Formação Humana em Geriatria e Gerontologia

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MÓDULO
SÍNDROMES NA PRÁTICA
GERIÁTRICA
Coordenação – Professor Carlos Montes Paixão Júnior
Ementa
O módulo se propõe a apresentar síndromes típicas desta
faixa etária que põem em risco a autonomia e o status funcional do
indivíduo mais velho.
Conteúdo programático e docentes
Insuficiência cerebral: demências e delirium – Carlos Montes Paixão Júnior. Médico clínico e geriatra, médico e coordenador do Setor de
Geriatria do Hospital Universitário da UFRJ, mestre em Epidemiologia IMS/
UERJ, especialista em Geriatria pela Universidade de Paris, França; e Emylucy
Martins Paiva Paradela. Médica geriatra, mestre em Saúde Coletiva na
área de Epidemiologia.
Imobilidade e úlceras de decúbito – Ana Cristina Bruno Franzoi.
Médica fisiatra, professora adjunta no Serviço de Medicina Física e Reabilitação, HUCFF/ UFRJ, médica ABBR/ RJ, Ph.D. em Neurologia,
pela UFRJ, especialista em Fisiatria pela UFRJ.
Quedas e distúrbios da marcha – Sérgio Telles Ribeiro Filho. Médico, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia –
Secção Rio de Janeiro – SBGG/ RJ, especialista em Geriatria – SBGG/ RJ.
Fragilidade e iatrogenia – Rodrigo Serafim. Médico clínico e geriatra
pela SBGG, médico do Serviço de Clínica Médica, Setor de Geriatria
HUCFF/ UFRJ.
Incontinência urinária e incontinência fecal – Rodrigo Serafim e
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Leonam da Costa Martins. Médico do Serviço de Clínica Médica do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, da UFRJ, especialista em
Geriatria e Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e
Gerontologia/ AMB.
Ementas
z Insuficiência cerebral: demências e delirium – Carlos Montes Paixão
Júnior e Emylucy Paradela
As demências são doenças degenerativas, cujo principal fator de
risco é a idade. Precisam ser corretamente diagnosticadas para benefício
dos pacientes, de suas famílias e da sociedade. Seu diagnóstico é eminentemente clínico e, por isso, é necessário cuidado e treinamento. O
delirium é uma emergência geriátrica que muitas vezes é confundida
com depressão, demência ou psicose. Idosos em delirium têm elevados
índices de morbidade e mortalidade. Prevenir, diagnosticar e tratar corretamente o delirium são importantes tarefas.
Imobilidade e úlceras de decúbito – Ana Cristina Bruno Franzoi
Síndrome da imobilidade. Definição. Causas. Efeitos da Imobilidade – Sistema cardiovascular, respiratório, musculoesquelético, gastrintestinal, urinário, endócrino, nervoso e tegumentar. Medidas preventivas. Considerações finais.
Úlceras de pressão. Definição. Incidência. Alterações da pele nos
idosos. Avaliação do risco. Fatores de risco. Escala de Braden. Intervenção. Avaliação e documentação. Estágios. Mapa de cicatrização (PUSH).
Tratamento. Considerações finais.
z
Quedas e distúrbios da marcha – Sérgio Telles Ribeiro Filho
A aula abordará as principais alterações encontradas na marcha dos
idosos bem como diagnosticar e tratar estas alterações. Causas, conseqüências e prevenção de quedas em idosos.
z
Fragilidade e iatrogenia – Rodrigo Serafim
Fragilidade é um estado de vulnerabilidade fisiológica que se
relaciona diretamente com o envelhecimento e com as próprias alterações evolutivas do organismo. Muitas vezes não é valorizada ou é
confundida com o envelhecimento saudável. Ao mesmo tempo, este
grupo de pacientes se torna mais propenso às lesões iatrogênicas e
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necessitam de terapêutica apropriada. As lesões iatrogênicas se correlacionam com a Síndrome de Fragilidade, como causa e efeito. Cabe
ao profissional de Saúde aprender a reconhecer o idoso frágil e saber
evitar iatrogenias que desencadeiem ou alimentem o ciclo de fragilidade.
Incontinência urinária e incontinência fecal – Rodrigo Serafim e
Leonam da Costa Martins
Incontinência urinária é a dificuldade de controle da diurese, por
esforço, transbordamento ou urgência. Incontinência fecal é a incapacidade de controlar a passagem de gás e fezes pelo reto. Pode ter um
desastroso impacto social e na qualidade de vida. Quando somada à
incontinência urinária, é considerada a segunda maior causa de institucionalização. Entretanto, freqüentemente não são referidas espontaneamente pelo paciente, muitas vezes devido ao preconceito. Cabe ao profissional de Saúde estar preparado para diagnosticar, investigar e oferecer o tratamento correto.
z
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AULA 1
INSUFICIÊNCIA CEREBRAL: DEMÊNCIAS
E DELIRIUM
Carlos Montes Paixão Júnior e
Emylucy Martins Paiva Paradela
DEMÊNCIAS
Introdução
As síndromes demenciais se caracterizam por uma deterioração em várias áreas das atividades cognitivas, geralmente com manutenção do nível de consciência normal. Seu diagnóstico se torna
mais seguro quando os déficits persistem por mais de três a seis meses
e interferem de forma clara com o desempenho social ou ocupacional
do indivíduo.
