artigo 3 - UniSALESIANO

A TERAPIA OCUPACIONAL UTILIZANDO REDINHAS NO ATENDIMENTO DE
RECÉM-NASCIDOS NA UTI-NEONATAL
Silvia Valéria Fernandes Cavalaria
Lins – SP
2009
A TERAPIA OCUPACIONAL UTILIZANDO REDINHAS NO ATENDIMENTO DE
RECÉM-NASCIDOS NA UTI-NEONATAL
Resumo
A unidade de cuidados intensivos neonatais tem sido um dos fatores decisivos na
sobrevivência de bebês cada vez menores; entretanto é necessária uma atenção
especial a como e quando estes cuidados devem ser administrados. Programas e
técnicas de intervenções têm sido desenvolvidos e aplicados e há evidencias que
reduzem as alterações fisiológicas, contribuem para o ganho de peso e
conseqüentemente menor período de internação. O presente estudo visa
proporcionar ao recém-nascido na UTI- neonatal conforto, utilizando a redinha como
técnica. A pesquisa descreve a importância de programas de intervenções com
recém-nascidos na UTI – neonatal. Após pesquisa da utilização de redinhas com
prematuros na UTI- neonatal, evidenciou-se a falta de material bibliográfico
pertinente ao trabalho, encontrando-se apenas relatos. Na prática foi possível
verificar o aspecto positivo da técnica.
Palavras chaves: UTI – neonatal. Terapia Ocupacional. Redinha. Prematuridade.
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INTRODUÇÃO: O nascimento antes do tempo priva o bebê do meio intra-uterino,
sob estimulação vestibular pela movimentação materna, com contenção oferecidas
pelas paredes uterinas e pela placenta mantendo uma postura mais fletida. As
intervenções terapêutica ocupacional devem facilitar a organização e promover a
redução do estresse, permitindo a recuperação do recém-nascido durante o período
de internação. Programa de intervenções vem sendo desenvolvidos e aplicados e há
evidências de que reduzem alterações fisiológicas. O posicionamento é importante
para o desenvolvimento de padrões de movimentos mais maduros e tono muscular
mais adequados. OBJETIVO: promover o posicionamento do recém-nascido na UTI
– neonatal, utilizando redinha. MATERIAL: os recém nascidos internados na UTI –
neonatal da Santa Casa de Lins, foram posicionados na redinha dentro da
incubadora, conforme solicitação médica, sendo observadas e descritas suas
reações. Trata-se de um trabalho em caráter experimental. DESENVOLVIMENTO:
Neonatologia é o “ramo da medicina que trata do conjunto dos cuidados médicos e
preventivos relacionados ao recém-nascido e subseqüentemente à mãe, desde o
nascimento até o 28º dia de vida. Mamuila et al, (1997). Um bebê pré-termo, não
pode ser comparado a um bebê de termo deficiente, nem a um feto. Ele é um
organismo único, bem equipado e funcionando dentro de seu estágio de
desenvolvimento Als (1986) apud Kudo (1997). Os avanços da medicina, em
neonatologia, auxiliam na sobrevivência do pré-termo e do bebê de risco,
principalmente do ponto de vista clínico. Sabe-se que, no seguimento de crianças
nascidas pré-termo, se manifesta um perfil de comportamentos diferentes dos bebês
nascidos a termo. Drillien & cols. (1980) apud Kudo (1997), dizem que50% dos
neonatos pequenos para a idade gestacional teriam alguma dificuldade na
aprendizagem. Como foi provado que o nascimento prematuro pode ter
conseqüências no desenvolvimento neurológico subseqüente, a manipulação do
ambiente do pré-termo tem importância capital na prevenção de complicações
clínicas Als (1986) apud Kudo (1997). Como o ambiente do pré-termo parece ter um
efeito subseqüente do desenvolvimento neural, o meio ambiente deveria ser mais
bem planejado e não apenas ser uma conseqüência randômica de eventos clínicos.
Nascer prematuro significa passar abruptamente de um ambiente aconchegante, o
útero materno, para outro, extremamente agressivo, o externo. Muitos recémnascidos iniciam suas vidas em uma UTI - neonatal. Este novo ambiente, repleto de
estímulos intensos como luminosidade, ruídos excessivos, procedimentos dolorosos
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e manipulações em seqüências prolongadas e pouco planejadas, pode trazer
conseqüências
negativas
a
estes
vulneráveis
recém-nascidos.
