Técnicas em - Revista Técnicas em Ortopedia

Volume 12 - Número 1 - 2012
ISSN - 1519-4663
Técnicas em
Ortopedia
w w w. o r t o p e d i a h s p e . c o m . b r
Sumário
Técnicas
em
ORTOPEDIA
2
4
ISSN 1519-4663
Órgão Oficial do
Serviço de Ortopedia e
Traumatologia do Hospital do
Servidor Público do Estado de
São Paulo - IAMSPE e Centro de
Estudos Ortopédicos
Plínio Souza Dias
Publicação editada por
Hypermarcas S/A
Esta revista está disponível
para download no site:
www.ortopediahspe.com.br
Artroplastia Total do Quadril no
Tratamento Cirúrgico da Fratura
Transtrocanteriana Associada à
Artrose Coxofemoral
Rodrigo Angeli, Luis Gustavo Morato P. de Almeida,
Marcelo Itiro Takano, Roberto Dantas Queiroz
11
EDITOR:
Roberto Dantas Queiroz
CORPO EDITORIAL:
Cantídio Salvador Filardi Filho
Carlos Eduardo A. S. Oliveira
Cláudio Roberto Martins Xavier
Fabiano Rebouças Ribeiro
Hidero Sakaki
Juliano Valente Lestingi
Marcelo Itiro Takano
Marcos Hajime Tanaka
Milton Iacovone
Mônica Paschoal Nogueira
Richard Armelin Borger
Rogério Teixeira de Carvalho
Rômulo Brasil Filho
Samir S. Daher
Wellington Farias Molina
Wolf Akl Filho
Editorial
Tratamento Cirúrgico das Fraturas
Diafisárias do Úmero com Placa em
Ponte
Enrico Barauna, Fabiano Rebouças Ribeiro, Cantídio
Salvador Filardi, Rômulo Brasil Filho, Antonio Tenor
17
Tratamento Cirúrgico das Fraturas do
Planalto Tibial AO 41C3
Rodrigo Pires de Araujo, Caetano Scalizi Junior,
Wolf Akl Filho, Rogerio Teixeira de Carvalho, Renato
Akira Iwashita, Alexandre Silva Calixto, Lucas Borghi
Mortati, Ana Valeria Beatriz Rigolino
24
Ressecção da Cabeça da Fibula no
tratamento do Condrossarcoma
Daniel Luiz C. Gibson, Marcello M. Martins, Rodrigo
Pires de Araujo, Marcos H. Tanaka
Editorial
Ma
Não sei por onde vou
Não sei para onde vou;
-Sei que não vou por aí !
José Régio
Ao ingressar no H.S.P.E, tive a oportunidade e o prazer de conviver mais intensamente com colegas que presenciaram a época áurea da medicina, e a cada conversa,
onde comparamos os dois períodos, maior é minha indignação. Como nos permitimos
chegar a esta situação calamitosa, sendo explorados e ridicularizados por donos de convênios médicos, em revistas de grande circulação nacional; e o mais degradante, sendo
explorados muitas vezes pelos próprios colegas. E sou obrigado a concordar com ambos, pois infelizmente somos mão-de-obra especializada e barata; alguém discorda ?
Diante deste cenário, o que escrever de incentivador, principalmente aos colegas
mais jovens, que estão ingressando agora neste “salve-se quem puder” que virou a medicina, em que apegar-se diante dessa situação que nos parece cada vez mais insolúvel.
Apenas três conselhos:
- Permitam-se, com o perdão do “lugar comum”, fazer “com o coração”, com a
consciência serena e a alma leve, que realizou o melhor de si a cada atendimento, a cada
cirurgia, independente de todo tipo de intempérie que possa enfrentar.
- Mantenham-se em eterna vigília, para que a retidão de caráter sempre prevaleça
frente aos que insistem em nos prostituir com suas propostas de trabalho inescrupulosas,
insisto para que não esmoreçam, deem-se o devido valor.
- Libertem-se do receio de dizer “sei que não vou por aí !” a quem mereça ouvir,
e desfrute do sabor desta frase, sua liberdade de escolha “não tem preço”.
Enfim, isto foi tudo o que nos restou; porém, considero o suficiente para continuarmos na batalha, com a certeza de que optar pela
medicina “valeu (e sempre valerá) a pena”.
Um abraço,
Dr. Ayres Fernando Rodrigues
Dr. Ayres Fernando Rodrigues
Médico Assistente do Grupo de Traumatologia
Escala visual analógica para dor em
movimento - 95% CI (média)
Faço parte de uma geração de médicos (este ano entrei nos “enta”) que ingressou
num mercado de trabalho já dominado pelas mazelas da profissão, embora com raízes
menos profundas que nos dias de hoje.
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VISITA 1
VISITA 2
Nimesulida
VISITA 3
VISITA 4
Celecoxibe
ar m asa
Valeu a pena ...
IDADE
n te c o r p
-F
QUAL
Dr. Ayres Fernando Rodrigues
Artroplastia Total do Quadril no Tratamento
Cirúrgico da Fratura Transtrocanteriana
Associada à Artrose Coxofemoral
Rodrigo Angeli1, Luis Gustavo Morato P. de Almeida2, Marcelo Itiro
Takano3, Roberto Dantas Queiroz4
RESUMO
Os autores descrevem o emprego da artroplastia total do quadril no tratamento cirúrgico
das fraturas transtrocanterianas associadas à artrose coxofemoral.
Descritores: fratura; artroplastia; quadril.
SUMMARY
The authors describe total hip arthroplasty as treatment’s technique for trochanteric hip
fracture associated to arthritis.
Artroplastia Total do Quadril no Tratamento Cirúrgico da Fratura
Transtrocanteriana Associada à Artrose Coxofemoral
Vários métodos de tratamento da fratura transtrocanteriana foram desenvolvidos, como
osteotomias de deslizamento medial, hastes de Ender, parafusos deslizantes e hastes cefalomedulares(3). Independente do método de fixação, a incidência geral de complicações pode variar
de 3 a 16,5%(4),(5) Complicações locais são descritas como “cut out” do implante na cabeça
femoral, pseudoartrose, encurtamento e rotação externa do membro e deformidade em varo.(3)
A consolidação das fraturas sem intercorrências certamente é o objetivo
de todo cirurgião, o que pressupõe o reestabelecimento das condições funcionais ideais do
paciente. Todavia, nos casos de artrose coxofemoral associada, apenas consolidação da fratura
não será suficiente para tanto. O tratamento simultâneo da artrose deve ser realizado sempre
que possível.