Epidemiologia
A prevalência das síndromes demenciais depende bastante da estrutura etária da população, pois, aparentemente, a prevalência da doença duplica praticamente a cada cinco anos a partir dos 60 anos. Aproximadamente uma a cada 100 pessoas na faixa etária dos 60 aos 69 anos
é afetada, mas o valor correspondente chega a 50% nos idosos com mais
de 90 anos. Em geral, as demências mais freqüentes são causadas por
Doença de Alzheimer, e correspondem de 50 a 70% dos casos. Em seguida, Doença de Corpos de Lewy e Demências Vasculares, em cerca de
20% dos casos. Distúrbios metabólicos e algumas outras causas tratáveis
perfazem aproximadamente 5% das demências.
Fatores de risco
Em geral, fatores de risco aceitos como definitivos são a idade, os
alelos APOE ε4, agregação familiar. Acidentes vasculares cerebrais aumentam em nove vezes o risco de demência no primeiro ano e duplicam
o risco por ano subseqüente. Diabetes mellitus, fibrilação atrial,
aterosclerose, isquemia cardiovascular, álcool, hipertensão sistólica grave,
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ingesta elevada de gorduras saturadas e colesterol parecem ser outros
fatores associados a aumento de risco.
Diagnóstico
O diagnóstico das síndromes demenciais é eminentemente clínico
e, talvez por isto, freqüentemente esquecido. O não reconhecimento de
sintomas psiquiátricos associados às demências, o preconceito frente ao indivíduo idoso, a pressa no “rótulo” de demência, a confusão com síndromes
focais, são apenas alguns fatores que confundem o diagnóstico. Em geral, os
critérios apontam para o aparecimento de distúrbios cognitivos múltiplos
presentes há meses ou anos, como distúrbios de memória, linguagem, julgamento, função executiva; declínio funcional a partir de um nível funcional e cognitivo prévio; e que tais distúrbios estejam presentes fora do
contexto de delirium. Os critérios também mencionam alteração da personalidade, ou seja, modificação ou acentuação dos traços pré-mórbidos.
Uma avaliação completa deve incluir história médica, neurológica,
social, psiquiátrica e exame físico detalhado, na busca de sinais e sintomas que possam orientar o diagnóstico diferencial. Testes psicométricos
simples, como o Miniexame do Estado Mental, Teste do Relógio, Escala
de Blessed; exames laboratoriais para excluir causas tratáveis, e tomografia
computadorizada ou ressonância magnética de crânio.
O diagnóstico diferencial pode ser dividido em patologias nãodemenciais e demenciais. No primeiro grupo são incluídas afecções como
delirium, distúrbios tímicos, distúrbios mnésicos puros, quadros psicóticos,
síndromes afásicas, distúrbio cognitivo relacionado à idade e uso de
fármacos, principalmente psicotrópicos e drogas cardiovasculares, que
podem ocasionar deficiências cognitivas. No grupo das demências, estas
podem ser subdivididas em primárias, demências, distúrbios endócrinos
e metabólicos, deficiências vitamínicas e quadros infecciosos.
DELIRIUM – CONFUSÃO MENTAL AGUDA
Conceito
É uma síndrome que se inicia subitamente, tem curso flutuante e
se manifesta por comprometimento global das funções cognitivas, distúrbio da atenção e do ciclo sono–vigília e da atividade psicomotora anormalmente elevada ou reduzida. Em sua quase totalidade, o delirium é
secundário a uma doença física grave, a infecções, reação adversa a uma
medicação, abstinência a hipnóticos e sedativos, álcool ou outra droga de
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abuso. No idoso, a forma mais comum de apresentação de delirium é a
hipoativa, com sonolência ou torpor, por isso mesmo é raramente
diagnosticada. Nessas situações, geralmente são os familiares os primeiros
a perceberem as primeiras alterações do estado mental do paciente,
acham-no “muito quietinho”.
Características secundárias
Associa-se a distúrbio do ciclo sono–vigília. Alguns pacientes podem se mostrar sonolentos durante o dia e agitados à noite, com dificuldade para dormir. Alterações do comportamento psicomotor também
podem estar presentes. Muitos pacientes ficam inquietos, tentam se levantar inoportunamente do leito, arrancam equipo endovenoso, cateteres, sondas, etc. Extremos da atividade psicomotora podem se alternar
no curso de 24 horas num mesmo paciente.
Diagnóstico
No vocabulário leigo, delirium denota um estado de hiperatividade
francamente psicótico. O Manual Estatístico e Diagnóstico da Associação
Psiquiátrica Americana (DSM-IV) estabelece que se requer a presença
de quatro características fundamentais para o diagnóstico de delirium:
distúrbio da consciência, alteração na cognição, rápido desenvolvimento
do distúrbio e evidência de que o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.
