Aleitamento materno na prática clínica

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TEMA:
ALEITAMENTO MATERNO
Este texto foi compilado integralmente do artigo “ Aleitamento Materno” elaborado pelo Dr. Máikel Luís Colli
a partir dos trabalhos da Dra. Elsa Giugliani, disponíveis nos endereços eletrônicos citados, portanto os créditos
são dos autores e respectivas referências.
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Aleitamento Materno.
Dra. Elsa Giugliani, Coordenadora da Área Técnica da Saúde da Criança e Aleitamento
Materno; Presidente do Departamento de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira
de Pediatra.
Artigo elaborado pelo Dr Máikel Luís Colli do site Acadêmico de Medicina
Artigo disponível nos endereços eletrônicos:
http://www.sopravariar.hpg.ig.com.br/aleitamento_materno.htm
http://www.respiremelhor.com.br/detartigo.php?id=273
Acesso em novembro de 2008
INTRODUÇÃO
O aleitamento materno, antes um ato natural e fisiológico, tornou-se uma opção nos dias
de hoje. Na década de 70, quando as taxas de aleitamento materno alcançaram os níveis mais
baixos da história da humanidade, começou a ocorrer um movimento internacional para resgatar
a “cultura da amamentação”. Apesar de haver um aumento da prática do aleitamento materno,
ela está, ainda, muito aquém da recomendação da Organização Mundial de Saúde, que preconiza
amamentação exclusiva nos primeiros 4-6 meses e parcial até pelo menos o final do primeiro ano
de vida (1). No Brasil, praticamente 90% das crianças são amamentadas inicialmente. No entanto,
a duração média da amamentação é curta, de apenas 90 dias, além de não ser exclusiva na maioria
das vezes. Apenas 6% das crianças são amamentadas exclusivamente até os dois meses de idade.
Metade das crianças nesta faixa etária recebe água, 42% outros líquidos, 23% leite de vaca, 23%
fórmulas e 16% alimentos sólidos ou semi-sólidos (2). Como na maioria dos países em
desenvolvimento, as mulheres brasileiras residentes em áreas rurais e as provenientes de classes
menos privilegiadas amamentam mais que as mulheres de regiões urbanas e de melhor nível
sócio-econômico. Entretanto, em áreas mais desenvolvidas do País, o padrão de amamentação é
semelhante ao dos países industrializados, ou seja, as mulheres mais educadas, de melhor nível
sócio-econômico, amamentam por mais tempo (3).
DEFINIÇÃO.
A amamentação, segundo o Interagency Group for Action on Breastfeeding, deve ser
assim definida (4):
— Amamentação exclusiva: quando a criança recebe apenas leite materno.
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— Amamentação quase exclusiva: quando a criança recebe, além do leite materno, vitaminas,
chás, sucos e/ou água.
— Amamentação parcial com predominância de leite materno: quando 80% ou mais da
alimentação da criança (leite materno mais outros alimentos) é constituída de leite materno.
— Amamentação parcial com ingestão média de leite materno: quando 20 a 80% da dieta da
criança é constituída de leite materno.
— Amamentação parcial com baixa ingestão de leite materno: a dieta da criança é
predominantemente constituída de outros alimentos. O leite materno contribui com menos de
20%.
— Amamentação “residual”: quando o seio é usado primariamente para consolo da criança e não
como fonte de nutrição. Nesta categoria, a criança suga menos de 15 minutos por dia ou menos
de 2-3 mamadas curtas num período de 24 horas.
VANTAGENS.
— Redução da mortalidade infantil: atribui-se ao aleitamento materno a prevenção de mais de
seis milhões de mortes em crianças menores de 12 meses a cada ano, no mundo inteiro. Acreditase que mais dois milhões de mortes (de um total de nove milhões) poderiam ser evitadas se todas
as crianças fossem amamentadas de acordo com as recomendações da OMS (4). Quanto menor a
idade da criança e maior o período de amamentação, mais importante é a contribuição do leite
materno para a sua sobrevivência. As crianças de baixo nível sócio-econômico são as que mais se
beneficiam com o aleitamento materno, sobretudo se for exclusivo. No Rio Grande do Sul, em
um estudo sobre mortalidade infantil nos municípios de Porto Alegre e Pelotas, as crianças não
amamentadas tiveram um risco 14,2 e 3,6 vezes maior de morrer por diarréia e doença
respiratória, respectivamente, quando comparadas com crianças em amamentação exclusiva. O
risco foi máximo nos dois primeiros meses de vida. Para as crianças alimentadas parcialmente ao
peito, esse risco foi de 4,2 e 1,6 vezes (5).
— Redução da morbidade por diarréia: há fortes evidências epidemiológicas da proteção do
leite materno contra diarréia, sobretudo em crianças de baixo nível sócio-econômico. A maioria
dos estudos feitos em diversos países mostra esta proteção, que é mais evidente nos países em
desenvolvimento. É importante ressaltar que o efeito protetor do leite materno contra diarréia
pode diminuir, ou mesmo desaparecer, quando qualquer líquido ou sólido, incluindo água e chás,
é adicionado à alimentação da criança (6). Em um estudo caso-controle, as crianças não
amamentadas tiveram um risco 3,3 vezes maior de desidratar na vigência de diarréia, sugerindo
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que o leite materno tem influência não só no número de episódios de diarréia, como também na
gravidade dos mesmos (7).
— Redução da morbidade por infecção respiratória: os resultados de vários estudos
realizados em diferentes partes do mundo, com diferentes graus de desenvolvimento, sugerem
proteção do leite materno contra infecções respiratórias. Tal proteção é mais significativa na
amamentação exclusiva e nos primeiros seis meses, embora possa perdurar além deste período.
Assim como na diarréia, a amamentação parece diminuir a gravidade dos episódios de infecção
respiratória. A associação entre aleitamento materno e menor número de episódios de otite média
já está bem estabelecida.
— Redução de hospitalizações: vários investigadores encontraram associação entre
aleitamento artificial e maior risco de hospitalização. Provavelmente este achado se deve à
proteção do leite materno em si, que diminui a incidência e a gravidade das doenças, e também à
indicação mais restrita de internações em crianças amamentadas, pela dificuldade de separação da
dupla mãe-bebê.
