O perfil sócio-demográfico e as principais complicações

ARTIGO ORIGINAL
O perfil sócio-demográfico e as principais complicações
intradialíticas entre pacientes com insuficiência renal crônica
em hemodiálise
Socio-demographic profile and main intradialytic complications among
patients with chronic renal failure on hemodialysis
Rita de Cássia H.M. Ribeiro1, Renata R. Ferrari2, Daniela C. Bertolin3, Jocilene de C.M. Canova3, Lidimara C.E. Quintino de
Lima3, Daniele F. Ribeiro4
1
Docente do Departamento de Enfermagem Geral do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto;
Enfermeira Graduada do Curso de Enfermagem da FAMERP; 3Enfermeira Profa do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Paulista
(UNIP); 4Enfermeira do Serviço de Nefrologia do Hospital de Base Fundação Faculdade Regional de Medicina
2
Resumo
Palavras-chave
Abstract
Introdução: A insuficiência renal crônica (IRC) consiste em perda progressiva e irreversível da capacidade
renal de manter suas funções normais acarretando sinais e sintomas sistêmicos. Constitui um problema de
saúde, pois na maioria das vezes a IRC é diagnosticada em um estágio muito avançado, pois os sintomas
iniciais podem ser pouco evidentes. Os objetivos desse trabalho foram caracterizar a população estudada de
acordo com variáveis sociodemográficas e clínicas e identificar as complicações intradialíticas de um grupo
de pacientes com IRC em hemodiálise. Metodologia: Trata-se de um estudo seccional, descritivo, quantitativo
desenvolvido na Unidade de Hemodiálise do Hospital de Base no ano de 2007. Para a coleta de dados foi
utilizado um roteiro de entrevistas estruturado, após a aprovação do CEP da Faculdade de Medicina de SJRPSP. Os dados obtidos foram analisados na forma de percentuais e são apresentados na forma descritiva.
Resultados e Discussão: Os resultados mostraram que 61,0% da população da amostra eram do sexo masculino,
76,0% eram casados, 65,3% tinham hipertensão arterial sistêmica, 84% nunca realizaram outro tratamento
para IRC, 67% conhecem a IRC, 40% tem tempo de tratamento na hemodiálise de dois a cinco anos. A
principal intercorrência durante a hemodiálise foi à hipotensão com 54,8% seguido da hipertensão com
21,2%. Conclusão: Concluímos que a maioria dos pacientes eram do sexo masculino, casados, com hipertensão
arterial, não realizaram outro tratamento para IRC, tempo de tratamento de dois a cinco anos e a principal
intercorrência durante a sessão de hemodiálise foi à hipotensão. Identifica-se a necessidade de ações educativas
para os pacientes em hemodiálise.
Insuficiência Renal Crônica; Enfermagem; Diálise Renal
Introduction: Chronic renal failure (CRF) is a progressive and irreversible loss of renal ability to maintain its
normal functions causing systemic signs and symptoms. It constitutes a health problem, because in most
cases, it is diagnosed in a very advanced stage and initial symptoms might be less evident. The aims of this
study were to character the study population according to socio-demographic and clinical variables and to
identify intradialytic complications in a group of CRF patients on hemodialysis sessions. Methodology: This
is a descriptive, quantitative cross-sectional study, developed at the Hospital de Base Hemodialysis Unit in
2007. For data collection, patients were interviewed using a structured questionnaire. The study was approved
by the Research and Ethics Committee of the Medical School of Sao Jose do Rio Preto, São Paulo State. Data
were analyzed as percentages and presented descriptively. Results and Discussion: The results showed that
61.0% of the sample were male, 76.0% were married, 65.3% had systemic arterial hypertension, 84% had never
undergone another treatment for CRF, 67% are aware of CRF, 40% had been on hemodialysis for 2 to 5 years.
The main complications during the dialysis were as follows: hypotension 54.8%, followed by hypertension
with 21.2%. Conclusion: We conclude that most of the patients were male, married, and hypertensive. The
patients did not undergo another treatment for CRF; the time undergoing treatment was two and five years
and hypotension was the major complication during the dialysis session. It identifies the need to educate the
patients on hemodialysis.