Fatores de risco
Idade, gravidade da doença física subjacente e limitação da função
cognitiva.
Diagnóstico diferencial
A relação entre delirium e demência é mais complexa do que até
então considerada. Ambas as síndromes coexistem em muitos pacientes
idosos hospitalizados, e demência é um dos fatores de risco mais importantes para delirium. Cerca de 40% dos pacientes com delirium na forma hipoativa,
quieta, introvertida, são erroneamente diagnosticados como deprimidos.
Tratamento
É uma emergência médica cujo desfecho depende da causa. A
abordagem inicial deve se centrar no diagnóstico e tratamento de qual-
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quer fator causal ou contribuinte. Medidas de apoio com vista às funções
vitais do paciente: a) hipoativo, calmo, quieto não requer tratamento
específico; b) hiperativo, agitado, põe em risco sua própria saúde e a dos
demais, dificulta a abordagem diagnóstica e terapêutica e sobrecarrega
as equipes médicas e de enfermagem. Se for necessário sedar o paciente
idoso, a droga de escolha é o haloperidol (Haldol) 0,5 a 1,0 mg por via
oral ou parenteral, de 30 em 30 minutos, até que o paciente fique calmo
ou sedado. Para os raros casos de agitação incontrolável com as medidas
acima descritas, a exemplo de pacientes idosos francamente agitados na
enfermaria ou em UTIs, haloperidol endovenoso, 5 mg a cada 30 minutos até o controle da agitação ou em associação com Diazepam, na proporção de 4 mg de haloperidol para 1 mg de Diazepam.
Prevenção
Recente trabalho de Inouye e colaboradores demonstra que podemos reduzir a incidência global de delirium com abordagem preventiva
de fatores de risco como deficiência cognitiva, visual e auditiva, privação
do sono, imobilidade e desidratação. Essa intervenção pode reduzir a
incidência de delirium em 40%.
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AULA 2
IMOBILIDADE E ÚLCERAS
DE DECÚBITO
Ana Cristina Bruno Franzoi
SÍNDROME DA IMOBILIDADE
São sinais e sintomas secundários à imobilidade, que ocorrem na maioria dos sistemas, e podem resultar em importantes complicações. Os pacientes idosos são mais vulneráveis em função da diminuição de sua reserva fisiológica. As causas da imobilidade podem variar em
função de seqüelas neurológicas, ortopédicas, reumáticas, e algumas vezes
por iatrogenia.
Efeitos da inatividade prolongada no sistema cardiovascular
Aumento da freqüência cardíaca de repouso. Aumento do retorno
venoso e do volume intravascular, com aumento da diurese e diminuição
do volume plasmático. Há diminuição da tolerância ao exercício e diminuição da tolerância ao ortostatismo – hipotensão ortostática. Há estase
venosa nos membros inferiores – com a ausência de contração dos músculos da panturrilha – e aumento da viscosidade sanguínea, e nesse caso
a imobilidade é um importante fator de risco para a trombose venosa
profunda – TVP e suas complicações.
Efeitos da inatividade prolongada no sistema respiratório
Na posição supina, há restrição da excursão diafragmática e dos
músculos intercostais e maior esforço na respiração. Com o aumento do
volume sanguíneo no tórax, há redução nos volumes pulmonares com diminuição da saturação de O2 e acúmulo de líquido intersticial nas bases.
Efeitos da imobilidade prolongada: sistema musculoesquelético
Há alterações musculares com perda de força e atrofia muscular,
a intensidade da atrofia parece estar relacionada com o posicionamento
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– músculos encurtados sofrem mais atrofia. Há diminuição da síntese
protéica e da produção de colágeno. Em função de posicionamentos
viciosos é freqüente a instalação de contraturas musculotendinosas. Quanto
às alterações ósseas, com a imobilização há um predomínio da atividade
osteoclástica, com redução da massa óssea e osteoporose. Há aumento do
cálcio urinário – com pico em cinco semanas. Em relação às modificações articulares, há diminuição do líquido sinovial, com prejuízo da
nutrição da cartilagem articular. Ocorre espessamento sinovial, degeneração cartilaginosa e hipertrofia do tecido conectivo peri-articular. Como
conseqüência, teremos as contraturas e anquiloses.
Efeitos da imobilidade prolongada: sistema gastrintestinal
A passagem do alimento no esôfago é mais lenta, com maior tempo de permanência do alimento no estômago. Há aumento da acidez
gástrica por ativação simpática e inibição da secreção gástrica de bicarbonato. Há diminuição da motilidade intestinal, com constipação, e da
força de evacuação. Devemos estar atentos a quadros de disfagia, importantes fatores de risco para a pneumonia de aspiração.
Efeitos da inatividade prolongada: sistema urinário
Estase urinária com formação de cálculos. A posição supina dificulta o ato de urinar, é freqüente o aumento do volume urinário residual
pós-miccional. Essas alterações predispõem a infecções do trato urinário.