— Redução de alergias: a alergia alimentar tem sido encontrada com menos freqüência em
crianças amamentadas exclusivamente. A dermatite atópica pode ter o seu início retardado com a
alimentação natural.
— Redução de doenças crônicas: embora ainda não esteja bem estabelecida a proteção do leite
materno contra certas doenças crônicas, começam a aparecer relatos na literatura sobre o papel
do aleitamento materno na redução do risco de certas doenças auto-imunes, doença celíaca,
doença de Crohn, colite ulcerativa, diabetes mellitus e linfoma.
— Melhor nutrição: por ser da mesma espécie, o leite materno contém todos os nutrientes
essenciais para o crescimento e o desenvolvimento ótimos da criança pequena, além de ser mais
bem digerido, quando comparado com leites artificiais.
___Melhor desenvolvimento: alguns estudos mostram vantagem das crianças amamentadas
quanto ao desenvolvimento neurológico (melhor desempenho em testes de inteligência e
compreensão, melhor expressão verbal). No entanto, é difícil avaliar a contribuição de outros
fatores como relação mãe-filho, características maternas e ambiente familiar. Um estudo recente
sugere que o leite materno, por si só, possa influenciar positivamente na inteligência dos
indivíduos (8).
— Proteção contra câncer de mama: em geral, os estudos prospectivos mostram associações
fracas ou não significativas entre amamentação e câncer de mama, enquanto que os estudos de
caso-controle tendem a evidenciar um fator de proteção do aleitamento materno contra este tipo
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de câncer. À luz dos conhecimentos atuais, é razoável afirmar que: a) o aleitamento materno não
previne o câncer de mama, embora alguns estudos sugiram um papel protetor; b) para as
mulheres em risco de desenvolver câncer de mama, a amamentação prolongada pode, no
mínimo, retardar a sua ocorrência; c) quanto mais uma mulher amamentar, menor será a sua
chance de vir a desenvolver câncer de mama antes da menopausa e d) depois da menopausa, não
há diferença quanto à incidência de câncer de mama entre as mulheres com diferentes
antecedentes de amamentação (9).
— Mais econômico: amamentar uma criança ao seio é mais barato que alimentá-la com leite de
vaca ou fórmulas, mesmo levando em consideração os alimentos extras que a mãe deve ingerir
durante a lactação. Esta vantagem não pode ser desconsiderada em famílias com dificuldades
financeiras.
— Melhor qualidade de vida: parece óbvio que a qualidade de vida das crianças amamentadas
com sucesso e de suas famílias tendem a ser melhor na medida em que há menos doenças, menos
hospitalizações, menores gastos e maior prazer.
— Promove vínculo afetivo entre mãe e filho: o impacto do aleitamento materno no
desenvolvimento emocional da criança e no relacionamento mãe-filho a um longo prazo é difícil
de avaliar, uma vez que existem inúmeras variáveis envolvidas. Empiricamente, acredita-se que o
ato de amamentar traga benefícios psicológicos para a criança e para a mãe. O ato de amamentar
e de ser amamentado pode ser muito prazeroso para a mãe e para a criança, o que favorece uma
ligação afetiva mais forte entre elas. É uma oportunidade ímpar de intimidade, de troca de afeto,
gerando sentimentos de segurança e de proteção na criança e de autoconfiança e de realização na
mulher.
— Protege contra novas gravidezes: no nível populacional, mulheres que amamentam
apresentam períodos de amenorréia, de anovulação e de infecundidade mais prolongados,
resultando em intervalos intergestacionais maiores e em taxas de crescimento populacional
menores. Na América Latina, a lactação reduz a fertilidade em 16%, em média (10). Sabe-se que a
amenorréia devido à lactação depende da freqüência e da duração das mamadas, o que pode
variar significativamente, dependendo dos hábitos do desmame nas diferentes regiões. Em 1988,
um grupo de peritos se reuniu na Itália, chegando ao consenso de que as mulheres amenorréicas,
amamentando exclusiva ou predominantemente até os seis meses após o parto têm 98% de
proteção contra nova gravidez (11).
ANATOMIA DA MAMA
As mamas das mulheres adultas são formadas pelo parênquima e pelo estroma mamários.
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O parênquima inclui de 15 a 25 lobos mamários (glândulas túbulos-alveolares), que são
subdivididos, cada um, em 20 a 40 lóbulos. Cada lóbulo, por sua vez, se subdivide em 10 a 100
alvéolos, local onde o leite é produzido.
A secreção Láctea é excretada por intermédio de uma rede de ductos que vão convergindo, até
formarem os seios lactíferos, local onde o leite é armazenado para consumo da criança. Para cada
lobo mamário há um seio lactífero, com uma saída independente no mamilo. Portanto, existem
de 15 a 25 orifícios de saída de leite no mamilo. Envolvendo os lobos mamários, encontram-se
tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sangüíneos, tecido nervoso e tecido linfático.
FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
Já no início da gravidez, o tecido mamário se desenvolve sob a ação de diferentes
hormônios. O estrogênio é responsável pela ramificação dos ductos e o progestogênio, pela
formação dos lóbulos. Lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica contribuem
para a aceleração do crescimento mamário. A secreção de prolactina aumenta de 10 a 20 vezes na
gravidez. No entanto, a prolactina é inibida pelo lactogênio placentário, não permitindo que a
mama secrete leite durante a gravidez.
Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta, a mama passa a produzir leite sob
a ação da prolactina. A ocitocina age na contração das células mioepiteliais que envolvem os
alvéolos, provocando a saída do leite. A prolactina e a ocitocina são reguladas por dois
importantes reflexos maternos: o da produção do leite (prolactina) e o da ejeção do leite
(ocitocina). Tais reflexos são ativados pela estimulação dos mamilos, sobretudo pela sucção. O
reflexo de ejeção do leite também responde a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e
choro da criança, e a fatores de ordem emocional como motivação, autoconfiança e
tranqüilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de
autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação.
O leite é produzido nos alvéolos, em células epiteliais altamente diferenciadas. A maioria
do leite é produzido durante a mamada, sob o estímulo da prolactina. A secreção de leite aumenta
de 50mL no segundo dia pós-parto para 500mL no quarto dia, em média. O volume de leite
produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a demanda da criança. Em média, é de
850mL por dia na amamentação exclusiva.
COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO
O leite “maduro” só é secretado por volta do 10º dia pós-parto. O colostro, produzido
nos primeiros dias, contém mais proteínas e menos gorduras e lactose que o leite maduro. É rico
em imunoglobulinas, em especial IgA. A Tabela 1 apresenta os principais componentes do leite
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materno maduro e do colostro, bem como do leite de mães de recém-nascidos pré-termo, cuja
composição é diferente do leite de mães de bebês a termo. O Quadro 1 lista os fatores
antiinfecciosos encontrados no leite.
Tabela 1. Composição do colostro, do leite materno maduro e do leite de mães de crianças
pré-termo.
Nutriente
Colostro
(1-5 dias)
Leite maduro
(>30dias)
Leite de mães
de crianças
pré-termo
Calorias (Kcal)
58
70
67
Carboidratos (g)
5,3
7,3
6,4
Proteínas (g)
2,3
0,9
1,9
Gorduras (g)
2,9
4,2
3,8
Cálcio (mg)
23
28
28
Fósforo (mg)
14
15
15
Magnésio (mg)
3,4
3,0
3,0
Sódio (mg)
48
15
32
Potássio (mg)
74
58
69
Cloro (mg)
91
40
54
Ferro (mg)
0,08
0,08
0,1
Zinco (mcg)
540
166
375
Cobre (mcg)
46
35
52
Vitamina A (mcg)
89
47
13
Vitamina C (mg)
4,4
4,0
4,2
Vitamina D (mcg)
—
0,04
0,05
Vitamina K (mcg)
0,23
0,21
1,5
Tiamina (mcg)
15
16
16
Riboflavina (mcg)
25
35
36
Niacina (mcg)
75
200
147
Vitamina B6 (mcg)
VitaminaB12(ng)
12
28
200
10
26
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8
Ácido fólico (mcg)
Ácido pantotênico (mg)
—
5,2
5,2
183
225
184
Fonte: Riordan e Auerbach.
Crianças nascidas com pré-termo 15 dias.
CRESCIMENTO DE CRIANÇAS AMAMENTADAS.
Estudos realizados em diferentes países industrializados mostram que, em geral, o
crescimento das crianças amamentadas ao seio e das alimentadas artificialmente é semelhante nos
2 a 3 primeiros meses de vida, passando, a partir de então, a ser mais lento no grupo de crianças
amamentadas ao seio (para maiores detalhes, ver o Capítulo “Vigilância do Estado Nutricional da
Criança”).
Em países em desenvolvimento, as crianças amamentadas ao seio têm, em geral, um
melhor estado nutricional nos primeiros 6 meses de vida, quando comparadas com as
alimentadas artificialmente. Vários estudos demonstram que, nestes países, a amamentação
exclusiva ou quase exclusiva no primeiro semestre garante um crescimento adequado (mesmo às
de baixo nível sócio-econômico), semelhante ao de crianças amamentadas nos países
industrializados. No entanto, é comum que as crianças amamentadas no peito em países pobres
mostrem um crescimento insuficiente a partir dos 3 meses de idade. Acredita-se que outros
fatores, além da amamentação, estejam envolvidos neste atraso de crescimento, como baixo peso
de nascimento, introdução precoce de alimentos de baixo valor nutritivo na dieta da criança e
uma maior exposição a infecções.
Há uma controvérsia quanto ao impacto da amamentação prolongada (mais de 1 ano) no
estado nutricional da criança. De 13 estudos selecionados, 8 encontraram uma associação
negativa entre aleitamento materno prolongado e ganho de peso, 2 mostraram uma relação
positiva e 3 obtiveram resultados neutros(12). A associação entre aleitamento materno
prolongado e estado nutricional parece não ser uniforme, variando entre as populações. As
crianças de baixo nível sócio-econômico tendem a apresentar um melhor estado nutricional
quando amamentadas por um período maior, ocorrendo o inverso em crianças mais privilegiadas.
Mesmo que a associação entre desnutrição e amamentação prolongada se confirme, a proteção
que o leite materno confere contra infecções justificaria esta prática, sobretudo nas camadas mais
pobres.
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Quadro 1. Propriedades imunológicas do leite materno.
Fator
Imunidade in vitro contra
IgA secretória
Bactérias: E. coli, C. tetani, C. diphtheriae, K.
pneumoniae, Salmonella, Shiguella, Streptococus, S.
mutans, S. sanguis, S. mitis, S. salivarius,
S.
pneumoniae, C. burnetti, H. influenzae, enterotoxina do
E.
coli
e
do
V.
cholerae
Vírus: poliovírus tipos 1, 2 e 3, coxsackie tipos
A9, B3 e B5, ecovírus tipos 6 e 9, Semliki Forest,
Ross River, rotavírus, citomegalovírus, retrovírus
tipo A3, vírus da rubéola e da caxumba, herpes
simples, influenza, vírus respiratório sincicial.
Parasitas: G. lamblia, E. histolytica, S. mansoni,
Cryptosporidium
IgM, IgG
Bactérias: V. cholerae, E. coli Vírus: vírus da
rubéola, citomegalovírus e vírus respiratório sincicial
IgD
Bactérias: E. coli
Fator bífidus
Bactérias: enterobactérias
Fatores de ligação de proteínas
Bactérias: E. coli (zinco, vitamina B12, folatos)
Complemento C1-C9
Efeito desconhecido
Lactoferrina
Bactérias: E. coli
Lactoperoxidase
Bactérias: Streptococcus, Pseudomonas, E. coli, S.
thyphimurium
Lisozima
Fatores não identificados
Bactérias: E. coli, Salmonella, Micrococcus lysodeikticus
Bactérias: S. aureus, toxina do C. difficile
Parasitas: T. rhodesiense
Carboidrato
Bactérias: Enterotoxina da E. coli
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Lipídios
Bactérias: S. aureus
Vírus: herpes simples, Semliki Forest, influenza,
dengue, Ross River, vírus da encefalite japonesa
B, Sindbis, West Nile
Parasitas: G. lamblia, E. histolytica, T. vaginalis
Gangliosídios
Glicoproteínas + oligossacarídios
Bactérias: enterotoxinas da E. coli e do V. cholerae
Bactérias: V. cholerae
Análogos de receptores de células epiteliais
Bactérias: S. pneumoniae, H. influenzae
Células (macrófagos, neutrófilos, linfócitos BT).