Recebido em 29.06.2009
Aceito em 12.10.2009
Arq Ciênc Saúde 2009 out-dez; 16(4):175-80
Não há conflito de interesse
175
Keywords
Renal Insufficiency, Chronic ; Nursing, Renal Dialysis
Introdução
A insuficiência renal crônica (IRC) consiste em perda progressiva
e irreversível da capacidade renal de manter suas funções normais
acarretando sinais e sintomas sistemicos. È causada
principalmente pela progressão de doenças como diabetes
mellitus, hipertensão arterial e glomerulonefrite ou também por
infecções repetidas do trato urinário (1).
Juntamente com a queda progressiva do taxa de filtração
glomerular (TFG) observada na IRC, ocorre a perda das funções
regulatórias, excretórias e endócrinas do rim comprometendo
todos os outros órgãos do organismo. Conforme a TFG, a IRC
pode ser classificada em leve, moderada, grave ou terminal.
Quando a queda da TFG atinge valores muito baixos, geralmente
inferiores a 15ml/min, estabelece o estágio mais avançado de
perda funcional observado na IRC, a insuficiência renal crônica
terminal, sendo necessária a introdução de uma terapia renal
substitutiva (TRS)(2-3).
Os primeiros sintomas da IRC podem demorar anos para aparecer,
assim as pessoas não percebem com rapidez que estão
apresentando sinais que possam significar a perda da função
renal. No entanto, com um diagnóstico precoce da doença, a
progressão natural e algumas complicações poderiam ser
evitadas(4).
Os principais sinais e sintomas são cefaléia, fraqueza, anorexia,
náuseas, vômitos, cãibras, diarréias, oligúria, edema, confusão
mental, sede, impotência sexual, perda do olfato e paladar,
sonolência, hipertensão arterial, palidez cutânea, fraqueza,
dismenorréia, amenorréia, atrofia testicular, déficit de atenção,
obinubilação e coma(5).
Além de comprometer o paciente fisicamente, a IRC também
acarreta danos emocionais, pois há uma mudança nos hábitos
diários do paciente, devido ao tratamento. Ocorre diminuição
na renda, prejuízo da capacidade ou interesse sexual, medo da
morte, alteração da imagem corporal, restrições hídricas e
dietéticas (6).
As TRS não chegam a substituir integralmente a função renal,
mas representam possibilidade de manter a vida, permitindo
que o paciente retorne a uma vida normal e produtiva(7) .
As TRS mais comuns são: a hemodiálise (HD), a diálise
peritoneal (DP) e o transplante renal (TR). O TR é a terapêutica
mais adequada e de menor custo para a maioria dos portadores
de IRC, no entanto apresenta contra indicações para os
portadores de neoplasia, infecções sistêmicas em atividades,
incompatibilidade sangüínea ABO e presença de anticorpos
pré-formados contra o doador(8).
Além das TRS há ainda o tratamento conservador que consiste
em controle dietético, da pressão arterial e doenças de base e
uso de medicamentos. Os pacientes com IRCT que apresentarem
sintomas de uremia e aqueles em que o tratamento conservador
não é capaz de manter a vida sem prejuízo do seu estado
nutricional ou agravamento das complicações crônicas da
uremia devem ser encaminhados à TRS. Segundo o grupo de
trabalho do K/DOQI, a TRS deve ser iniciada quando o paciente
tiver uma filtração glomerular d”10 ml/min/1,73m2 ou d”15 ml/
176
min/1,73m2 se o paciente for diabético(9).
O número de pacientes com IRC tem aumentado à medida que
vem aumentando a expectativa de vida da população. Nos
Estados Unidos estima-se que em 2010 existam 520.000 pacientes
em diálise e 178.000 pacientes transplantados . No Brasil, Em
janeiro/2007 o numero de pessoas em diálise era 73.605, sendo
90,8 % em hemodiálise (10-11).
A hemodiálise é a TRS mais usada no mundo para a manutenção
de pacientes portadores de IRC, por este processo ocorre a
remoção de resíduos metabólicos e de eletrólitos e líquidos
excessivos do sangue por meio de uma máquina especial que
impulsiona o sangue por um circuito e uma solução balanceada
por outro, fazendo com que circulem em lados opostos da
membrana do dialisador capilar. Os tratamento deve ser realizado
usualmente três vezes por semana, por aproximadamente quatro
horas por sessão(12).