Se possível, a postura sentada deve ser adotada para o ato de micção e
defecação.
Efeitos da inatividade prolongada: sistema endócrino
A alteração endócrina mais descrita é a redução da tolerância à
glicose. Pode ocorrer aumento do hormônio da paratireóide. O aumento
da excreção urinária da hidrocortisona pode levar a maior atividade da
renina plasmática e da secreção de aldosterona, além de alteração do
hormônio do crescimento, da espermatogênese e da secreção de androgênios.
Efeitos da inatividade prolongada: sistema nervoso
Podem ocorrer neuropatias compressivas. A privação sensorial pode
levar à deterioração das funções cognitivas. Pode ocorrer uma perda de
coordenação e equilíbrio. São descritas alterações emocionais, como
ansiedade e depressão, assim como inversão do ritmo do sono.
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Efeitos da inatividade prolongada: sistema tegumentar
A complicação mais freqüente do paciente imobilizado é a úlcera
de pressão. Micoses são freqüentes e facilitadas pela umidade, muitas
vezes constante em pacientes acamados. A dermatite amoniacal é decorrente do contato da urina com a pele.
ÚLCERAS DE PRESSÃO
Úlceras de pressão são áreas localizadas de necrose tecidual que
ocorrem quando o tecido mole é comprimido contra uma proeminência
óssea e uma superfície externa por um tempo prolongado. A sua incidência é utilizada como um indicador da qualidade do atendimento. Os
fatores implicados na patogênese da úlcera de pressão são pressão,
cisalhamento, fricção e umidade. A pressão em tecidos sobre proeminências ósseas leva à isquemia e ao acúmulo de toxinas celulares. O
processo se inicia nos planos mais profundos e se estende à pele. As
forças de cisalhamento diminuem a quantidade de pressão necessária
para causar dano à epiderme. Já a fricção e a umidade são mais importantes no desenvolvimento de lesões superficiais, e seus efeitos são maiores quando a pressão excessiva está presente.
A avaliação inicial deve incluir a identificação dos fatores de risco
e o exame da pele do paciente, que deve enfocar as regiões mais vulneráveis – áreas sobre proeminência óssea –, e o examinador deve estar
atento para a presença de eritema persistente, vesículas, alterações da
coloração, endurações, calor e edema localizados. Os fatores de risco
mais importantes são a imobilidade, alterações da sensibilidade, incontinência, alterações do nível de consciência, desnutrição e desidratação.
Os principais fatores de risco externos são a pressão, a fricção e o
cisalhamento.
Os cuidados com a pele devem incluir limpeza e hidratação com
água morna, a fricção excessiva ser evitada. A mudança de decúbito deve
ser instituída, e devem ser tomados cuidados em relação às manobras de
transferência para evitar fricção. Durante a mudança de decúbito, obedecemos à regra dos 30 graus. Para a redução da pressão poderão ser
utilizados colchões de ar e almofadas. A almofada tipo pneu está contraindicada por estirar os tecidos durante a posição sentada.
Ao ser diagnosticada, a úlcera deverá ser estagiada. O estagiamento
é utilizado para documentar a profundidade da lesão. Ele é feito após
a retirada do tecido necrótico, se este estiver presente. Não há estagia-
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mento reverso. Depois de definido o estágio inicial e iniciado o tratamento, as avaliações posteriores deverão descrever as características da
lesão: tamanho, profundidade, presença de tecido necrótico ou exudato.
O mapa de cicatrização PUSH (Pressure Ulcer Scale for Healing) poderá ser
utilizado. Ele categoriza o tamanho da úlcera, a presença e a quantidade
de exudato e o tipo de tecido presente na lesão. A partir dos seus
resultados, faz-se um gráfico que facilita visualmente a avaliação do tratamento.
O tratamento da úlcera inclui a limpeza, o debridamento, quando
necessário, e o curativo. Durante a limpeza deve ser utilizado soro fisiológico sob pressão. Não devem ser utilizadas soluções com iodo, hipoclorito
de sódio ou acido acético. O debridamento tem por objetivo remover
tecidos desvitalizados, e pode ser mecânico, químico ou cirúrgico. O
curativo visa proteger a lesão e proporcionar uma hidratação ideal. O
leito da úlcera deverá permanecer úmido com a pele em torno seca.
Podem ser utilizados curativos industrializados, como hidrocolóides,
hidrogéis, alginatos. Os hidrocolóides hidratam a ferida, promovem um
debridamento autolítico, e estão contra-indicados em úlceras contaminadas. Os hidrogéis absorvem fluidos, também promovem a hidratação e
debridamento autolítico. Os alginatos são indicados para úlceras com
muito exudato, contêm propriedades hemostáticas e não devem ser
aplicados em feridas secas.
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AULA 3
QUEDAS E DISTÚRBIOS DA MARCHA
Sérgio Telles Ribeiro Filho
Definição
O paciente vir, não intencionalmente, a se encontrar no chão ou em
qualquer outro nível mais baixo, não como resultado de um evento intrínseco grave
(i.e., um acidente vascular cerebral ou uma síncope) ou de perigo externo grande o
suficiente para causar queda de uma pessoa jovem e saudável. Mary Tinetti.
