traumas de intubação

ESTRIDOR NA INFÂNCIA
Regina H.Garcia Martins
Disciplina de Otorrinolaringologia
Faculdade de Medicina - Botucatu
Unesp
ESTRIDOR
“Som audível produzido pelo fluxo rápido e
turbulento de ar por uma via aérea estreitada”
Embriologia da laringe
•Desenvolvimento a partir da 3a semana
de vida intra-uterina, originando-se do
2o - 6o arcos branquiais
•Apêndice central (epiglote) e dois
laterais (c. aritenóideas) – glote em T
•Principais malformações ocorrem entre
a 4a e a 10a semana
Particularidades da laringe infantil
Laringe da criança não é miniatura da laringe do adulto
•Ângulo da cartilagem tireóidea é maior e mais apagado (130o)
•Osso hióide posicionado sobre a cartilagem tireóidea
•Menor distância entre a cartilagem cricóidea e tireóidea
•Cartilagens tireóidea e cricóidea pouco proeminentes e menos palpáveis
Particularidades da laringe infantil
The larynx- Fried, 1995
Particularidades da laringe infantil
La laringe- Atlas anatótmico- Dr. Ferran T. Cabani
•Epiglote em ômega e posteriorizada
•Cartilagens aritenóideas proporcionalmente maiores
The larynx- Fried, 1995
•Língua posteriorizada e proporcionalmente maior
The larynx- Fried, 1995
•Menores dimensões das pregas vocais
(Criança - 0,7– 0,8mm; mulher - 1,7mm; homem - 2,2mm)
The larynx- Fried, 1995
Laringe mais elevada (C3 – C4)
C5 ( a partir dos 6 anos) - Maior extensão vocal
• Formato da glote oval na criança e triangular no adulto
• A região subglótica tem o formato afunilado pelo menor diâmetro da
cartilagem cricóidea
•Estruturas imaturas da lâmina própria – ausência de ligamento vocal, sem
diferenciação das camadas intermediária e profunda – a partir do 6o ano
Dificuldades no exame
ANAMNESE - PECULIARIDADES
 Condições do
nascimento - fórceps
 Choro
 Relação com estado gripal
 Dispnéia – cianose - estridor
 Evolução
 Início do quadro – agudo ou crônico
 Febre, mal estar, tosse, dispnéia
 Antecedentes de intubação
 Malformações craniofaciais - S. genética
DRGE, quadro nasossinusal, alergia
Desenvolvimento pondo - estatural
 Condições de amamentação
 Condições do sono
EXAME FÍSICO
Avaliar o grau de comprometimento respiratório,
atentando-se para:
 posição da criança no leito
 presença de ruídos inspiratórios e/ou expiratórios
 batimento de asa nasal
 taquipnéia, taquicardia
 cianose, palidez, sudorese
 tiragem
 prejuízo ao sono e à alimentação
DIAGNÓSTICO
•Exame endoscópico (incluindo árvore traqueobrônquica) é
decisivo no diagnóstico
•Realizado, inicialmente, em plano anestésico superficial para
avaliação funcional da laringe
The larynx, 1995
ETIOLOGIA DO ESTRIDOR NA INFÂNCIA
TUMORES
Processos
inflamatórios
MALFORMAÇÕES
CORPO
ESTRANHO
TRAUMATISMO
•papilomas
•malácia
Laringites
•hemangiomas
•paralisia
•virais
•linfangiomas
•diafragma
•bacterianas
•cistos
•atresia
•estenose
•diastema
•mecânico
•inalatório
•químico
•traumas de
intubação
LARINGITES
LARINGITES
VIRAIS
LARINGITE CATARRAL AGUDA VIRAL
Principal causa de disfonia e estridor na infância em crianças de 6 meses a 3
anos
Acompanha quadro gripal
Parainfluenzae, rhinovirus, vírus sincicial respiratório, mixovírus, adenovírus
Sintomas - febre baixa, secreção, tosse, rouquidão, estridor leve
Diagnóstico clínico, endoscópico (raramente indicado)
Complicações – laringotraqueíte e laringotraqueobronquite viral aguda
(secreções espessas e viscosas, taquipnéia, dispnéia, tiragem de fúrcula e