INDICAÇÕES
A utilização da artroplastia de quadril (total ou parcial) em fraturas transtrocanterianas
é descrita na literatura com sucesso para o tratamento de fraturas instáveis, em pacientes com
baixa densidade óssea e idade avançada(3). Os benefícios relatados são carga precoce e diminuição do tempo de restrição ao leito, sem a preocupação com a falha dos implantes.(6),(7)
Keywords: fractures; arthroplasty; hip.
O emprego da artroplastia total de quadril para o tratamento das fraturas associadas à
artrose está indicado nos casos sintomáticos prévios ao evento traumático.
INTRODUÇÃO
TÉCNICA CIRÚRGICA
Estima-se que ocorram cerca de 200.000 fraturas transtrocanterianas por ano nos Estados
Unidos, com taxas de mortalidade entre 15 e 30%. Atingem mais comumente as mulheres,
sendo sua incidência anual em torno de 63 por 1.000 e de 34 por 1.000 fraturas em homens.
A maior parte delas ocorre em pacientes acima de 70 anos, associadas às várias comorbidades
clínicas e osteoporose grave. Cerca de noventa por cento das fraturas acontecem por traumas
de baixa energia, como uma simples queda.(1) A associação de fraturas transtrocanterianas e
artrose coxofemoral é rara, e seu tratamento continua sendo controverso na literatura.
Confirmadas as indicações clínicas e radiográficas do emprego da artroplastia total do
quadril (Fig 1), posicionamos o paciente em decúbito dorsal horizontal, com inclinação lateral
da mesa cirúrgica, utilizando desta forma a abordagem lateral de quadril de Hardinge modificada por Pascarel. Realizamos a dissecção
por planos até a abertura da cápsula articular
anterolateral e identificação do fêmur proximal e seu respectivo foco da fratura. Realizamos a osteotomia do colo femoral cranial
ao foco da fratura, com serra oscilatória, na
Figura 1: Radiografia em AP da bacia e Perfil do quadril
altura e de forma análoga às artroplastia pridireito, demonstrando fratura transtrocanteriana e
márias usuais (Fig. 2).
artrose coxofemoral ipsilateral associada, clinicamente
O tratamento não cirúrgico deste tipo de fratura foi amplamente abandonado, devido
as altas taxas de complicações associadas ao tempo de repouso e tração esquelética, como infecção pulmonar, tromboembolismo e contraturas articulares(2) O tratamento cirúrgico permite
reabilitação precoce e oferece ao paciente melhor recuperação funcional, sendo aceito como o
tratamento de escolha.
1 Médico Estagiário do Grupo de Quadril do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do
Estado de São Paulo – IAMSPE.
2 Médico Residente do 2o ano do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de
São Paulo - IAMSPE.
3 Médico do Grupo de Quadril do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de
São Paulo – IAMSPE.
4 Chefe do Grupo de Quadril e Diretor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do
Estado de São Paulo – IAMSPE.
Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 1755 - 1º andar - São Paulo - SP - CEP 04038-034.
sintomática.
Após ressecção da cabeça femoral, identificamos o acetábulo com osteófitos mediais e
marginais, confirmando o diagnóstico de artrose. Por opção técnica seguimos com a fresagem
acetabular e inserção de componente não cimentado, com interface de polietileno.(Fig 3)
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8
Técnicas em Ortopedia
A redução da fratura transtrocanteriana
deve ser realizada previamente à abordagem
protética do fêmur proximal. Realizamos a fixação inicial com fios de cerclagem. Durante
a fresagem manual, se observado instabilidade
da redução, sugerimos o emprego de instrumental provisório para maior segurança. Optamos, neste caso, pela utilização de componente femoral cimentado sem diferenças técnicas
em relação às artroplastias usuais (Fig 4).
Artroplastia Total do Quadril no Tratamento Cirúrgico da Fratura
Transtrocanteriana Associada à Artrose Coxofemoral
pode ser uma preocupação adicional em pacientes com idade avançada e comorbidades clínicas associadas.(8)
RECOMENDAÇÕES
•Avaliação da redutibilidade da fratura e as dificuldades impostas pela situação clínica.
Os parâmetros de posicionamento dos componentes podem sofrer alterações substancias.
Figura 2: Identificação do fêmur proximal e foco da
fratura (linha tracejada). Realização da osteotomia
cranial ao foco de fratura.
•Redução prévia do fragmento trocantérico.
•A realização da osteotomia do colo femoral deve seguir os parâmetros usuais da artroplastia total de quadril.
•Retardar a liberação de carga total no membro operado.
A cimentação confere estabilidade adicional à redução da fratura pela sua interface com
a porção proximal. Se necessário, podemos prover ajuste adicional à cerclagem inicial. (Fig 5)
A
B
Conclusão
Figura 3: Identificação do acetábulo artrósico e
posicionamento final de componente acetabular.
O tratamento com artroplastia total do quadril nos parece ser uma opção viável, sendo
que já existe indicação do procedimento em fraturas isoladas, instáveis, em pacientes com idade avançada e osteoporose grave.(9)
A
A
B
B
A opção por prótese total neste caso relatado tratou a fratura e os sintomas da artrose
pré-existente, melhorando a qualidade de vida da paciente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
C
D
Figura 4: A Cerclagem do fêmur proximal. B Fresagem
distal. C Fresagem proximal. D Fêmur proximal pronto
para cimentação.
C
C
D
D
Figura 5: Posicionamento final do componente femoral
cimentado.
1.
Rockwood & Green’s Fractures in Adults, 6th Edition. Cap 45, pg. 1794.
2.
Zuckerman JD. Comprehensive care of orthopaedic injuries in the elderly: Urban & Schwarzenberg; 1990.
3. Faldini C, Grandi G, Romagnoli M, Pagkrati S, Digennaro V, Faldini O, et al. Surgical treatment of unstable intertrochanteric fractures by bipolar hip replacement or total hip replacement in elderly osteoporotic patients. Journal of Orthopaedics and Traumatology. 2006;7(3):117-21.