Epidemiologia
Aproximadamente 30% dos idosos que vivem na comunidade e
50% dos idosos em instituições de longa permanência sofrem quedas em
um período de um ano; é mais comum em mulheres, e a incidência
aumenta com a idade. A mais temida das complicações é a fratura do
colo do fêmur, que ocorre em cerca de 2% das quedas. Desses pacientes, cerca de 25% morrem dentro de um ano, 15% são institucionalizados
e 60% nunca recuperam o nível funcional prévio.
Fisiopatologia e causas
O envelhecimento está associado a certas mudanças na mobilidade,
quais sejam: marcha mais lenta, o passo mais curto, os braços balançam
menos, postura em flexão da cabeça, do tórax, dos cotovelos e joelhos,
os pés se afastam menos do chão. Existe um aumento da oscilação quando parado em pé – sway.
Muitas patologias estão associadas a um risco mais elevado de quedas: as visuais incluem catarata, degeneração macular, retinopatia, perda
da capacidade de adaptação ao escuro; as vestibulopatias são a labirintite,
lesão iatrogênica por medicamentos – aminoglicosídeo –, Síndrome de
Meniére, otites; doenças musculoesqueléticas, tais como descondicionamento físico, fraqueza muscular proximal, artropatias, artrose do quadril
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e do joelho, artrite reumatóide, contraturas, e deformidades dos pés;
doenças cardiovasculares incluem hipotensão postural, arritmias, e insuficiência cardíaca; neuropatias tais como o Mal de Parkinson, AVC, demência, depressão, e neuropatias periféricas; medicações – mais de quatro
medicações já é fator de risco –, especialmente sedativos, antidepressivos,
e anti-hipertensivos.
Não devemos esquecer que uma queda pode ser o primeiro sintoma de uma doença aguda – “queda sentinela”. Outra causa importante
é o uso inadequado de aparelhos como bengalas, cadeiras de rodas,
óculos – especialmente bifocais –, sapatos inadequados e andadores.
Quanto aos fatores extrínsecos, o local mais comum é a casa – 70% –, e
10% dos tombos são nas escadas.
Distúrbios da marcha
É importante saber distinguir as diferentes patologias da marcha.
Mielopatia cervical é comum, tem início insidioso, com tropeços
inexplicáveis, e evolui para uma marcha com espasticidade dos membros
inferiores e fraqueza, para passos pequenos, que podem ser assimétricos,
e para tendência a arrastar uma ou ambas as pernas. O diagnóstico
diferencial costuma ser com esta patologia. A Doença de Parkinson afeta
mais de 2% da população maior de 65 anos, causa tremor em repouso
– às vezes, idosos não têm tremor –, bradicinesia, rigidez, instabilidade
postural.
Anormalidades da marcha são comuns, geralmente em estágios
mais avançados; podem ser unilaterais, muitas vezes tipo petits pas; e
classicamente existe dificuldade para iniciar a marcha. A hidrocefalia,
além de afetar a marcha, causa demência e incontinência. Há dificuldade de se levantar da cadeira, desequilíbrio durante a deambulação,
passos pequenos, dificuldade de se virar e lentidão. A lesão cerebelar
por álcool é caracterizada por uma base alargada, instabilidade de tronco, ataxia de marcha, colocação errática dos pés e dismetria.
As neuropatias periféricas – há diversas causas: diabetes mellitus,
vasculopatias, medicações, intoxicações, deficiências nutricionais, como
de vitamina B12, por exemplo – causam parestesias e disestesias, perda
de reflexos profundos, perda de sensibilidade proprioceptiva e vibratória,
a marcha tem base alargada e passos pequenos. As anormalidades
musculoesqueléticas dos membros inferiores são importantes causadoras
de quedas. Anormalidades dos pés que contribuem para alterar a mar-
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cha são o pes planus, pes cavus, hálux valgus, fasciite plantar. Doenças que
comumente afetam os pés são a artrite reumatóide, gota, diabetes e
Neuroma de Morton.
Avaliação do paciente com história de quedas
É importante identificar patologias associadas a quedas por meio
da história e do exame físico, com ênfase nos distúrbios da visão, na
detecção das patologias da marcha e equilíbrio e na hipotensão postural.
Instrumentos de avaliação da mobilidade como o Teste de Tinetti ou a
medida da velocidade da marcha costumam ser muito úteis porque ajudam
a detectar indivíduos com risco de quedas, ajudam a determinar quais são
os déficits – equilíbrio? Marcha? –, introduzem um elemento objetivo na
avaliação e servem para monitorizar a eficácia do tratamento. É fundamental
perguntar se houve alguma queda no último ano, e documentar todas as
medicações que o paciente usa, inclusive as de Medicina alternativa. Devemos também avaliar o nível de atividade física do paciente e a presença de
perigos dentro de casa – pode-se usar uma lista de avaliação ambiental.
