Particularidades da laringe infantil
Propaganda
DISTÚRBIOS VOCAIS DA CRIANÇA Profa Livre Docente Regina H.Garcia Martins Disciplina de Otorrinolaringologia Unesp Embriologia da laringe • Desenvolvimento a partir da 3a semana de vida intra-uterina, originando-se do 2o - 6o arcos branquiais • Apêndice central (epiglote) e dois laterais (c. aritenóideas) – glote em T • Principais malformações eoorrem entre a 4a e a 10a semana The larynx- Fried MP, 1995 Particularidades da laringe infantil Laringe da criança não é miniatura da laringe do adulto •ângulo da cartilagem tireóidea é maior e mais apagado (130o) •Osso hióide posicionado sobre a cartilagem tireóidea •Menor distância entre a cartilagem cricóidea e tireóidea •Cartilagens tireóidea e cricóidea pouco proeminentes e menos palpáveis Particularidades da laringe infantil The larynx - Marvin P Fried, 1995 Particularidades da laringe infantil La Laringe - Atlas Anatômico; Ferran Tolosa Cabani Particularidades da laringe infantil •epiglote em ômega e posteriorizada •cartilagens aritenóideas são proporcionalmente maiores The larynx, Marvin P Fried, 1995 Particularidades da laringe infantil •Língua posteriorizada e proporcionalmente maior The larynx, Marvin P Fried, 1995 Particularidades da laringe infantil •Alinhamento do ângulo orofaringotraqueal mais fácil de ser obtido The larynx, Marvin P Fried, 1995 Particularidades da laringe infantil •menores dimensões das pregas vocais (0,7– 0,8mm; F - 1,7mm; M - 2,2mm) La Laringe - Atlas Anatômico; Ferran Tolosa Cabani Particularidades da laringe infantil laringe mais elevada (C3 – C4) ð C5 ( a partir dos 6 anos) maior extensão vocal The larynx, Marvin P Fried, 1995 Particularidades da laringe infantil • Formato da glote oval na criança e triangular no adulto The larynx- Fried MP, 1995 Particularidades da laringe infantil • A região subglótica tem o formato afunilado pelo menor diâmetro da cartilagem cricóidea •Estruturas imaturas da lâmina própria – ausência de ligamento vocal, sem diferenciação das camadas intermediária e profunda – a partir do 6o ano The larynx- Fried MP, 1995 Cobertura epitelial da laringe Estrutura das pregas vocais Behlau et al, 2001 DIFICULDADES NO EXAME DA CRIANÇA CLASSIFICAÇÃO DAS DISFONIAS Origem INFECCIOSA INFLAMATÓRIA TUMORAL CONGÊNITA FUNCIONAL ORGÂNICOFUNCIONAL TRAUMÁTICA LARINGITES •PARALISIA •NÓDULOS •LEM •VIRAIS •PAPILOMA •BACTERIANAS •HEMANGIOMA Difteria Epiglotite •LARINGOTRAQUEO BRONQUITE •HIGROMA •ETC SULCO CISTO PONTE MICROMEMBRANA •MUDA VOCAL •MECÂNICO •PSICOGÊNICA •QUÍMICO •HABITUAL •TÉRMICO (hipercinética) •PÓS-INTUBAÇÃO ANAMNESE • Condições do nascimento - fórceps •Características do choro • Dispnéia – cianose – estridor • Evolução – tem piorado???Vem melhorando?? • Início do quadro – agudo – crônico •Os sintomas vocais são acompanhados de febre, mal estar, tosse, dispnéia • Antecedentes de intubação?? • Malformações craniofaciais - S. genética • Relação dos sintomas com abuso vocal • DRGE, quadro nasossinusal, alergia •Condições de amamentação e do Sono EXAME FÍSICO Avaliar o grau de comprometimento vocal e respiratório (nos casos mais graves), atentando-se para: qualidades vocais • presença de ruídos inspiratórios e/ou expiratórios • batimento de asa nasal • taquipnéia • taquicardia • cianose • palidez • sudorese • tiragem •prejuízo ao sono e à alimentação • CAUSAS INFECCIOSAS e/ou INFLAMATÓRIAS LARINGITE CATARRAL AGUDA VIRAL ØPrincipal causa de disfonia na infância em crianças de 6 meses a 3 anos Ø Acompanha quadro gripal Ø Parainfluenzae, rhinovirus, vírus sincicial respiratório, mixovírus, adenovírus ØFebre baixa, secreção, tosse, rouquidão, estridor leve ØDiagnóstico clínico; raramente endoscópico LARINGITE CATARRAL AGUDA VIRAL Curso autolimitado Tratamento sintomático – hidratação, eliminação das secreções, nebulizações Nos casos de estridor pode-se introduzir corticoterapia sistêmica por poucos dias (4-5) LARINGITE CATARRAL AGUDA VIRAL COMPLICAÇÕES LARINGOTRAQUEÍTE E LARINGOTRAQUEOBRONQUITE secreções espessas e viscosas, taquipnéia, dispnéia, tiragem de