Os tipos de acesso para hemodiálise são: o cateter de duplo
lúmen para hemodiálise_ que é o acesso imediato à circulação
do paciente para hemodiálise conseguido ao inserir um cateter
de dupla luz ou de múltiplas luzes na veia subclávia, jugular
interna ou femoral. Estes cateteres utilizados são os que
apresentam o maior risco de desenvolvimento de infecção
primária da corrente sanguínea. Grande parte das bacteremias
relacionadas a cateteres começa pela invasão de
microorganismos da flora residente ou transitórios da pele do
paciente.; a fístula artério-venosa_ que é o acesso venoso
permanente de escolha para hemodiálise, a qual consiste de
uma anastomose subcutânea de uma artéria com uma veia,
normalmente é feita no antebraço pela maior durabilidade e
segurança. Após três anos de implante da fístula artério-venosa,
tem sido relatada uma sobrevida desta de 65-75%; e o enxerto_
um enxerto arterio-venoso pode ser criado pela interposição
subcutânea de uma prótese biológica, semibiológica ou sintética
entre uma artéria e a veia. Em geral um enxerto é criado quando
os vasos do próprio paciente não são adequados para uma
fístula(12).
Durante as sessões de hemodiálise o paciente fica suscetível a
ocorrência de complicações agudas tais como:
hipotensão arterial: poderá acontecer durante o tratamento à
medida que o excesso de líquido é removido. Acontece
geralmente quando grande quantidade de líquido é retirado,
podendo ocorrer também devido à alteração da composição
eletrolítica do dialisato;
cãimbras musculares: acontecem quando os líquidos e
eletrólitos deixam rapidamente o espaço extracelular;
convulsões: desequilíbrio dialítico resulta do desvio dos líquidos
cerebrais, é mais provável acontecer se os sintomas urêmicos
forem acentuados;
prurido: pode acontecer durante o tratamento à medida que as
escórias são retiradas da pele;
dor torácica: pode acontecer devido à diminuição PO2 com a
circulação extra corpórea;
náuseas e vômitos: são sintomas comuns, e podem estar
associadas a outras complicações agudas;
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embolia gasosa: é uma complicação rara de acontecer, mas pode
ocorrer se o ar entra no sistema vascular do paciente e pode ser
fatal;
febre e calafrios: podem ser causados por fatores químicos,
físicos e/ou infecciosos;
hipertensão arterial: se manifesta devido à excessiva infusão
de volume de solução salina, estress e também por alterações
hidroeletrolíticas do banho(13).
Objetivos
O presente estudo teve como objetivos: caracterizar a população
estudada de acordo com variáveis sociodemográficas e clínicas
e identificar as complicações intradialíticas de um grupo de
pacientes com IRC em hemodiálise.
Material e método:
Para atendermos aos objetivos deste estudo optamos por realizar
uma pesquisa do tipo descritiva, seccional, quantitava
desenvolvida na Unidade de Hemodiálise do Hospital de Base
de São José do Rio Preto-SP. Onde atendidos 250 pacientes em
tratamento hemodialítico divididos em três turnos, manhã, tarde
e noite, e em dois períodos, sendo um grupo de segunda, quarta
e sexta e outro de terça, quinta e sábado.
Foram considerados critérios de inclusão para esta pesquisa a
idade mínima de 18 anos; realizar hemodiálise de segunda, quarta
e sexta no turno da tarde; prontuários com registros adequados;
e não apresentar dificuldade em se comunicar verbalmente ou
incapacidade mental pré-diagnosticada.
Dos 250 pacientes atendidos, foram selecionados para esta
pesquisa 49 pacientes que atenderam aos critérios propostos.
As variáveis consideradas no presente estudo foram:
sociodemográficas: idade, sexo, escolaridade, ocupação, estado
conjugal; e clínicas: doenças associadas, tipo de acesso para
hemodiálise, tempo de tratamento, realização de TRS anterior,
conhecimento sobre o tratamento da IRC.