Alterações
fisiológicas, como queda de saturação de oxigênio, são exemplos. Sabe-se que a
unidade de cuidados intensivos neonatais tem sido um dos fatores decisivos na
sobrevivência de crianças com peso de nascimento cada vez menor; entretanto é
necessária uma atenção especial a como e Quando estes cuidados devem ser
administrados. Programas de intervenção para recém-nascido pré-termo têm sido
desenvolvidos e aplicados nos últimos anos, e há evidências de que eles possam
reduzir as alterações fisiológicas e também as necessidades de oxigênio, o número
de dias de suporte respiratório, os episódios de apnéia, o período de alimentação
por sonda, os dias de internação, melhora o ganho de peso, o estado de
organização do recém-nascido, o estado comportamental e o desenvolvimento
social. Foi observada uma redução nas taxas de hemorragia Peri e intraventricular e
doença pulmonar crônica num grupo de prematuros submetidos a esse tipo de
cuidado. Os cuidados voltados para o desenvolvimento englobam toda uma filosofia
de cuidar que requer um grande repensar de todas as formas de relacionamento
entre bebês, cuidadores e da família enquanto estiverem no ambiente da UTI –
neonatal. Incluem diversas atividades para adequar o ambiente e individualizar o
cuidar do bebê pré-termo. O objetivo é promover a estabilização, organização e
competência que seja possível, ajudando a conservar energia para crescer e se
desenvolver. No Brasil, a incidência de nascimento de baixo peso ao nascer está em
torno de 1% dos nascimentos. No ano de 1999 significou cerca de 30.000 bebês por
ano, sendo um terço com peso <1.000g (CNEPI/MS). Estes bebes necessitaram de
grandes ajustes em termos de adaptação ao meio ambiente extra-uterino e para se
recuperar das diversas intercorrências enquanto estão internados na UTI - neonatal.
Nos últimos anos aconteceram grandes progressos no manejo clínico dessa
população, tais como: uso de surfactante exógeno, corticóides na gestação,
diminuição de corticóides na UTI- neonatal, uso de óxido nítrico, aumento no uso do
CPAP nasal, nutrição parenteral total, incubadoras umidificadas e maior prevalência
e precocidade no uso do leite materno. Tudo isto está permitindo rebaixar o limite da
viabilidade para ao redor da 24ª semana de idade gestacional. Está salvando bebês
cada vez menores. Als (1986) apud Kudo (1997) define cuidado desenvolvimentista
como uma estrutura que compreende todos os procedimentos, bem como os
aspectos físicos e sociais na UTI - neonatal, tendo como objetivo apoiar
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individualmente cada recém-nascido, ajudando-o a tornar-se tão estável, bem como
organizado
e
competente
quanto
possível.
O
conceito
de
cuidado
desenvolvimentista baseia-se no pressuposto de que todas as atividades
desenvolvidas com o RN sejam guiadas pela resposta do mesmo aos estímulos do
ambiente. O intuito desta abordagem consiste em manter o recém-nascido prétermo, organizado do ponto de vista neurológico e comportamental. Para se atingir
esses objetivos é necessário realizar um planejamento das atividades, com base na
avaliação do prematuro em relação à sua vulnerabilidade e capacidade de interação
com o ambiente. A compreensão de como o recém-nascido reage, altera os estados
de alerta e organiza o comportamento em resposta aos estímulos ambientais, é
essencial para o planejamento deste tipo de cuidado. De uma maneira geral, os
recém-nascidos de muito baixo peso, são limitados na sua capacidade de tolerar
ambientes estressantes e superestimulantes, apresentando respostas tipicamente
exageradas ou desorganizadas. Esta capacidade de interação varia com o nível de
amadurecimento funcional, as experiências anteriores e as condições atuais de
saúde. A observação e avaliação do comportamento do recém-nascido é a chave
para o planejamento dos cuidados individualizados. O recém-nascido é um
organismo único, bem equipado e funcionando adequadamente dentro de seu
estágio
de
desenvolvimento.