COMPLICAÇÕES
4. Haentjens P, Casteleyn P, Opdecam P. Hip arthroplasty for failed internal fixation of intertrochanteric and subtrochanteric fractures in the elderly patient. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 1994;113(4):222-7.
A complicação mais encontrada em pacientes com fratura transtrocanteriana tratados
com artroplastia total do quadril é a instabilidade (luxação), sendo que a incidência varia na
literatura de 0 a 44,5%.(6) Também são relatadas
as complicações inerentes ao procedimento de
cimentação da haste femoral, o qual eleva a incidência de morte súbita intra-operatória, o que
5. Davis T, Sher J, Horsman A, Simpson M, Porter B, Checketts R. Intertrochanteric femoral fractures. Mechanical
failure after internal fixation. Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume. 1990;72(1):26.
6. Haentjens P, Casteleyn P, De Boeck H, Handelberg F, Opdecam P. Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients: primary bipolar arthroplasty compared with internal fixation. Journal of bone and
joint surgery American volume. 1989;71(8):1214-25.
7. Haentjens P, Casteleyn P, Opdecam P. Primary bipolar arthroplasty or total hip arthroplasty for the treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients. Acta orthopaedica Belgica. 1994;60:124.
Figura 5: Radiografia pós-operatóriafinal.
8. Parvizi J, Holiday AD, Ereth MH, Lewallen DG. Sudden death during primary hip arthroplasty. Clinical orthopaedics
and related research. 1999;369:39.
9. Sohn JM, Jahng JH, Ha NK, Cho ST, Choi KY. Primary bipolar hemiarthroplasty for treatment of unstable intertrochanteric fracture of the femur in elderly patients. Journal of the Korean Society of Fractures. 2003;16(1):37-44.
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Tratamento Cirúrgico das Fraturas
Diafisárias do Úmero com Placa em Ponte
Enrico Barauna1, Fabiano Rebouças Ribeiro2, Cantídio Salvador
Filardi3, Rômulo Brasil Filho2, Antonio Tenor2
RESUMO
A maioria das fraturas diafisárias do úmero são de tratamento conservador, porém há situações em que se deve optar pelo tratamento cirúrgico. Os autores apresentam
uma técnica minimamente invasiva para a fixação das fraturas diafisárias do úmero utilizando placa em ponte.
Descritores: fraturas do úmero / cirurgia
SUMMARY
The greatest part of the shaft’s fractures of the humeral are treated in a conservative
way, but there are situations when we need to choice a surgical treatment. The authors
relate a minimally invasive technique to fix fractures of the shaft of the humeral using
bridge plate.
Keywords: humeral fractures / surgery
* 196 estudos publicado e indexados pela base de dados Medline.
INTRODUÇÃO
Posologia: A dose usual é de 20mg a
40mg de cloridrato de ciclobenzaprina
ao dia, em 2 a 4 administrações.
Contraindicações: pacientes que apresentem
glaucoma ou retenção urinária. Interações
medicamentosas: a ciclobenzaprina pode
aumentar os efeitos do álcool, dos
barbituratos e dos outros depressores
do SNC. CIZAX é um medicamento. Durante
seu uso, não dirija veículos ou opere
máquinas, pois sua agilidade e atenção
podem estar prejudicadas.
CIZAX* (cloridrato de ciclobenzaprina). Comprimidos de 5 mg ou 10 mg. INDICAÇÕES: tratamento dos espasmos musculares associados com dor aguda de etiologia músculo-esquelética. O produto é indicado como coadjuvante de outras
medidas para o alívio dos sintomas. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Cizax é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. A ciclobenzaprina pode
aumentar os efeitos do álcool, barbitúricos e de outras drogas depressoras do SNC; não se recomenda a administração de CIZAX durante a gravidez; cuidados especiais devem ser tomados quando o produto for prescrito a mulheres que estejam
amamentando; não foi estabelecida a segurança e a eficácia de ciclobenzaprina em crianças menores de 15 anos. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas que podem ocorrer com maior freqüência são: sonolência, secura da boca e
vertigem. Outras reações freqüentes (1 a 3% dos pacientes) foram: fadiga, debilidade, astenia, náuseas, constipação, dispepsia, sabor desagradável, visão borrosa, cefaléia, nervosismo e confusão. Estas reações somente requerem atenção
médica se forem persistentes. POSOLOGIA: Adultos - A dose usual é de 20 mg a 40 mg ao dia, em duas a quatro administrações. A dose máxima diária é de 60 mg. O uso do produto por períodos superiores a duas ou três semanas, deve ser
feito com o devido acompanhamento médico. MS 1.0093.0250. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Mantecorp. Distribuição exclusiva a classe médica. (MB-CIZ3).
Referências Bibliográficas: 1) Browning R, Jackson JL, O’Malley PG. Cyclobenzaprine and back pain: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2001;161(13):1613-20. 2) Tofferi JK, et al. Treatment of fibromyalgia with cyclobenzaprine: A meta-analysis.
Arthritis Rheum. 2004;51(1):9-13. 3) Moldofsky H. Management of sleep disorders in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am. 2002 May;28(2):353-65. 4) Borenstein DG, Korn S. Efficacy of a low-dose regimen of cyclobenzaprine hydrochloride in
acute skeletal muscle spasm: results of two placebo-controlled trials. Clin Ther. 2003;25(4):1056-73. 5)Revista Kairos. Nov 2011. 6) Close up. 2011. Janeiro/2012.
A diáfise do úmero consiste na área localizada entre a borda superior da inserção
do músculo peitoral maior e a crista supracondilar. (1)
As fraturas da diáfise do úmero são aproximadamente 3% de todas as fraturas
do corpo e representam cerca de 20% das fraturas do úmero em adultos. A maior parte
das fraturas da diáfise umeral ocorrem em seu terço médio (60%), seguido pelos terços
proximal (30%) e distal (10%). (1)
1- Ex-Residente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público
de São Paulo - IAMSPE
2-Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público de
São Paulo – IAMSPE
3-Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público de São
Paulo - IAMSPE
Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual Francisco Morato de Oliveira – IAMSPE São Paulo. Correspondência: Rua Pedro de Toledo, 1800 - CEP 04029-000 - São Paulo, SP - Tel/Fax (11) 5088-8000
E-mail: [email protected]
Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo.
