Particularidades da laringe infantil
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DISTÚRBIOS VOCAIS DA CRIANÇA Regina H.Garcia Martins Disciplina de Otorrinolaringologia Unesp Embriologia da laringe • Desenvolvimento a partir da 3a semana de vida intra-uterina, originando-se do 2o - 6o arcos branquiais • Apêndice central (epiglote) e dois laterais (c. aritenóideas) – glote em T • Principais malformações entre a 4a e a 10a semana Particularidades da laringe infantil Laringe da criança não é miniatura da laringe do adulto •ângulo da cartilagem tireóidea é maior e mais apagado (130o) •Osso hióide posicionado sobre a cartilagem tireóidea •Menor distância entre a cartilagem cricóidea e tireóidea •Cartilagens tireóidea e cricóidea pouco proeminentes e menos palpáveis Particularidades da laringe infantil The larynx - Marvin P Fried, 1995 Particularidades da laringe infantil La Laringe - Atlas Anatômico; Ferran Tolosa Cabani Particularidades da laringe infantil •epiglote em ômega e posteriorizada •cartilagens aritenóideas são proporcionalmente maiores The larynx, Marvin P Fried, 1995 Particularidades da laringe infantil •Língua posteriorizada e proporcionalmente maior The larynx, Marvin P Fried, 1995 Particularidades da laringe infantil •Alinhamento do ângulo orofaringotraqueal mais fácil de ser obtido The larynx, Marvin P Fried, 1995 Particularidades da laringe infantil •menores dimensões das pregas vocais (0,7– 0,8mm; F - 1,7mm; M - 2,2mm) La Laringe - Atlas Anatômico; Ferran Tolosa Cabani Particularidades da laringe infantil laringe mais elevada (C3 – C4) C5 ( a partir dos 6 anos) maior extensão vocal The larynx, Marvin P Fried, 1995 Particularidades da laringe infantil • Formato da glote oval na criança e triangular no adulto Particularidades da laringe infantil • A região subglótica tem o formato afunilado pelo menor diâmetro da cartilagem cricóidea •Estruturas imaturas da lâmina própria – ausência de ligamento vocal, sem diferenciação das camadas intermediária e profunda – a partir do 6o ano Cobertura epitelial da laringe Estrutura das pregas vocais Behlau et al, 2001 DIFICULDADES NO EXAME DA CRIANÇA CLASSIFICAÇÃO Origem INFECCIOSA INFLAMATÓRIA TUMORAL CONGÊNITA FUNCIONAL ORGÂNICOFUNCIONAL TRAUMÁTICA LARINGITES •PARALISIA •NÓDULOS •LEM •VIRAIS •PAPILOMA •BACTERIANAS •HEMANGIOMA SULCO CISTO Difteria PONTE Epiglotite MICROMEMBRANA •LARINGOTRAQUEO BRONQUITE •MUDA •MECÂNICO •PSICOGÊNICA •QUÍMICO •HABITUAL •TÉRMICO (hipercinética) •PÓS-INTUBAÇÃO ANAMNESE • Condições do nascimento - fórceps • Choro • Dispnéia – cianose – estridor • Evolução – tem piorado??? • Início do quadro – agudo – crônico • Febre, mal estar, tosse, dispnéia • Antecedentes de intubação • Malformações craniofaciais - S. genética • Relação dos sintomas com abuso vocal • DRGE, quadro nasossinusal, alergia •Condições de amamentação e do Sono EXAME FÍSICO Avaliar o grau de comprometimento vocal e respiratório (nos casos mais graves), atentando-se para: qualidades vocais • presença de ruídos inspiratórios e/ou expiratórios • batimento de asa nasal • taquipnéia • taquicardia • cianose • palidez • sudorese • tiragem •prejuízo ao sono e à alimentação • CAUSAS INFECCIOSAS e/ou INFLAMATÓRIAS LARINGITE CATARRAL AGUDA VIRAL Principal causa de disfonia na infância em crianças de 6 meses a 3 anos Acompanha quadro gripal Parainfluenzae, rhinovirus, vírus sincicial respiratório, mixovírus, adenovírus Febre baixa, secreção, tosse, rouquidão, estridor leve Diagnóstico clínico, endoscópico LARINGITE CATARRAL AGUDA VIRAL Curso autolimitado Tratamento sintomático – hidratação, eliminação das secreções, nebulizações Nos casos de estridor pode-se introduzir corticoterapia sistêmica por poucos dias (4-5) LARINGITE CATARRAL AGUDA VIRAL COMPLICAÇÕES LARINGOTRAQUEÍTE E LARINGOTRAQUEOBRONQUITE secreções espessas e viscosas, taquipnéia, dispnéia, tiragem de fúrcula e estridor inspiratório ou bifásico LARINGITES VIRAIS INCOMUNS Herpética (Herpes vírus varicellae) Sarampo - laringite estridulosa, aparecimento de úlceras e pseudomembranas Mononucleose (Epstein-Barr Vírus – EBV) presença de adenomegalia e pseudomembranas nas mucosas respiratórias VARICELA SARAMPO LARINGITE BACTERIANA - SUPRAGLOTITE •Acomete as estruturas da supraglote •Haemophyllus influenzae tipo B •Outros - Streptocococs viridans, Staphylococos pyogenes, Diplococcus pneumoniae SUPRAGLOTITE Sintomas - dor e dificuldade para engolir, febre, voz pastosa, salivação excessiva e desconforto respiratório pálido, por vezes cianótico, taquicárdico, taquipneico, febril (febre alta) Posição no leito Nasofibroscopia – estruturas supraglóticas edemaciadas e congestas. Adenopatia cervical reacional. SUPRAGLOTITE Diagnóstico - clínico, endoscópico, RX perfil laringe, hemocultura Cummings et al, 1998 PREVENÇÃO Vacina conjugada ( a partir de 1985) TRATAMENTO Antibioticoterapia sistêmica (cefalosporinas de 2a ou 3a geração) LARINGITE BACTERIANA - LARINGITE DIFTÉRICA •Corynebacterium diphtheriae •Sintomas - febre alta, anorexia, linfoadenites, dores de garganta e disfagia •Amídalas e pilares recobertos por membrana acinzentada aderente •Endotoxinas - manifestações cardíacas (miocardites), renais (necrose tubular aguda) e neurites periféricas •Tratamento – antibiótico sistêmico + soro antidiftérico TUMORES PAPILOMATOSE LARÍNGEA brotos conjuntivo-epiteliais recidivantes na mucosa laríngea HPV tipos 6 e 11 (DNA vírus) Formas clínicas – infanto-juvenil ou adulta - Rouquidão, dispnéia progressiva Diagnóstico – clínico, endoscópico, hibridização in situ, reação da cadeia de polimerase (PCR) EPIDEMIOLOGIA acomete 4,3 a cada 100.000 crianças americanas 2.000 casos novos anuais Neoplasia laríngea mais freqüente Pico de incidência aos 5 anos (na forma juvenil) e aos 20-40 anos (na forma adulta) TRANSMISSÃO Incerta Vertical – mãe/filho – pelo canal vaginal Suabs orais positivos para HPV são observados em 1/3 das crianças de mães com condiloma genital Sataloff et al., 1999 TRANSMISSÃO Apenas 30% das mães relatam condiloma No adulto – transmissão orogenital CURSO DA DOENÇA Variável - crianças com lesões antes dos 3 anos, pior evolução Fatores que influenciam a evolução: nível socioeconômico baixo, subtipo viral, influência genética e estado imunológico Média de procedimentos cirúrgicos nas crianças – 3 ao ano; 50% dos casos realizam em média 10 procedimentos A C B D Figura Figura 1. 