Quando
se
tenciona
favorecer
cuidados
individualizados respeitando o nível de desenvolvimento do recém-nascido, faz-se
necessário avaliá-lo em relação à resposta aos estímulos ambientais, estado de
alerta, limiar sensorial, sinais de aproximação e retraimento. Ao interagir com o
ambiente,
o
recém-nascido
pode
responder
de
maneira
organizada
ou
desorganizada. A observação destas respostas fornece uma indicação de
competência em manter a estabilidade enquanto se adapta às condições
ambientais. As respostas comportamentais manifestam-se através de vários
indicadores, pistas. Sinais de estresse ou desorganização incluem: ritmos cardíacos
e respiratórios regulares, palidez ou cianose, tremores, reflexos de moro espontâneo
e exagerados, bocejos, engasgos, tosse, espirros, vomito, agitação, irritabilidade,
aversão ao contato visual, aparência “preocupada”. De maneira inversa, um recémnascido organizado demonstra freqüência cardíaca e respiratório estáveis, boa
coloração da pele, boa tolerância e aceitação alimentar, movimentos corporais
suaves e sincrônicos, tônus muscular adequado para a sua idade gestacional,
transição suave entre os estados de sono e vigília, comportamentos de auto-consolo
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como sucção dos dedos da mão e colocação da mão na face e adaptação
comportamental aos estímulos adversos. Um recém-nascido que apresenta resposta
“organizada” pode ser capaz de tolerar estímulos adicionais ao passo que o recémnascido “desorganizado”, está comunicando que necessita de algum tempo sem
estimulação. O nível de alerta ou o “estado” do paciente tem um importante papel na
determinação da maneira pela qual ele percebe e reage aos estímulos ambientais.
Durante a infância são descrito seis estados ou níveis de alerta: sono profundo, sono
leve, sonolência ou cochilo, alerta tranqüilo, alerta ativo e choro. O recém-nascido
pré-termo, em geral, tem dificuldade em atingir e manter os estados de alerta
tranqüilo e alerta ativo, que são exatamente os mais adequados para a interação
social. Além disso, freqüentemente apresenta transição abrupta de um estado para o
outro em resposta a estímulos estressantes. Esta característica diferencia os prétermos dos recém nascidos de termo, que são capazes de regular os estados e
proceder a uma transição suave entre eles, em resposta a estímulos ambientais. È
importante determinar o limiar sensorial do recém-nascido ao estresse, bem como a
sua capacidade de auto-regulação. O limiar sensorial refere-se ao nível de
estimulação que ele consegue tolerar sem apresentar mais estresse ou
desorganização. A auto-regulação é a capacidade de se controlar ou acalmar a si
próprio quando estressado por estímulos ambientais. Prematuros, tipicamente,
possuem baixos limiares para a estimulação sensorial e capacidade de autoregulação limitada. Estímulos facilmente tolerados por recém-nascidos mais
maduros podem ser muito pouco tolerados por outro imaturo. Desta forma, é
importante o planejamento dos cuidados com o recém-nascido pré-termo na UTI neonatal. O ambiente sensorial extra-uterino oferece enormes desafios, podendo
levar à disfunção ou distorção do desenvolvimento cerebral e, daí, à disfunção
neurocomportamental. Se nos transportarmos para a situação de um recém-nascido
internado, dentro de uma incubadora, dormindo ou tentando dormir, não será difícil
sentir um enorme desconforto que é a privação constante do sono, as manipulações
freqüentes e excessivas e a luminosidade permanente. Exatamente neste momento,
quando ele tenta um relaxamento progressivo, toca o alarme da incubadora. Poderia
não ser este alarme especificamente, mas outro: o da bomba de infusão ou de um
monitor. Poderia não ser um, mas vários ao mesmo tempo. Junte-se a esta situação
um telefone instalado dentro da UTI – neonatal tocando; pessoas conversando, nem
sempre em tom baixo, passos, alguém apoiando a prancheta sobre a incubadora