estridor inspiratório ou bifásico)
LARINGITE CATARRAL AGUDA VIRAL
Autolimitada
Tratamento sintomático
Nas laringotraqueobronquites pode-se introduzir
corticoterapia sistêmica por poucos dias (4-5)
LARINGITES VIRAIS INCOMUNS
Herpética (Herpes vírus varicellae)
Sarampo - laringite estridulosa, aparecimento de úlceras e
pseudomembranas
Mononucleose (Epstein-Barr Vírus – EBV) presença de
adenomegalia e pseudomembranas nas mucosas
respiratórias
VARICELA
SARAMPO
LARINGITES
BACTERIANAS
LARINGOTRAQUEÍTES E
LARINGOTRAQUEOBRONQUITES BACTERIANAS
•Secundárias a quadros virais
•Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus B hemolítico, Haemophilus influenzae, Staphylococcus
aureus, Moraxella catarrhalis e Klebsiella pneumoniae
•Complicação - pneumonia bacteriana
•Tratamento – cefalosporinas de segunda (cefuroxima) ou terceira
geração (ceftriaxona Rocefin® – adultos -1-2g/dia; cças – 20-50mg/kg/dia)
•Em casos graves - hospitalização e monitoramento do padrão
respiratório, intubação com cânula de menor diâmetro
SUPRAGLOTITE
•Acomete as estruturas da supraglote
•Haemophyllus influenzae tipo B
•Outros - Streptocococs viridans, Staphylococos pyogenes,
Diplococcus pneumoniae
SUPRAGLOTITE
•Sintomas - dor para engolir, febre baixa, disfagia e odinofagia
intensa em horas, voz pastosa, salivação excessiva e desconforto
respiratório
•Posição do paciente característica
•NASOFIBROSCOPIA – estruturas supraglóticas edemaciadas e congestas
TRATAMENTO - Vacina conjugada ( a partir de 1985), Antibioticoterapia
sistêmica (cefalosporinas de 2a ou 3a geração)
Cummings et al, 1998
LARINGITE DIFTÉRICA
•Corynebacterium diphtheriae
•Sintomas - febre alta, anorexia, linfoadenites, dores de garganta e
disfagia
•Exame ORL - amídalas e pilares recobertos por membrana
acinzentada aderente
•Endotoxinas - manifestações cardíacas (miocardites), renais e
neurites periféricas
•Tratamento – antibiótico sistêmico + soro antidiftérico
LARINGITE ESPASMÓDICA AGUDA
• Crianças de 1 a 3 anos
•Despertar súbito do sono com desconforto respiratório, tiragem
e tosse
•Sintomas duram alguns minutos e podem se repetir nas noites
seguintes
•Exame ORL - discreta hiperemia das pregas vocais e da região
subglótica
TUMORES
PAPILOMATOSE DE LARINGE
 brotos conjuntivo-epiteliais na mucosa laríngea, altamente recidivantes
 HPV tipos 6 e 11 (DNA vírus)
 Formas clínicas: infanto-juvenil (rouquidão, dispnéia progressiva) e adulta
 Diagnóstico – clínico, endoscópico, hibridização in situ, reação da cadeia de
polimerase (PCR)
Epidemiologia
 4,3
a cada 100.000 crianças americanas
2.000 casos novos anuais
Neoplasia laríngea mais freqüente
 Pico de incidência aos 5 anos (na forma infantojuvenil) e aos 20-40 anos (na forma adulta)
Aaltonen et al., 2002; Alkotob et al., 2004
TRANSMISSÃO
Incerta
Vertical – mãe/filho – canal vaginal
 Suabs
orais positivos para HPV em 1/3 das crianças
de mães com condiloma genital
TRANSMISSÃO
Apenas 30% das mães relatam condiloma
No adulto – transmissão orogenital
CURSO DA DOENÇA
Crianças com lesões antes dos 3 anos, pior evolução
Fatores que influenciam a evolução: nível socioeconômico
baixo, subtipo viral, influência genética e estado imunológico
 Média de procedimentos cirúrgicos nas crianças – 3 ao ano
50% dos casos realizam em média 10 procedimentos
A
C
B
D
Figura
Figura 1.