1. A) A) Fotomicrografia Fotomicrografia panorâmica panorâmica do do corte corte histológico histológico do do papiloma papiloma escamoso. escamoso. HE. HE. 200x. 200x. B) B) Numerosos Numerosos coilócitos. coilócitos. HE. HE. 400X. 400X. C) C) Detalhe Detalhe dos dos efeitos efeitos citopáticos citopáticos do do vírus: vírus: inúmeras inúmeras células células com com vacuolização vacuolização perinuclear, perinuclear, além além de de paraceratose. paraceratose. HE. HE. 400X. 400X. D) D) Binucleação Binucleação nos nos coilócitos coilócitos (seta). (seta). HE. HE. 400x. 400x. TRATAMENTOS Cirurgia – Bisturi Convencional /Laser CO2 (vantagens do laser: menor sangramento, menos sinéquia) TERAPIAS ADJUVANTES – INDICAÇÕES Mais de quatro procedimentos cirúrgicos ao ano Complicações extralaríngeas Quadros obstrutivos Interferon cidofovir PAPILOMATOSE LARÍNGEA Disseminação extralaríngea (5 a 20% dos casos): Cavidade oral Palato Fossas nasais Traquéia Brônquios e parênquima pulmonar – alta morbidade e mortalidade Soldatski et al.Tracheal, bronchial and pulmonary papillomatosis in children, Laryngoscope 2005:115:1848-54 HEMANGIOMA LARÍNGEO 1 a 2 % das anomalias congênitas da laringe 50% dos pacientes com hemangioma cutâneo Região subglótica mais freqüente – estridor bifásico exacerbado com o choro Regressão espontânea após 5 anos em 60% dos casos avaliar a região subglótica e lesões laríngeas associadas Van Aalst JA et al.,2003; Rahbar R, et al., 2004 HEMANGIOMA LARÍNGEO DIAGNÓSTICO Clínico Endoscópico Ressonância Nuclear Magnética Arteriografia TRATAMENTOS Corticóides sistêmicos Embolização Cauterização Laser Ligaduras arteriais e venosas ORIGEM CONGÊNITA PARALISIAS LARÍNGEAS SEGUNDA PRINCIPAL CAUSA DE ESTRIDOR DO NEONATO, PODENDO SER CAUSA TAMBÉM DE DISFONIA NERVO VAGO •NERVO LARÍNGEO SUPERIOR Ramo externo ( motor) – m. cricotireóideo Ramo interno - sensitivo •NERVO LARÍNGEO INFERIOR músculos intrínsecos da laringe - m.m. tireoaritenóideos, cricoaritenóideo lateral e posterior e aritenóideo. PARALISIAS LARÍNGEAS - ETIOLOGIAS UNI LATERAIS OU BILATERIAIS • Bilaterais - anomalias congênitas do SNC (hidrocefalia, agenesia cerebral, encefalocele e malformação de Arnold-Chiari) e doenças neurológicas (tumores, AVC, Traumatismo) • Unilaterais - malformações de grandes vasos do mediastino, tumores congênitos do mediastino, cirurgias mediastinais, doenças linfoproliferativas, tireopatias, traumatismos mediastinais ou cervicais Paralisia do m.cricotireóideo – n. laríngeo superior Paralisia do– n. laríngeo inferior LESÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS LESÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS •SULCOS •CISTOS •PONTES •MICROWEBS SULCO VOCAL 1 - 5 % das disfonias Imperfeição do epitélio em forma de depressão linear com aderência ao ligamento vocal, extensão e profundidade variáveis SULCO VOCAL – ETIOLOGIA Herança genética, processos inflamatórios crônicos, falha no desenvolvimento no 4o ou 6° arcos branquiais, presbifonia Associação com outras malformações laríngeas Diagnóstico clínico e endoscópico Voz aguda, áspera, fraca, soprosa “Sulco vocal: provável origem genética” SULCO VOCAL –TRATAMENTOS •injeção de colágeno •enxerto de gordura autóloga •enxerto de fáscia ou pré fáscia do músculo temporal •excisão e deslocamento do sulco • técnica de secções múltiplas ou técnica de “franjamento” •tireoplastia tipo I •secção do ligamento vocal Isshiki et al., 1974; Bouchayer et al., 1985; Ford et al., 1996; Pontes & Behlau, 1993; Tsuji, 2003 CISTOS VOCAIS EPIDÉRMICOS (de inclusão) – congênitos MUCOSOS (de retenção)- obstrução ductal lesão estrutural mínima mais freqüente na laringe infantil Diagnóstico clínico e endoscópico - videoestroboscopia, fonação inspiratória CISTO VOCAL MICROMEMBRANA - MICROWEBS Alterações na recanalização do lúmen laríngeo Membrana fibroepitelial entre as pregas vocais - assintomática congênita iatrogênica Diagnóstico endoscópico - fonação inspiratória MEMBRANA LARÍNGEA CONGÊNITA Diagnóstico clínico e endoscópico - Voz fraca, aguda, com esforços, dispnéia malformações laríngeas associadas CONSTANTE ASSOCIAÇÃO COM NÓDULOS VOCAIS PONTE DE MUCOSA Arco mucoso sobre as pregas vocais Diagnóstico clínico e endoscópico - Voz grave com ou sem diplofonia LESÕES LARÍNGEAS ASSOCIADAS DISFONIAS FUNCIONAIS •Muda vocal •Disfonias Psicogênicas •Disfonias habituais hipercinéticas MUDA VOCAL • fenômeno fisiológico - 13-15 anos •Mutação atrasada – ocorre após 16-18 anos •Mutação prolongada – o processo demora para se completar • Mutação incompleta – o processo não se completa •Nos distúrbios da muda vocal deve-se sempre avaliar a proporção glótica e caracteres sexuais secundários F R F R DISFONIA HABITUAL HIPERCINÉTICA •Resulta de hábitos falhos de fonação como o uso exagerado ou inadequado da voz •Le Huche, “defeito de adaptação e coordenação dos diversos órgãos que intervêm na produção da voz” •As alterações na emissão vocal são involuntárias e habituais Exame físico – esforços musculares na emissão, ataque vocal brusco, incoordenação pneumofônica Sintomas - rouquidão, pigarro, dores cervicais, fadiga vocal. DISFONIAS ORGÂNICO FUNCIONAIS NÓDULOS VOCAIS 70% das lesões laríngeas da infância - Pico de incidência 5 a 10 anos FATORES PREDISPONENTES hábitos vocais falhos, abuso vocal respiração bucal (alergia, hipertrofia amídalas, rinossinusites) LEM (assimetrias, microwebs) fatores ambientais e psicoemocionais hipoacusia TRATAMENTO – FONOTERAPIA – CIRURGIA (?) NÓDULOS VOCAIS Fenda duplo fuso TRAUMATISMO TRAUMATISMO Mecânico – acidente automobilístico, agressão física, enforcamento, arma branca, arma de fogo Químico – DRGE, soda cáustica Térmico – fumaça Trauma de intubação Trauma laríngeo TRAUMAS DE INTUBAÇÃO Estenose glótica “Achados endoscópicos em crianças com estridor” Resultado N(%) Traqueotomia (%) Estenose subglótica 15(27,27) 15(27,27) Processo inflamatório em laringe e/ou traquéia 12(21,82) 11(20,00) Paralisia bilateral de pregas vocais 7(12,72) 7 (12,72) Laringomalácia 6(10,90) 2(3,64) Compressão traqueal vascular extrínseca 2(3,64) 2(3,64) Granuloma em subglote 1(1,82) 1 (1,82) Cisto laríngeo congênito 1(1,82) 1 (1,82) Porção membranosa traqueal redundante 1(1,82) 1(1,82) Síndrome de Pirre Robin 1(1,82) 1(1,82) Exame normal 9(16,36) 0(0,00)