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para escrever, ou então, resolvendo apoiar-se na incubadora e tamborilar os dedos,
ao lado, o paciente prematuro internado vai ter sua cânula traqueal aspirada, com
aquele ruído dos aspiradores. Tudo isto acontece sem que possamos ter o menor
controle sobre a situação. Está aí uma boa receita para um recém-nascido
estressado. Através de pesquisa, foi constatado que o pré-termo chega a ser
manipulado 234 vezes durante 24 horas durante 24 horas na UTI- neonatal. No
berçário de engorda Kornes (1972) apud Kudo (1997), observou que o pré-termo é
manipulado entre 3,7 e 4,3 horas no período de 24 horas. A manipulação
inadequada, e sem levar em conta o estado de consciência do pré-termo, provoca
uma descontinuidade do padrão de sono do bebê, além de causar maior incidência
de hipoxemia, bradicardia, apnéia e desconforto geral. Wolke apud Costa e Marba
(2007) cita que 83% dos episódios de hipoxemia correm durante ou imediatamente
após o manuseio de rotina dos recém-nascidos. A manipulação adequada facilita a
auto-organização, a manutenção do estado de alerta e a estabilidade dos estados,
podendo acelerar o ganho de peso. Muitas das manipulações são dolorosas. O
período de descanso entre os manuseios varia de 4,6 a 19,2 minutos. As que mais
provocam estes distúrbios são em ordem decrescente: a enfermagem e equipe de
apoio (terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudiólogo), médicos e finalmente
os pais. Uma vez realizada a avaliação do recém-nascido e do local onde ele está
ou será internado, o próximo passo é planejar e programar as intervenções. Antes
de se iniciar uma intervenção deve-se observar o bebê quanto a: que tipo de quesito
levará o bebê a dar respostas adequadas para o seu estágio de desenvolvimento;
Em que ocasião o bebê consegue emitir a melhor resposta; Quanta manipulação o
neonato tolera; O que promove ou impede o equilíbrio dos subsistemas fisiológicos,
motor e/ou controle dos estados; O bebê necessita de ajuda para afastar ou
aproximar os estímulos novos que aparecem? A intervenção envolve tanto a inibição
quanto a estimulação. O terapeuta deverá estruturar o ambiente de tal forma que o
bebê consiga uma melhor auto-organização. Portanto, o objetivo da intervenção será
tanto no sentido de promover o “input” sensorial como a de proteger o bebê do
excesso de estimulação, graduando os estímulos de acordo com o desenvolvimento
adaptativo do neonato. A proteção e a facilitação das respostas adaptativas podem
também apresentar um grande impacto no relacionamento pais x bebês. Quanto
antes
é
promovido
os
estágios
sadios
de
acordo
com
a
organização
neurocomportamental adequada nos pré-termos, mais cedo e de forma mais
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profunda virá à gratificação da compreensão e reciprocidade entre pais e o bebê
Holloway (1985) apud Kudo (1997). A organização de um programa de
desenvolvimento em berçários de cuidados especiais requer noções específicas do
desenvolvimento normal do bebê, de intervenção precoce, de apoio e educação aos
pais e de intervenção interdisciplinar e multidisciplinar, promovendo uma melhor uma
melhor qualidade de vida do neonato. Estas intervenções devem facilitar a
organização e promover o estado de alerta tranqüilo, que é o mais adequado para a
interação e exploração. Deve-se procurar reconhecer e antecipar fatores
estressantes no cuidado do recém-nascido e promover interações que visem à
organização
comportamental.
O
posicionamento
é
importante
para
o
desenvolvimento de padrões de movimentos mais maduros além da manutenção do
tono muscular mais adequado. Os recém-nascidos pré-termos, por serem imaturos
pequenos e por não terem sido suficientemente contidos dentro do útero, têm um
tono muscular diminuído, além de menor flexão Kirschbaum (1985) apud kudo
(1997). Portanto, no pré-termo, é importante conter os movimentos de extensão
excessiva e proporcionar maior aproximação dos membros a linha média.