Bactérias: E. coli, S. aureus, S. enteritidis
Fungos: C. albicans Vírus: herpes simples,
citomegalovírus, vírus da rebéola, da caxumba,
do sarampo, vírus respiratório sincicial.
Macromoléculas
Vírus: herpes simples, vírus da estomatite vesicular,
coxsackie tipo B4, imunoglobulinas) Semlike
Forest, retrovírus tipo 3, poliovírus tipo 2,
citomegalovírus,
vírus respiratório sincicial,
rotavírus
Alfa-2-macroglobulina
Vírus: influenza, parainfluenza
Ribonuclease
Vírus: vírus da leucemia
Inibidores da hemaglutinina
Vírus: influenza e vírus da caxumba
Fonte: Adaptado de Riordan e Auerbach.
QUANDO NÃO AMAMENTAR
Cabe à mãe a opção de amamentar ou não uma criança. Porém, é dever do profissional de
saúde informá-la quanto às vantagens da amamentação e às desvantagens da introdução precoce
de leites artificiais. Muitas mulheres, embora biologicamene aptas para a lactação, não conseguem
amamentar os seus filhos por diversas razões, conscientes ou inconscientes. Em tais casos, o
médico deve evitar julgamentos e ajudar essas mães a diminuir o sentimento de culpa que com
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freqüência
acompanha
as
mulheres
que
não
amamentam.
Há poucas contra-indicações à amamentação. A galactosemia e a fenilcetonúria, doenças
metabólicas raras, são exemplos de contra-indicação formal ao aleitamento materno.
Outras situações em que não se recomenda o aleitamento natural são: doença mental
severa da mãe, colocando em risco a vida da criança, doenças graves que debilitem a mãe, uso de
drogas que contra-indiquem a amamentação e infeção materna pelo HIV em áreas onde a
desnutrição e as doenças infecciosas não são a principal causa de mortalidade infantil.
Muito embora algumas doenças sejam passíveis de transmissão pelo leite materno, na
maioria das vezes a amamentação é permitida na vigência de infecção materna. O Capítulo
“Doenças Transmissíveis: Condutas Preventivas na Comunidade” discute as condutas quanto à
amamentação de crianças cujas mães são portadoras de gonorréia, sífilis, tuberculose,
citomegalovírus, herpes simples, sarampo, rubéola, varicela, cachumba e hepatite B.
A mastite, por si só, não contra-indica a amamentação. Em casos de abscesso mamário,
pode ser necessária a suspensão temporária da amamentação no seio afetado.
Aleitamento Materno em Mães HIV-Positivas
Ainda não está bem-estabelecido o papel do leite materno na transmissão da Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). O HIV foi isolado no leite materno, antes mesmo do
primeiro relato de criança contaminada pelo HIV via (provável) leite materno, em 1985.
Um dos estudos mais importantes sobre a transmissão do HIV pelo leite materno é o
estudo multicêntrico europeu, envolvendo, até 1991, 721 crianças de mães HIV-positivas de 19
centros em 7 países, com um acompanhamento mínimo de 18 meses. Neste estudo, a
transmissão vertical do vírus foi de 14% nas crianças não amamentadas e de 31% nas
amamentadas. O risco de adquirir o vírus foi 2,25 vezes maior entre as crianças amamentadas.
Não houve associação com a duração da amamentação. Deve-se ressaltar que o pequeno número
de crianças alimentadas ao seio (apenas 36) limita as conclusões deste estudo.
Atualmente, as mães HIV-positivas são desaconselhadas a amamentar, exceto em locais
onde a prevalência de doenças infecciosas e de desnutrição é elevada, contribuindo para uma
mortalidade infantil alta.
Amamentação e Uso de Drogas
Como regra geral, deve-se recomendar à mãe que está amamentando evitar ao máximo os
medicamentos, porque muitos deles podem ser excretados no leite em quantidades suficientes
para causar efeitos (muitos ainda não bem estudados) no lactente. No entanto, poucas drogas são
comprovadamente contra-indicadas na lactação. Segundo o Comitê de Drogas da Academia
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Americana de Pediatria, as drogas contra-indicadas durante a amamentação são: anfetamina,
bromocriptina, cocaína, ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicina, ergotamina, fenciclidina,
fenindiona, heroína, lítio, maconha, metrotexate e nicotina(13). O uso de substâncias radioativas
para exames diagnósticos requer a cessação temporária da amamentação. A maioria das drogas já
estudadas é usualmente compatível com a amamentação, embora possa exercer efeitos colaterais
nas crianças amamentadas, não suficientemente importantes a ponto de orientar a suspensão da
amamentação.
Antes de prescrever a uma nutriz qualquer droga cujo efeito para o lactente seja
desconhecido do médico, ou antes de recomendar a suspensão da amamentação por uso dessas
drogas pela mãe, o médico deve consultar uma tabela de drogas na amamentação e calcular os
riscos e os benefícios para a mãe e a criança. É importante lembrar que, para a maioria dos
medicamentos, o efeito das drogas na criança é minimizado se a ingestão for feita logo após a
amamentação.
PROMOÇÃO DA AMAMENTAÇÃO NO PERÍODO PRÉ-NATAL.
A maioria das gestantes recebe assistência pré-natal. O médico, nesta oportunidade, deve
conversar com elas sobre os seus planos quanto à alimentação do futuro bebê. A promoção do
aleitamento materno deve fazer parte da rotina do atendimento pré-natal. Neste contexto, cabe
ao médico no acompanhamento pré-natal:
— Examinar as mamas de todas as gestantes, a fim de diagnosticar precocemente algum
problema mamário que possa interferir com a amamentação, como por exemplo mamilos planos
ou invertidos e cirurgias plásticas.
— Discutir as vantagens do aleitamento materno e as desvantagens da introdução precoce de
leites artificiais.
— Explicar à gestante a fisiologia da lactação, enfatizando que a manutenção da produção do
leite depende do estímulo da sucção dos mamilos.
— Alertar para as dificuldades que poderão surgir e ensinar a preveni-las ou a superá-las.