Exames laboratoriais úteis incluem hemograma completo, bioquímica do
sangue, dosagem do hormônio tireoestimulante, vitamina B12, radiografia
do tórax, densitometria óssea, e eventualmente exames mais sofisticados de
imagem cerebral, no caso de suspeita de patologia neurológica.
Estratégia geral para rastreamento de indivíduos com risco de sofrerem quedas
Certas anormalidades têm uma associação mais forte com o risco
de quedas. As mais importantes são fraqueza muscular proximal, história
de quedas, e distúrbios da marcha. Programas eficazes de prevenção de
quedas devem incluir uma abordagem multifatorial para redução desses
fatores: tratamento de problemas visuais, fisioterapia para fortalecimento
muscular proximal nos casos de fraqueza proximal, tratamento dos distúrbios da marcha – Parkinson, mielopatia cervical, hidrocefalia, etc. –,
tratamento de hipotensão postural, eliminação dos riscos ambientais,
redução das medicações.
Programas de prevenção primária
Programas de exercício físico, com vista a aumento de força e
flexibilidade, e programas de treinamento de equilíbrio como o Tai Chi
diminuem a ocorrência de quedas. É preciso tratar a osteoporose;
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minimizar número de medicações. E também indicar a utilização correta
de aparelhos: bengala – 70% usam incorretamente –; andador com rodas
dianteiras para os pacientes com Mal de Parkinson. O acolchoamento
trocanteriano diminui a ocorrência de fratura de fêmur. São necessários
sapatos adequados e evitar salto alto; cadeiras e assentos de privada devem ser da altura correta e ter apoio para os braços. Os cuidados com
a casa implicam em iluminação adequada e evitar objetos no chão.
Conclusão
Devido à sua alta prevalência e às freqüentes complicações, a prevenção das quedas é um dos problemas centrais da prática geriátrica. A
chave para isso é a detecção dos fatores de risco presentes em cada caso
e a implementação de programas individualizados, com intervenções
múltiplas que diminuam esses riscos. Alguns tipos de programas de prevenção primária, que incluem programas de exercício para grupos na
comunidade, também podem ser úteis.
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MÓDULO 12
AULA 4
FRAGILIDADE E IATROGENIA
Rodrigo Serafim
Introdução
Fragilidade é um estado de vulnerabilidade fisiológica que
se relaciona diretamente com o envelhecimento e com as próprias alterações evolutivas do organismo. Atinge entre 10% a 25% dos idosos
maiores que 65 anos e pode chegar a 46% dos maiores de 85 anos. Esta
própria condição predispõe o paciente a lesões iatrogênicas e vice-versa.
Fisiopatologia
Baseia-se nas alterações fisiológicas relacionadas à idade, em uma
complexa rede que não pode ser analisada separadamente. A diminuição em diversos graus da capacidade de manter a homeostase e a presença mais freqüente de agentes estressores vão ditar o ritmo do surgimento da Síndrome de Fragilidade.
As principais alterações se mostram no sistema muscular, com
sarcopenia, perda de massa magra e, conseqüentemente, de força muscular; alterações do sistema neuroendócrino, com diminuição dos níveis de
hormônios sexuais, do hormônio do crescimento e alterações da regulação
dos níveis de cortisol; alterações do sistema imunológico, com aumento das
células de memória, porém com declínio nas células T nativas e da maioria
das interleucinas. Todos estes sistemas interagem entre si e ao mesmo tempo podem ser desencadeadores ou perpetuadores do quadro.
Diagnóstico de fragilidade
Muitos possuem em sua mente uma imagem do que seria um
idoso frágil, mas possuem dificuldade em definir o quadro de fragilidade. Na realidade, seu diagnóstico se baseia principalmente no entendimento de sua fisiopatologia.
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Espiral da fragilidade
O declínio orgânico isolado não explica o conceito de fragilidade.
O conceito de espiral da fragilidade sugere um ciclo vicioso no qual a
sarcopenia, a redução do gasto energético, o balanço nitrogenado negativo, a perda de massa óssea e a menor tolerância ao exercício se
correlacionam e se auto-alimentam, com a criação de um quadro de
difícil resolução.
Apresentação e trigger da Fragilidade
Cada indivíduo manifesta suas alterações de forma e velocidade
diferentes. O desenvolvimento da Síndrome de Fragilidade pode ocorrer durante muito tempo até sua real manifestação, isto porque é a
presença de um fator desencadeante que gera um trigger que fará o
ciclo vicioso se iniciar.