12
Técnicas em Ortopedia
As fraturas diafisárias do úmero nos indivíduos
idosos são resultantes na maioria das vezes de quedas da
própria altura e na população mais jovem por traumas de
alta energia, geralmente com fraturas associadas. (1)
radiografias do úmero contra-lateral para planejamento operatório. Utiliza-se template
para mensurar o tamanho da placa e a quantidade de parafusos que serão utilizados.
TÉCNICA CIRÚRGICA
A classificação mais utilizada para essas
fraturas é a da AO/ASIF, a qual divide as fraturas em
tipos A, B e C, correspondentes às fraturas simples, fraturas em cunha e fraturas complexas.(1)
Embora os métodos de tratamento conservador ofereçam normalmente bons resultados, em algumas
situações o tratamento cirúrgico se torna necessário.(1,2)
As indicações cirúrgicas podem ser absolutas (fratura associada à lesão vascular, fratura exposta, Hostein Lewis,
interposição de partes moles, cotovelo flutuante, fratura
patológica e politrauma) e relativas (bilateralidade, obesidade e fratura segmentar).(1,3,4)
O paciente é submetido à anestesia do tipo bloqueio regional e/ou geral e é colocado em decúbito dorsal horizontal. Faz-se a assepsia de todo o membro, e colocam-se os
campos cirúrgicos. Foram definidas três vias
de acesso: uma proximal e duas distais, dependendo do nível da fratura.
Figura1: fratura cominutiva da diáfise
do úmero
Foram desenvolvidas várias técnicas de fixação dessas fraturas com a utilização
de dispositivos intramedulares, placas com parafusos e fixadores externos.(1-5) A técnica
da placa em ponte apresentada pelos autores tem como vantagens não violar o foco fraturário, ser minimamente invasiva, não agredir o manguito rotador e não utilizar fluoroscopia durante a cirurgia.(4)
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
A placa em ponte no úmero está indicada para as
fraturas diafisárias do úmero em pacientes politraumatizados, fraturas cominuidas, cotovelo flutuante e fratura
exposta até o grau III-A.(4)
Esta técnica está contra-indicada nas fraturas patológicas, fraturas expostas grau III-B e III-C, lesão
associada do nervo radial e/ou plexo braquial e lesão vascular.(4)
PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
Solicita-se radiografias ântero-posterior e perfil do
úmero, incluindo as articulações do cotovelo e ombro e
Tratamento Cirúrgico das Fraturas Diafisárias do Úmero
com Placa em Ponte
Figura2: incisões proximal e distal
na face anterior do braço
Técnicas em Ortopedia 2012; 2:11-15
O acesso proximal é feito entre os
músculos bíceps braquial, medialmente, e o
músculo deltóide lateral com 3,0 a 5,0 cm de
comprimento. Para as fraturas do terço médio o acesso distal é feito entre os músculos
bíceps e o braquial abaixo do foco. O músculo braquial é dividido longitudinalmente
para expor a face anterior do úmero. Nas fraturas do terço distal utiliza-se a via descrita
por Kocher para abordar a coluna lateral do
úmero, com dissecção sub-periostal da crista
supra-epicondilar lateral do úmero e afastamento conjunto dos músculos braquioestiloradial, extensor longo radial do carpo e do
nervo radial anteriormente.
Para fraturas do terço médio, utilizam-se placas retas DCP estreitas de grandes fragmentos, em geral com doze furos,
que não precisam ser moldadas, já que a face
anterior do úmero é plana. A placa é introduzida de proximal para distal. Fixando-se o
último parafuso distal, deixando-o relativamente frouxo para a placa poder adaptar-se
sobre o osso. Em seguida com abdução ou
adução corrige-se o desvio em varo ou valgo
do úmero colocando-se o primeiro parafuso
proximal. Segue-se então, com a colocação
dos demais parafusos (no mínimo dois em
Técnicas em Ortopedia 2012; 2:11-15
Figura 3: fixação proximal da placa com
parafusos
Figura 4: fixação distal da placa com parafusos
13
14
Técnicas em Ortopedia
Tratamento Cirúrgico das Fraturas Diafisárias do Úmero
com Placa em Ponte
RECOMENDAÇÕES
cada fragmento e preferencialmente em furos alternados).
Para as fraturas distais utiliza-se a mesma placa, que pode ser moldada na sua
porção distal para adaptar-se na coluna lateral do úmero, evitando-se o bloqueio da fossa coronóide ou olecraneana. Nestas fraturas a placa pode ser introduzida de distal para
proximal, a fim de se evitar o falso trajeto e lesão do nervo radial na sua porção distal
que, nesta via, encontra-se anteriormente a placa.
O fechamento da ferida é realizado por planos e não há a necessidade do uso de
dreno de aspiração, nem de imobilização externa. A fluoroscopia ou a radiografia intraoperatória é uma opção do cirurgião no caso de dúvida quanto à redução e/ou colocação
dos parafusos.
PÓS-OPERATÓRIOS
O ombro é mantido em tipóia tipo Velpeau por aproximadamente 6 semanas. No
primeiro dia pós-operatório é orientado ao paciente que realize movimentação ativa e
passiva do ombro e cotovelo. Os pontos de sutura da pele são retirados geralmente na
segunda semana de pós-operatório.
• Fixar a fratura com o braço em 60 a 90 graus de abdução
• Evitar manipulações e afastamentos traumáticos
• A placa deve ser fixada na face anterior do úmero
comentários
Esta técnica aumenta as opções cirúrgicas das fraturas diafisárias do úmero com a
vantagem de ser minimamente invasiva, não violar o foco de fratura e não utilizar obrigatoriamente fluoroscopia durante a cirurgia.
Agradecimento
Agradecemos o professor Dr. Bruno Livani pela colaboração na realização
desse artigo.
COMPLICAÇÕES
As possíveis complicações cirúrgicas são: infecção, pseudartrose, consolidação viciosa e lesões nervosas. (4-6)
REFERÊNCIAS
1. Gregory PR. Fraturas da Diáfise do Úmero. In: Rockwood CA Jr, Green DP. Fraturas em Adultos. Vol:1, 5o edição.
São Paulo: Manole; 2006. p. 973-996.