fúrcula e estridor inspiratório ou bifásico LARINGITES VIRAIS INCOMUNS Herpética (Herpes vírus varicellae) Sarampo - laringite estridulosa, aparecimento de úlceras e pseudomembranas Mononucleose (Epstein-Barr Vírus – EBV) presença de adenomegalia e pseudomembranas nas mucosas respiratórias SARAMPO Coleção Medicina e Saúde LARINGITE BACTERIANA - SUPRAGLOTITE •Acomete as estruturas da supraglote •Haemophyllus influenzae tipo B •Outros - Streptocococs viridans, Staphylococos pyogenes, Diplococcus pneumoniae SUPRAGLOTITE Sintomas - dor e dificuldade para engolir, febre, voz pastosa, salivação excessiva e desconforto respiratório Criança apresenta-se pálida, por vezes cianótica, taquicárdica, taquipneica, febril (febre alta) Posição no leito característica: sentada, boca aberta, respirando superficialmente e mantendo-se concentrada em sua respiração Nasofibroscopia – estruturas supraglóticas edemaciadas e congestas. Adenopatia cervical reacional. SUPRAGLOTITE Diagnóstico - clínico, endoscópico, RX perfil laringe, hemocultura Cummings et al, 1998 PREVENÇÃO Vacina conjugada ( a partir de 1985) TRATAMENTO Antibioticoterapia sistêmica (cefalosporinas de 2a ou 3a geração) LARINGITE BACTERIANA - LARINGITE DIFTÉRICA •Corynebacterium diphtheriae •Sintomas - febre alta, anorexia, linfoadenites, dores de garganta e disfagia •Amídalas e pilares recobertos por membrana acinzentada aderente •Endotoxinas - manifestações cardíacas (miocardites), renais (necrose tubular aguda) e neurites periféricas •Tratamento – antibiótico sistêmico + soro antidiftérico TUMORES PAPILOMATOSE LARÍNGEA Ø brotos conjuntivo-epiteliais recidivantes na mucosa laríngea Ø HPV tipos 6 e 11 (DNA vírus) Ø Formas clínicas – infanto-juvenil ou adulta - Rouquidão, dispnéia progressiva Ø Diagnóstico – clínico, endoscópico, hibridização in situ, reação da cadeia de polimerase (PCR) EPIDEMIOLOGIA Øacomete 4,3 a cada 100.000 crianças americanas Ø2.000 casos novos anuais ØNeoplasia laríngea mais freqüente Ø Pico de incidência aos 5 anos (na forma juvenil) e aos 20-40 anos (na forma adulta) TRANSMISSÃO Incerta ØVertical – mãe/filho – pelo canal vaginal ØSuabs orais positivos para HPV são observados em 1/3 das crianças de mães com condiloma genital Sataloff et al., 1999 TRANSMISSÃO ØApenas 30% das mães relatam condiloma ØNo adulto – transmissão orogenital CURSO DA DOENÇA ØVariável - crianças com lesões antes dos 3 anos, pior evolução ØFatores que influenciam a evolução: nível socioeconômico baixo, subtipo viral, influência genética e estado imunológico ØMédia de procedimentos cirúrgicos nas crianças – 3 ao ano; 50% dos casos realizam em média 10 procedimentos Brotos de papiloma vírus examinados pela microscopia eletrônica A C B D Figura Figura 1. 1. A) A) Fotomicrografia Fotomicrografia panorâmica panorâmica do do corte corte histológico histológico do do papiloma papiloma escamoso. escamoso. HE. HE. 200x. 200x. B) B) Numerosos Numerosos coilócitos. coilócitos. HE. HE. 400X. 400X. C) C) Detalhe Detalhe dos dos efeitos efeitos citopáticos citopáticos do do vírus: vírus: inúmeras inúmeras células células com com vacuolização vacuolização perinuclear, perinuclear, além além de de paraceratose. paraceratose. HE. HE. 400X. 400X. D) D) Binucleação Binucleação nos nos coilócitos coilócitos (seta). (seta). HE. HE. 400x. 400x. Halo perinuclear da célula – microscopia eletrônica de ransmissão TRATAMENTOS Cirurgia – Bisturi Convencional /Laser CO2 (vantagens do laser: menor sangramento, menos sinéquia) TERAPIAS ADJUVANTES – INDICAÇÕES Mais de quatro procedimentos cirúrgicos ao ano Complicações extralaríngeas Quadros obstrutivos INTERFERON CIDOFOVIR INTRALESIONAL PAPILOMATOSE LARÍNGEA Disseminação extralaríngea (5 a 20% dos casos): Cavidade oral Palato Fossas nasais Traquéia Brônquios e parênquima pulmonar – alta morbidade e mortalidade Soldatski et al.Tracheal, bronchial and pulmonary papillomatosis in children, Laryngoscope 2005:115:1848-54 HEMANGIOMA LARÍNGEO Ø1 a 2 % das anomalias congênitas da laringe Ø 50% dos pacientes com hemangioma cutâneo ØRegião