Principais causas preveníveis de complicações iantrogênicas e tratamento
a) Polifarmácia
Estudos norte-americanos mostram que idosos maiores de 65
anos são responsáveis pela utilização de um terço de todas as medicações prescritas e, em média, utilizam de três a quatro medicações por
dia; e naqueles institucionalizados a média sobe para sete a oito; 65%
deles utilizam drogas psicoativas. Portanto, temos de ter em mente a
possibilidade de interações medicamentosas e as alterações metabólicas próprias do envelhecimento que aumentam o risco de intoxicações, e o impacto destas medicações nas atividades físicas e cognitivas
do idoso.
b) Doenças crônicas
Com o aumento do número de doenças crônicas, principalmente
doenças cardiovasculares e reumatológicas, também crescem os riscos de
iatrogenia pela terapêutica inadequada ou pela interação entre drogas
ou seus efeitos colaterais, como o desenvolvimento de úlcera péptica
pelo uso de antiinflamatórios. No estudo do Health Interview Survey
Supplement on Aging, observamos o impacto das doenças crônicas nas taxas
de confinamento ao leito ou cadeira após dois anos:
z 4% nos > 70 anos com duas co-morbidades.
z 17% nos > 70 anos sem co-morbidades.
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36% naqueles com incapacidade física + duas co-morbidades.
42% nos > 80 anos + duas co-morbidades + incapacidade.
c) Múltiplos profissionais
A dificuldade do tratamento de todas as condições crônicas que o
idoso possui, a ansiedade gerada, e muitas vezes o mau atendimento
fazem com que ele procure a ajuda de diversos profissionais, que não se
inter-relacionam, o que gera iatrogenia, com freqüente polifarmácia,
exames desnecessários, confusão na conduta clínica e gasto desnecessário. Cabe ao profissional de Saúde orientar o paciente, tentar transmitir
segurança e trabalhar sempre com um time interdisciplinar, em conjunto para o bem comum.
d) Hospitalização
A hospitalização pode ter um impacto catastrófico. Pode ser o próprio desencadeante ou responsável pela perpetuação dos fatores do ciclo da fragilidade. O idoso necessita de cuidados especiais intensivos e
muito dispendiosos.
z A presença de um cuidador é sempre desejável.
z A família deve ser encorajada a permanecer com o paciente,
quando possível.
z Cuidados com imobilização e prevenção de úlcera de decúbito.
z Tratamento adequado de delirium.
z Profilaxias adequadas.
z Pesar sempre o custo versus benefício dos procedimentos.
Prevenção de acidentes
A ocorrência de acidentes se relaciona indiretamente com o que
foi comentado sobre iatrogenia e fragilidade. O risco de queda sempre
deve ser analisado, com testes de avaliação da marcha e equilíbrio, por
exemplo, teste do time up and go, avaliação cognitiva e dos perigos
ambientais. Os riscos de dirigir devem ser discutidos e expostos ao paciente e ao cuidador, mesmo com a freqüente resistência por significar de
forma evidente perda de autonomia.
A avaliação dos riscos domiciliares é de fundamental importância,
muitas vezes será necessário o treinamento de cuidadores e redução dos
riscos ambientais, como tapetes, escadas, iluminação adequada e instalação de alarmes de fumaça, corrimões e suportes.
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AULA 5
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
E INCONTINÊNCIA FECAL
Rodrigo Serafim e Leonam da Costa Martins
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
A incontinência urinária (IU) é definida como a perda
involuntária de urina pela uretra em quantidade ou freqüência suficiente para se tornar um problema social ou de saúde. Afeta 25% dos idosos
que vivem na comunidade, um terço dos internados em hospitais de
pacientes agudos e mais de 50% dos institucionalizados. Sua prevalência
aumenta com a idade e é duas vezes mais comum em mulheres. É
uma condição muito subdiagnosticada, tanto porque o paciente sente-se constrangido em relatar quanto porque o médico não faz questão de perguntar.
Entre as conseqüências da incontinência urinária, temos ansiedade,
retraimento social, depressão, distúrbios do sono, quedas, infecções do
trato urinário, infecções cutâneas por fungos, disfunção sexual, comprometimento da integridade cutânea e institucionalização.
A abordagem do paciente deve necessariamente buscar causas
agudas e transitórias. A incontinência aguda pode ter origem nas seguintes causas: a) medicamentos que interferem na fisiologia da micção –
anticolinérgicos, β-bloqueadores, agonistas α-adrenérgicos, antagonistas
dos canais de cálcio, opióides – ou no nível de consciência – sedativos,
hipnóticos e álcool; b) retenção urinária, que leva à incontinência por
transbordamento; c) delirium; d) imobilidade; e) infecção urinária; f)
impactação fecal; g) poliúria – hiperglicemia, uso de diuréticos, hipercalcemia; e h) pós-operatório de cirurgia urológica.
Classificamos a incontinência crônica ou persistente: por urgência,
por esforço, por transbordamento – ou hiperfluxo – e funcional. Mais de
um tipo pode coexistir em um paciente, o que é denominado incontinência mista.
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Incontinência por urgência – Urge-incontinência. É o tipo mais freqüente em idosos, de ambos os sexos. Manifesta-se por um súbito desejo de
urinar seguido pela perda de urina, cujo volume em geral é grande, mas
variável. É causada pela hiperatividade do músculo detrusor da bexiga, que
pode ser decorrente de hiperreflexia, isto é, condições neurológicas que
deprimem os mecanismos de inibição das contrações, ou de instabilidade,
causada por condições locais da bexiga e do assoalho pélvico.