1. A)
A) Fotomicrografia
Fotomicrografia panorâmica
panorâmica do
do corte
corte histológico
histológico do
do papiloma
papiloma escamoso.
escamoso. HE.
HE. 200x.
200x. B)
B) Numerosos
Numerosos
coilócitos.
coilócitos. HE.
HE. 400X.
400X. C)
C) Detalhe
Detalhe dos
dos efeitos
efeitos citopáticos
citopáticos do
do vírus:
vírus: inúmeras
inúmeras células
células com
com vacuolização
vacuolização perinuclear,
perinuclear,
além
além de
de paraceratose.
paraceratose. HE.
HE. 400X.
400X. D)
D) Binucleação
Binucleação nos
nos coilócitos
coilócitos (seta).
(seta). HE.
HE. 400x.
400x.
TRATAMENTOS
Cirurgia – Bisturi Convencional /Laser CO2
(vantagens do laser: menor sangramento, menos sinéquia)
TERAPIAS ADJUVANTES – Interferon , cidofovir, aciclovir
INDICAÇÕES
Mais de quatro procedimentos cirúrgicos ao ano
Complicações extralaríngeas
Quadros obstrutivos
TERAPIAS ADJUVANTES
INTERFERON – ação antiviral, imunomoduladora e
antiproliferativa
CIDOFOVIR – intralesional – ação antiviral – 5mg/ml,
repetida em 2 a 4 semanas. Dose máxima 5mg/kg.
ACICLOVIR
Naiman et al, 2003; Pontes et al, 2003; Pransky et al, 2003
HEMANGIOMA
 50% dos pacientes com hemangioma cutâneo
 Região subglótica mais freqüente em cças– estridor bifásico exacerbado com o choro
 Regressão espontânea após 5 anos em 60% dos casos
 Diagnóstico – clínico, endoscópico, RM, angiografia.
CISTOS
LINFANGIOMA
• malformações
congênitas de tecido linfático, císticos e benignos
•75% dos casos são cérvicofaciais
•Tratamento – cirurgia - OK-432 (Picibani)-mistura liofilizada de Streptococcus
pyogenes do grupo A, tipo 3 de origem humana tratados com benzilpenicilina
MALFORMAÇÕES LARÍNGEAS
LARINGOMALÁCIA
 Principal causa de estridor neonatal congênito (70%)
 90% dos casos - sintomas leves - evolução favorável até 18 meses
 Estridor inspiratório intermitente
 Diagnóstico – Nasofibroscopia - plano superficial de sedação
 Etiologia – imaturidade neuromuscular, hipotonia muscular, alterações na
constituição das cartilagens laríngeas, DRGE.
LARINGOMALÁCIA - CLASSIFICAÇÃO
Traqueotomia em 10% dos casos
Olney et al, 1999
Diafragma laríngeo (membrana congênita)
Alterações na recanalização da luz glótica
 Membrana fibroepitelial entre as pregas
vocais
 Diagnóstico clínico e endoscópico - Voz fraca,
aguda, com esforços, dispnéia
 Associação com outras malformações
Holinger & Brown, 1967; Narcy et al, 1979, Fried, 1995
ESTENOSE LARÍNGEA CONGÊNITA
Defeitos congênitos no desenvolvimento da cartilagem
cricóidea
Dispnéia e estridor logo ao nascimento, muitas vezes
incompatível com a vida
As formas adquiridas são mais freqüentes (traumas de
intubação
Narcy et al., 1979; Fried, 1995, Sennes et al, 2003
PARALISIA LARÍNGEA
SEGUNDA PRINCIPAL CAUSA DE ESTRIDOR DO NEONATO
NERVO VAGO
NERVO LARÍNGEO SUPERIOR
Ramo externo ( motor) – m. cricotireóideo
Ramo interno - sensitivo
NERVO LARÍNGEO INFERIOR
músculos intrínsecos da laringe - m.m. tireoaritenóideos,
cricoaritenóideo lateral e posterior e aritenóideo.