— Desfazer certos tabus, explicando às gestantes que todas as mulheres, salvo raras exceções,
têm condições de amamentar, que não existe “leite fraco” e que a produção do leite independe do
tamanho da mama. As mulheres que vão ter o primeiro filho e as que não amamentaram ou
apresentaram dificuldades na amamentação de filhos anteriores devem receber atenção especial.
O INÍCIO DA AMAMENTAÇÃO.
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13
Contrário ao ditado popular, o aleitamento materno não é um ato puramente instintivo. É
uma arte feminina transmitida de geração a geração. Em função das mudanças sociais e da
migração para áreas urbanas, muitas mulheres se viram privadas do apoio e dos conhecimentos
das mulheres da família que já amamentaram e que tradicionalmente transmitiam a sua
experiência, ajudando as novas mães. Por isso, todas as mães que amamentam, especialmente as
que o fazem pela primeira vez e as que amamentaram por pouco tempo filhos anteriores, devem
ser orientadas e ajudadas.
Recomenda-se que as mães amamentem os seus filhos imediatamente após o parto se as suas
condições e as da criança o permitirem. O alojamento conjunto deve ser instalado o mais cedo
possível. A amamentação deve ser em regime de livre demanda, ou seja, sem horários preestabelecidos.
O uso de mamadeira, especialmente no início da amamentação, além de confundir o reflexo de
sucção do recém-nascido, pode retardar o estabelecimento da lactação.
A Técnica da Amamentação.
Uma boa técnica de amamentação é indispensável para o seu sucesso, uma vez que previne
trauma nos mamilos e garante a retirada efetiva do leite pela criança. O bebê deve ser
amamentado numa posição que seja confortável para ele e para a mãe, que não interfira com a
sua capacidade de abocanhar o tecido mamário suficiente, de retirar o leite efetivamente, assim
como de deglutir e respirar livremente. A mãe deve estar relaxada e segurar o bebê
completamente voltado para si. Estudos com cinerradiografias e ultra-som mostram que é
importante a criança abocanhar cerca de 2cm do tecido mamário além do mamilo para que a
amamentação seja eficiente. A criança que não abocanha uma porção adequada da aréola tende a
causar trauma nos mamilos e pode não ganhar peso adequadamente, apesar de permanecer longo
tempo no peito. As mamadas ineficazes dificultam a manutenção da produção adequada de leite e
uma má estimulação do mamilo pode diminuir o reflexo de ejeção. Muitas vezes, o bebê com
pega incorreta é capaz de obter o chamado leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite
posterior, mais nutritivo e rico em gorduras. Numa pega ótima, os lábios do bebê ficam
levemente voltados para fora. Lábios apertados são indicação de que ele não conseguiu pegar
tecido suficiente. É importante enfatizar que quando a criança é amamentada numa posição
correta e tem uma pega boa, a mãe não sente dor. O Quadro 2 pode servir de guia para os
profissionais de saúde e para as mães conferirem posicionamento e pega na amamentação.
Quando a mama está muito cheia ou ingurgitada, o bebê não consegue abocanhar
Este texto foi compilado integralmente do artigo “ Aleitamento Materno” elaborado pelo Dr. Máikel Luís Colli
a partir dos trabalhos da Dra. Elsa Giugliani, disponíveis nos endereços eletrônicos citados, portanto os créditos
são dos autores e respectivas referências.
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adequadamente a aréola. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, a expressão manual da
aréola ingurgitada.
Prevenção de Fissuras.
As fissuras de mamilo são muito comuns e bastante dolorosas, podendo culminar com a
interrupção da amamentação. Todas as mulheres que amamentam devem ser orientadas quanto à
sua prevenção, que consiste de:
— Técnica correta de amamentação.
__ Manter os mamilos sempre secos, usando secador de cabelo após as mamadas, banho
de sol ou banho de luz.
— Introduzir o dedo na boca do recém-nascido quando houver necessidade de
interromper a mamada.
— Evitar o ingurgitamento mamário por meio de mamadas freqüentes e expressão
manual (ou por bomba de sucção) das mamas, quando necessário.
Quadro 2. Lista para conferir posicionamento e pega na amamentação
1. Roupas da mãe e do bebê adequadas, sem restringir movimentos.
2. Mãe confortavelmente posicionada, bem apoiada, não curvada para trás nem para frente.
3. Corpo do bebê todo voltado para a mãe. O apoio do bebê deve ser feito nos ombros e não
na cabeça, que deve permanecer livre para inclinar-se para trás.
4. Braço inferior do bebê ao redor da cintura da mãe, corpo fletido sobre ela, quadris firmes,
pescoço levemente estendido.
5. Bebê no mesmo nível da mama, sustentada por fralda se necessário, boca centrada em frente
ao mamilo.
6. Comprimir a mama suavemente enquanto o bebê abocanha, entre polegar e indicador, atrás
da aréola, não entre indicador e dedo médio.
7. Encorajar abertura grande da boca, língua bem abaixada, estimulando o lábio inferior com o
mamilo; repetir até conseguir boa abertura da boca.
8. Levar o bebê ao peito, não o peito ao bebê; tórax com tórax.
9. O bebê deve abocanhar boa porção da mama além do mamilo.
10.Checar se o queixo está bem de encontro à mama.
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11.O bebê mantém a boca ampla colada na mama, lábios não apertados.
12.Lábios do bebê curvados para fora, não enrolados criando um lacre.
13.Língua do bebê sobre a gengiva inferior, algumas vezes visível. Checar voltando-se
suavemente o lábio inferior para baixo.
14.O bebê deve manter-se fixado sem escorregar ou largar o mamilo.
15.A mama não deve parecer esticada ou deformada.
16.Freqüência rápida de sucção (>2 por segundo), caindo para cerca de 1 por segundo, pois o
volume de leite por sucção aumenta após o reflexo de ejeção; pausas ocasionais; maior
irregularidade no final da mamada.
17.Bochechas do bebê não se encovam a cada sucção; não deve haver ruídos da língua; a
deglutição,entretanto, pode ser barulhenta.
18.Bebê mamando ativamente trabalha pesadamente; mandíbulas e freqüentemente toda a
cabeça se move; orelhas podem se mexer.
19.Logo depois que o bebê larga a mama, o mamilo parecerá alongado; o trauma é indicado por
mamilo com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas.
20.Amamentação com posicionamento e pega bons não dói.
