
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1 - Positivo 2 - Negativo
3 - Não Realizado 9 - Ignorado
País
30 Em Caso de Presença de Lesão Mucosa, Há Presença de
Cicatrizes Cutâneas
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
33 Histopatologia
1 - Encontro do Parasita
3 - Não Compatível
2 - Compatível
4 - Não Realizado
9 - Ignorado
35 Forma Clínica
1 - Caso Novo
36 Data do Início do Tratamento
Tatamento
Mucosa
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
34 Tipo de Entrada
Cutânea Difusa
UF
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2 - Recidiva
9 - Ignorado
37 Droga Inicial Administrada
1 - Antimonial Pentavalente
39 Dose Prescrita em mg/kg/dia Sb5
Kg
1 - < 10 2 - > = 10 < 15 3 - 15
41 Outra Droga Utilizada, na Falência do Tratamento Inicial
2 - Anfotericina b
1 - Antimonial Pentavalente
1 - Cutânea
2 - Anfotericina b
3 - Pentamidina
4 - Outras
5 - Não Utilizada
40 Nº Total de Ampolas Prescritas
4 - >15 <20
3 - Pentamidina
5 - 20
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6 - >20
4 - Outros
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Ampolas
5 - Não Se Aplica
CENEPI
Leishmaniose Tegumentar Americana
2 - Mucosa
18/10/01
43 Existência no Local da investigação :
Matas
Bananal
Canavial
Dados Entomológicos
42 Local Investigado
1-Rural
2- Urbano
3-Periurbano
4- Não se aplica
5- Não Pesquisado
44 Proximidade do local de investigação
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9- Ignorado
1 - Sim 2 - Não 3 - Não se Aplica 4 - Não Pesquisado
Peridomicílio
Extradomicílio
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
9 - Ignorado
Outros
9 - Ignorado
9 - Ignorado
Obs:_______________________________________________
51 Indicação de Inseticida
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
1 - Sim 2 - Não 3 - Não se Aplica 4 - Não Pesquisado 9 - Ignorado
53 O Caso é Autóctone da UF ?
52 Criterio de Confirmacao
1 - Laboratorial
9 - Ignorado
49 Espécies Capturadas de
Flebotomíneos________________________________________
48 Existência de Animais com Lesão Aparente de Leishmaniose
1 - Sim 2 - Não 3 - Não se Aplica 4 - Não Pesquisado
47 Existência de Animais no Peridomicílio
Cão
Equino
1 - Sim 2 - Não 3 - Não se Aplica 4 - Não Pesquisado
50 Possibilidade de Transmissão no Local Pesquisado
1 - Sim 2 - Não 3 - Indeterminado 9 - Ignorado
2 -Clinico-Epidemiologico
55 Importado
1 - Outros Países
54 Autóctone do Município de Residência
1 - Sim 2 - Não 3 - Indeterminado 9 - Ignorado
Conclusão
1 - Sim 2 - Não 3 - Não se Aplica 4 - Não Pesquisado
45 Presença de Flebotomineo
Metros
46 Se Afirmativo
Intradomicílio
Outros
Lixo Orgânico
2 - Outra UF
3 - Outro Município
Local Provável de Fonte de Infecção
56 UF
57 País
58 Município
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59 Bairro
62 Evolução do Caso
3 - Óbito
61 Doença Relacionada ao Trabalho
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
60 Distrito
1 - Alta por Cura
4 - Transferência
2 - Abandono
9 - Ignorado
63 Data do Óbito
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64 Data do Encerramento
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Investigador
Observações:
66 Código da Unid. de Saúde
65 Município/Unidade de Saúde
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67 Nome
Leishmaniose Tegumentar Americana
68 Função
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69 Assinatura
CENEPI
18/10/01
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