2. Koch PP, Gross DFL, Gerber C. The results of functional (Sarmiento) bracing of humeral shaft fractures. J Shoulder
and Elbow Surg. 2002; 11:143-150.
3. Ruedi T, Moshfegh A, Pfeiffer KM, Allgower M . Fresh fractures of the shaft of the humerus. Conservative or operative treatment? Reconstr Surg Traumat. 14:65-74.
4. Livani B, Belangero W D. Osteossíntese de fratura diafisária do úmero com placa em ponte: apresentação e descrição
da técnica. Acta ortop bras. 2004; 12: 113-117.
5. Dykes DC, Kyle RF, Andrew H. Operative Treatment of Humeral Shaft Fractures: Plates Versus Nails. Tech in Shoulder and Elbow Surgery. 2001; 2: 194-209.
6. Gerber A, Marti R, Jupiter J. Surgical management of diaphyseal humeral nonunion after intramedullary nailing:
Wave-plate fixation and autologous bone grafting without nail removal. J of Shoulder and Elbow Surg. 2003; 12: 309-313.
Figura 5: radiografia ântero-posterior
do braço no pós-operatório imediato
Figura 6: radiografia ântero-posterior
do braço com 6 meses de pósoperatório
Técnicas em Ortopedia 2012; 2:11-15
Técnicas em Ortopedia 2012; 2:11-15
15
benfotiamina
B
Tratamento Cirúrgico dada Instabilidade
Patelofemural: Modificação da Técnica
Roux-Emslie-Trillat
Caetano Scalizi Junior, Rodrigo Pires de Araujo, Wolf Akl Filho,
Rogerio Teixeira de Carvalho, Renato Akira Iwashita, Alexandre Silva
Calixto
benfotiamina
RESUMO
benfotiamina
As instabilidades patelares apresentam uma ampla variedade de opções
terapêuticas.
benfotiamina
Os autores descrevem a técnica Roux-Elmslie-Trillat, seu manejo pré-operatório e
os cuidados no pós-operatório.
benfotiamina
SUMMARY
The patellar instability presents a wide variety of treatment options.
The authors describe the technique Roux-Elmslie-Trillat, its handling preoperative
and postoperative care.
INTRODUÇÃO
A instabilidade da articulação patelofemural é uma patologia multifatorial. Acomete entre sete a quarenta e nove pessoas por 100.00 habitantes e é responsável por
aproximadamente 11 % das queixas musculoesqueléticas, com destaque para os indivíduos jovens e do sexo feminino².
Os pacientes com instabilidade podem apresentar varias anormalidades como displasia troclear, hipoplasia da patela, patela alta, genu recurvatum, frouxidão ligamentar
e ângulo quadríceps (ângulo Q) aumentado. O ângulo Q é influenciado pela anteversão
femoral, torção tibial e pelo alinhamento do membro inferior. Uma medida indireta do
ângulo Q é através da medida tomográfica da distancia da tuberosidade anterior da tíbia
(TAT) a área mais profunda da tróclea (TAGT).
1-Médico Estagiário do Grupo do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do
Estado de São Paulo - IAMSPE
2-Médico Assistente do Grupo do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do
Estado de São Paulo - IAMSPE
3-Chefe do Grupo do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São
Paulo - IAMSPE
18
Técnicas em Ortopedia
O tratamento conservador é o primeiro a ser instituído, com bons resultados na
maioria dos casos. O tratamento cirúrgico esta reservado para casos selecionados e refratários o tratamento conservador. Muitas técnicas cirúrgicas são descritos; nestas incluem os procedimentos de realinhamento proximal, realinhamento distal ou a combinação de ambos ¹. Os procedimentos de realinhamento proximal alteram dinamicamente a
posição latero-lateral da patela através do equilíbrio dos tecidos moles proximais. Incluídos nesta categoria estão à liberação lateral, plicatura do retináculo medial, avanço do
vasto medial obliquo e reconstrução ou reparo do ligamento patelofemoral medial. Os
procedimentos de realinhamento distal modificam a posição da patela de latero-lateral,
antero- posterior, proximal-distal por transferência do tubérculo tibial. Incluídos nesta
categoria estão à cirurgia de Rox-Goldthwait, Maquet, Elmslie-Trillat, Fulkerson, RoxElmslie-Trillat e Hauser.
A técnica Roux-Elmslie-trillat é indicada nos casos de instabilidade patelar crônica nos pacientes com TAGT>20 mm. O procedimento consiste na medialização da TAT
associado à liberação lateral e retensionamento medial. A hiperpressão medial e a artrose patelofemoral são complicações temidas. Nos pacientes com patela alta associada
(insall>1,2) pode ser indicado a distalização da TAT.
Tratamento Cirúrgico dada Instabilidade Patelofemural:
Modificação da Técnica Roux-Emslie-Trillat
Figura 2: Tomografia joelho esquerdo corte sagital com
identificação da altura patelar com índice patelar de 1,64 pelo
metodo Insall-Salvatti
Figura 3: Tomografia joelho esquerdo com identificação TAGT de 21
Planejamento Pré-Operatório
O exame clínico detalhado, associado aos exames de imagem auxilia na identificação das anormalidades anatômicas que favorecem a instabilidade. Nas radiografias é
necessário avaliar o ângulo do sulco troclear, morfologia da tróclea e da patela, congruência articular, a inclinação patelar e o alinhamento do membro inferior (Figura 1). Na
tomografia computadorizada a versão femoral, a torção tibial e o TAGT devem ser identificados (figura 2-6). A ressonância magnética é necessária para avaliar retináculo medial,
o ligamento patelofemoral medial e possíveis lesões condrais.
Figura 1 – Radiografias frente joelho bilateral, com identificação da lateralização
importante da patela do joelho esquerdo.