subglótica mais freqüente – estridor bifásico exacerbado com o choro Ø Regressão espontânea após 5 anos em 60% dos casos avaliar a região subglótica e lesões laríngeas associadas HEMANGIOMA LARÍNGEO DIAGNÓSTICO Clínico Endoscópico Ressonância Nuclear Magnética Arteriografia TRATAMENTOS Corticóides sistêmicos Embolização Cauterização Laser Ligaduras arteriais e venosas ORIGEM CONGÊNITA PARALISIAS LARÍNGEAS SEGUNDA PRINCIPAL CAUSA DE ESTRIDOR DO NEONATO, PODENDO SER CAUSA TAMBÉM DE DISFONIA NERVO VAGO •NERVO LARÍNGEO SUPERIOR Ramo externo ( motor) – m. cricotireóideo Ramo interno - sensitivo •NERVO LARÍNGEO INFERIOR músculos intrínsecos da laringe - m.m. tireoaritenóideos, cricoaritenóideo lateral e posterior e aritenóideo. Atlas de Anatomia – Wolf Heidegger PARALISIAS LARÍNGEAS - ETIOLOGIAS UNI LATERAIS OU BILATERIAIS • Bilaterais - anomalias congênitas do SNC (hidrocefalia, agenesia cerebral, encefalocele e malformação de Arnold-Chiari) e doenças neurológicas (tumores, AVC, Traumatismo) • Unilaterais - malformações de grandes vasos do mediastino, tumores congênitos do mediastino, cirurgias mediastinais, doenças linfoproliferativas, tireopatias, traumatismos mediastinais ou cervicais LESÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS LESÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS •SULCOS •CISTOS •PONTES •MICROWEBS SULCO VOCAL Ø 1 - 5 % das disfonias Ø Imperfeição do epitélio em forma de depressão linear com aderência ao ligamento vocal, extensão e profundidade variáveis SULCO VOCAL – ETIOLOGIA Ø Herança genética, processos inflamatórios crônicos, falha no desenvolvimento no 4o ou 6° arcos branquiais, presbifonia ØAssociação com outras malformações laríngeas ØDiagnóstico clínico e endoscópico Voz aguda, áspera, fraca, soprosa “Sulco vocal: provável origem genética” SULCO VOCAL –TRATAMENTOS •injeção de colágeno •enxerto de gordura autóloga •enxerto de fáscia ou pré fáscia do músculo temporal •excisão e deslocamento do sulco • técnica de secções múltiplas ou técnica de “franjamento” •tireoplastia tipo I CISTOS VOCAIS EPIDÉRMICOS (de inclusão) – congênitos MUCOSOS (de retenção)- obstrução ductal lesão estrutural mínima mais freqüente na laringe infantil Diagnóstico clínico e endoscópico - videoestroboscopia, fonação inspiratória MICROMEMBRANA - MICROWEBS Ø Alterações na recanalização do lúmen laríngeo Ø Membrana fibroepitelial entre as pregas vocais - assintomática Diagnóstico endoscópico - fonação inspiratória MEMBRANA LARÍNGEA CONGÊNITA Ø Diagnóstico clínico e endoscópico - Voz fraca, aguda, com esforços, dispnéia Ømalformações laríngeas associadas CONSTANTE ASSOCIAÇÃO COM NÓDULOS VOCAIS PONTE DE MUCOSA Arco mucoso sobre as pregas vocais Diagnóstico clínico e endoscópico LESÕES LARÍNGEAS ASSOCIADAS DISFONIAS FUNCIONAIS •Muda vocal •Disfonias Psicogênicas •Disfonias habituais hipercinéticas MUDA VOCAL • fenômeno fisiológico - 13-15 anos •Mutação atrasada – ocorre após 16-18 anos •Mutação prolongada – o processo demora para se completar • Mutação incompleta – o processo não se completa •Nos distúrbios da muda vocal deve-se sempre avaliar a proporção glótica e os caracteres sexuais secundários F R F R DISFONIA HABITUAL HIPERCINÉTICA •Resulta de hábitos falhos de fonação como o uso exagerado ou inadequado da voz •Le Huche, “defeito de adaptação e coordenação dos diversos órgãos que intervêm na produção da voz” •As alterações na emissão vocal são involuntárias e habituais DISFONIAS ORGÂNICO FUNCIONAIS NÓDULOS VOCAIS 70% das lesões laríngeas da infância - Pico de incidência 5 a 10 anos FATORES PREDISPONENTES Ø hábitos vocais falhos, abuso vocal Ø respiração bucal (alergia, hipertrofia amídalas, rinossinusites) Ø LEM (assimetrias, microwebs) Ø fatores ambientais e psicoemocionais Øhipoacusia TRATAMENTO – FONOTERAPIA – CIRURGIA (?) NÓDULOS VOCAIS Fenda duplo fuso TRAUMATISMO TRAUMATISMO Mecânico – acidente automobilístico, agressão física, enforcamento, arma branca, arma de fogo Químico – DRGE, soda cáustica Térmico – fumaça Trauma de intubação Trauma laríngeo TRAUMAS DE INTUBAÇÃO