Para caracterizar a população e identificar as complicações
intradialíticas foi realizada análise dos prontuários e a população
estudada respondeu a um roteiro de entrevista estruturada
elaborado para este estudo. As complicações intradialíticas
levantadas correspondem às registradas nos prontuários de
janeiro a dezembro de 2007 As entrevistas foram realizadas pela
pesquisadora com duração média de 20 minutos, durante as
sessões de hemodiálise. A coleta de dados ocorreu nos meses
de outubro a dezembro de 2007.
Os dados obtidos foram agrupados, tabulados e analisados
por meio da estatística descritiva. Antes de iniciarmos a coleta
de dados o trabalho foi submetido à aprovação da comissão de
ética em pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do
Rio Preto-SP, FAMERP. Os respondentes foram esclarecidos
sobre a pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido.
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Resultados e discussão
Dos 49 pacientes entrevistados, 61,0% era do sexo masculino e
39,0% do sexo feminino, estes dados corroboram com um estudo
realizado na Unidade de Diálise da Santa Casa de Sobral-CE,
com a população de 107 indivíduos que se encontravam em
tratamento hemodialítico no mês de março de 2004, houve
também um predomínio do sexo masculino com 59,0% em relação
ao sexo feminino com 41,1%. Outro estudo realizado em 2005
também na Unicade Hemodiálise do Hospital de Base de São
José do Rio Preto-SP indica prevalência do sexo masculino com
53,2% em relação a sexo feminino com 46,8%(14-15).
A idade variou de 25 a 80 anos, com média de 52,5, sendo que
53,1% tinham idade entre 60 e 80 anos; 28,6% tinham idade
entre 49 a 60 anos; 12,2% tinham entre 37 e 48 anos e apenas
6,1% tinham entre 25 e 36 anos. Em pesquisa realizada em
Curitiba-PR, 49,0% da amostra tinham entre 41 e 60 anos, seguida
de 23,5% com idade entre 61 e 70 anos(16).
As doenças associadas apresentadas pela população
entrevistada neste estudo estão descritas na tabela 1 abaixo.
Tabela 1. Doenças associadas apresentadas por pacientes com IRC em
hemodiálise. São José do Rio Preto-SP, 2007.
DOENÇAS ASSOCIADAS
Nº DE PACIENTES %
Diabetes Mellitus
28
57,1
Hipertensão arterial
32
65,3
Cardiovascular
04
8,1
Respiratória
03
6,1
Hepática
03
6,1
Glomerular
20
40,8
Nefrite intesticial
11
22,5
Outras
04
8,1
Quanto às doenças associadas, 65,3% dos pacientes
apresentavam hipertensão arterial e 57,1% diabetes mellitus,
sendo considerados pacientes que apresentavam mais de uma
doença associada. Em estudo realizado na mesma Unidade no
ano de 2004, 47,0% dos pacientes apresentava hipertensão
arterial e 33,0% diabetes mellitus(17).
Em outro estudo, encontramos que 35,0% dos pacientes em
tratamento dialítico tinham diabetes mellitus(18).
No presente estudo, verificamos que quanto ao estado civil
76,0% dos entrevistados eram casados, 12,0% divorciados,
8,0% solteiros, 4,0% responderam outras situações conjugais
(amasiados, viúvos, etc). Em estudo realizado sobre indicadores
de qualidade de vida de pacientes em hemodiálise, temos 71,0%
da população casada ou com companheiros e 29% sem
companheiros(19).
O gráfico 1 abaixo ilustra os tipos de acesso para hemodiálise
utilizados pela população estudada.
177
Gráfico 1.
Tipos de acesso usado pelos pacientes submetidos á
hemodiálise. SJRP-SP 2007
6%
16%
78%
Cateter
Fístula
Enxerto
Quanto ao acesso utilizado para hemodiálise, 78,0% dos
pacientes entrevistados utilizavam, 16,0% cateter e 6,0%
enxerto. Em trabalho realizado sobre a avaliação do acesso
vascular em hemodiálise, estudo multicêntrico, foi observado
que mais de 30% dos pacientes que iniciavam hemodiálise
utilizavam o cateter até ocorrer à maturação da fístula, sendo
que o motivo de maior retirada do cateter era o amadurecimento
da fístula(20).