Técnicas em Ortopedia 2012; 3:17-22
Figura 4: Tomografia computadorizada com medida da
anteversão femoral de 15 graus
Figura 5: Tomografia computadorizada com identificação torção
tibial externa de 25 graus
Figura 6: Tomografia computadorizada com medida do ângulo do sulco de 133 graus
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Técnicas em Ortopedia
Tratamento Cirúrgico dada Instabilidade Patelofemural:
Modificação da Técnica Roux-Emslie-Trillat
Programação Cirúrgica
O paciente apresentava instabilidade patelar crônica, com TAGT de 21 mm, altura patelar de 1,67, pelo método de Insall-Salvati, retração retináculo lateral e atenuação
do retináculo e do ligamento patelofemoral medial. Foi indicado neste caso a medialização, distalização e anteriorização da TAT associado a liberação medial e retensionamento medial. A anteriorização foi indicada com o objetivo de diminuir a hiperpressão
medial e a possível progressão para osteoartrose.
Técnica Cirúrgica
Iniciamos o procedimento pela realização da artroscopia, com avaliação dinâmica da congruência articular, identificação de possíveis lesões condrais e realização da
liberação lateral na presença de retração do retináculo lateral.
Através do acesso antero-medial identificamos o tendão patelar e a tuberosidade
anterior da tíbia (figura 7-8).
Figura 9: Marcação do local da
osteotomia com 7 cm comprimento e
1,5 cm largura
Figura 10: Marcação da osteotomia distal para a
distalização da TAT.
Um fragmento ósseo corticoesponjoso triangular com 2 mm de largura retirado do
fragmento distal da TAT foi interposto na osteotomia para a anteriorização
Realiza-se a fixação provisória com fio
kischner 2,0 mm do fragmento distal
após a distalização do fragmento (figura 12). A medialização do fragmento proximal é
realizada através da rotação do fragmento com o objetivo de normalização do TAGT. Neste caso com TAGT de 21 mm realizamos 7 mm de rotação para obter um TAGT de 14. A
fixação definitiva do fragmento é realizada com dois parafusos corticais de 4,5mm, com o
principio da compressão interfragmentar (figura 13).
Figura 7: Figura com identificação da posição da patela
na extensão, a 30 graus de flexão e da via de acesso
Antero-medial.
Figura 8: Via de acesso medial com a visualização da
TAT e do tendão patelar.
Realiza-se a osteotomia da TAT com comprimento de 7 cm e 1,5 cm de largura
(figura 9). Um fragmento da porção distal é destacado para permitir a distalização da
TAT com o objetivo de alcançar uma altura patelar normal, que pelo método de Insall
é 1,0 (figura 10).
Técnicas em Ortopedia 2012; 3:17-22
Figura 12: Realizado distalização do
fragmento distal e fixação provisória
com FK 2,0mm e rotação do fragmento
proximal de 5 mm
Figura 13: Fixação definitiva com dois
parafusos corticais de 4,5mm. Presença
do tendão patelar obliquo pela ausência
estruturas mediais patentes.
Figura 11: Anteriorização da TAT com enxerto corticoesponjoso de 2 mm.
Após os realização do realinhamento distal é necessário a realização do realinhamento proximal para o retensionamento das estruturas mediais complacentes. Através
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Técnicas em Ortopedia
acesso na borda supero-medial da patela realiza o avanço e retensionamento das estruturas mediais com auxilio de duas ancoras metálicas(figura 14-15). Após a realização do
realinhamento proximal observamos a normalização da orientação das fibras do tendão
patelar e a ótima congruência articular na artroscopia (figura 16-17-18).
Figura 14: Acesso borda supero-medial
da patela
Figura 15: Avanço e retensionamento
estruturas mediais
Você prescreve, o paciente “miorrelaxa” 1
30
min
Figura 17 e 18: Tendão patelar com as fibras
verticalizadas e ótima congruência
Figura 19: Radiografias Joelho esquerdo frente e perfil pós-operatória
Pós-operatório
O joelho é imobilizado com tala inguinomaleolar com 15 graus flexão por três
semanas. Exercício isométrico e a mobilização passiva são iniciados no primeiro dia
pós-operatório, com limitação de até 90 graus de flexão nas primeiras quatro semanas.
A carga parcial é liberada após quatro semanas, com progressão gradual até oito semanas, a partir da qual inicia-se exercícios cadeia cinética fechada. O retorno as atividades
esportivas é liberada após oito meses.
Referências Bibliográficas
1)Caton JH, Dejour D. Tibial Tubercle osteotomy in patella-femoral instability and in patellar height abnormality.
Int. orthopaedic. 2010;34:305-309
2)Redziniak ED, Diduch RD, Mihalko MW, Fulkerson PJ, Novicoff MW, Sheidani-Rad S, Saleh JK. Patellar Instability.
J bone Surg Am. 2009;91:2264-2275
3)Endres S,Wilke A. A 10 year follow-up atudy after Roux-Elmslie-Trillat treatment for cases of patellar instability.
BMC Musculoskeletal Disorders; 2011 12:48
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Rápido
início de
ação
2
MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). INDICAÇÕES: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas
de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. ADVERTÊNCIAS: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. não
use outro produto que contenha paracetamol. a possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. nas indicações do produto por períodos superiores
a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. em pacientes portadores de
doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. a medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. GRAVIDEZ
E LACTAÇÃO: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formulação farmacêutica - não foram
estabelecidas em crianças. assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de
lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o
controle periódico dos níveis séricos de potássio. a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. a biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido
acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está
sendo mantido. estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez
que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recorrência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. ocasionalmente, podem
ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de stevens-johnson e síndrome de
lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. o uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a
posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser
ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº 4067. Reg. MS 1.7817.0044. Referências bibliográficas: 1) Kuntz D, Brossel R. Action antalgique et tolérance clinique
de l’association paracétamol 500 mg-caféine 50 mg versus paracétamol 400 mg-dextropropoxyphène 30 mg dans les rachialgies. Presse Med. 1996 Sep 7;25(25):1171–1174. 2) Bula do produto: Mioflex-A. Janeiro/2012.
Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações
medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides
pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. Janeiro/2012.
Ressecção da Cabeça da Fibula no
tratamento do Condrossarcom
Daniel Luiz C. Gibson¹, Marcello M. Martins2, Rodrigo Pires de
Araujo3, Marcos H. Tanaka4
RESUMO
Os autores descrevem a técnica cirúrgica de ressecção da cabeça da fíbula, para
tratamento de um caso de Condrossarcoma. Apresentam suas principais indicações e
contra-indicações, assim como os cuidados pós-operatórios e complicações relacionadas ao procedimento.