Fonte: Material distribuído no Curso de Treinamento em Amamentação Para Equipes
Multidisciplinares de Saúde. Centro de Lactação de Santos, São Paulo.
MANUTENÇÃO DA AMAMENTAÇÃO.
Idealmente, todas as mães que saem da maternidade amamentando deveriam ter acesso
à assistência, a qualquer hora, em casos de dúvidas e dificuldades relacionadas ao aleitamento
materno.
Ao sair da maternidade, as mães devem ser orientadas a comparecer com o recémnascido para reavaliação médica quando este tiver não mais do que 7 a 10 dias, pois é nos
primeiros dias, em casa, que surgem problemas e dúvidas que podem dificultar a
amamentação. Em todas as visitas de reavaliação é importante que o profissional de saúde
promova e proteja a amamentação e oriente o desmame na época oportuna (ver o Capítulo
“Alimentação do Lactente: Desmame”). A complementação do leite materno com água ou
chás nos primeiros 6 meses de vida é desnecessária sob o ponto de vista biológico, e pode ser
prejudicial, diminuindo o efeito protetor do leite materno contra diarréias. A Organização
Mundial de Saúde preconiza a amamentação natural e exclusiva como a forma ideal de
alimentação nos primeiros 4-6 meses de vida.
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A saúde física e mental da mãe deve sempre ser checada tanto nas revisões da mãe
como nas da criança. Sabe-se que fatores de ordem emocional como motivação,
autoconfiança e tranqüilidade são fundamentais para uma amamentação bem sucedida. Por
outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo e a falta de autoconfiança
podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação.
DIFICULDADES NA AMAMENTAÇÃO E SEU MANEJO.
O Quadro 3 apresenta alguns dos fatores que podem dificultar a amamentação, devendo o
profissional de saúde checá-los sempre que a mãe referir ter pouco leite ou se a criança não
estiver ganhando peso adequadamente.
Quadro 3. Fatores que podem interferir com o sucesso da amamentação
1. Má técnica de amamentação (posicionamento e pega).
2. Suplementação líquida (leite, suco, chás), saciando a criança, fazendo-a espaçar mais as
mamadas, com conseqüente diminuição da sucção dos mamilos.
3. Uso de chupetas (bico) que podem funcionar como um substituto para as mamadas
freqüentes.
4. Uso de protetores de mamilos, interferindo nos reflexos produzidos pela sucção.
5. Horários fixos de mamadas, dificultando o ajuste da produção do leite à demanda da criança.
6. Mamadas infreqüentes, muito curtas ou num só seio, estimulando pouco os mamilos.
7. Fadiga ou tensão materna, interferindo no reflexo de descida do leite.
8. Uso de drogas que interferem na produção do leite (anticocepcionais orais, nicotina em
excesso, bromocriptina).
As seguintes situações são bastante comuns. O médico deve estar preparado para
diagnosticá-las e manejá-las precocemente.
Ingurgitamento Mamário. O ingurgitamento mamário é mais comum em primíparas e costuma
aparecer no segundo dia pós-parto. Resulta do aumento da vascularização e congestão vascular
das mamas e do acúmulo de leite. Pode atingir apenas a aréola, o corpo da mama ou ambos.
Quando a aréola está ingurgitada, a criança não consegue uma boa pega, o que pode ser
doloroso para a mãe e frustrante para a criança, pois, nestas condições, há dificuldade para a saída
do leite.
No tratamento do ingurgitamento mamário, são úteis as seguintes medidas:
— Manter as mamas elevadas; usar sutiã apertado.
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— As compressas frias entre as mamadas podem reduzir a vascularização. Compressas quentes
(ou ducha de água morna) antes das mamadas facilitam a saída do leite.
— Amamentar com freqüência. Se necessário, extrair o leite manualmente ou com bomba de
sucção. As bombas manuais não são eficientes.
— Usar analgésicos, se necessário.
Hipogalactia. Uma queixa comum durante a amamentação é “pouco leite” ou “leite fraco”.
Essa queixa, com freqüência, está relacionada à insegurança materna quanto a sua capacidade de
nutrir seu filho, fazendo com que interprete o choro da criança e as mamadas freqüentes (normal
no bebê pequeno) como sinais de fome.
A ansiedade que tal situação gera na mãe e na família pode ser transmitida à criança, que
responde com mais choro.
A complementação com leites artificiais, mesmo não muito indicado, as vezes alivia a
tensão materna e essa tranqüilidade vai repercutir no comportamento da criança, que passa a
chorar menos, reforçando a idéia de que ela realmente estava passando fome.
É muito comum a seguinte cadeia de eventos:
Choro do bebê => ansiedade materna => mais choro => introdução da mamadeira =>
menor estimulação dos mamilos => menor produção de leite =>mamadas reduzidas =>rejeição
do peito (ou frustração da criança quando vai ao seio) =>interrupção da amamentação.
O melhor indicativo da suficiência do leite materno é o ganho ponderal da criança e o
número de micções por dia (no mínimo 6 a 8). Se a produção do leite parecer insuficiente para a
criança, pelo baixo ganho ponderal na ausência de patologias orgânicas, cabe ao médico
conversar com a mãe e tentar determinar o que está interferindo com a produção do leite. Quase
sempre são detectados um ou mais dos fatores apresentados no Quadro 3.
Se nenhum desses fatores for detectado e a criança continuar ganhando pouco peso, a
introdução de leite artificial é inevitável. Nesse caso, é importante orientar a mãe a complementar
a mamada ao invés de substituí-la pelo leite artificial, mantendo assim o estímulo da sucção,
indispensável para a produção do leite.
Além da sucção dos mamilos, alguns fatores estão relacionados com o aumento dos
níveis séricos de prolactina, tais como o sono e o exercício físico. Estudos duplo-cegos têm
demonstrado que a metoclopramida, na dosagem de 10mg, 3 vezes ao dia, via oral, aumenta os
níveis séricos maternos de prolactina, bem como o volume de leite produzido. Alguns autores
tem relatado aumento da produção de leite em mulheres com hipogalactia quando tratadas com
esta droga por 10 dias, que se mantém após a retirada do medicamento.
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Traumas Mamilares. As mães devem ser orientadas a procurar assistência médica
quando surgirem traumas dos mamilos. A amamentação não deve ser dolorosa.