Incontinência de esforço. Manifesta-se por perda de urina, usualmente em pequenas quantidades, acompanhada por um aumento da
pressão abdominal, tal como ao tossir, espirrar e levantar da cama. Sua
fisiopatologia envolve dois mecanismos: fraqueza dos tecidos de sustentação do assoalho vesical e distúrbio esfincteriano primário – disfunção
do esfíncter uretral.
Incontinência por transbordamento. Decorrente da retenção urinária
crônica. As perdas urinárias usualmente são freqüentes e em pequenas
quantidades e podem ocorrer de forma parecida com as da urge-incontinência ou da incontinência de esforço. Pode ser dividida em neuropática
– bexiga neurogênica – e obstrutiva.
Incontinência funcional. Decorre de incapacidade física ou ausência de iniciativa do indivíduo em ir ao banheiro. Freqüentemente associada à demência e à depressão.
As formas mais comuns de incontinência mista são as associações
de urge-incontinência com incontinência de esforço em mulheres idosas
e urge-incontinência com incontinência funcional entre idosos institucionalizados.
Durante o exame físico merecem especial importância: a) palpação
da bexiga; b) toque retal: pesquisar impactação fecal, aumento prostático
e massa pélvica, avaliar a sensibilidade anal e a contração esfincteriana;
c) exame ginecológico: pesquisar prolapso uretral, vesical e uterino,
tumorações e inflamação e avaliar presença de escape induzido por tosse;
e d) exame neurológico com ênfase na avaliação do estado mental, na
pesquisa de déficits neurológicos focais, de sinais extrapiramidais, e na
avaliação funcional dos nervos dos dermátomos lombo-sacrais, que inervam
a bexiga e a uretra.
INCONTINÊNCIA FECAL
Introdução
Incontinência fecal (IF) é uma patologia comum, entretanto, muitas
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vezes subdiagnosticada. Apenas 5% dos pacientes com desordens
gastrintestinais e incontinência fecal informam espontaneamente estas
queixas ao profissional de Saúde. Na população em geral, a prevalência
da IF é em torno de 2,2%.
Definições
É a passagem involuntária de fezes pelo ânus (Tariq, 2004). É a
incapacidade de se controlar a passagem de gás e fezes pelo ânus
(Hinninghofen, 2003). É a passagem involuntária contínua ou recorrente de material fecal (>10ml) por pelo menos um mês, em indivíduos
maiores que três anos de idade (Drossman, 1990).
Alterações com a idade
Com o envelhecimento, algumas alterações relacionadas a idade se
tornam mais evidentes, como a fibrose do esfíncter interno, o adelgaçamento e afinamento do esfíncter externo, a maior prevalência de traumas na região e um maior numero de doenças crônicas, principalmente
a incontinência urinária, doenças psiquiátricas e a Síndrome de Imobilidade.
Investigação diagnóstica
Um questionamento sobre o assunto por meio da Avaliação Geriátrica Ampla e uma história clínica bem colhida são a base para um
diagnóstico preciso. É importante definir os sintomas como urgência,
perda involuntária ou presença de soiling, ou seja, da saída de fezes que
se liquefazem. Devem ser questionados: a) o início, a freqüência e severidade da doença; b) a capacidade de diferenciação entre gás e fezes;
c) história medicamentosa cuidadosa; d) história patológica pregressa; e
e) condições domiciliares.
Exame físico
É fácil, rápido e seu maior limitador é o preconceito. Traz informações valiosas e fundamentais para o diagnóstico. À inspeção do canal
anal, deve-se procurar a presença de prolapsos, hemorróida, dermatites
e fístula. O próprio toque da região perianal demonstra um reflexo de
contração – reflexo perianal – e mostra a integridade do nervo
pudendo. Ao toque, percebe-se a hipotonia do esfíncter e a presença
de fecaloma.
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Exames iniciais e exames especiais
A avaliação inicial deve ser feita apenas com a realização de uma
radiografia simples de abdome na qual poderemos observar a presença
de fecaloma. Com alguns exames especiais somos capazes de fazer o
diagnóstico da lesão funcional do paciente. A manometria anorretal e a
eletroneuromiografia do nervo pudendo são os melhores métodos para
se avaliar a funcionalidade do esfíncter retal. A ultrassonografia (US) e
a ressonância magnética anorretal (RNM) são importantes para visualização
direta do defeito esfincteriano. Com estes exames podemos observar
lesões no esfíncter interno e externo e ajudar a programar uma intervenção cirúrgica futura, caso seja necessária.
Tratamento
Baseia-se em mudanças dos hábitos alimentares e estilo de vida,
terapêutica medicamentosa, biofeedback – técnica que tem mostrado resultados muito eficazes, apesar de pouco disponível – e tratamento cirúrgico. Na maioria das vezes nesta ordem apresentada. A dieta deve ser
rica em fibras e estimulada a ingestão de líquidos. Os obstáculos até o
banheiro devem ser eliminados para facilitar seu acesso.
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