Com relação ao tempo de tratamento, 40,0% da população
realizava tratamento com período de dois a 60 meses; 22,0%
realizam tratamento de seis a 12 meses; 18,0% realizam tratamento
de cinco a 120 meses; 16,0% fazem tratamento com período de
um a 24 meses; e 4,0% realizam o tratamento de zero á seis
meses. Em outro estudo realizado na mesma Unidade em 2005,
21,8% dos pacientes incluídos na pesquisa faziam hemodiálise
há 12 meses, 20,1% menos de12 meses, 15,3% 48 meses, 14,5%
24 meses, 12,9% 36 meses, 5,7% 60 meses e 4,0% 72 meses de
tratamento(15).
Quanto à realização de outro tratamento para IRC, 84,0% da
população estudada nunca tinha realizado outro tratamento,
16% realizaram outro tipo de tratamento incluindo DPI, CAPD e
CCPD. Um estudo citado anteriormente, realizado na mesma
Unidade, obteve um resultado semelhante, sendo que 73,4%
nunca tinha realizado outro tipo de tratamento e 26,6% realizaram,
incluindo DPI, CAPD E CCPD(15).
Quanto ao conhecimento dos tratamentos para IRC, observase que 78,0% dos pacientes estudados referiram não ter
conhecimento sobre os tratamentos para a IRC, enquanto 22,0%
da população referiram ter conhecimento sobre os tratamentos
para IRC. Em relação ao conhecimento da IRC pelos pacientes,
observou-se que 67,0% da amostra relataram não ter
conhecimento sobre a IRC e 33% relataram ter conhecimento
sobre a IRC. Em estudo anteriormente realizado, verificou-se
que a maioria dos pacientes em tratamento de hemodiálise
possuem pouco conhecimento sobre a sua enfermidade, sendo
então necessária a realização de intervenções educativas para
esses pacientes (21).
Segundo a escolaridade, o resultado foi um predomínio maior
da população apenas com o ensino fundamental, com 62% da
amostra, seguido de 20% de outros, 16% do ensino médio e
apenas 2% de nível superior. Em outro estudo, 11,8% dos
pacientes nunca estudaram e não sabiam ler nem escrever, 31,%
178
tinham o primeiro grau, 29,4% o primeiro grau incompleto, 9,8%
tinham o ensino médio e 5,9% o ensino médio incompleto, 5,9%
com o superior incompleto(16).
Quanto à ocupação destes pacientes houve um predomínio dos
aposentados correspondendo a 74,0% da amostra estudada,
seguidos de 20,0% do lar, 6,0% de licença, ou seja, sem trabalho
devido ao tempo gasto no tratamento da hemodiálise, sem
aposentadoria do INSS, mas com auxílio do INSS. Em pesquisa
anteriormente realizada, 31,4% dos pacientes relataram ser
aposentados, seguidos de 29,5% que relataram ter ocupação
provisória, 27,4% do lar e 11,7% não responderam a questão
sobre a atual ocupação (16).
A tabela 2 abaixo mostra as principais complicações intradialíticas
ocorridas com os pacientes entrevistados no período de janeiro
à setembro de 2008.
Tabela 2. Principais complicações intradialíticas ocorridas entre janeiro
e setembro/2008, São José do Rio Preto-SP, 2007.
As complicações predominantes durante o tratamento na
hemodiálise foram: 54,8% hipotensão; 21,2% hipertensão e
10,6% cãibras, conforme mostrado na tabela.
A principal complicação do tratamento hemodialítico é sem
dúvida a hipotensão arterial, ocorrendo em até 20,0% das
sessões. Sua fisiopatologia envolve a taxa de ultrafiltração, a
queda da osmolaridade, a temperatura do dialisato, a
biocompatibilidade da membrana de diálise, a introdução de
endotoxinas na circulação e o uso de acetato como tampão.
Esses eventos podem levar a redução do volume intravascular,
aumento na liberação de substâncias vasodilatadoras e redução
nas vasoconstritoras, além da ativação do complemento e
liberação de citoquinas. Esses mecanismos conduzem à redução
do débito cardíaco e da resistência vascular periférica, com
conseqüente redução da pressão arterial. (22)
Um grau moderado de hipotensão é tolerado durante a
hemodiálise, mas a hipotensão grave constitui uma complicação
aguda bastante prevalente, ocorrendo em 16,4% das sessões
de hemodiálise(23) .