Na presença de queixa de mamilos dolorosos ou fissurados, o clínico deve examinar as
mamas e os mamilos, observar a mamada, checando pega e posicionamento e fazer as seguintes
recomendações:
— Manter os mamilos sempre secos.
— Após as mamadas, expressar algumas gotas de leite e passar nos mamilos. Secar os mamilos
com secador de cabelo (por 2 minutos a uma distância de 15 a 20cm, na temperatura mais baixa).
— Banhos de sol ou de luz nas mamas.
— Expressão manual da aréola antes das mamadas.
— Iniciar a amamentação pelo lado menos comprometido.
— Variar o posicionamento do bebê nas mamadas, evitando que ele precione as áreas
traumatizadas.
— O uso de cremes com vitamina A e D ocasionalmente pode ajudar. Não precisa ser retirado
antes de a criança mamar. Em casos de fissuras graves, recomenda-se creme com corticóide após
as mamadas, desde que não haja suspeita de presença de fungos.
— Analgésicos, se necessário.
— Enfatizar a prevenção de novas fissuras.
Se o tratamento não surtir efeito e as fissuras forem suficientemente dolorosas a ponto de
pôr em risco a amamentação, recomenda-se a suspensão da amamentação no seio mais
comprometido por 24 a 48 horas. Em tal situação, deve-se efetuar o esvaziamento (manual ou
com bomba de sução) da mama comprometida, após cada mamada no outro seio. Após esse
período, proceder da mesma forma com a outra mama.
Mastite. São as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada para os germes (especialmente
o Staphylococcus aureus) que provocam a mastite. Tal patologia deve ser precocemente
diagnosticada e tratada. A mastite, em geral, compromete o estado geral da nutriz, provocando
dor local intensa, febre e mal-estar. A mama apresenta-se com edema, hiperemia e calor no setor
comprometido. O tratamento é conduzido com antibióticos antiestafilocócicos (como, por
exemplo, oxacilina e dicloxacilina) e esvaziamento suave e completo da mama comprometida,
prevenindo, assim, o ingurgitamento e mantendo o suprimento do leite. A amamentação não
deve ser interrompida. Naqueles casos em que não ocorrer melhora após 48 horas de tratamento,
pode estar havendo a formação de abcesso, que pode ser palpado e identificado pela sensação de
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flutuação. Em tais casos está indicada a drenagem cirúrgica e, freqüentemente, a interrupção
temporária da amamentação no seio afetado.
ALIMENTAÇÃO DA NUTRIZ.
Uma mãe saudável, bem nutrida, tem mais chances de amamentar plenamente, com
sucesso. Estima-se que para a produção do leite uma nutriz necessite ingerir um acréscimo de, no
mínimo, 500 calorias e 15g de proteínas por dia. Isto pode ser conseguido através de uma dieta
variada que forneça todos os nutrientes essenciais. A alimentação ideal de uma nutriz pode ser
inacessível para muitas mães de baixo poder aquisitivo, o que pode desencorajá-las a amamentar
seus filhos. Por isto, é preciso orientar a alimentação de cada nutriz de acordo com as suas
possibilidades econômicas. Estudos demonstram que mulheres sem alimentação adequada, e
mesmo desnutridas, têm condições de amamentar seus filhos plenamente, pelo menos nos
primeiros
meses
de
vida,
devendo,
pois,
serem
encorajadas
para
tal.
Há muitas crenças com relação à dieta da mãe durante a amamentação. Cólicas e
“assaduras” são muitas vezes atribuídas a certos alimentos ingeridos pela lactante. Um dos
poucos estudos duplo-cegos testando a associação de determinados alimentos com sintomas na
criança evidenciou uma associação positiva entre cólicas e ingestão materna de leite de vaca(14).
Há autores que sugerem a retirada, por duas semanas, do leite de vaca e de ovos da dieta de mães
que estejam amamentando crianças com eczema ou sintomas gastrintestinais, como prova
terapêutica(15). Estaria indicada a retirada desses alimentos da dieta da mãe somente se os
sintomas da criança, após uma melhora substancial com a retirada dos alimentos, piorassem com
a reintrodução dos mesmos.
O PAPEL DO PAI NA AMAMENTAÇÃO.
Na família moderna, nuclear, surge a necessidade de os pais darem apoio psicológico e
assistência às mães. Alguns estudos mostram evidências de que o pai, atualmente, é uma figura
importante para a prática do aleitamento materno. No entanto, muitos pais não sabem de que
maneira podem apoiar as mães, provavelmente por falta de preparo. Acreditamos que alguns
sentimentos negativos dos pais, comuns após o nascimento de um filho, poderiam ser aliviados
se eles estivessem conscientes da importância do seu papel, não apenas nos cuidados com o bebê,
mas também nos cuidados com a mãe (ver o Capítulo “Promoção da Saúde Mental da Criança”).
Portanto, cabe ao profissinal de saúde dar atenção ao novo pai e estimulá-lo a participar deste
período vital para a família. Além dos pais, os profissionais de saúde devem tentar envolver as
pessoas que têm uma participação importante no dia-a-dia das mães e das crianças, como avós,
parentes, etc.
Este texto foi compilado integralmente do artigo “ Aleitamento Materno” elaborado pelo Dr. Máikel Luís Colli
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COMO CONCILIAR AMAMENTAÇÃO E TRABALHO FORA DO LAR .
O trabalho materno fora do lar é um obstáculo à amamentação. Apesar disso, as taxas de
aleitamento materno entre as mães que trabalham fora do lar mostram que é possível conciliar
trabalho e amamentação. Para tanto, as recomendações contidas no Quadro 4 são bastante úteis
para as mães que queiram continuar amamentando após retornarem ao trabalho.
Quadro 4. Orientações úteis para as mães que trabalham fora do lar
Antes do retorno ao trabalho
1. Praticar o aleitamento materno exclusivo (não oferecer mamadeiras de espécie alguma) para
que a lactação esteja bem estabelecida.
2. Fazer reconhecimento no local de trabalho das facilidades para a retirada e armazenamento
do leite (privacidade, geladeira, horários).
3. Familiarizar a criança com antecedência (10 a 14 dias) com a pessoa que vai cuidar dela e o
alimento que vai receber na ausência da mãe. A criança tende a aceitar melhor o alimento se
este for inicialmente oferecido por alguém que não seja a mãe e na metade do dia.