Descritores: condrossarcoma/ cabeça da fíbula
SUMMARY
The authors describe the technique of surgical resection of head of fibula for the
treatment of malignant bone tumor. In this article, have their main indications and contra
indications. The technique was described step to step, as well as post-operative care and
complications related to the procedure.
Keywords: chondrossarcome/ proximal fibula
Ressecção da Cabeça da Fibula no tratamento do
Condrossarcom
perdas funcionais. A fíbula é um dos ossos considerados “dispensáveis, assim como a
clavícula e arcos costais.
O Condrossarcoma é um tumor maligno caracterizado pela formação de cartilagem,
sem evidência de formação de tecido osteóide por células tumorais. Esse tumor pode ser
dividido em primário, quando se apresentam sem lesões prévias, e secundário quando
provêem da malignização de lesões cartilaginosas benignas. Outro modo de divisão a ser
lembrada é quanto às variantes histológicas: desdiferenciado, células claras, mesenquimal e periosteal. ¹
Quanto à localização, os tumores malignos produtores de cartilagem tem predileção
pelas raízes de membros, aparecendo entre os 40 e os 60 anos de idade. ¹,²
O diagnóstico dos Condrossarcomas, ainda hoje, é desafiador. Estabelecer a diferença entre lesões cartilaginosas malignas de baixo grau e benignas é difícil por diagnóstico de imagem ou por estudo anatomopatológico. Dessa forma, a análise global dos aspectos clínicos do paciente e a experiência do oncologista, são essenciais para o sucesso
na indicação e realização do tratamento adequado.¹
Atualmente, mesmo com o avanço do conhecimento sobre o Condrossarcoma em
suas relações biomoleculares, o tratamento de escolha continua sendo a ressecção do tumor, com margem de segurança oncológica. ¹, ²
Indicações:
As indicações para ressecção isolada da cabeça da fíbula são:
•Tumor ósseo maligno e primário da cabeça da fíbula
INTRODUÇÃO
•Tumores malignos secundários a lesões benignas
A ressecção da cabeça da fíbula é uma técnica que pode ser utilizada no tratamento
de tumores malignos primários do osso como o Condrossarcoma, Osteossarcoma, Sarcoma de Ewing, e em Osteomielites crônicas localizadas. Também pode ser realizada
em tumores benignos agressivos selecionados, especialmente após falha do tratamento
tradicional.. Normalmente, após a sua ressecção, não procedemos a sua substituição por
endoprótese ou enxertia (homólogo ou autólogo), já que a sua ressecção não traz grandes
•Osteomielite crônica ativa
1-Médico-estagiário do Grupo de Oncologia Ortopédica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE –
São Paulo
2- Médico – Assistente do Grupo de Oncologia Ortopédica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE –
São Paulo
3-Médico-estagiário do Grupo do Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São Paulo
4- Médico – Chefe do Grupo de Oncologia Ortopédica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE – IAMSPE – São
Paulo
•Falha do tratamento convencional de tumores benignos agressivos
CONTRA-INDICAÇÕES:
As contra-indicações para o procedimento são:
•Infecção ativa e lesão na pele que dificulte o fechamento da incisão
•Falta de condições clínicas do paciente
•Doença em estado terminal
Endereço: Rua Borges Lagoa, 1755. - 1o Andar - Sala 180 - São Paulo-SP
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Ressecção da Cabeça da Fibula no tratamento do
Condrossarcom
Planejamento pré operatório:
Para diagnóstico e planejamento pré-operatório é necessário o estadiamento local do tumor e definição de margem
oncológica.
As radiografias (fig1 e 2) são os exames iniciais e são
úteis na triagem, diagnóstico e determinação das características da lesão além de direcionar os exames seguintes.
Complementando o estudo da lesão, na tentativa de diferenciar um encondroma de um condrossarcoma, podemos
utilizar de estudos de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética (Fig. 3,4), nestes exames buscamos características de malignidade como recorte endosteal, bordas mal
definidas e irregulares. Esses exames também nos ajudam a
definir a margem oncológica que deve ser respeitada na ressecção.
Figura 3: Imagem de corte axial de ressonância magnética em T2
demonstrando recorte endosteal e hiperssinal da lesão neoplásica.
Figura 1: radiografia AP joelho E
mostrando lesão lítica insulflativa
na cabeça da fíbula.
Figura 5: cintilografia óssea mostrando captação na fíbula
Técnica cirúrgica:
Figura 2: radiografia em perfil do
joelho E mostrando lesão lítica
insulflativa com calcificações em
seu interior
A paciente foi posicionada em decúbito lateral (fig. 6). Após os preparos da pele e
colocação de campos, realiza-se uma incisão pósterolateral no joelho esquerdo margeando a borda do bíceps femoral (Fig. 7).
Figura 4: Imagem de corte axial de ressonância magnética em T1
mostrando caráter insulflativo e extravasamento da cortical pela lesão
neoplásica
Para finalizar o estadiamento outro exame que é indispensável é a Cintilografia
Óssea (Fig5), importante marcador de metabolismo, demonstra a natureza mais ativa
da lesão como também é útil no estadiamento à distância na pesquisa de outras lesões.
Completando o estadiamento é necessária a realização de tomografia computadorizada
do tórax , deste modo pesquisando os pulmões, local mais comum de lesões metastáticas
de tumores ósseos.
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Figura 6: Posicionamento da paciente
Figura 7: Planejamento da incisão (BF:
bíceps femoral; N: Nervo fibular)
Em seguida, dissecamos o nervo fibular profundo, que é encontrado acompanhando a borda do bíceps femoral (fig.8), no 1/3 distal da coxa até abaixo do colo da fíbula,
isolando-o e reparando-o com um dreno de penrose.
O passo seguinte foi delimitar o quanto de fíbula deveria ser ressecado para retirar
o tumor com margens livres. Em seguida ressecamos toda a musculatura inserida no
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Ressecção da Cabeça da Fibula no tratamento do
Condrossarcom
colo da cabeça da fíbula em sua porção anterior e posterior, e realizamos a liberação dos
ligamentos tíbio-fibulares e dos ligamentos colateral lateral, bem como o conjunto do
complexo de estabilidade pósterolateral do joelho, deixando esses ligamentos presos a
um reparo com fios de Ethibond.