Kirschbaum (1985) apud kudo (1997) descreve as etapas do desenvolvimento do
tono muscular sendo: 28 semanas de idade gestacional o recém-nascido apresenta
hipotonia total dos quatro membros e extremidades; 32 semanas de idade
gestacional o bebê assume uma posição de “sapo”, devido à entrada do tono flexor
nos membros inferiores, além do início da flexão dos membros superiores; com 36
semanas de idade gestacional há flexão de braços e pernas. Ao sentá-lo com apoio,
tenta uma elevação de cabeça; com 40 semas de idade gestacional, o bebê
consegue manter os quatro membros em flexão, mantendo a cabeça em posição
ereta por frações de segundos, quando apoiado. O padrão flexor do pré-termo, com
40 semanas é diferente do padrão flexor do bebê de termo. A posição prona propicia
ao bebe a utilização dos extensores da cabeça e promove a flexão das
extremidades, além da mão à boca. O decúbito lateral auxilia na manutenção dos
membros superiores na linha média, facilitando que o bebe traga à mão a linha
média, facilitando que o bebe traga à mão a boca, que haja contato visual com as
mãos, e que mantenha os pés e as pernas juntos. Isto proporciona maior “input”
sensorial, facilitando a postura flexora, incluindo flexão de tronco e de cintura
pélvica. Há maior possibilidade de auto-organização. A posição supina promove
simetria e movimentos de flexão antigravitacional. A posição semi-sentada com
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apoio promove o início do controle de cabeça, melhor orientação visual e contato
social. Case (1985) apud Kudo (1997) faz sugestões com relação a utensílios que
podem ser utilizados para melhor manutenção do posicionamento de pré-termos
muito jovens e mais velhos. O importante no posicionamento é verificar como cada
bebê se comporta perante aquela nova postura. Sugere-se o uso de fraldas, cueiros
ou cobertores em forma de rolos, ao redor da cabeça, descendo pelas costas e
dando apoio aos pés, para acalmar o bebê, propiciando o “input” proprioceptivo
quando em decúbito lateral. Quando em prono, os rolinhos ou anteparos também
podem ser usados de forma a propiciar melhor auto-organização do bebê. Colocar
um rolinho de gaze na mão e envolver o neonato em um lençol ajuda-o a conter
seus movimentos promovendo uma situação para melhor organização. Para se
conseguir um posicionamento ideal do recém-nascido pré – termo, a facilitação do
terapeuta, trazendo aos membros superiores a linha média é importante. A retirada
da mão do terapeuta deve ser paulatina, conforme o bebê consiga se auto-organizar
e se manter num estado adequado. Atualmente está sendo desenvolvidas técnicas
alternativas para atender recém-nascidos prematuros na UTI – neonatal, como é o
caso do uso de redinhas. As redinhas propiciam conchego dos bebês nas
incubadoras. São utilizadas pelos bebês que não dependem de aparelhos para
respirar. A forma aconchegante também se parece com a posição na barriga da
mãe. O tratamento estimula os sentidos e amadurece os reflexos, segundo a
terapeuta ocupacional Ana Paula Girard do estado do Maranhão. O hospital escola
de uma Universidade Federal de Uberaba, no Triângulo Mineiro, também está
testando esta nova técnica no tratamento de bebês prematuros. Em todo o país,
muitas UTIs para recém-nascidos possuem equipamentos novos e complexos. Na
faculdade mineira, a novidade surpreende as mães. As redes vieram de
Pernambuco e foram colocadas em berços e dentro de incubadoras. Segundo a
fisioterapeuta Pollyana Tavares, que conheceu o trabalho na UFSCAR a rede
estimula reflexos e o equilíbrio do bebê, além de ter condições semelhantes ao útero
materno. O projeto foi batizado de "Bebê na Rede" e faz parte de um programa de
humanização. A técnica é muito simples e faz com que o bebê se sinta protegido. O
exemplo do que acontece na Paraíba e Minas Gerais, os recém-nascidos em
Roraima agora têm uma novidade na recuperação. Normalmente, aquelas crianças
que nascem antes do tempo, com peso abaixo do normal e com menos de 32
semanas precisam de um cuidado todo especial. Foi pensando nisso que o Hospital
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Materno Infantil Nossa Senhora de Nazaré adotou redes, dentro das incubadoras.
Os bebês permanecem durante quase todo tempo deitado em posições onde eles
conseguem ter mais conforto, só saem para tomar o banho pela manhã e quando
precisam ter o contato com a mãe. O Projeto Aconchego foi trazido para Roraima,
sendo a idealizadora a Rosana Coeli, que após ver de perto os resultados das
redinhas no nordeste, resolveu apresentar a direção da maternidade. De acordo com
a diretora técnica da Maternidade, a médica Ana Carolina Brito, o projeto ainda está
em teste, mas já foi notado que os bebês choram menos e têm menos cólicas
deitados nas redes. Outro hospital que também está utilizando esta técnica é a UTI
Neonatal do Hospital Municipal e Maternidade Profº Mário Degni (Jd. Sarah) em São
Paulo. Gradualmente, iniciativas que procuram humanizar o ambiente hospitalar
vem surgindo. Sabendo que afastar o recém-nascido de sua mãe e colocá-lo de
costas ou de barriga sobre uma superfície plana, freqüentemente sem revestimento,
é deixar de compreender a extrema necessidade que um bebê tem de ser envolvido,
de receber apoio, de ser embalado e recoberto por todos os lados, já existem
experiências em que os bebês, mesmo dentro de incubadoras, são acomodados em
redes - que, ao invés de fazer mal à coluna, como alguns desavisados poderiam
pensar,
são
de
extrema
importância
neuropsicomotor do recém-nascido.