4. Praticar a retirada do leite (manualmente ou com bomba) e congelar o leite (quando possível)
para uso no futuro.
Após o retorno ao trabalho
5. Amamentar o máximo número de vezes que puder quando estiver em casa, inclusive à noite.
6. Amamentar logo antes de sair de casa e assim que chegar.
7. Não alimentar o bebê próximo do horário de chegada da mãe para que o seio seja esgotado
na mamada.
8. Evitar ao máximo o uso de mamadeira no período em que a mãe estiver fora de casa. Se a
criança não for muito pequena, alimentá-la com papa ou sucos, usando colher ou copinho.
9. Durante as horas do trabalho, esgotar o seio manualmente ou com bomba e guardar o leite
na geladeira por no máximo 24-48 horas. Oferecer o leite à criança na ausência da mãe ou
congelá-lo por até 6 meses. Retiradas freqüentes do leite são mais efetivas do que retiradas
espaçadas.
10. O leite estocado nunca deve ser fervido ou colocado no micro-ondas. Deixar descongelar
naturalmente e após aquecer em banho-maria.
Fonte: Giugliani(16).
Este texto foi compilado integralmente do artigo “ Aleitamento Materno” elaborado pelo Dr. Máikel Luís Colli
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Além da orientação, o profissional de saúde tem o dever de informar às mães os seus
direitos legais de nutriz. A legislação brasileira prevê uma dispensa de até 4 meses para a lactação
e dois descansos diários de meia hora cada um durante a jornada de trabalho para que a mãe
possa amamentar o seu filho, até ele completar 6 meses. Quando não existir creche na empresa,
ou ela ficar distante do local de trabalho, o descanso de meia hora terá que ser aumentado, a fim
de que a mãe possa sair da empresa para amamentar o seu filho. Nestes casos, a mulher tem o
direito de receber indenização pelas despesas que tiver.
DESMAME E RETIRADA DO SEIO.
Desmame é definido como o processo que se inicia com a introdução de alimentos
diferentes do leite materno. Ele deve ser gradual, com início entre 4 e 6 meses de idade. Nas
comunidades onde o saneamento é precário, recomenda-se postergar o desmame, caso a criança
esteja se desenvolvendo adequadamente.
Alimentos complementares não são necessários nem recomendáveis antes dos 4 meses,
idade em que a criança desenvolve o mecanismo de secreção salivar e a capacidade de mastigação,
podendo deglutir alimentos semi-sólidos.
A partir do 6º mês o aleitamento materno exclusivo pode se tornar inadequado, uma vez
que após essa idade um número crescente de crianças necessita também de outros nutrientes para
manter um crescimento adequado.
A época da retirada completa do seio depende muito de fatores sociais, econômicos e
culturais. A Organização Mundial de Saúde preconiza o aleitamento materno exclusivo nos
primeiros 4-6 meses de vida e parcial até os 2 anos, especialmente nas populações de baixa renda,
uma vez que o leite materno pode ser uma importante fonte de calorias e de proteínas de alto
valor biológico no segundo ano de vida.
As razões mais freqüentes para a interrupção precoce do aleitamento materno são: leite
insuficiente, rejeição do seio pela criança, trabalho da mãe fora do lar, “leite fraco”, hospitalização
da criança e problemas no seio. Acredita-se que, entre as razões alegadas pelas mães, encontramse ocultos fatores de ordem emocional e erros de técnicas no aleitamento, principalmente a
administração de mamadeiras intercaladas entre as mamadas no seio.
BIBLIOGRAFIA
Leitura Complementar
Este texto foi compilado integralmente do artigo “ Aleitamento Materno” elaborado pelo Dr. Máikel Luís Colli
a partir dos trabalhos da Dra. Elsa Giugliani, disponíveis nos endereços eletrônicos citados, portanto os créditos
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lactação.
King FS. Como Ajudar as Mães a Amamentar. Brasília: Ministério da Saúde, 1994: 17 . Livro que
aborda essencialmente aspectos práticos da amamentação.
Lawrence RA. Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. 4. ed. St. Louis: Mosby-Year Book,
Inc., 1994:878.
Livro-texto atualizado, que discute todos os aspectos do aleitamento materno.
Martins
J
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Como
e
Por
Que
Amamentar.
São
Paulo:
Sarvier,
1984:
220p.
Livro para profissionais da área de saúde e leigos, que aborda o tema de maneira simples e ampla.
Riordan J, Auerbach K. Breastfeeding and Human Lactation. Boston: Jones and Bartlett, 1993:695.
Livro-texto que aborda com profundidade os vários aspectos do aleitamento materno.
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Sugestões para Leitura:
POLÍTICAS DE SAÚDE PARA A PRIMEIRA INFÂNCIA
3ºFÓRUM DEBATE BRASILPOLÍTICAS PARA A PRIMEIRA INFÂNCIA:
QUEBRANDO A CADEIA DA VIOLÊNCIA 28-29 Novembro 2007.
PowerPoint de Elsa Giugliane.
http://www.senado.gov.br/comunica/forumdebatebrasil/apresentacoes/2%C2%BADia/Manha
/Elsa/Saude_para_Primeira_Infancia.pdf
Este texto foi compilado do artigo original:
Aleitamento Materno.
Dra. Elsa Giugliani, Coordenadora da Área Técnica da Saúde da Criança e Aleitamento
Materno; Presidente do Departamento de Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira
de Pediatra.
Artigo elaborado pelo Dr Máikel Luís Colli do site Acadêmico de Medicina
Este texto foi compilado integralmente do artigo “ Aleitamento Materno” elaborado pelo Dr. Máikel Luís Colli
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são dos autores e respectivas referências.
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Artigo disponível nos endereços eletrônicos:
http://www.sopravariar.hpg.ig.com.br/aleitamento_materno.htm
http://www.respiremelhor.com.br/detartigo.php?id=273
Acesso em novembro de 2008.
Este texto foi compilado integralmente do artigo “ Aleitamento Materno” elaborado pelo Dr. Máikel Luís Colli
a partir dos trabalhos da Dra. Elsa Giugliani, disponíveis nos endereços eletrônicos citados, portanto os créditos
são dos autores e respectivas referências.