Posteriormente, com toda a cabeça da fíbula é isolada e exposta protegendo o nervo fibular, realizamos a osteotomia no nível planejado segundo margem de segurança
oncológica, usando para isso uma serra de Gigli. ( fig. 9).
Figura 11: reconstrução ligamentar
Figura 12: final da reconstrução da região
COMPLICAÇÕES
As complicações imediatas possíveis são:
•Infecção aguda (superficial ou profunda),
•Neuropraxia (nervo fibular) e
Figura 9: Realização da osteotomia para
ressecção
Figura 10: peça anatômica enviada para
estudo
FIigura 8: Identificação do Nervo Fibular
Com a retirada do tumor iniciamos o processo de reconstrução na tentativa de
preservar ao máximo a função do membro, realizando a reinserção do complexo ligamentar pósterolateral e do colateral lateral com pontos transósseos na tíbia (fig. 11,12),
seguido do fechamento por planos da ferida. Na grande maioria dos casos utilizamos
um dreno aspirativo para evitar a formação de hematomas, seguido de radiografia de
controle pós-operatório. Normalmente não utilizamos nenhum método de imobilização
no pós-operatório imediato. Somente realizamos um curativo compressivo. Mantemos
o paciente internado por 2 dias , quando retiramos o dreno aspirativo com a dor controlada, orientamos a alta do paciente. O curativo é realizado semanalmente e os pontos são
retirados com 2 semanas de pós-operatório. Logo após a alta, orientamos a realização
de fisioterapia do membro operado, respeitando o limite de dor do paciente. Iniciamos
liberação de carga parcial com muletas após a retirada dos pontos. O acompanhamento
do paciente é realizado mensalmente nos primeiros 4 meses e a cada 3-4 meses apos os
4 meses. Como se tratava de um Condrossarcoma é importante o acompanhamento oncológico do mesmo com Tomografias de Tórax e Cintilografia Óssea no pós-operatório.
•Trombose venosa profunda.
Dentre as complicações tardias, podem ocorrer
•Retração da cicatriz
•Hipotrofia muscular da coxa e perna acometida,
Recomendações
•Realizar com extremo cuidado a dissecção do Nervo Fibular, evitando sua manipulação e tração.
•Respeitar as margens de segurança oncológicas
•Reconstruir as estruturas de forma mais anatômica possível
Referências Bibliográficas
1) Sung W. S, Fabrizio R, Francis Y L, Chondrossarcoma of Bone. In: Schwartz H. Orthopedic Knowledge update Musculoskeletal Tumors. Rosemont, IL 2007. p 185-196.
2) Canale S T. Campbells Operative Orthopaedics. Mosby 2003
Técnicas em Ortopedia 2012; 4:24-29
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Instruções aos Autores
TÉCNICAS EM ORTOPEDIA
Revista publicada trimestralmente, pelo Serviço de Ortopedia e Traumatologia e pelo Centro de Estudos Ortopédicos do Hospital do Servidor Público
Estadual (HSPE) - São Paulo, com o objetivo registrar a produção científica
em descrever as técnicas cirúrgicas de todas as sub-especialidades em ortopedia e traumatologia, desde as mais tradicionais até as mais inovadoras,
ressaltando principalmente a experiência de cada cirurgião, em seus casos.
São aceitos trabalhos originais, em português, inglês ou espanhol. Todos
os trabalhos, após aprovação pelo Conselho Editorial, serão encaminhados
para e análise e avaliação de dois revisores, sendo o anonimato garantido em
todo o processo de julgamento.
As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo International
Committee of Medical Journal Editors e publicado no artigo: Uniform
requiremenrs for manuscriprs submitted to biomedical journals. Ann Intern
Med 1997; 126:36-47, e atualizado em maio de 2000. Disponível no endereço
eletrônico http://www.acponline.orgljournals/annals/Oljan97/ unifreqr.htm.
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trativo. Referências. Cartas ao editor, Comentários, também são aceitos. A
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Referências: Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem
que foram citadas no texto e identificadas com números arábicos. A apresentação deverá estar baseada no formato denominado “Vancouver Sryle”,
conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos deverão ser abreviados
de acordo com o estilo apresentado pela Ust of Joumal Indexed in Index
Medicus. da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço:
h[tp:l/www.ncbi.nlm.nih.gov/enrrez/journals/lonexcnoprov.html
Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima de seis, cite
os seis primeiros, seguidos da expressão et al.
ARTIGOS DE PERIÓDICOS
Ramalho Jr A, Cipola wwv. Jardim IF, PegotarO M. Epifisiolisrese proximal
do femue: fixação “in sitUO com um único parafuso canulado. Rev Bras
Ortop 1995;30:31-8.
LIVROS
b) permissão para reprodução do material;
Rockwood CAJr, Marsen III FA lhe Shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990.
c) aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho, quando referente a intervenções em seres humanos.
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Resumo e descritores: A segunda página deve conter o resumo, em português
(ou espanhol) e inglês, de não mais que 150 palavras. Deverá ser estruturado, contendo os objetivos do estudo, metodologia principal indicações e contraindicações da técnica as mais significativas. Abaixo do resumo, especificar
5 descritores que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saude) publicado pela Bireme
que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library
of Medicine e disponível no endereço elerrônico: hrrp://www.bireme.br/decs
Texto: Deverá apresentar as seguintes partes: Introdução. Indicações /Contraindicações, Planejamento pré-operatório. Técnica Cirúrgica, Conduta
pós-operatório, Reabilitação, Complicações. Recomendações, Caso ilus-
BiglianiLU. Fracrures ofthe proximalhumerus.ln: Rockwood CAJr, Matsen
m FA lhe Shoulder. Philaddphia: Saunders; 1990. p. 278-334.
TESES
Queiroz, RD. Análise do desgaste do polietileno do componente acetabular
da prótese total do quadril, utilizando o método de elementos finitos de simulação computadorizada. [Tese] São Paulo: Universidade Federal de São
Paulo; 1999.
Tabelas: A numeração deve ser seqüencial, em algarismos arábicos, na ordem que foram citadas no texto. Todas as tabelas deverão ter título e cabeçalho para todas as colunas. No rodapé da tabela deve constar legenda para
abreviaturas e testes estatísticos utilizados.
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