A crise hipertensiva é uma complicação pouco freqüente e sua
fisiopatologia ainda é obscura. Em alguns pacientes a elevação
nas catecolaminas e em outros pacientes a ativação do sistema
renina– angiotensina secundária a depleção de volume. A
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orientação para suspender a medicação anti-hipertensiva
também contribui para a elevação da pressão arterial durante a
diálise (22).
Os melhores resultados alcançados no controle da hipertensão
arterial sistêmica nos pacientes em hemodiálise estão associados
a uma hemodiálise com sódio do dialisato não maior que 138mEq/
l, uma ultrafiltração adequada sem o uso de fármacos antihipertensivos e, principalmente, uma dieta com restrição
rigorosa de sal (no máximo 5g/dia)(24)
A cãibra é uma complicação freqüente da hemodiálise
predominate em membros inferiores e ocorrem preferencialmente
na segunda metade da sessão da hemodiálise, as cãibras estão
associadas às elevadas taxas de ultrafiltração e não indicam
necessariamente que o paciente atingiu o peso seco (22).
A média de pacientes que apresentaram cefaléia durante as
sessões de hemodiálise foi de 7,62%, em um estudo realizado
sobre cefaléia relacionada à hemodiálise observa-se que os
fatores desencadeantes mais freqüentemente relacionados pelos
pacientes ou pela equipe médica foram a em 38,0% dos casos
hipertensão arterial, em 26,0% dos casos nenhum fator foi
identificado, 12,0% devido hipotensão arterial e 6,0% alterações
no peso corporal(25).
A substituição da função renal por sistema extracorpóreo é
imperfeita, estando sujeita a problemas agudos, como
hipotensão arterial, cefaléia, náusea e vômitos, cãibras e crises
convulsivas, além de problemas crônicos, como cardiopatias,
doenças vasculares periféricas, intoxicação por alumínio,
amiloidose, imunodepressão, doença cística adquirida,
neoplasia e infecções. (25).
Conclusão
Quanto à caracterização dos pacientes que realizavam
hemodiálise no período da tarde de segunda, quarta e sexta a
maioria era do sexo masculino; casados; utilizava a fístula para
a realização da hemodiálise; tinha o ensino fundamental; a faixa
etária predominante foi dos 60 aos 80 anos e a doença associada
prevalente a hipertensão arterial.
A maioria dos pacientes entrevistados referiu não conhecer a
IRC e seus tratamentos.
As principais complicações dos pacientes durante a realização
da hemodiálise foram: hipotensão; hipertensão; cãibra e cefaléia.
A maioria das complicações intradialíticas estão relacionadas
ao desequilíbrio eletrolítico provocado pela remoção do excesso
de líquidos, ao uso dos anti-hipertensivos pelos pacientes, e
ao ajuste da hemodiálise de acordo com as necessidades
individuais de cada paciente.
O conhecimento das principais complicações intradialíticas é
importante para que a equipe multidisciplinar busque
intervenções eficazes de prevenção e controle de tais
complicações.
Neste estudo identifica-se a necessidade de promover ações
educativas entre os pacientes em tratamento hemodiálítico,
abordando os aspectos relevantes da doença e do tratamento,
prevenção e controle das complicações intradialíticas.
Da mesma forma a equipe multiprofissional que trabalha com
esses pacientes durante as sessões hemodialíticas, podem
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melhorar suas intervenções para amenizar tais complicações
neste estudo levantadas, aprimorando técnicas e cuidados para
prestar assistência a estes pacientes.
Estudos experimentais devem ser realizados para evidenciar
melhores intervenções de controle das complicações
intradialíticas.
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Correspondência:
Rita De Cássia Helú Mendonça Ribeiro
Rua Antonio Marcos de Oliveira, 410
15092-470 - São José do Rio Preto – SP
Tel.: (17)3227-4214
e-mail: [email protected]
Arq Ciênc Saúde 2009 out-dez; 16(4):175-80