PARALISIA LARÍNGEA
PARALISIA LARÍNGEA - ETIOLOGIA
•Bilaterais - anomalias congênitas do sistema nervoso central (hidrocefalia,
agenesia cerebral, encefalocele e malformação de ArnoldChiari);traumatismos, infecções, tumores
• Unilaterias - malformações de grandes vasos do mediastino, tumores
congênitos, cirurgias mediastinais, doenças linfoproliferativas, traumatismos
mediastinais ou cervicais;tireopatias
•
Daya et al., 2000; Jong et al., 2000; Brasil et al, 2003
DIASTEMA LARÍNGEO
• Rara
• Falta da fusão posterior da glote entre a 4a -7a
semana de vida intra-uterina
• Sintomas - dificuldade na alimentação, aspiração,
pneumonias aspirativas
• Classificação: tipo I - restrita à musculatura
interaritenóidea; tipo II – estende-se até a c. cricóidea;
tipo III – região sup. da traquéia; tipo IV- toda
traquéia
(Parsons et al, 1998; Benjamin & Inglis, 1989)
• Diagnóstico endoscópico
TRAUMATISMO
TRAUMATISMO LARÍNGEO
- Mecânico – acidentes automobilísticos, esportes,
quedas, arma de fogo e arma branca
- Inalatório – fumaça
- Químico – DRGE, soda cáustica
- TRAUMA DE INTUBAÇÃO
TRAUMA DE INTUBAÇÃO
Intubação traumática
Intubação prolongada
Intubação com tubos de diâmetro inadequado
Com elevada pressão no balonete
Comorbidades associadas
Trauma de intubação
Trauma de intubação
Úlceras superficiais
Edema de mucosa
Granulomas
Sinéquias
Estenoses laríngeas ou traqueais
Traumas de intubação
Trauma de intubação
Trauma de intubação - estenose laríngea
Trauma de intubação
Trauma de intubação
Trauma de intubação
Diagnósticos diferenciais do estridor
Quadros pulmonares - embolia pulmonar, edema agudo de
pulmão, asma
Quadros cardíacos - ICC, infarto agudo do miocárdio
Quadros neurológicos - centrais ou periféricos - miastenia,
esclerose múltipla, traumatismo crânioencefálico, crise
convulsiva, etc.
ACHADOS ENDOSCÓPICOS DA CRIANÇA COM ESTRIDOR
Revista Brasileira de Otorrinolaringologia , 2006
Resultado
N(%)
Traqueotomia
(%)
Estenose subglótica
15(27,27)
15(27,27)
Processo inflamatório em laringe e/ou traquéia
12(21,82)
11(20,00)
Paralisia bilateral de pregas vocais
7(12,72)
7 (12,72)
Laringomalácia
6(10,90)
2(3,64)
Compressão traqueal vascular extrínseca
2(3,64)
2(3,64)
Granuloma em subglote
1(1,82)
1 (1,82)
Cisto laríngeo congênito
1(1,82)
1 (1,82)
Porção membranosa traqueal redundante
1(1,82)
1(1,82)
Síndrome de Pirre Robin
1(1,82)
1(1,82)
Exame normal
9(16,36)
0(0,00)
CORPO ESTRANHO
CORPO ESTRANHO
Há relatos de aspiração de
grãos, moedas, apitos,
palitos, botões, pilhas,
partes de brinquedos,
insetos, espinho, osso,
grampos, tachinha, alfinete,
papel, piercing,etc.