para
o
adequado
desenvolvimento
A "redinha" simula o útero materno,
proporcionando uma reorganização tônica e comportamental do bebê prematuro, à
medida que favorece o tônus flexor próprio do recém-nascido, prejudicado pelas
posturas convencionais utilizadas na UTI, e favorecem ainda a estimulação do
sistema vestibular, das reações de equilíbrio e de proteção e a integração sensorial,
fatores prejudicados pela prematuridade do bebê. Uma intervenção simples como
um posicionamento adequado pode influenciar o desenvolvimento neurossensorial,
proporcionar conforto e incrementar a função respiratória de um recém-nascido. O
posicionamento em Hammock (redinha) teve início na Austrália e é utilizada nas
unidades de terapia intensiva deste país, sendo pouco utilizado em unidades de
terapia intensiva no Brasil. Este posicionamento simula a postura intra-uterina,
encorajando o desenvolvimento da flexão, promovendo simetria, o que certamente
promoverá menos prejuízo ao comportamento motor. Alguns estudos sugerem
ganho de peso, melhora do sistema visual e auditivo, diminuição da irritabilidade e
melhora do desenvolvimento motor em prematuros posicionados em hammock,
sendo uma posição alternativa para os bebês que necessitam permanecer por
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tempo prolongado nessas unidades. Em fevereiro de 2009, na UTI – Neonatal da
Santa casa de Misericórdia de Lins, deu-se início a esta técnica experimental com
recém-nascidos prematuros com peso > 1.000g, sem necessidade de oxigênio, ou
seja, estáveis. Esta técnica consiste em colocar o recém-nascido, uma vez por
período, em redinhas acondicionadas no interior da incubadora, sendo estas
amarradas, para que ocorra o balanceio, promovendo conforto ao prematuro por um
período aproximado de 2 horas, sempre com prescrição do neonatologista
responsável. CONCLUSÃO: Diante da pesquisa realizada, evidenciou-se a falta de
bibliografia, encontrando apenas depoimentos de profissionais que também estão
iniciando este trabalho. Após a aplicabilidade desta nova técnica evidenciou-se que
o recém – nascido permanece organizado e aconchegado dentro da rede, não
sendo necessária a colocação de rolinhos para posicioná-los, pois a rede favorece o
padrão flexor de membros inferiores, o eixo medial, mão a linha média, a boca,
trabalha o sistema sensorial, além de simular o útero da mãe, estimula reações de
equilíbrio, proteção e integração sensorial, fatores prejudicados pelo nascimento
precoce. A redinha proporciona a reorganização da postura do bebê, que é
inadequada quando nasce prematuro.
OCCUPATIONAL THERAPY REDINHA USING THE SERVICE OF NEWBORN IN
NEONATAL ICU
ABSTRACT
The unit of neonatal intensive care has been a decisive factor in the survival of ever
smaller babies, however requires a special attention to how and where the treatment
should be administered. Programs and technical assistance have been developed
and implemented and there is evidence that reduce the physiological changes
contribute to weight gain and therefore shorter hospitalization. This study aims to
provide the newborn in the neonatal ICU comfort, using the technique as a small net.
The research describes the importance of intervention programs with infants in the
ICU - Neonatal. After research on the use of small nets with infants in neonatal ICU,
there was a lack of bibliographic material relevant to the work and are only reports. In
practice it was possible to see the positive aspect of the technique.
Key words: ICU - Neonatal. Occupational Therapy. Redinha. Prematurity.
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AUTOR:
Silvia Valéria Fernandes Cavalaria
Terapeuta ocupacional
Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana – UNIMAR
[email protected] - fone: (14) 3523-1478